KLINIK & VETENSKAP
Bakjoursutbildning för barnläkare gynnar patientsäkerheten
NYHETER
Efterlyses: Bättre villkor
för forskande läkare
#10
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 9 Mars 2016 • vol 113 • 437–496
Osäker patientnytta av nya
medicintekniska produkter
BÄTTRE
REGELVERK
BEHÖVS
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:
C9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:;8627<.F:*-.4>*<487<:855.:*-.6.-.7;<*<27.7+*:<
C1868BA08</*6253F:1A9.:485.;<.:85.6277*748695.<<.:*7-.+.1*7-5270<.@*/.:.;4*70.;
C1868BA08</*6253F:;2<8;<.:85.62
)&$"26878<.:*92F:27-2,.:*<;86<255F00;<.:*92<255-2.<<2559*<2.7<.:6.-9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:18;>254*.7;<*<27
*7;.;85F69520.55.:27<.<85.:.:*;I:-.5*4<20.//.4<*>)&$"9G4*:-28>*;4=5F:68:+2-2<.<8,168:<*52<.<1*:F77=27<./*;<;<F55<;
87<:*27-24*<287.:E>.:4F7;5201.<68<-.7*4<2>*;=+;<*7;.7.55.:68<7G08<*>13F59F67.7*!F:)&$"0.;<255;*66*7;6.-.7;<*<27+I:9:8-=4<:.;=6H7/I:
-.<*4<=.55*5F4.6.-5.<487;=5<.:*;)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7;<*<27F:487<:*27-2,.:*<=7-.:0:*>2-2<.<8,1*67270)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7
;<*<27F:487<:*27-2,.:*<18;9*<2.7<.:6.-*4<2>5.>.:;3=4-86.55.:6.-4>*:;<G.7-.<:*7;*627*;/I:1I37270=<*74F7-8:;*4
(25548:/I:;=+>.7<287%=+>.7<287.:*;.7-*;</I:9*<2.7<.:;861*:9:8>*<0.7.:2;4;<*<278,127<.=997G<<+.1*7-5270;6G5.<.55.:86-.<487;<*<.:*;*<<9*<2.7<.7
27<.<G5;<*<27.:(2-/I:;4:2>72708,1/I:*4<=.5527/8:6*<28786>25548:2/I:6G7;;A;<.6.</I:9*,47270*:8,19:2;.:;./*;;;.
)&$"F:.<<:.02;<:.:*<>*:=6F:4.*> %#%270*98:.869*7A89A:201<D
%#%270*98:.869*7A
89A:201<D
%7<.:7*<287*56+*;=+;2-2*:A8/ .:,487,.725?8:<1!'%55:201<;:.;.:>.-03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
6;-;.
.
446
Illustration: Helena Lunding Hultqvist (bilden är beskuren)
INNEHÅLL
I höstens forskningsproposition hoppas Läkarförbundet på insatser som gör att ﬂer läkare väljer
att forska parallellt med den kliniska banan. Läs mer på Nyheter och Signerat.
#10 2016
9 till 15 mars
Osäker patientnytta av nya
medicintekniska
produkter.
Foto: SPL/IBL
Välkommen att
inspireras och
välja rätt jobb!
EN VIKTIG DEL i Läkartidningens verk-
442 Omtag för KI:s etikråd
443 Forskare i Linköping
kritiseras för oredlighet
444 Läkares ersättning ska
redovisas öppet
446 Efterlysning: Bättre villkor
för forskande läkare
448 Vad hoppas du på i den nya
forskningspropositionen?
Umeåmodell får disputerade
läkare att fortsätta forska
n KLINIK & VETENSKAP
457 Värna den kliniska undervisningen och
se studenter som en resurs, inte bara för
framtiden utan även i den praktiska verksamheten. Reﬂexion
458 Bättre regelverk behövs
för medicintekniska produkter
Kommentaren
460 Nya rön: Högkänsliga
troponinmetoder som rutin
förbättrade handläggning
450 10-årigt upplägg kräver
461 Kraftigt sänkta kolesterol-
n DEBATT
463 Kvalitetsregistrering ett
har ett medansvar
466 Bakjoursutbildning för
bred enighet
451 Forskarsamhället
453 Apropå! Praktik
för utlandsstuderande
nivåer i Norrbotten och
Västerbotten
stöd för bättre specialiserad
palliativ vård Originalstudie
barnläkare kan stärka patientsäkerheten Utbildning och
forskning
470 Sen pankreasinsuﬃciens
n KRÖNIKAN
455 »Vi lyckades hjälpa honom
med hans kroppsliga vårdbehov, men det var inte min
förtjänst.«
efter pankreasresektion – två
fall Fallbeskrivning
490 Alkoholism – Malcolm
Lowrys dödliga sjukdom och
litterära tema
Foto:
o: Colourbox
493 Agneta Nordbergs forskargrupp
har lyckats visualisera hjärnans astrocyter med PET-kamera.
Forskningen kan leda
till ett nytt sätt att
behandla alzheimer.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
441 SIGNERAT Förtro-
n KULTUR
Foto: Ulf Sirborn
n NYHETER
ende nödvändigt för
klinisk forskning
472 MEDLEM Information från Sveriges
läkarförbund
474 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
493 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
9 mars.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta ﬂer) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
samhet är att arrangera olika slags
möten för tidningens läsare. Förra året
ägde därför 20 olika event rum. Det
handlar om vetenskapliga symposier,
seminarier (till exempel i Almedalen)
och karriärkvällar och karriärmässor,
vilka arrangeras i samverkan med Sveriges läkarförbund.
Karriärkvällar och karriärmässor är
till för att den som är medlem i Läkarförbundet ska få lyssna på spännande
föreläsningar av kollegor som berättar
om sina olika yrkesval. De är dessutom utmärkta tillfällen att träffa nya
och gamla kollegor under trivsamma
former.
Karriäreventen arrangeras sex gånger om året på olika platser runt om i
landet. I år är dessa platser Karlstad
(ägde rum i februari), Stockholm, Skellefteå, Kalmar, Malmö och Göteborg.
Jag har själv haft glädjen att vara
med på ﬂera karriärevent och kan
därför konstatera att besökarna vanligtvis är mycket nöjda. Att det är så
är inte konstigt då föreläsarna ofta
förmedlar både en inspiration att välja
rätt inom läkaryrket och en stor portion arbetsglädje.
Med detta sagt vill jag hälsa både
nya och tidigare besökare varmt välkomna till
karriäreventen! Nästa tillfälle är i Stockholm den
19 mars (se information
på sidan 445). Anmälan
görs i förväg på Läkartidningen.se, under
rubriken »Läkartidningen arrangerar«.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
439
Läkartidningen
Volym 113
!"#$%& ,
'(()*!%+*
- ./01 203 4.5 6
7(% +('*9$*
SOOLANTRA ® (ivermektin) 10 mg/g kräm
Behandling av inflammatoriska lesioner
vid rosacea – en gång om dagen
BASLINJEN
V E C K A 12
• Signiﬁkant bättre effekt med SOOLANTRA (x 1) än med
metronidazol 0,75% (x 2) redan efter tre veckor 2
• 83% minskning (i genomsnitt) av de inﬂammatoriska
lesionerna med SOOLANTRA (x 1) jämfört med -73,7%
med metronidazol 0,75% (x 2), p<0,001
IGA: 4 /S VÅ R R O SA C EA
6 3 lesioner
IGA: NÄ STAN SY MTO M FR I
2 lesioner
• Signiﬁkant ﬂer patienter nådde behandlingsframgång
med SOOLANTRA (x 1) än med metronidazol 0,75% (x 2):
84,9% jämfört med 75,4%, p<0,001
Studiepatient 18171-8129-008
Foton från Stein Gold L, et al.1
IGA=Investigator Global Assessment.
Referenser:
1. Stein Gold L, Kircik L, Fowler J, et al; J Drugs Dermatol. 2014;13(3):316-323.
2. Taieb A, Ortonne JP, Ruzicka T, et al; Brit J Dermatol. 2015;172(4):1103-1110.
.
SOOLANTRA® (ivermektin) 10 mg/g kräm. 30 g tub 261 kr.
Rx. D11AX22. Soolantra är indicerat för topikal behandling av inﬂammatoriska
lesioner vid rosacea (papulopustulös) hos vuxna patienter.
Produktresumé 2015-11-20. Ingår i förmånssystemet.
För mer info se www.fass.se.
Galderma Nordic AB
Seminariegatan 21, 752 28 Uppsala
018-444 03 30, www.galdermanordic.com
SIGNERAT
ändigt
Förtroende nödvändigt
för klinisk forskning
D
enna text är tänkt att handla om Läkarförbundets förväntningar på den forsknings- och innovationspolitiska proposition som kommer under hösten och hur vi arbetar för att nå dit. Mot
bakgrund av den senaste tidens händelser känner jag dock att det är på sin plats att poängtera
att själva basen och den viktigaste framgångsfaktorn för medicinsk forskning är att den åtnjuter allmänhetens förtroende.
Utan patienternas förtroende kan vi inte rekrytera
deltagare till den forskning som i grund och botten
syftar till att förbättra vården för varje enskild individ. De senaste veckorna har vi nåtts av ständigt ny
information om Macchiarini och Karolinska institutets och Karolinska universitetssjukhusets oförmåga
att hantera situationen på ett betryggande sätt, vilket
riskerar att på allvar skada detta förtroende. Mycket
arbete kommer att krävas för att återupprätta förtroendet och ingen ska behöva tvivla på att vi alla
lever upp till Helsingforsdeklarationen och
dess etiska regelverk!
»I stället för att
köpa en Zlatan kan
man satsa på att
bygga upp ett bra
lag från grunden.«
Forskarutbildade lä-
kare utgör en viktig och
naturlig brygga mellan
forskning, undervisning
och dagligt sjukvårdsarbete och bidrar till
att nya medicinska rön
kan omsättas i praktiken. I Sverige har den kliniska
forskningen traditionellt varit väl integrerad i hälso- och sjukvården. Samma läkare som har ansvarat
för patienternas sjukvård har också utvecklat nya
behandlingsmetoder, utfört prövningar av läkemedel
och byggt upp kvalitetsregister. Det är därför djupt
oroväckande att andelen forskarutbildade läkare
successivt har minskat sedan 1990-talet. Läkare är i
dag den enda yrkesgrupp som förlorar i livslön på att
disputera.
Med tanke på den kommande propositionen har
vi i vårt inspel till Utbildningsdepartementet bland
annat valt att trycka extra på behovet av satsningar
för att förbättra möjligheterna att kunna kombinera
forskning och kliniskt arbete genom hela yrkeslivet.
I dag har mellan 26 och 49 procent av den forskande
och undervisande personalen vid de medicinska fakulteterna visstidsanställningar, doktorander oräknade. Det gör att en stor del av de disputerade läkarna
väljer en annan karriär än den som forskande läkare.
Banan som forskare är helt enkelt för otrygg.
För att skapa utrymme för universiteten att inrätta och utlysa såväl meriteringstjänster för yngre
forskare som fasta lärar- och forskartjänster behöver
de direkta statsanslagen till universiteten öka. Detta
skulle förbättra möjligheterna till långsiktiga satsningar och säkra rekryteringen av framtidens forskare. För att det ska bli verklighet behövs ﬂer kombinationsanställningar och en utvidgning av vilka som
har möjlighet att få tillgång till dessa tjänster.
I dag begränsas detta av högskolelagen och högskoleförordningen till läkare som är både specialistoch lektorskompetenta redan när anställningen inleds, vilket gör att alltför många utestängs.
De mycket kostsamma satsningarna på starka
miljöer och rekryteringar av internationella toppforskare kan ifrågasättas då medlen sannolikt gör
mycket större nytta fördelade på ﬂer personer. I stället för att köpa en Zlatan kan man satsa på att bygga
upp ett bra lag från grunden. Ekonomin lär aldrig tilllåta att man köper ihop ett topplag, och har man otur
så köper man grisen i säcken.
Till sist måste sjukvårdens ansvar för den kliniska
forskningen tydliggöras. Vi ser alltför ofta att kortsiktiga prioriteringar får styra sjukvården och att forskning, utveckling och utbildning trängs undan till förmån för sjukvårdsproduktion.
När den kliniska vardagen pressar på och vetskapen om att ens tid borta från kliniken gör att patienter får vänta längre på en bedömning eller åtgärd är
det svårt att hävda rätten till sin forskningstid. Det
gör att såväl politiker som chefer på olika nivåer i
landstingen måste ta sjukvårdens FoU-uppdrag på
allvar och våga göra strategiska satsningar på densamma.
Det är dags att satsa. Satsa för att uppnå en forskning i toppklass som åtnjuter allmänhetens förtroende.
Soﬁa Rydgren Stale,
S
ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse och ordförande i utbildningsutbildnings
och forskningsdelegationen
forskningsdelega
b soﬁ[email protected]
soﬁa.rydgren.stale@slf
441
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Omtag för KI:s etikråd
I spåren av Macchiariniaﬀ
har Karolinska
aﬀären
institutets vikarierande rektor Karin Dahlman-Wright
beslutat att utreda etikrådets uppdrag.
Karin Dahlman-Wright träffade etikrådets ledamöter fredagen den 4 mars. Vid mötet
fanns det en stor enighet om
behovet av att se över etikrådets framtida roll, berättar
hon för Läkartidningen.
– Det har hänt saker som
inte borde få hända på ett
medicinskt universitet, där
grunden handlar om vårt förhållningssätt till etiken. Av det
drar jag slutsatsen att vi
måste arbeta
med frågorna mer och
som ledning
påminna oss
själva och våra Karin Dahlman-Wright
medarbetare
om deras centrala betydelse.
Karin Dahlman-Wright kommer
nu att utse en person som får
i uppdrag att ge förslag till ett
förändrat och eventuellt utvidgat uppdrag för etikrådet i
relation till frågor om etik och
värdegrund. Mer exakt vilka
förändringar det kan bli tal
Regeringen byter ut
delar av KI:s styrelse
Delar av styrelsen för Karolinska institutet (KI) byts ut,
beslutade regeringen i förra
veckan.
Helene Hellmark Knutsson (S),
minister för högre utbildning
och forskning, säger till Sveriges Radio Ekot att en nomineringsgrupp senast den 1 april
ska föreslå vilka ledamöter
som ska ersättas och med vem.
Alla ska inte bytas ut – det
behövs en kontinuitet. Men
med tanke på de uppgifter
som styrelsen står inför behöver delar av styrelsen förnyas,
enligt ministern.
– Jag ser mycket allvarligt
på det som har framkommit
om vad som har hänt vid KI.
För att ett högt förtroende för
verksamheten vid KI ska kunna återskapas är därför en förnyelse av styrelsen nödvändig,
säger Helene Hellmark Knutsson på regeringens webbplats.
Nomineringsgruppen är samma
nomineringsgrupp som annars föreslår externa ledamöter till styrelsen.Ny ledamot
i gruppen blir förre universitetskanslern Lars Haikola.
KI:s styrelse leds av Lars
Leijonborg. Övriga av reger-
om vill hon inte gå in på för
att inte föregripa utredningen.
– Men tanken är att rådet
ska ha en kontinuerlig dialog
med ledningen.
Karin Dahlman-Wright räknar med att det även blir förändringar i rådets sammansättning.
– Det blir ett nytt råd med
nytt uppdrag och nya behov av
kompetenser. När det är klart
kommer jag att gå tillbaka till
ledamöterna och höra om de
eventuellt står till förfogande.
Etikrådet hanterade en av de
oredlighetsanmälningar som
2014 lämnades in mot Macchi-
arini, då man kom fram till att
misstankarna var ogrundade.
Rådet har senare fått kritik för
detta. Karin Dahlman-Wright
känner till kritiken, men säger
sig inte ha någon åsikt i frågan utan vill blicka framåt.
– Men under våra diskussioner kom frågan upp hur vi
ska hantera forskningsfusk i
framtiden och det blir en del i
arbetet.
Hon vill inte heller säga något om tidsperspektivet.
– Det är en ohyggligt viktig
och prioriterad fråga. Samtidigt måste det bli rätt. Det är
en avvägning.
Michael Lövtrup
KONSISTORIET – KI:S STYRELSE
Konsistoriet leds av Lars Leĳonborg, före detta statsråd. Han utses av
regeringen. Övriga ledamöter som utses av regeringen, och som alltså
kan komma att bytas ut, är:
b Annika Andersson, civilekonom
b Dan Andersson, tidigare chefsekonom
b Anders Blanck, vd
b Susana Borrás, professor
b Eskil Franck, tidigare överintendent, docent
b Torbjörn Rosdahl, ﬁnanslandstingsråd
b Charlotte Strömberg, civilekonom
Utöver dessa består styrelsen av rektor, prorektor, representanter för
lärare, övrig personal och studenter samt universitetsdirektören Per
Bengtsson och en samordnande sekreterare.
ingen utsedda ledamöter framgår av rutan ovan.
Bo Risberg, professor emeritus i kirurgi och stark kritiker
av KI:s hantering av Macchia-
rini-aåären, säger till Sveriges
radio att hela styrelsen behöver bytas ut, att det inte räcker
med delar av styrelsen.
Elisabet Ohlin
IVO-kritik: Patientsäkerhetsbrister på psykiatriska akutmottagningar
Brister som hotar patientsäkerheten. Det fann IVO,
Inspektionen för vård och
omsorg, vid en tillsyn av de
psykiatriska akutmottagningarna i Uppsala–Örebro
sjukvårdsregion. Samtliga
åtta mottagningar i regionen åläggs nu att genomföra
förbättringar.
När en patient söker sig till en
442
Läkartidningen
#10 2016
psykiatrisk akutmottagning
möts hen av personal som ska
bedöma behovet av psykiatrisk specialistsjukvård. Det
betyder att de som bemannar
mottagningen eller telefonrådgivningen måste ha kompetens att bedöma de sökandes vårdbehov.
Så är inte alltid fallet, konstaterar IVO, som funnit att
kunskapsnivån varierar både
mellan och inom mottagningarna.
En annan brist hos akutmottag-
ningarna är att det ﬁnns olika
uppfattningar om vem som
ska göra den första bedömningen av patientens vårdbehov. Detta kan till exempel
medföra att den första och
enda bedömningen av vårdbehovet görs av en skötare,
skriver IVO i
rapporten. IVO
pekar också på
brister i dokumentationen
vid rådgivnings- och anHult
komstsamtal Gunilla
Backlund
och i ansvarsfördelningen mellan primärjour och bakjour.
I en del fall kände ledning-
Arrangörer
Forskare i Linköping
kritiseras för oredlighet
Medicinska fakulteten vid
Linköpings universitet anser att en forskningsledare
gjort sig skyldig till oredlighet efter att studier genomförts på människa utan
föregående djurförsök.
Det var våren 2015 som en
anonym oredlighetsanmälan
lämnades in mot forskningsledaren. Enligt anmälan hade
forskarledaren utfört humanstudier i Ukraina med syntetiska hornhinnor utan föregående djurförsök. Materialet i
hornhinnorna skulle dessutom inte ha varit godkänt för
att användas på människa.
I början av januari inkom en
ny anmälan gällande en
icke-publicerad studie i utlandet där materialet återigen
inte ska ha varit ordentligt
testat och dessutom ha transporterats på ett felaktigt sätt.
En extern granskningsgrupp har kommit fram till
att verksamheten i forskargruppen kan kritiseras vad
gäller hantering, kontroll och
dokumentation samt för att
man i vissa hänseenden visat
bristande respekt för gällande
regler och förordningar. När
det gäller studien i Ukraina
har forskningsledaren anfört
att hen trodde att studien
skulle utföras på djur. Granskarna anser att det i så fall
var klandervärt att senare låta
sig bli uppsatt som författa-
en för mottagningen till de
här bristerna, men hade inte
närmare analyserat och åtgärdat dem. I andra fall ﬁck de
kännedom om bristerna först
i och med tillsynen. Därför anser IVO att det ﬁnns svagheter i den dagliga ledningen och
styrningen av verksamheterna.
Erfarenheter från andra delar av
Sverige tyder på att problema-
re till artikeln trots vetskap
vid publiceringen om att den
kliniska studien genomförts
utan djurförsök.
Styrelsen för den medicins-
14 april, kl 17.00-20.30
ka fakulteten bedömer nu
att forskningsledaren agerat oredligt genom upprepad
oaktsamhet samt, när det
gäller Ukraina-studien, att ha
hanterat medförfattarskapet
felaktigt. Att vara senior och
korresponderande författare
innebär att man tar det övergripande ansvaret för studiens
genomförande, planering och
publicering. Under rådande
omständigheter borde forskningsledaren ha avstått medförfattarskap.
Efter fakultetsstyrelsens
beslut ska Linköpings universitets rektor Helen Dannetun
nu ta ställning till eventuella
arbetsrättsliga konsekvenser.
– Den potentiella patientnyttan av den här forskningen
är mycket stor och angelägen.
Men hög angelägenhet försvarar inte avsteg från god forskningssed. Regelverk måste
följas och etiska övervägande
göras på rätt sätt, säger Helen
Dannetun på universitetets
hemsida.
Forskningsledaren, som har
fått möjlighet att bemöta kritiken, tillbakavisar granskningsgruppens yttrande och riktar i
sin tur kritik mot det sätt som
utredningen bedrivits på.
Skellefteå
Michael Lövtrup
Karriärkvällen är exklusiv för medlemmar i Läkarförbundet
och deltagandet är kostnadsfritt.
tiken till viss del är nationell.
– Patienter på psykiatriska
mottagningar är utsatta, säger
IVO:s generaldirektör Gunilla
Hult Backlund i en kommentar.
– Verksamheten måste bedriva ett kontinuerligt och
systematiskt kvalitetsarbete.
Tyvärr bekräftar den här tillsynen en nationell bild av bristande kvalitet, säger hon.
Scandic Skellefteå, Kanalgatan 75
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för
läkare i Skellefteå. På karriärkvällen kommer
några kollegor att berätta om sin väg genom
karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen
och mingla med kollegor och träffa utställare i
pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
Program presenteras inom kort.
Anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällens utställare:
Miki Agerberg
443
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Läkares ersättning
ttning
ska redovisas öppet
Den sista maj i år ska vem
som helst kunna se vem som
fått ersättning från läkemedelsindustrin och hur
mycket. Uppgifterna ska
publiceras i Läkemedelsindustriföreningens samarbetsdatabas.
Det är läkemedelsföretagens
europeiska paraplyorganisation EFPIA som har antagit
en ny uppförandekod, EFPIA
Disclosure Code, enligt vilken
värdeöverföringar från läkemedelsindustrin till personal
eller organisationer inom hälso- och sjukvården ska göras
offentliga.
Varje år ska uppgifter om er-
sättningar under föregående år
publiceras. I år kommer uppgifterna alltså att röra ersättningar utbetalade under 2015.
I Sverige kommer informationen att ﬁnnas i en särskild portal på Läkemedelsindustriföreningens (Lif) samarbetsdatabas. Den sista maj i år kommer
portalen öppna för läkemedelsföretagens inrapportering,
och den 1 juli ska all information för 2015 vara inne.
Informationen om personer kommer att omfatta
namn, adress där personen är
verksam, konsultarvoden och
utlägg för omkostnader till exempel för resa och logi.
Ingen person kommer dock
att namnges utan medgivande, enligt Läkemedelsindustriföreningen, eftersom medgivande krävs enligt personuppgiftslagen. Ersättningar
till personer som inte lämnat
medgivande kommer i stället att redovisas anonymt i
klump.
Redan under 2014 ska alla lä-
kare i Sverige ha fått ett brev
om den planerade förändringen, enligt Lif.
Rikard Pellas,
som arbetar
med etikfrågor
på Lif, hoppas
att majoriteten av berörda
personer kommer att ge sitt Rikard Pellas
medgivande.
– Förhoppningsvis kommer
ﬂertalet att medge publicering,
och vi ligger bra till i Sverige
jämfört med övriga Europa. Vi
har en tradition av samarbete, transparens och öppenhet.
Dessutom stödjer Läkarförbundet och Vårdförbundet ini-
tiativet, sa Rikard Pellas i ett
pressmeddelande tidigare i år.
Rent praktiskt sker medgivan-
det till exempel i form av en
klausul i avtalet om engagemang som läkemedelsföretaget sluter med den enskilde
läkaren och verksamhetschefen. Det är alltså i samband
med avtalet som den enskilde
kan säga ja eller nej till publicering. Medgivande kan också
ske via ett separat samtyckesdokument för alla eventuella
samarbeten över en viss tid.
Rikard Pellas har inga siffror
på hur många läkare som hittills har sagt ja till publicering.
– Alla gör det tyvärr inte,
men vi har indikationer från
våra medlemsföretag att de
allra ﬂesta ger sitt medgivande och att man har förståelse
för initiativet, säger han till
Läkartidningen.
Det är dock bara om ersättningen tagits emot personligen, som bisyssla, som personens namn publiceras. Om
ersättningen gått till personen
för ett uppdrag som utförts
i tjänsten redovisas i stället
namnet på kliniken eller organisationen.
Elisabet Ohlin
I KORTHET
FÄRRE VÅRDPLATSER
FÖR STROKEPATIENTER
h Det är trångt på sjukhusen
för strokepatienterna i Sverige. Det visar en färsk rapport
från Riksstroke.
Varje år vårdas runt 25 000
personer på sjukhus för stroke
i Sverige, och sammanlagt står
sjukdomen för nästan en miljon
vårddagar årligen. I rapporten jämför Riksstroke, det
nationella kvalitetsregistret
för strokesjukvård, strokevården åren 2005, 2010, 2013 och
2015. Undersökningen består
av uppgifter inrapporterade
från de 72 sjukhus som tar
emot akuta strokepatienter.
Rapporten fokuserar på strukturerna i vården och är ett
komplement till de rapporter
som vanligtvis kommer från
Riksstroke.
Bland annat visar rapporten
att antalet vårdplatser för akut
strokevård har minskat med 10
procent de senaste 10 åren. s
STANDARDISERING
I STOCKHOLMS PSYKIATRI
EN TVISTEFRÅGA
h Standardiserade vårdprocesser ska införas i Stockholms
psykiatri. Bland läkarna är
gensvaret blandat. En farhåga
är alltför mekanisk vård. s
Läs mer! på Läkartidningen.se
60 åtgärder mot ett minskat hyrläkarberoende i psykiatrin
Det nationella arbetet med
att minska hyrläkarberoendet inom psykiatrin
fortsätter. Majoriteten av
landstingen har påbörjat
sitt arbete, och en del siktar
mot att fasa ut hyrläkarna
till september. Och det är en
lista med 60 åtgärder som
ska visa vägen.
Under hösten har landstingen deltagit i workshops om
arbetet med att minska hyrläkarberoendet. De goda erfarenheter som framkommit
har samlats ihop och formats
till en lista på 60 åtgärder
444
Läkartidningen
#10 2016
som varje landsting kan följa.
Bland annat handlar det om
att komma fram till dimensioneringen av antalet doktorer,
att skapa en god arbetsmiljö
och attraktiv arbetsplats, att
hitta nya och effektiva arbetssätt och att se över ersättningsmodellerna för de fasta
läkare som kan tänka sig att
jobba extra. Antalet ST-läkare i
psykiatri behöver också öka.
Martin Rödholm är överläkare i
psykiatri och medicinsk rådgivare på SKL:s »Uppdrag psykisk hälsa 2016«. Enligt honom
har åtgärdslistan två syften:
dels att få landstinget sätta sin
egen åtgärdsplan och bedöma
vad som behövs göras, dels
hitta en tidplan för utfasning
av hyrläkare som är rimlig.
– Det 59 första åtgärderna är
lika viktiga som den 60:e, det
vill säga utfasningen. Även om
många landsting har kämpat
och jobbat med detta, så skulle
jag säga att ingen har tagit ett
helhetsgrepp där man tittar
på alla de här 60 delarna samtidigt.
I dagsläget har två tredjedelar av landstingen en åtgärdsplan eller är nästan färdiga
med en sådan. Bland dem har
en tredjedel som mål att fasa
ut hyrläkare till september
2016, en tredjedel har satt målet till september nästa år och
en tredjedel har ännu inte beslutat om en tidsplan.
Sammantaget inom psykiatrin
är 15 procent av läkarna hyrläkare.
– Det ﬁnns för få psykiatrer för att täcka hela behovet i
dag, även inräknat hyrläkarna.
Det räcker inte att de som är
hyrläkare i dag tar anställning.
Anna Soﬁa Dahl
Läs mer!på Läkartidningen.se
Arrangörer
19 mars kl 8.30-15.30
Stockholm
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om
sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på
lunch och ﬁka.
11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och
Satu Höglund är specialister i allmänmedicin,
och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur
vardagen ser ut, vad som är det bästa med att
arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur
det fungerar att dela på ansvaret.
8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås
9.30–9.40 Välkommen
09.40–10.10: Lena Marions, docent i obstetrik och
gynekolog. Lena kommer
bland annat prata om sina
internationella erfarenheter
och forskning.
12.15 Lunch och träffa utställare
10.10–10.40: Heba
Shemais är specialist i
anestesi- och intensivvård.
Heba kommer dela med
sig av sina erfarenheter att
som läkare med utländsk
utbildning göra karriär i
Sverige.
foto Fredrik Hjerling
10:40 Kaffe och träffa utställare
11.10–11.40: Fredrik
Leijerstam är specialist i
allmänmedicin, konsultläkare och skolläkare. Han
är även politiskt engagerad. Fredrik kommer prata
om vad läkare kan tillföra i
det politiska arbetet.
Karriärmässans utställare:
13.00–13.30: Towa
Jexmark är utbildad sjukk
kgymnast och specialist i
internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap
och om att lämna den
kliniska banan.
13.30–14.15: Helena
Nordenstedt är ST-läkare
i internmedicin. Hon
har arbetat i länder som
Demokratiska republiken
Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea.
14.15 Kaffe och träffa utställare
14.45–15.30 Magnus
Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske
mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får
ta del av Magnus många
år i yrket och hur man kan
hålla engagemanget vid liv.
Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör
Läkartidningen.
Läs mer om programmet och
anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är
kostnadsfritt.
NYHETER FORSKNINGSPROPOSITIONEN
446
Läkartidningen
#10 2016
I den forskningsproposition som läggs fram i höst hoppas
Läkarförbundet på insatser för att ﬂer läkare ska välja
att forska parallellt med den kliniska banan. Själv har
regeringen aviserat att höjda basanslag blir en prioritet.
Efterlysning:
Bättre villkor
för forskande
läkare
D
en senaste forskningspropositionen 2012 innehöll en rad
satsningar på klinisk forskning,
bland annat öronmärkta pengar för klinisk behandlingsforskning och åtgärder för samordning av kliniska studier.
Dessa i och för sig välkomna
steg har dock inte lyckats vända trenden
att allt färre läkare väljer forskarbanan,
konstaterar Soﬁa Rydgren Stale, ordförande i Läkarförbundets utbildnings- och
forskningsdelegation och ledamot i förbundsstyrelsen.
– Det ﬁnns en sjunkande andel läkare
som disputerar, men det stora problemet
är att när man disputerat så kommer man
inte vidare, för det är svårt att hitta trygga
anställningsförhållanden. Då väljer man
bort forskningen till förmån för en klinisk
karriär.
Att förbättra möjligheterna för läkare att
Illustration: Helena Lunding Hultqvist
forska och vara kliniskt verksamma parallellt är därför en av förbundets högst
prioriterade frågor inför
den kommande propositionen.
– De läkare som jobbar
både i den kliniska vardagen och forskar är en
väldigt viktig brygga i
Soﬁa Rydgren
utbytet mellan olika enheter och gör att man kan Stale
implementera nya forskningsresultat snabbare i
verksamheten och föra tillbaka erfarenheter i vården till forskningen.
För att skapa bättre anställningsvillkor för
dessa personer skulle man vilja se en förändring i högskolelagen och högskoleförordningen, säger Soﬁa Rydgren Stale. I dag
tillåter dessa bara delade anställningar
mellan universitet och sjukvård för läkare
som uppnått såväl specialist- som lektorskompetens.
– Det kanske är dumt att man utestänger folk från bra anställningsformer till
dess de är 45.
447
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER FORSKNINGSPROPOSITIONEN
gäller fördelningen mellan forskningsrådsmedel respektive direkta anslag till
lärosätena, basanslag. Redan i sin regeringsförklaring 2014 tillkännagav statsminister Stefan Löfven att ökade basanslag var prioriterat i den nya regeringens
forskningspolitik, ett budskap forskningsministern senare upprepat vid ﬂera
tillfällen.
En satsning på ökade basanslag är något som Läkarförbundet anser vore positivt.
»Vi tänker att om universiteten får högre basanslag, så
kanske de vågar göra lite ﬂer
modiga satsningar på mer
oprövade forskare.«
– Vi tänker att om universiteten får
högre basanslag, så kanske de vågar göra
lite ﬂer modiga satsningar på mer oprövade forskare. Det är ju svårt att veta vad
man ska satsa på i dag för att uppnå excellens i morgon, säger Soﬁa Rydgren Stale.
Jan-Ingvar Jönsson,
huvudsekreterare
för Vetenskapsrådets
ämnesråd för medicin och hälsa:
»
Vi ser det som
nödvändigt att
vi får möjlighet
att ge en större andel
medel till grundläggande forskarinitierade projekt snarare än till olika forskningsmiljöer som
del av riktade satsningar. Vi har nått en punkt
där Vetenskapsrådet tvingas säga nej till väldigt
många duktiga forskare trots mycket lovande
och spännande forskningsprojekt. Visst har
ﬂera av satsningarna på forskningsmiljöer varit
framgångsrika, men det är väldigt svårt att nå
transparens i ett sådant system. Jag tror inte
heller att det främjar forskningsgenombrott,
de kan inte beställas utan måste bygga på fria
idéer ur vilka nya miljöer växer upp.
Den nya satsningen på klinisk behandlingsforskning hoppas vi ska förlängas, den är mycket värdefull och har förutsättningar att leda till
ny kunskap och nya behandlingar.
Vi är i Sverige väldigt duktiga på patientregister och har tillgång till värdefulla biobanker
och databaser. Tillsammans med landstingen
har vi påbörjat en satsning på en mer eﬀektiv
samordning av detta. Att utbilda nya yrkeskategorier inom sjukvården som kan hantera den
enorma mängden data tycker jag vore bra om
regeringen belyser i propositionen.
Jag hoppas också att man kan ta upp behovet av bättre relationer mellan landsting och
akademi. Vi har väldigt svårt att övertyga läkare
och läkarstudenter att satsa på en parallell
bana som forskare. Det ﬁnns inga incitament.
Om sjukvården ska kunna utvecklas måste en
förändring ske där. s
Ingemar Petersson,
forskningschef,
Skånes universitetssjukhus:
»
Foto: Roger Lundholm
En annan punkt där regeringen varit tydlig
b Vad hoppas du på i den nya forsknings Foto: f8 Studio
Huruviuda regeringen är beredd att gå
Läkarförbundet till mötes när det gäller
kombinationsanställningar för läkare är
oklart. Däremot har forskningsminister
Helene Hellmark Knutsson i en rad sammanhang, bland annat i Läkartidningen
(7/2015), sagt att karriärvillkoren för unga
forskare kommer att vara en prioriterad
fråga i den kommande propositionen.
Jag utgår från
att forskningspropositionen
gör ett omtag när det
gäller den kliniska
patientnära forskningen. Vetenskapsrådets och
landstingens satsning på klinisk behandlingsforskning är ett steg i rätt riktning, men den
skulle behöva permanentas och utvidgas så att
det blir möjligt för ﬂer och kanske lite mindre
projekt att få stöd, för de utdelningar man gjort
hittills har fullt förståeligt gått till ganska stora
satsningar.
Något annat som är viktigt är infrastruktursatsningar. Det ﬁnns rimliga möjligheter att
få ﬁnansiering till de stora satsningarna som
kostar några 100 miljoner eller så. Men det
ﬁnns ett infrastrukturgap kring 5–10 miljoner,
där våra translationella forskare säger att de
har mycket svårare att få pengar till framför allt
laboratorieutrustning. Det ﬁnns en diskussion
om att man ska använda ALF-medel till det, men
min inställning är att de medlen ska användas
till det de är till för, den kliniska patientnära
forskningen.
Det skulle också behövas en nationell översyn
av karriärtrappan för att se att det ﬁnns både
tjänster och resurser på de olika nivåerna.
Bildligt talat är ﬂera trappsteg på dagens forskningskarriärstege så smala att man snubblar
på dem. Det påverkar könsfördelningen, med
en rimlig fördelning upp till docentnivå, men
sedan en underrepresentation av kvinnor. s
Läkarförbundet menar också att satsning-
en på klinisk behandlingsforskning behöver stärkas.
– Om man tittar på den totala forskningsbudgeten så är 150 miljoner bara
en liten bråkdel, och det här är forskning
som ligger nära patientarbetet och har
väldigt stor patientnytta. Det är väldigt
lätt att tänka att behandlingsforskning är
läkemedelsprövningar, men det ﬁnns ju
många andra utvecklingsområden som
har svårare att få ﬁnansiering från annat
håll, till exempel psykiatrin, där jag jobbar, säger Soﬁa Rydgren Stale.
Text: Michael Lövtrup
Illustration: Helena Lunding Hultqvist
Läs mer: http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/
Nyheter/2015/02/Hon-vill-ha-en-dialog-om-lakarutbildningen/
448
Läkartidningen
#10 2016
Umeåmodell får dispute För att färre läkare ska välja bort
forskarbanan efter disputationen har
Umeå universitet och Västerbottens
läns landsting skapat nya karriärtjänster för forskande ST-läkare.
Bristen på tydliga karriärvägar gör att
många forskande läkare hoppar av forskarbanan efter disputationen för att göra
klar sin ST. Andra väljer i stället att satsa
helt på forskningen.
Tanken med den modell som Umeå univer-
sitet och Västerbottens läns landsting tagit fram är att ﬂer läkare ska kunna satsa
på en karriär som forskare och samtidigt
behålla den kliniska förankring som både
är viktig för individen och berikar forsk-
»
Eva Marie Rigné,
FoU-samordnare,
Sveriges Kommuner
och landsting:
»
Vi vill gärna
se en ny typ
av forskningsSamhället står
och innovationspolitik
inför stora utsom passar bättre
maningar med
ihop med hur den reella kunskapsproduktionen
att få mottagandet av nyanlända att fungera på
ser ut. I dag är systemet framför allt inriktat på
ett bra sätt, och man kanske inte ska vänta sig
den universitets- och högskoleförlagda forskstora nya satsningar i propositionen.
ningen, men våra medlemmar utför ju väldigt
Min förhoppning är att man ska höja basmycket forskning och utveckling.
anslagen till universiteten så att de får större
SKL har länge tyckt att staten, precis som för
möjligheter att själva prioritera sin forskning
industrins del, borde vara med och ﬁnansiera
utifrån sina egna strategiska överväganden.
branschforskningsinstitut som är inriktade på
Vi är inte mot satsningar på strategiska omde verksamheter våra medlemmar står för. Vi
råden, men om man gör nya sådana satsningar
skulle också gärna se att den typ av praktikinbör de utgå från de stora ohälsofrågorna. Om
riktad forskning som ﬁnansieras av Vinnova och
jag talar som ordförande i Läkaresällskapet
Forte får mer resurser.
driver vi ju frågan om jämlikhet i
Vi tycker också att det behövs ett
vården, och vi ser att det ﬁnns ett
lite annat kvalitetsbegrepp. Man
antal områden som är ojämlikt
har under lång tid talat om kvalitet
beforskade, till exempel
som inomvetenskaplig excellens.
multisjuka äldre. Det kan
Vi menar att forskning tillförs
vara svårt att garantera
kvalitet från praktiska verkatt de blir beforskade
samheter, och det innebär
om man bara höjer
en lite annan syn på vad
basanslagen, utan
som är god och viktig
där kan det behövas
forskning och utveckling.
riktade satsningar.
När det gäller hälsoDen kliniska
och sjukvården ser vi att
forskningen
den gemensamma satsmåste fortsätta
ningen mellan staten och
att stärkas, och där
våra medlemmar på klinisk
kan man diskutera
behandlingsforskning blivit
om forskningsråden
kraftigt övertecknad direkt,
ska lägga en större del
och man skulle behöva
på klinisk forskning. Jag
satsa mycket mer på detta.
skulle också välkomna
Ett annat område där man
om det fanns förslag för att
skulle behöva göra mer är
stärka karriärvägarna för forskinfrastruktursatsningar och
ande läkare så att man kan attrahera
biobanker. s
ﬂer, framför allt i yngre åldrar. s
Illustration: Helena Lunding Hultqvist
Foto: SKL
»
Vi hoppas att
man ska höja
basanslagen.
Det kommer mer och
mer propåer om att
vi ska stå för meriteringstjänster till de yngre
forskarna, och det innebär att det kommer att
ligga en ökad börda på universiteten.
Sedan hoppas vi att satsningen på de
strategiska forskningsområdena ska vara
kvar, för det har så vitt vi kan se varit en väldigt
framgångsrik satsning. Vi har fått signaler om
att man kanske inte kommer att öronmärka de
pengarna utan lägga in dem i basanslagen och
det tror vi vore olyckligt.
Naturligtvis vill vi att man bevarar och bygger
ut stödet till den kliniska forskningen. Det är ju
ganska små summor i det stora hela, de stora
anslagen har gått till grundforskning. Att vi har
en stark klinisk forskning är viktigt även för att
utveckla näringslivet i Sverige.
Den infrastruktur som behövs både för basal
och klinisk medicinsk forskning blir allt dyrare.
Vetenskapsrådet har fått betydligt mindre
pengar till att stödja infrastruktur. Ska universiteten stå för dessa kostnader själva behöver det
synas i ökade basanslag.
Sedan skulle jag önska att man gjorde om
i högskoleförordningen så att biträdande
lektorat går att förena med befattning som
läkare. I dag kan inte unga läkare söka sådana
meriteringstjänster om de vill arbeta kvar inom
sjukvården. s
Kerstin Nilsson,
dekan vid mediciska
fakulteten, Örebro
universitet, och ordförande för Svenska
Läkaresällskapet:
Foto: Samuel Uneus
Eva Tiensuu Janson,
dekan vid medicinska
fakulteten, Uppsala
universitet:
Foto: Simon Ydhag
propositionen?
rade läkare att fortsätta forska
ningen, förklarar Patrik Danielson, prodekan vid medicinska fakulteten.
– Förenade universitetslektorat och professurer har funnits i väldigt många år,
och även forskar-AT. Det som har saknats
är mellannivån.
För läkare som disputerat men inte är klara
specialister ﬁnns två huvudspår i model-
len. Som universitets-ST är man anställd
av landstinget, men har upp till halva sin
arbetstid vikt åt klinisk eller translationell forskning, i regel ALF-ﬁnansierad.
Målgruppen är disputerade läkare som
huvudsakligen vill arbeta kliniskt men
ändå kunna fortsätta att bidra till forskning och utveckling.
Det andra spåret riktar sig till dem vars
huvudinriktning är forskning och som
kan förväntas bli forskargruppledare, men
som vill behålla den kliniska förankringen. För dessa personer har man skapat en
helt ny anställning: biträdande universitetslektor i kombination med ST. I det
fallet är det universitetet som är arbetsgivare, och landstinget köper klinisk tid för
ST-tjänstgöringen.
449
Läkartidningen
Volym 113
Foto: Mattias Pettersson
NYHETER FORSKNINGSPROPOSITIONEN
Medicinska biblioteket, Umeå universitet.
– Vi har kollat med Socialstyrelsen om arbetsgivaren har betydelse för att
kunna få ut specialistbevis, men i och med att det
är en mål- och tidsstyrd
utbildning spelar det ingPatrik
en roll, säger Patrik DaDanielson
nielson.
I båda fallen gör konstruktionen med
bara en arbetsgivare att man undviker
den otrygghet och de försämrade sociala
förmåner som följer av att behöva pussla
med deltider och tillfälliga anställningar.
Foto: Mattias Pettersson
Foto: Mattias Pettersson
Campus i Umeå.
Labbmiljö, Wallenberg centrum för molekylär
medicin (WCMM), vid Umeå universitet.
»Det är nästan omöjligt att
rekrytera lärare i prekliniska
ämnen som har läkarbakgrund, och vi tycker att det
är en kvalitetshöjning om
lärarna i prekliniska ämnen
kan sätta in saker i ett kliniskt
sammanhang.«
Ett nära samarbete med landstinget har
varit en förutsättning för att modellen
har kunnat sjösättas.
– Landstinget har sagt att »ni får annonsera efter personer i valfri specialitet«,
så vi har kunnat välja den forskningsmässigt mest meriterade.
Dessutom garanterar landstinget att
man efter fem år får specialistläkarlön,
även om man inte är klar med sin ST.
– Det har varit en av de viktigaste komponenterna. För en läkares livslön påverkas ju i oerhört stor utsträckning av när
man blir specialist, eftersom det är ett så
stort kliv i lön.
2013 anställdes de första personerna i de
nya anställningsformerna, och det är för
tidigt att utvärdera resultatet av satsningen, säger Patrik Danielson.
– Men vad vi kan säga är vi har väldigt
450
Läkartidningen
#10 2016
goda förhoppningar om att en majoritet
av dem kommer att vara docentkompetenta innan de är specialister.
Efter som tre av de biträdande universitetslektorerna forskar i prekliniska
ämnen kan en bonus, om de befordras till
universitetslektorer, bli att man stärker
den prekliniska delen av läkarutbildningen.
– Det är nästan omöjligt att rekrytera
lärare i prekliniska ämnen som har läkarbakgrund, och vi tycker att det är en
kvalitetshöjning om lärarna i prekliniska ämnen kan sätta in saker i ett kliniskt
sammanhang.
Michael Lövtrup
10-årigt upplägg kräver
bred enighet
h En nyhet som aviserats är att
den nya forskningspropositionen
kommer att ha både ett kortsiktigt
och ett långsiktigt perspektiv. Det
långsiktiga perspektivet är tänkt
att sträcka sig över hela tio år, vilket förstås kräver ett brett politiskt
stöd för att bli meningsfullt.
Oppositionen kommer knappast att
motsätta sig höjda basanslag eller
satsningar på karriärvägar. Mer
strid kan det däremot bli om det så
kallade kvalitetsbaserade tilldelningssystemet. Det introducerades
i 2008 års proposition och innebär
att 20 procent av basanslagen ingår
i en pott som omfördelas mellan
lärosätena baserat på hur väl de
presterar. Omfördelningen har hittills utgått från bibliometriska mått
samt mängden externa anslag.
Modellen har kritiserats för att vara
för fyrkantig, och Vetenskapsrådet
har nu tagit fram en peer reviewbaserad modell som man hoppas
ska upplevas som mer legitim.
Från oppositionshåll har man
dock uttryckt oro för att regeringen
är på väg att överge systemet. Klart
är att den senaste budgetpropositionen, regeringens första egna,
knappast andades någon större
entusiasm. Visserligen tillämpades omfördelningssystemet, men
ss eﬀekt
eﬀ dämpades genom att
dess
lärosätena delades in i tre grupper
där man enbart konkurrerade inom
gruppen. Dessutom garanterades
samtliga lärosäten ett tillskott på
fem miljoner kronor oavsett resultatet av kvalitetsvärderingen.
En annan tvistefråga kan bli de
»strategiska forskningsområdena«,
ett annat av den förra regeringens
ﬂaggskepp. I den forskningsproposition som lades för åtta år sedan
öronmärktes betydande summor
till en rad utpekade områden där
internationellt ledande forskare
skulle rekryteras och högpotenta
forskarmiljöer byggas upp. 2012
avsattes medel till ytterligare ett
antal områden. Det är i dagsläget
oklart hur regeringen ställer sig till
att förlänga dessa satsningar och,
om inte, huruvida de olika lärosätena kommer att få behålla medlen
som basanslag.
Michael Lövtrup
DEBATT
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
OREDLIGHETSFALLET VID KI OCH BEHOVET AV ETISK GRANSKNING:
Forskarsamhället
har ett medansvar
Ett nationellt etiskt granskningssystem bör inrättas
för studier på människa
som inte omfattas av etikprövningslagen.
År 1999 lades den senaste statliga utredningen om
forskningsetik fram [1]. I
utredningen påpekas att »en
forskningsetisk reﬂektion
måste vara en naturlig del av
forskningens vardag«, vilket
citeras på webbplatsen Codex
[2]. Uppgifterna om oredlighet
vid Karolinska institutet (KI)
visar att en djupare etisk reﬂektion inte är självklar.
Utredningen föreslog ett till-
lägg i högskoleförordningen:
»Forskningsprojekt som innefattar försök med människa
eller mänsklig vävnad skall
prövas i en forskningsetisk
kommitté i enlighet med av
varje högskola fastställd arbets- och beslutsordning.« I
sin proposition skrev dock
utbildningsminister Thomas
Östros (S) [3] att texten var för
allmänt hållen, och att »en-
Sven Wallerstedt,
professor emeritus;
vetenskaplig sekreterare, regionala etikprövningsnämnden (REPN), Göteborg
b [email protected]
dast särskilt integritetskänslig
forskning bör etikgranskas«,
vilket sannolikt återspeglar
remissvaren. När förslaget
nådde riksdagen kan jag inte
minnas att forskarsamhället
»Ansvaret för denna
ligger hos verksamhetschefen, alternativt hos ett fristående
etiskt råd. «
protesterade, trots att skrivningen indirekt ger stöd åt att
etikprövning inte gjordes för
de ökända Vipeholmsexperimenten [4].
I etikprövningslagen från 2014
speciﬁceras vilken forskning (även icke-medicinsk) som kräver
godkännande av en regional etikprövningsnämnd (EPN). Vetenskapligt
expe-
Även pr
projekt som enligt etikprövningsnämnden inte avser forskning
ska granskas etiskt, anser Sven Wallerstedt.
Foto: Colourbox
rimentellt arbete på människa
för att inhämta ny kunskap
ska etikprövas enligt lagen.
Om ett projekt leds av en professor vid ett universitet eller
en högskola är det logiskt att
detta ska omfattas av etikprövningslagen, vilket varit
självklart om man antagit utredningens förslag [1].
Många forskare känner sig
osäkra på om deras projekt
omfattas av etikprövningslagen. Som vetenskaplig sekreterare får jag ofta frågor som
är svåra att besvara utifrån
en översiktlig beskrivning av
projektet. Därför är det oftast
bäst att skriva en ansökan för
bedömning av EPN in pleno.
Ett råd från en ledamot i EPN
är inte ett juridiskt hållbart
»rådgivande yttrande«.
Om EPN bedömer att forskning-
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du ﬂer intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
TA ANSVAR
OCH RÄDDA BB SOPHIA
Vi som arbetar på BB Sophia
nåddes torsdagen den 4 februari 2016 av beskedet att
Praktikertjänst sagt upp
vårdavtalet med landstinget
och att verksamheten ska
läggas ner i augusti. Det borde
ﬁnnas förutsättningar för att
lösa situationen, anser personalen på BB Sophia. Läkartidningen. 2016;113:DYCC
SURROGATMODERSKAP
OCH KÄLLOR
en inte omfattas av etikprövh Utredningen om altruistiskt
ningslagen kan nämnden på
surrogatmoderskap lämnades
begäran avge ett rådgivande
över till regeringen den 24
yttrande. Detta är dock varken
februari. Ensamutredaren Eva
ett godkännande eller ett avWendel Rosberg föreslår
slag [5] och får inte heller
att surrogatmoderförenas med några villskap inte ska tillåtas i
kor. Om EPN ﬁnner
Läs
mer!
Sverige. Som pappa
att ett projekt inte
Länk till alla artiklar
genom surrogatavser forskning leder
i KI-fallet ﬁnns på
moderskap tycker
detta till ett avvisanLäkartidningen.se
jag att detta är
de, vilket inte är likolyckligt, men är inte
tydigt med ett avslag.
heller förvånad, skriSådana projekt ska giver Andreas Bengtsson.
vetvis ändå genomgå en etisk
Läkartidningen. 2016;113:DX6Z
granskning. Ansvaret för denna ligger hos verksamhetsLÄKARFÖRBUNDET
chefen, alternativt hos ett fristående etiskt råd.
OM ASYLREGLER
h En grupp läkare vill att
förbundet riktar kritik mot
regeringens förslag till nya
asylregler. Läkarförbundet
kommer att svara på regeringens förslag till den
10 mars, replikerar Heidi
Stensmyren. Läkartidningen.
2016;113:DX7U
451
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
STOCKHOLM ÄR INTE SVERIGE
h Författarna tar upp viktiga
frågor om evidensbaserad
praktik vid psykisk sjukdom.
Till vår förvåning hänvisar de
till en vårdplan för Stockholms läns landsting, skriver
Birgitta Wickberg och Pamela
Massoudi. Läkartidningen.
2016;113:DXHM
SLUTREPLIK
h Nog är det konstigt att begreppet evidens kommit att bli
så sakrosankt att man tappat
bort … enkla perspektiv, replikerar Björn Salomonsson och
Rolf Sandell. Läkartidningen.
2016;113:DX9T
En vetenskaplig tidskrift
bör kunna acceptera en hänvisning till att EPN funnit att
det aktuella projektet inte omfattats av etikprövningslagen,
men att studien etikgranskats
och godkänts av en verksamhetschef eller en särskild instans.
En sådan ﬁnns vid Karolinska
universitetssjukhuset (KS),
som faktiskt var först i Sverige med att inrätta en etisk
kommitté 1965. Ett utlåtande
därifrån är dock inte tillräckligt vid vetenskapligt experimentella studier på människa
som syftar till att vinna ny
kunskap.
Det ﬁnns, såvitt jag vet, inget lagligt stöd för
att icke-vetenskapligt experi-
mentella studier på människa
behöver etikgranskas, men
vilken forskare vill hävda att
studierna inte är vetenskapli-
»Det är för mig
obegripligt att vissa
studier på människa
kan vara undandragna etisk granskning.«
ga? Vid etikprövningsnämndernas nationella möte i Göteborg 2015 kunde man tyvärr
konstatera att det saknas ett
regelverk för etisk granskning
av studier som inte omfattas
av etikprövningslagen.
Det ﬁnns lokala exempel på
hur man försökt kompensera bristen på ett övergripande
Det är skillnad mellan
Betmiga och anti1-6
muskarina läkem
läkemedel.
Betmiga är en ß3-agonist som i kliniska studier uppvisat
uppvisa
8
god tolerabilitet. I en registerstudie i klinisk vardag
uppvisade patienter som stod på Betmiga tre gånger
längre följsamhet* till sin behandling jämfört med de
patienter som behandlades med tolterodin.7
regelverk. Vid Karlstads universitet har man till exempel
egna rutiner för etisk bedömning av all forskning som kan
omfattas av etikprövningslagen med vidarebefordran till
EPN i tillämpliga fall.
Sammanfattningsvis är det för
mig obegripligt att vissa studier på människa kan vara undandragna etisk granskning.
Ansvaret för att undanröja
detta synsätt ligger till stor del
hos forskarsamhället. Bristen på ett övergripande etiskt
regelverk är en delförklaring
till Macchiarinifallet. Visst
kan man ställa rektor för KI
och ledningen för KS till svars,
men det är viktigt att framhålla att hela forskarsamhället
har ett medansvar. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! Fullständig referenslista
ﬁnns på Läkartidningen.se
BETMIGA® (MIRABEGRON)
8,9
Muntorrhet på placebonivå
Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa
*Följsamheten mätt i median persistence var statistiskt signiﬁkant längre för mirabegron (90dagar) vs to
tolterodin SR 4 mg (30 dagar) i per protokoll populationen (p=0.0002 stratiﬁed, p<0.0001).
Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 20132013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 4. Emselex (darifenacin)
produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé
prod
09/12. 7. Nitti et al. OP 129 and abstract at AUGS-IUGA 2014 - July 22-26,
Washington DC, USA. 8. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 9. Nitti et al. J Urol 2013;
2013;189:1388–1395.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att sn
snabbt identiﬁera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att
rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron)
(mirabegr
Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av
trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter
p
med syndromet
y
överaktiv blåsa
a ((OAB).
) Kontraindikationer: Överkänslighet
g
mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad hypertoni deﬁnerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och
förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21
BET-164420-SE 02.2016
Malmö. Texten är senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se.
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se
452
Läkartidningen
10 2016
APROPÅ!
Praktik för utlandsstuderande
Illustration: Colourbox
studerar utomlands har ökat
kraftigt. I dag har var tredje
nyexaminerad läkare i Sverige
läst vid en utländsk fakultet,
jämfört med var tionde för ett
decennium sedan. Det mest
populära landet att studera
i är Polen, som utbildar cirka 40 procent av de utlandsstuderande.
År 2012 reformerade Polen
sitt läkarprogram och avskaffade då den »AT-tjänstgöring«
som studenten kunnat göra
i hemlandet. I stället antogs
den modell vi ser hos majoriteten av lärosätena i EU, nämligen 10 terminer teori följt
av 2 terminer klinisk praktik
inom förutbestämda ämnesområden, varpå legitimation
erhålls.
För Sveriges läkarförbund
Student Utland:
Christian Linhardt, ordförande
b [email protected]
lidokain mediciniskt plŒster
Ban Shakir, vice ordförande
Soﬁa Necander, kassör
Leith Al-Amide, praktik/
IT-ansvarig
Monér Alchay, praktik/
IT-ansvarig
ceringar. Gemensamt är dock
att alla kräver klinisk praktik.
Detta problem brottas vi utlandsstudenter med. Många
vill göra sin praktik i Sverige,
men möts oftast av en stängd
dörr. Våra ansökningar hamnar i en spiral av byråkrati,
formalia, eftersändningar och
nekande svar. Vi möts av en
komplicerad, långdragen och
oklar väg för att lyckas få tag
i den kliniska placering vårt
universitet kräver.
• Effekt jämförbar med pregabalin.1
• Systembiverkningar är osannolika.¹
• Också för långtidsbehandling.¹*
Hur gynnar det oss när vi väl
kommer hem om vi gjort den
obligatoriska praktiken i ett
land där de ﬂesta av oss inte
tänkt stanna efter examen,
där vi inte kan språket ﬂytande och där sjukvårdsrutinerna skiljer sig från dem i
Sverige? Förutom inblick i de
Vi studenter vill oftast göra
svenska rutinerna kommer vi
den kliniska rotationen (även
att sakna den patientkontakt
sommarpraktik och andra
som uppnås genom ömsesidig
obligatoriska placeringar) i
språklig förståelse. Språkbarrivårt hemland. Den stora anärer förhindrar kommunidelen svenska medicinkation, speciellt inom
studerande i Polen
vårdyrkena.
innebär att ansökVi vill etablera ett
ningar om klinisk
Tyck till!
samarbete mellan
praktik kommer att
Läs ﬂer inlägg och
kommentera på
praktikanter och
öka. Den första kulLäkartidningen.se
svensk sjukvård. Vi
len från Polens nya
n
vill förenkla och öka
läkarprogram behömöjligheten till kliver sin praktik om ett
nisk praktik på svenska
och ett halvt år. Är svensk
sjukhus. Vi utgör en tredjedel
sjukvård redo att ta emot
av Sveriges framtida nyexamivågen av ansökningar, när det
nerade läkare. Om vi kan intei dagsläget i princip helt sakgreras i svensk sjukvård innan
nas ett organiserat system för
legitimationen ökar den långatt ta emot praktiksökande
siktiga vinsten för båda parter.
utlandsstudenter? Vi vill påstå
Ta vara på chansen att eratt situationen är akut.
bjuda oss praktik! Se det som
Läkarutbildningarna i Euroen möjlighet, inte som ett
pa har olika krav på innehåll
problem. s
och tidpunkt för praktikpla-
1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5
* Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller
om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen
avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar.
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain.
Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva
substansen. Får inte appliceras på inﬂammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner).
Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2.
Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som
inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.
Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén:
2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15,
169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2 0 1 6- 1- VE R SATI S - 0 35 5
h Antalet läkarstudenter som
För patienter med postherpetisk
neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande
och strålande smärta
beröringsöverkänslighet
(allodyni)
453
Läkartidningen
Volym 113
Läkartidningen och ekgtolkning.se
har ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under ﬂexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se
täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST.
Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
KRÖNIKA
»Vi lyckades hjälpa honom
med hans kroppsliga vårdbehov,
men det var inte min förtjänst.«
MANNEN HAR HÄNDERNA FULLA med plastkassar och muttrar
för sig själv när han följer efter mig in på mottagningsrummet. Papperet han räcker fram är dock inte den
förväntade hälsodeklarationen, utan ett intyg från en
tidigare arbetsgivare. Det är daterat för trettio år sedan.
»Hm, vad är det här då?«
»Det ser du väl!« fräser mannen förnärmat. »Men det
var innan Försvarsmaktens agenter tog över alltihop.«
Jag försöker styra över samtalet till morgondagens
planerade ingrepp, men innan jag avslutat meningen har mannen lagt en hög med svartvita fotograﬁer
framför mig.
»I vittnesbåset! Sådan fräckhet!« Han sitter långt
fram på stolssitsen. »Att de tog dem ifrån mig – och
sen bryter de sig in för att stjäla något nytt.«
Den här inskrivningen går deﬁnitivt inte som jag
hade tänkt mig. En snabb titt i gamla journaler, medan patienten pratar vidare om den tjuvaktiga poliskåren, avslöjar att patienten har en känd psykossjukdom.
Men nu måste han väl vara sämre än vanligt? Någon
operation kan det åtminstone inte bli tal om.
»Var snäll och vänta här, säger jag och reser mig. Du
ska få tala med en annan doktor också.«
Under tiden som den hastigt ditringda psykiatriska
konsulten bedömer patienten, samråder jag med planerad operatör. Om patienten inte vill ta emot psykiatrins hjälp, vad gör vi då? Ingreppet är inte imperativt
och kan gott anstå. Men patienten är angelägen om att
få genomgå operationen, och även om han inte beter
sig helt adekvat så är han varken hotfull eller våldsam.
Jag ringer klinikens trotjänare till narkosläkare, P,
som är känd för att villigt söva allt som rör sig. Vanligtvis, när jag skickar upp dementa patienter med
tresiffrig ålder och ﬂersidig medicinlista och frågar
honom om de går att söva, brukar han svara att det
absolut går att söva dem och förhoppningsvis även att
väcka dem. Nu förklarar jag vad det rör sig om i dag.
»Nej tack,« säger P vänligt,
som om jag erbjudit honom en
kopp te, och jag har tillräckligt
stor respekt för hans erfarenhet för att begripa att saken
därmed är färdigdiskuterad.
Psykiatern kommer ut ur
mottagningsrummet och meddelar oss att patienten lider av
en känd schizofreni, beﬁnner
sig i sitt habitualtillstånd, väg-
rar medicinering, men inte är vårdintygsmässig. Tack
för remissen och lycka till.
Min kollega och jag tittar på varandra. Nu då?
»Det är ett litet ingrepp,« säger min kollega. »Vi kan
göra det i lokalbedövning.«
Det går aldrig, tänker jag, är kollegan från vettet?
Men patienten, något irriterad efter extensiv utfrågning, går villigt upp till avdelningen, och vi går hem
och hoppas på det bästa.
PÅ CYKELN HEM tänker jag på min farmor, som dog i för-
tid i en somatisk åkomma. Jag önskar innerligt att
vårdpersonalen gav henne både vänlig och adekvat
vård, trots att hon pratade så oavbrutet och intensivt
om den döda grannen som spökade för henne utanför fönstret.
Studier visar att individer med psykisk sjukdom får
sämre somatisk vård. Det är tragiskt, och samtidigt
förstår jag hur det går till. Som all annan sorts diskriminering sker det förstås inte för att vårdpersonal är
ondsint, utan för att vi inte förstår oss på det som är
annorlunda, det som är obekant. Det skrämmer oss.
Att ta hand om patienter med psykisk sjukdom
kräver tid och eftertanke, men inte mer än mannen
i rummet intill som har två sorters antikoagulantia
och ramlar varje gång han kliver ur sängen. Omsorgen om patienter kommer alltid att behöva vara
individanpassad.
Nästa morgon kommer jag till sjukhuset med viss
bävan – helt i onödan. Patienten har visat sina medhavda fotograﬁer och intyg för alla på avdelningen,
men han har inte ställt till med något egentligt besvär. Vid lunch är han färdigopererad, i lokalbedövning, och skrivs hem.
En lättnadens suck, och samtidigt – skam. Vi lyckades hjälpa honom med hans kroppsliga vårdbehov,
men det var sannerligen inte min förtjänst. När något skrämmande och obekant
kom i min väg så tänkte jag
»det går aldrig« i stället för
»hur kan vi lösa det här«?
Nästa gång tänker jag annorlunda.
Ebba Lindqvist,
leg läkare och doktorand,
Karolinska universitetssjukhuset och
Karolinska institutet
455
Läkartidningen
Volym 113
arrangerar
Inbjudan till symposium
Allergi hos
barn och vuxna
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 6 APRIL 2016
I dag är omkring 40 procent av befolkningen drabbad av allergi med symtom av olika
svårighetsgrad, från lindrig hösnuva till livshotande anafylaxi. Vid detta symposium
presenterar vi en omfattande uppdatering av aktuell kunskap och praktisk tillämpning
av den vetenskapliga evidensen vad gäller allergisk sjukdom hos barn och vuxna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 6 APRIL
12:00–13:00
13:00–13:05
Registrering och lunch
Inledning Professor Gunilla Hedlin, professor Carl Johan Sundberg,
medicinsk redaktör Läkartidningen; båda Karolinska institutet
13:05–13:30
Omfattning och trender Professor Eva Rönmark, Umeå universitet
13:30–13:55
Riskfaktorer och preventionsmöjligheter Med dr Johan Alm, Sachsska
barn- och ungdomssjukhuset
13:55–14:20
Nya perspektiv på diagnos och behandling av födoämnesallergier
Docent Caroline Nilsson, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset
14:20–14:45
Allergisk rinit Överläkare Johan Hellgren, Sahlgrenska universitetssjukhuset
14:45–15:15
Kaﬀ
ﬀe
e
15:15–15:40
Allergier i primärvården Distriktsläkare Björn Tilling, Åtvidabergs
vårdcentral
15:40–16:05
Immunterapi vid allergisk astma Med dr Jon Konradsen, Karolinska
universitetssjukhuset
16:05–16:30
Anafylaxi Med dr Theo Gülen, Karolinska universitetssjukhuset
16:30–17:00
Sammanfattning och frågor till panelen
Moderator: Carl Johan Sundberg
Programansvariga: Gunilla Hedlin och Carl Johan Sundberg
Välkommen!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaﬀe
ﬀe är inkluder
ﬀ
inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem
i Sveriges läkarförbund erhåller 50 procents rabatt. Pensionär och medlem i Slf och Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms.
Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.
Program och anmälan:
se för mer information. TID & PLATS: 6 april 2016 kl 12:00–17:00. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm,
Läkartidningen.se/events
ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion.
Utställare:
KLINIK
&VETENSKAP
4 frågor till
Bengt Sallerfors,
medicinsk rådgivare
och docent, Palliativt
utvecklingscentrum,
Region Skåne och
Lunds universitet, som tillsammans
med medförfattare gjort en studie
om kvalitetsregistrering. Sidan 463.
Hur kom det sig att ni gjorde studien?
Specialiserad palliativ vård i Region
Skåne samorganiserades 2013 till ett
område. För ett nytt område som detta, med olikheter i kultur och tidigare
organisatorisk tillhörighet, ville vi öka
fokus på vårdkvalitet genom att införa
en redovisning av både den egna och
andra enheters kvalitetsresultat en
gång per månad. Vi valde att använda
indikatorer i Svenska palliativregistret
som var väl kända.
Vilka är för- och nackdelarna med
kvalitetsregistrering?
En viktig framgångsfaktor är att verksamheten visualiserar, kommunicerar
och använder resultaten. Fördelarna
är att kunna sprida kunskapen om
resultaten, följa dem över tid och integrera dem i verksamhetsutvecklingen.
Nackdelarna är att registrering tar tid
och att det ﬁnns brister i valideringen
både av enskilda indikatorer och av
resultaten.
Behöver vårdkvaliteten i livets slutskede bli bättre? Hur då i så fall?
Ja, det ﬁnns ett behov av utbildningsinsatser och forskning för
att öka kunskapen om vård i livets
slutskede. Den ﬂytande övergången mellan kurativa och palliativa
insatser, inte minst för patienter med
kroniska sjukdomar, gör att palliativ
vård behöver introduceras tidigare
i sjukdomsförloppen i samverkan
mellan olika vårdgivare. En växande
grupp patienter har ett önskemål
om att kunna vårdas i hemmet, där
den palliativa vårdens kunskap och
erfarenheter är en mycket viktig del.
För att patienterna ska kunna få ett
ökat mervärde av vård i hemmet krävs
en ökad samverkan mellan kommunal
omsorg och hälso- och sjukvård.
Hur kom du in på området palliativ
medicin?
Jag har som invärtesmedicinare och
hematolog en klinisk erfarenhet av
palliativ vård men min väg in i området
palliativ medicin har gått genom en
områdeschefstjänst för verksamheten
i Skåne. s
I detta nummer om bland
annat bristen på tydliga regelverk för nya medicintekniska
produkter.
463
Kvalitetsregistrering ett stöd för
bättre specialiserad palliativ vård
458
Bättre regelverk behövs för
medicintekniska
produkter
460
Nya rön
466
Bakjoursutbildning
för barnläkare kan
stärka patientsäkerheten
470
Sen pankreasinsuﬃciens efter
pankreasresektion
– två fall
Värna den kliniska
undervisningen!
EN BRA SJUKVÅRD I FRAMTIDEN förutsätter engagerad och väl-
utbildad personal. Sjukvården har successivt blivit mer
pressad av ökade behov hos och krav från patienterna i
kombination med begränsade ekonomiska ramar. Risken
ﬁnns för nedprioritering av undervisning och handledning.
På det sjukhus där jag arbetar har detta blivit mer uppenbart under de sista åren. Kollegor vittnar om en tilltagande
tidspress som medför att undervisande uppgifter ofta kommer i kläm. Jag misstänker att samma problem existerar på
andra håll i landet. Det bör i sammanhanget påpekas att de
ekonomiska medlen avsedda för undervisning varit i stort
oförändrade, till skillnad från sjukvårdsbudgetar som på många håll reducerats.
DET NYA ALF-AVTALET INGER HOPP då det fast-
»… se studenter som
en resurs, inte bara
för framtiden utan
även i den praktiska
verksamheten …«
slår verksamhetschefernas ansvar för att
utbildning och forskning fungerar
på klinikerna. Men avtal måste
förankras och implementeras i
verkligheten. Genom att se studenter som en resurs, inte bara
för framtiden utan även i den
praktiska verksamheten i dag, tror jag att detta kan
underlättas. Om studenterna under verksamhetsförlagd utbildning görs aktivt delaktiga i vårdprocessen genom att få konkreta »arbetsuppgifter«
lär de sig själva mer men kan även bidra till en
bättre vård i nuet.
STUDENTER ÄR OFTAST ENGAGERADE, kunniga, vetgi-
riga och vill vara aktiva. Om vi som är verksamma i vården tar vara på denna positiva
kraft är nog framtiden ljus trots allt!
Jan Östergren, medicinsk huvudredaktör
b [email protected]
457
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Bättre regelverk behövs för
medicintekniska produkter
HTA-UTREDNING AV LÄKEMEDELSAVGIVANDE STENTAR OCH
BALLONGER VID BENARTÄRSJUKDOM VISAR PÅ BRISTERNA
införande, en process som fortDet ﬁnns ett genomarbetat konHenrik
farande pågår [1].
trollsystem för läkemedel – utan
Sjövall,
professor,
effekt och betryggande säkeröverläkare
hetsdata får man numera helt
Komplex utredning
enkelt inte ett nytt läkemedel b henrik.sjovall@
Liknande produkter marknadsmedfak.gu.se
registrerat.
förs nu för användning vid atePetteri
För medicintekniska produkrosklerotisk benartärsjukdom.
Sjögren,
ter är situationen annorlunMed kardiologins erfarenheter
med dr;
da. Det räcker i princip med att
i åtanke beställde därför Sahlbåda HTAkunna visa att produkten inte
grenska universitetssjukhuset
centrum,
är tekniskt farlig (s k CE-märk- Västra Götalandsreen s k HTA-utredning (health
ning), resten sköts med »tradi- gionen, Sahlgrenska
technology assessment) för att
tionell marknadsföring«.
säkerställa patientnyttan.
universitetssjukhuset,
En ny typ av medicinteknisk Göteborg
Utredningen, som gjordes av
produkt, läkemedelsavgivande
en projektgrupp av verksamstentar och ballonger vid benarhetsföreträdare med stöd av
tärsjukdom, har nyligen introHTA-centrum i Västra Götaducerats på marknaden. Vid enlandsregionen, blev mycket
dovaskulär behandling av benartärsjuk- komplex. Man hade nämligen använt inte
dom ses relativt ofta reocklusion av kärlet bara olika substanser och olika katetrar
efter initialt lyckad behandling. Förhopp- (ballonger/stentar) i de olika studierna,
ningen är att detta ska kunna förhindras utan även genomgående studerat olika
genom att man till ballongen eller sten- kärlsegment i olika patientgrupper.
ten kopplar ett läkemedel som förhindrar
Det blev därför svårt att få en samåteruppbyggnad av ny ockluderande väv- lad bild, trots att närmare 3 000 patienter
nad.
studerats. Vi redovisar här resultatet av
Liknande produkter har använts inom utredningen [2], vilket bl a identiﬁerade
kardiologin för att öppna ockluderade en oroväckande säkerhetssignal avseende
kranskärl [1]. De initiala erfarenheterna risk för amputation i en av patientgrupvid introduktionen av produkterna var perna.
blandade, och det tog åtskilliga år innan
de hade förbättrats tillräckligt för ett brett Heterogent studiematerial
Efter systematisk litteratursökning identiﬁerade vi 17 randomiserade kliniska
prövningar, 4 kohortstudier och 13 fallserier [2]. Analysarbetet försvårades kraftigt
HUVUDBUDSKAP
av den stora heterogeniteten i materialet. Vissa studier var gjorda enbart på pab En HTA-utredning (dvs en systematisk
tienter med lesioner under knäet och med
genomgång av litteraturen inom området)
har gjorts beträﬀande proliferationshämkritisk ischemi, andra inkluderade även
mande läkemedel bundna till ballonger
patienter med isolerade claudicatio-symeller stentar för behandling av aterosklerotom. Tre olika läkemedel (everolimus, paktisk benartärsjukdom.
litaxel och sirolimus) bundna till två olika
b Analysen identiﬁerade ett begränsat
typer av katetrar (stent eller ballong) hade
vetenskapligt stöd för minskad restenos
studerats. Man använde också olika utoch symtomförbättring, men också en
fallsmått i de olika studierna.
oroväckande säkerhetssignal.
Trots ett stort totalantal studerade pab Det ﬁnns behov av ett system för validetienter (ca 3 000) blev därför säkerheten i
ring av medicintekniska produkter, liknanslutsatserna låg eller mycket låg vad gäller
de det som gäller för läkemedel.
effekter i väldeﬁnierade patientgrupper.
Det största antalet studier avsåg siroli458
Läkartidningen
#10 2016
musavgivande stentar vid lesioner under
knäet hos patienter med kritisk ischemi
(3 randomiserade kliniska prövningar och
3 kohortstudier) och paklitaxelavgivande ballonger i en blandpopulation (claudicatio-symtom eller kritisk ischemi) (7
randomiserade kliniska prövningar) (se
HTA-utredningen [2], tabell 1, sidan 19).
Jämförelse med konventionell ballong/stent
I jämförelse med konventionella ballonger eller stentar och med begränsat vetenskapligt underlag enligt GRADE-systemet
sågs att läkemedelsavgivande stent med
everolimus kunde minska förekomsten av
restenos (= primärt öppetstående rekonstruktion) hos patienter med kritisk ischemi och lesioner under knäet: everolimus
85 procent; konventionell ballong/stent 54
procent; P = 0,001).
I samma patientgrupp tycks paklitaxelavgivande ballonger kunna minska sym-
»För läkemedel ﬁnns ett
tydligt regelverk … vilket
tvingar fram stora, välgjorda randomiserade
registreringsstudier.«
tomgraden något enligt Rutherfords symtomskala (en 7-gradig skala som används
för att mäta graden av ischemisk påverkan) (Δ = förändring Rutherford: paklitaxel 4,3; konventionell ballong/stent 3,1;
P = 0,004).
I en blandad patientpopulation med lesioner över och/eller under knäet sågs också en måttlig effekt på restenos med en
paklitaxelfrisättande ballong: paklitaxel
67–76 procent; konventionell ballong/stent
40–55 procent; P från 0,04 till icke-signiﬁkant).
Vid lesioner under knäet sågs också en
Illustration: Art & Science Inc/SPL/IBL
För nya medicintekniska produkter saknas
det tydliga regelverk som gäller för introduktion av nya läkemedel. Härmed ﬁnns heller
inga krav på stora, välgjorda randomiserade
registreringsstudier för att utvärdera patientnyttan. Läkemedelsavgivande ballonger
för behandling av benartärsjukdom är ett
exempel.
gynnsam effekt vad gäller både restenos
(sirolimus 81 procent; konventionell ballong/stent 56 procent; P = 0,04) och symtomgrad (Δ Rutherford: sirolimus –2; konventionell ballong/stent –1; P = 0,004), i
detta fall med sirolimusavgivande stent.
gruppen och 16/119 i kontrollgruppen;
P = 0,29) [3].
b Potentiella bindningar
eller jävsförhållanden:
Inga uppgivna.
Stöd för tydlig patientnytta saknas
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DU49
Hur bör dessa fynd tolkas? Sammanfattningsvis saknas i dag, trots ca 3 000 studerade patienter, stöd för en tydlig patientnytta av dessa produkter. Det tycks
dessutom ﬁnnas en bekymmersam säkerhetssignal avseende patienter med kritisk
ischemi vid sjukdom under knäet.
För läkemedel ﬁnns ett tydligt regelverk
och välutbildade, resursstarka granskande myndigheter, vilket tvingar fram stora, välgjorda randomiserade registreringsstudier.
Detta tvingande regelverk saknas i stort
sett vad gäller medicintekniska produkter. Glädjande nog pågår för närvarande
en stor, väldesignad, nationell jämförande
studie (SWEDEPAD, NCT02051088) ﬁnansierad av Vetenskapsrådet. Denna studie
kommer förhoppningsvis att kunna svara
på frågan om det ﬁnns en generell patientnytta av dessa produkter eller ej. s
!
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Läkemedelsavgivande stentar i hjärtats kransartärer.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2014. SBU Alert-rapport nr 2014-06.
2. Falkenberg
erg M, Carlson P, Nordanstig J, et al. Läkemedelsavgivande ballonger och stentar vid behandling
av benartärsjukdom. Göteborg: Västra Götalandsregionen/Sahlgrenska universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2015. HTA-rapport 2015:81. https://www2.
sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTA-report%20Drug%20eluting%20balloons%20
and%20stents%20for%20symptomatic%20peripheral%20peripheral%20arterial%20disease%202015-0811.pdf
3. Zeller T, Baumgartner I, Scheinert D, et al; IN.PACT
DEEP Trial Investigators. Drug-eluting balloon versus
standard balloon angioplasty for infrapopliteal
arterial revascularization in critical limb ischemia:
12-month results from the IN.PACT DEEP randomized
trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64(15):1568-76.
!
Allvarlig säkerhetssignal
Mortaliteten under det första året sågs efter 0–18 procent av ingreppen, sannolikt
främst relaterad till bakomliggande generell ateroskleros. Vanliga allvarliga biverkningar var mortalitet, amputationer,
pseudoaneurysmutveckling och tromboser.
Hos patienter med kritisk ischemi på
grund av lesioner under knäet sågs en allvarlig säkerhetssignal i en randomiserad
klinisk prövning som jämförde paklitaxelavgivande ballong med konventionell ballong [3].
Signiﬁkant ﬂer amputationer (15 procent) genomfördes i paklitaxelgruppen
än med konventionell ballong (7 procent;
P = 0,0181; Fishers exakta test), under förutsättning att samtliga patienter från studiens ﬂödesschema verkligen inkluderades i analysen.
I studien rapporterades dock något förvånande 9 procent amputationer med
paklitaxelballong och 4 procent (P = 0,080)
med konventionell ballong [3].
I samma studie sågs också en numerärt
högre (dock ej statistiskt signiﬁkant) mortalitet i paklitaxelgruppen än i gruppen
som behandlats med konventionell ballong (efter 12 månader 44/235 i paklitaxel-
!"#$%&"'
())*+,-./0,1*00234,*1-45
!"#$%&"'()*(+(,,(-.#%/(0%112334(5"6"%(5"'"
678894-+3,-74
5"78%'"(,9(68:;8<&8'(+(=(>?;>&8'
:71+/34;/<-)*/=3435*8*4,
@.'<"(AB(>?;>&8'(+(C(#>D8<&8'
&*;1-.3/*))*+,-./.>1;
EF%18(*(+()A(-"#."'%()9
0%11233()4(G.#7'86"(%(H'38#;%#"(,I(78J(+(*(-"#()9
0%11233(,4(K.'6(:L(ML6?N#()A(+()C(-"#()9
8*.)*(.$).9'(-*(":.;<.&'($)*+,-*
Curomed
!"#$%&'($)*+,-*.*//*(.0*/.1213454.67
459
Läkartidningen
Volym 113
Högkänsliga troponinmetoder
som rutin förbättrade handläggning
Autoreferat. Under de senaste 5 åren har vi
sett en ökande användning av högkänsliga (hs) metoder för mätning av hjärtspeciﬁkt troponin (cTn) hos patienter med
misstänkt akut kranskärlssjukdom (AKS).
Tack vare sin förbättrade känslighet möjliggör hs-cTn-metoder diagnostisering
av små hjärtinfarkter som hade förblivit
oupptäckta vid användning av konventionella cTn-metoder. Det råder dock oklarhet kring konsekvenserna av användning
av hs-cTn-metoder som rutinprov sett i
ett bredare kliniskt perspektiv. Vi har undersökt frågan utifrån ett stort material från det svenska hjärtinfarktregistret
Swedeheart.
I studien användes data från 18 487 inlägg-
ningar på sjukhus året före införandet av
hs-cTn-metoder (period 1) och från 19 223
inläggningar året därpå på samma sjukhus (period 2). Den enda hs-cTn-metod
som var aktuell under period 2 var hs-cTnT-assay från Roche med 14 ng/l som beslutsgräns för hjärtinfarkt.
Andelen inlagda patienter med cTnnivåer över respektive infarktgräns ökade
med 53 procent från period 1 till period 2
samtidigt som ﬂer patienter diagnostiserades med AKS. Andelen patienter med
andra diagnoser och cTn-nivåer över infarktgränsen ökade markant (hjärtsvikt
med 100 procent, andra hjärtsjukdomar
med 150 procent, icke-kardiella sjukdomar med 233 procent). Enligt vår uppfattning avspeglar dessa resultat både den
förbättrade känsligheten av hs-cTnT-metoden och en större sannolikhet för hjärtsjuka icke-AKS-patienter att bli inlagda
om hs-cTnT visade förhöjd nivå.
Det ﬁnns farhågor att rutinmätning
med hs-cTn-metoder kan fresta läkare att
lägga in patienter med små cTn-stegringar som saknar prognostisk betydelse. Våra
resultat indikerar snarare att motsatsen
gäller. Den justerade hazardkvoten för
1-årsdödlighet var 1,34 (95 procents konﬁdensintervall [KI] 1,29–1,39) för hs-cTnT i
period 2 och 1,21 (95 procents KI 1,17–1,24)
för konventionella cTn-metoder som
användes i period 1. Skillnaden mellan
perioderna var signiﬁkant och drevs av
en förbättrad separation i låg- och högriskgrupper hos patienter med förhöjda
cTn-nivåer.
behandlingar studieperioderna emellan.
Dock noterades en liten
men signiﬁkant förbättTroponin – kering av den gynnsamma
misk struktur.
effekten av RAAS-blockad hos patienter med cTn-stegring. Detta
avspeglar troligen en ökad medvetenhet
om behovet av att initiera eller upptitrera
RAAS-blockad om nivån av hs-cTnT indikerade myokardskada.
Sammanfattningsvis visar våra studie-
En annan kritik mot hs-cTn-metoder är
att det ökade antalet positiva resultat
ökar behovet av undersökningar, primärt
för att utesluta (snarare än att bekräfta)
allvarliga tillstånd, och att de oftare resulterar i insättande av icke-nödvändiga
(men potentiellt farliga) AKS-behandlingar. Vi noterade i vår studie ett ökat antal
ekokardiograﬁer och koronarangiograﬁer
utförda i period 2 utan att det framkom
hållpunkter för en överanvändning av
dessa undersökningar om man räknade
in kliniska bakgrundsfaktorer. Vidare såg
vi också en ändring i behandlingsmönstret mellan studieperioderna i riktning
mot orsaken av cTn-stegringen, det vill
säga AKS eller alternativt andra tillstånd.
Noterbart är att andelen cTn-positiva patienter som skrevs hem med RAAS-blockad ökade i period 2, oavsett diagnos.
Frågan ställdes också om dessa behandlingsändringar förbättrade patienternas överlevnad. Totalt fann vi inga större
skillnader i riskminskningen med utvalda
resultat att rutinmätning med hs-cTnmetoder förbättrar handläggningen av
patienter med misstänkt AKS. Vi fann
inga hållpunkter för en onödig överdiagnostik eller potentiell riskabel överbehandling av patienter med förhöjda cTnnivåer. Utifrån detta ser vi positivt på den
fortsatta kliniska implementeringen av
hs-cTn-metoder i Sverige.
Kai Eggers,
docent, institutionen för medicinska vetenskaper,
Uppsala universitet
Bertil Lindahl,
professor, Uppsala Clinical Research Center,
Uppsala
Eggers KM, Lindahl B, Melki D, Jernberg T. Eur Heart J. Epub 24
feb 2016. pii: ehw029
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Kai Eggers har varit konsult för Abbott Laboratories
och Fiomi Diagnostics och har erhållit föreläsningsarvode från AstraZeneca och Abbott Laboratories.
Bertil Lindahl har varit konsult för Roche Diagnostics, Thermo Fisher Scientiﬁc, bioMérieux Clinical
Diagnostics, Philips Healthcare och Fiomi Diagnostics och har erhållit forskningsanslag från bioMérieux Clinical Diagnostics och Fiomi Diagnostics.
Zikavirus kan vara associerat med Guillain–Barrés syndrom
lynesien det dittills största rapporterade
utbrottet av zikavirus i världen. Uppemot
32 000 personer sökte sjukvård för misstänkt infektion. Symtomen associerade
med infektionen var feber, utslag, muskeloch ledvärk samt konjunktivit. Under utbrottet diagnostiserades 42 personer med
Guillain–Barrés syndrom. Normalt drabbar
Guillain–Barrés syndrom 1–2 personer per
100 000 per år i Nordamerika och Europa.
I en nyligen publicerad studie ingick
de 42 personerna med Guillain–Barrés
syndrom samt två kontrollgrupper, varav
460
Läkartidningen
#10 2016
den ena kontrollgruppen (CRT 1) bestod av
98 köns-, ålders- och
hemvistmatchade personer som besökt samma sjukhus men inte haft feber.
Majoriteten (88 procent) av personerna med Guillain–Barrés syndrom beskrev
symtom associerade med infektion av zikavirus ungefär 6 dagar före debut av neurologiska symtom. Ingen var positiv för
zikavirus på sjukhuset, men blodprov visade att 41 (98 procent) hade antikroppar
mot viruset och alla (100 procent) hade
Foto: Fotolia/IBL
Mellan 2013 och 2014 skedde i Franska Po-
neutraliserande antikroppar mot zikavirus. I CRT 1 hade enbart 54 (56 procent)
neutraliserande antikroppar.
Författarna beräknade risken för Guillain–Barrés syndrom under utbrottet i
Franska Polynesien till 0,24 per 1 000 zikavirusinfektioner.
Oskar Swartling,
läkarstudent, Karolinska institutet, Danderyds
sjukhus
Cao-Lormeau VM, et al. Lancet. Epub 29 feb 2016. doi 10.1016/
S0140-6736(16)00562-6
Läs mer! på Läkartidningen.se
Foto: Fotolia/IBL
NYA RÖN
Kolesterolnivåer
Kolesterol, mmol/l
Ålder, år
7,5
25–34
35–44
7,0
Kvinnor
45–54
Män
55–64
6,5
65–74
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
1994
1999
2004
2009
2014
1994
1999
2004
2009
2014
h Genomsnittliga kolesterolnivåer i Norrbotten och Västerbotten 1994–2014
Kraftigt sänkta kolesterolnivåer
i Norrbotten och Västerbotten
Autoreferat. Hjärt–kärlsjukdom är den
vanligaste dödsorsaken i Sverige, och
hjärtinfarkt dominerar sjukdomspanoramat. Den viktigaste riskfaktorn är höga
nivåer av kolesterol i blodet, följd av rökning och högt blodtryck. Risken för både
insjuknande och död har dock avtagit påtagligt de senaste 10–20 åren.
MONICA-undersökningen baseras på
upprepade tvärsnittsundersökningar av
befolkningen med huvudsakligt fokus på
diabetes och hjärt–kärlsjukdom i norra
Sverige. Inom ramen för denna har ett
slumpmässigt urval av befolkningen i
Norr- och Västerbotten vid fem tillfällen
mellan 1994 och 2014 undersökts med avseende på riskfaktorer för hjärtinfarkt och
stroke. Totalt handlar det om 8ä941 män
och kvinnor mellan 25 och 74 år.
I en studie nyligen publicerad i European
Heart Journal visas att den genomsnittliga kolesterolnivån minskade från 6,2 (95
procents konﬁdensintervall [KI] 6,1–6,2)
till 5,5 mmol/l (95 procent KI 5,4–5,5). Förändringen var likartad bland män och
kvinnor men mer uttalad hos de äldre (se
Figur). Vid studiens start hade personer
med stor risk att insjukna i hjärtinfarkt
(de med diabetes, högt blodtryck eller tidigare hjärtinfarkt/stroke) minst lika höga
kolesterolvärden som friska. Nivåerna hos
dessa högriskindivider var 2014 avsevärt
lägre än hos befolkningen i stort. Personer
med fetma och lågutbildade kvinnor hade
vid studiens start generellt högre kolesterolvärden än befolkningen i allmänhet,
men 20 år senare hittas ingen skillnad.
… förändringen är mest markant bland högriskindivider …
Blodfettssänkande behandling blir allt
vanligare och användes 2014 av 14 procent
av befolkningen, vilket beräknas förklara upp till en tredjedel av förändringen
i kolesterolnivå. Det största bidraget till
de sjunkande nivåerna förklaras därmed
av andra faktorer, och där ingår sannolikt
förändrade kost- och levnadsvanor.
En viktig del i minskningen av insjuknan-
de och död i hjärtinfarkt beror sannolikt
på lägre kolesterolnivåer i befolkningen.
Det ﬁnns naturligtvis alltid förbättringspotential, men att förändringen är
mest markant bland högriskindivider
talar för ett framgångsrikt arbete med
primär och sekundär prevention såväl
inom primärvård som vid hjärtkliniker.
Resultaten styrker också att hälsoupplysning och vård i stort ges på lika villkor.
Marie Eriksson,
docent, institutionen för folkhälsa och klinisk
medicin; lektor, enheten för statistik, Handelshögskolan, Umeå universitet
Kliniskt viktig
interaktion mellan
warfarin och
karbamazepin
h Autoreferat. Tidigare data rörande
interaktionen mellan warfarin och
karbamazepin är begränsade till
fallrapporter och en liten studie på
5 patienter. Journalia och Auricula
är register över antikoagulantiabehandlade patienter inkluderande
över 300 koagulationscentrum i
Sverige. Genom att kombinera data
från dessa register med Socialstyrelsens nationella läkemedelsregister
har vi unika möjligheter att studera
warfarinassocierade läkemedelsinteraktioner i stora patientkohorter.
Vi började med att titta på eﬀekten av
karbamazepin. Patienter som under
pågående warfarinbehandling förskrivits karbamazepin inkluderades,
och efter att patienter med samtidig
förskrivning av potentiellt interagerande läkemedel exkluderats
kvarstod 166 individer som ingick i
analysen.
INR (internationell normaliserad
kvot) minskade successivt efter
insättning av karbamazepin och låg
efter 4 veckors behandling på en
subterapeutisk nivå hos 79 procent
av patienterna. Medeldoseringen
av warfarin ökade 49 procent (95
procents konﬁdensintervall 43–56
procent) från en 4-veckorsperiod
omedelbart före till 10–13 veckor
efter insättning av karbamazepin.
Sammanfattningsvis leder interaktionen mellan warfarin och
karbamazepin till subterapeutiska
INR-nivåer hos 4 av 5 patienter.
Den efterföljande ökningen av
warfarindosering uppgår
till ca 50 procent, men
varierar kraftigt mellan
Fler nya rön
olika individer. Insättning
ﬁnns att läsa på
av karbamazepin bör
Läkartidningen.se
därför föranleda noggrann
INR-monitorering för att
bättre möta det förväntat
ökade dosbehovet av warfarin och
undvika venös tromboembolism och
ischemisk stroke.
Läs mer!
Mats Eliasson,
professor, institutionen för folkhälsa och klinisk
medicin, Umeå universitet; överläkare, medicinkliniken, Sunderby sjukhus, Luleå
Buster Mannheimer,
med dr, biträdande överläkare, institutionen
för klinisk forskning och utbildning,
Karolinska institutet; sektionen för endokrinologi och diabetes, Södersjukhuset
Eriksson M, Forslund AS, Jansson JH, Söderberg S, Wennberg M,
Eliasson M. Eur Heart J. Epub 3 mar 2016. doi: 10.1093/eurheartj/
ehw052
Mannheimer B, Andersson ML, Pettersson HJ,
Lindh JD. J Thromb Haemost. Epub 21 jan 2016. doi:
10.1111/jth.13268
461
Läkartidningen
Volym 113
%#$$%.#
#! $%!$%#&%'& $&!#.%
"-$ #-#+$%"% %# !$%$#$
! $"#,#'-# '%$%,#
& $"$#'"-,#$.%#$!#!
$&) $%# ,#!#%# & # !$%$#$&!
'#
* $!.#&%$,/ #.#/#' $
!#$ '.'%%-% ,#
! ,#/ $"##%/!#$!/
%"$!%#- $%&&"",%/$.
$.# )$#!$#''% $"
#%#
#'#,#"#$! #$'- $%$) #!& #$ '$%
-# .# $& ,#-#%,#
%$%- #! $!$$&% .
,#% $!!- $%$&!##
#' $.#,#-# #$,# $ $!%#!/
!#%! #- $ $$)$% %
$%,#.'# $ ,#! !&$##
"-' $%)#$$&!# !#
$%#-! , Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
#$# ,# !$#%%!#%-#!$-#/$%,"-,#% $
$%, .'#( !##%# #% $
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
ORIGINALSTUDIE
Kvalitetsregistrering ett stöd för
bättre specialiserad palliativ vård
NIO AV TOLV INDIKATORER FÖRBÄTTRADES SIGNIFIKANT UNDER ETT ÅR
Bengt Sallerfors,
medicinsk rådgivare, docent, Palliativt
utvecklingscentrum,
Region Skåne och
Lunds universitet
b bengt.sallerfors@
skane.se
Maria E C Sandberg,
PhD, Epidemiologi
och registercenter
Syd, Skånes universitetssjukhus
Carl Johan Fürst,
professor, Palliativt
utvecklingscentrum,
Region Skåne och
Lunds universitet
Palliativ vård har utvecklats från att ha bedrivits vid små
enheter med få patienter, ofta under ledning av pionjärer, till att bli en ny tilläggsspecialitet och en integrerad del av den svenska sjukvården. I och med detta
har palliativ vård fått ett ökat fokus med ökade krav
på evidensbaserad vård, kvalitetssäkring och transparens. Aktuella dokument i form av kunskapsstöd från
Socialstyrelsen [1] och nationellt vårdprogram [2] utgör viktiga styrdokument. Kunskapen gällande systematisk förbättring av vårdkvaliteten i livets slutskede
är emellertid fortfarande sparsam.
Svenska palliativregistret [3] etablerades 2005, och
det bakomliggande arbetet och metodologin har tidigare beskrivits [4]. Genom registrets dödsfallsenkät,
omfattande sammanlagt 30 frågor, oförändrade sedan 2012, insamlas data om vården den sista veckan
i livet i syfte att identiﬁera brister och därmed kunna ge stöd till förbättringsarbete [5]. Samtliga data
samlas in efter dödsfallet. Under 2014 registrerades
68 procent av de 90 000 personer som avled i Sverige
[6]. Registrering sker såväl i landsting/regioner som
kommuner. Samtliga enkätsvar rapporteras via webbformulär, och återrapportering från registret sker i avidentiﬁerad form via en portal där resultaten av tolv
indikatorer efter inloggning kan brytas ner till verksamhetsnivå.
I januari 2013 samorganiserades den specialiserade
palliativa vården i Region Skåne till ett område med
åtta enheter omfattande totalt 80 platser för palliativ
slutenvård/hospice och cirka 300 platser för avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). För ett nyetablerat område som detta var det viktigt att både kunna utvärdera och ha en aktiv dialog om vårdens kvalitet och
kunna följa resultaten över tid. Som ett instrument
valdes indikatorerna i palliativregistrets dödsfallsenkät vilka redan var kända i verksamheten. Syftet med
HUVUDBUDSKAP
b Uppföljningar och studier avseende vård i livets slutskede och kvalitetsregistrens roll för systematiska förbättringar inom palliativ vård är fortfarande otillräckliga.
b Den specialiserade palliativa vården i Region Skåne
samorganiserades 2013, och som ett instrument för
kvalitetsuppföljning har indikatorerna i Svenska palliativregistrets dödsfallsenkät följts systematiskt.
b Resultatet av nio av tolv indikatorer förbättrades signiﬁkant 2014 jämfört med 2013.
b Resultaten måste tolkas med försiktighet eftersom det
är en uppföljning utan kontrollgrupp.
FIGUR 1. Exempel på spindeldiagram med tolv indikatorer
Läkarinformation
till närstående
Lindrad från
rosslig andning
Eftersamtal
erbjudet
100
80
60
Läkarinformation
till patienten
Uppfyllt önskemål
om dödsplats
40
20
Lindrad
från ångest
0 Pr
Procent
Procen
cen
Lindrad
från illamående
Lindrad
från smärta
Munhälsa
bedömd
Avliden utan
trycksår
Utförd validerad
smärtskattning
Mänsklig närvaro i
dödsögonblicket
Målvärde
Resultat
denna rapport är att belysa om och i vilken utsträckning en strukturerad användning av data från Svenska palliativregistret kunnat påverka kvalitetsresultaten i vården.
METOD
Under 2014 har resultaten från palliativregistrets
dödsfallsenkät systematiskt sammanställts centralt
vid Palliativt utvecklingscentrum i Lund (www.palluc.se) och månadsvis redovisats på både enhets- och
områdesnivå. Med användning av registrets eget utdataverktyg har enheterna erhållit både sina egna och
de övriga enheternas kvalitetsresultat i form av spindeldiagram en gång i månaden (Figur 1).
Kvalitetsrapporterna består av den procentuella andelen patienter som uppfyller var och en av tolv indikatorer. Dessa indikatorer omfattar given medicinsk
information till patient och till närstående, uppfyllelsen av patientens önskemål av plats vid dödsfallet, symtombedömning (smärta och munhälsa), symtomlindring (smärta, illamående, ångest och rosslig
andning), mänsklig närvaro vid dödsfallet, död utan
trycksår samt uppföljning av de närstående efter döden.
Inom ramen för verksamhetens utvecklings- och
förbättringsarbete av vården i livets slutskede har resultaten från 2014 jämförts med resultaten från 2013
(då inga spindeldiagram presenterades för enheter463
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
FIGUR 2. Uppfyllande av tolv indikatorer
FIGUR 3. Medelvärdet av tolv indikatorer
Procent
Eftersamtal erbjudet
95
Läkarinformation till patienten
90
Uppfyllt önskemål om dödsplats
85
2013
2014
Munhälsa bedömd
2013
2014
80
75
Avliden utan trycksår
70
Mänsklig närvaro i dödsögonblicket
0
Utförd validerad smärtskattning
Lindrad från smärta
3
4
5
6
7
8
ASIH-enhet, 1–8
95
90
2013
Lindrad från ångest
85
2014
80
75
Läkarinformation till närstående
40
70
50
60
70
80
90
100
Procent
h Uppfyllande av tolv indikatorer vid specialiserad palliativ vård i
Region Skåne 2013 och 2014 med 95 procents konﬁdensintervall
för 2013 års värden.
na). Uppfyllelsen för de enskilda tolv indikatorerna
vid Skånes specialiserade palliativa vård har jämförts.
Därtill har den sammanslagna uppfyllelsen av samtliga tolv indikatorer jämförts på de enskilda enheterna,
separat för de palliativa vårdavdelningarna/hospice
och för ASIH-enheterna.
Analyserna är av klinisk deskriptiv karaktär; Walds 95
procents konﬁdensintervall räknades ut för mätvärdena
för 2013. Den statistiska signiﬁkansen bedömdes genom
huruvida 2014 års mätvärde innefattades i 2013 års konﬁdensintervall: om inte, är skillnaden mellan mätvärdena
statistiskt signiﬁkant på 95-procentsnivån.
Analyserna baseras på aggregerade data som redan
ﬁnns i Svenska palliativregistret. Eftersom detta är
registerdata som verksamheten har tillgång till och
inte går att härleda till enskild patient har vi inte sett
något etiskt problem med att genomföra denna verksamhetsuppföljning.
RESULTAT
Registreringar i Svenska palliativregistret inom området för den specialiserade palliativa vården i Skåne omfattade 1 398 dödsfall under 2013 och 1 582 dödsfall under 2014 (11,5 respektive 13,4 procent av samtliga dödsfall i Region Skåne). Medianåldern var 73 år, och 75 procent av patienterna hade cancer som huvuddiagnos.
Täckningsgraden var utomordentligt god, >99 procent
av samtliga dödsfall på enheterna registrerades.
Inom den specialiserade palliativa vården i Skåne
totalt förbättrades 2014 nio av tolv indikatorer signiﬁkant (P < 0,05) jämfört med 2013 (Figur 2).
Förbättringarna omfattade andelen given mediLäkartidningen
#10 2016
2
Lindrad från illamående
Lindrad från rosslig andning
464
1
Procent
0
1
2
3
4
5
6
Palliativ slutenvårdsavdelning, 1–6
h Medelvärdet av tolv indikatorer 2013 och 2014 vid Region Skånes
åtta enheter för ASIH och sex palliativa slutenvårdsavdelningar.
cinsk information till patient och till närstående,
uppfyllnad av patientens önskemål av plats vid dödsfallet, symtombedömning (smärta och munhälsa) och
symtomlindring av såväl smärta, illamående, ångest
och rosslig andning. Indikatorerna för andelen död
utan trycksår, uppföljning av de närstående efter döden och mänsklig närvaro vid dödsfallet uppvisade
inga statistiskt signiﬁkanta förändringar.
Det sammanslagna medelvärdet för alla tolv indikatorerna i Skåne var något högre 2014 än 2013; 86 jämfört med 81 procent (ASIH 88 jämfört med 83 procent
och palliativ slutenvård/hospice 83 jämfört med 79
procent).
De sex enheterna med palliativ slutenvård/hospice
uppvisade en signiﬁkant (P < 0,05) förbättring för i genomsnitt 4,2 indikatorer (1–7) och de åtta enheterna
med ASIH uppvisade en signiﬁkant (P < 0,05) förbättring för i genomsnitt 1,5 indikatorer (0–4). Det sammanslagna medelvärdet för alla tolv indikatorerna vid
de olika enheterna framgår av Figur 3.
DISKUSSION
I denna uppföljning av området för Skånes specialiserade palliativa vård förbättrades 2014 nio av tolv av
palliativregistrets indikatorer statistiskt signiﬁkant
jämfört med 2013. Denna förbättring kunde uppnås
trots att utgångsvärdena vid de specialiserade palliativa enheterna var betydligt bättre än exempelvis resultatet av sjukhusens registreringar [6]. Enheterna
för palliativ slutenvård/hospice förbättrades i större
utsträckning än enheterna för ASIH. Orsaken till denna skillnad är oklar men såväl vårdens förutsättning-
ar som vårdadministrativa faktorer kan ha en betydelse. Enheter med initialt lägre resultat uppvisade inte
helt oväntat den största förändringen. En sammanhållen kedja från registrering, systematiskt uttag av
utdata och visualisering av resultatet till dialog inom
verksamheten torde vara av betydelse för resultaten.
Sannolikt kommer antalet vårdtagare som har behov av palliativ vård att öka, inte minst eftersom gränsen mellan kurativa och palliativa insatser vid kroniska sjukdomar ofta är ﬂytande. Palliativ medicin är en
ung vetenskap med ännu ofullständig kunskap, bland
annat om vårdkvaliteten. I en amerikansk studie randomiserades patienter med metastaserad lungcancer
till konventionell vård respektive tidig palliativ vård
]7]. De patienter som erhöll tidig palliativ vård hade
inte bara en signiﬁkant bättre livskvalitet utan också en signiﬁkant längre överlevnad. Det ﬁnns ett stort
behov av ﬂer kontrollerade studier om den palliativa
vården både inkluderande andra diagnoser och från
andra sjukvårdsorganisationer. Palliativ medicin som
ny tilläggsspecialitet och en alltmer integrerad del i
svensk sjukvård kan öka förutsättningar för nationella studier.
Resurskrävande registrering
De svenska kvalitetsregistren har lyfts fram som en
källa till ökad kunskap [8], och en särskild satsning
vad gäller registrens användning pågår 2012–2016.
Samtidigt ställs frågan i vilken utsträckning registrering verkligen leder till en förbättrad kvalitet för patienterna [9]. Inte minst eftersom registrering är resurskrävande och fortfarande till stora delar görs manuellt är det viktigt att dessa insatser leder till ett ökat
värde för patient och närstående.
I en retrospektiv genomgång av 2007–2010 års resultat baserad på en tidigare version av Svenska palliativregistret sågs en förbättring avseende andelen vidbehovsmedicinering given för smärta, ångest, rosslig
andning och illamående, uppföljningen av närstående samt dödsplats överensstämmande med patientens önskemål [10]. Varierande grad av förbättringar
avseende andelen med symtomlindring sågs beroende på om patienten vårdades vid sjukhus, palliativ
enhet eller inom kommunal verksamhet. I palliativregistrets senaste årsrapport har data från 2012–2014
analyserats [6]. Andelen dokumenterade brytpunktssamtal, information till närstående, vidbehovsordinationer för symtomlindring (i injektionsform), genomförd smärtskattning och munhälsobedömning, döds-
REFERENSER
1. Nationellt kunskapsstöd
för god palliativ vård i
livets slutskede. Vägledning, rekommendationer och indikationer.
Stöd för styrning och
ledning. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2013.
Artikelnr 2013-6-4.
2. Regionala cancercentrum i samverkan.
sam
Nationellt vårdprogram för palliativ vård
2012–2014. http://www.
cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/
rehabilitering-pallia-
tiv-vard/natvp_palliativvard_2012_ﬁnal.pdf
3. Svenska palliativregistret. http://www.
palliativ.se/
4. Lundström S, Axelsson
B, Heedman PA, et al.
Developing a national
quality register in endof-life care: the Swedish
experience. Palliat Med.
2012;26(4):313-21.
palliativre
5. Sv
Svenska palliativregistret. Dödsfallsenkät.
http://www.palliativ.se/
wp-content/uploads/
2013/10/D%C3%B6dsfallsenk%C3%
A4t-med-informa-
plats överensstämmande med patientens önskemål
och efterlevandesamtal ökade alla signiﬁkant.
Den positiva utvecklingen av indikatorerna i palliativregistret från 2013 till 2014 inom området måste
tolkas med försiktighet eftersom detta är en icke-kontrollerad uppföljning. Den systematiska återkopplingen av resultaten till enheterna utgör endast en del
av områdets samlade åtgärder i sin verksamhetsutveckling. Ytterligare en potentiell svaghet är att den
retrospektiva registreringen (data om sista veckan i
livet registreras efter dödsfallet) ställer särskilda krav
på journaldokumentationen. Luckor i journaluppgifterna vid vård i livets slutskede har redovisats [11].
Styrkor i uppföljningen är den nästan kompletta
täckningsgraden och verksamhetens ﬂeråriga erfarenhet av registrering i palliativregistret. Genom systematisk visualisering av registerdata och regelbunden återkoppling till områdets enheter har vi kunnat
öka fokus på vårdens kvalitet. Dessutom har vi i den
nyetablerade samlade organisationen för specialiserad palliativ vård i Region Skåne kunnat stimulera utbytet av erfarenheter mellan enheterna och prioritera
ämnen för undervisning och utbildning.
Ett betydande antal kvalitetsindikatorer relaterade till palliativ vård har föreslagits såväl internationellt som nationellt [12, 13]. Palliativregistrets överväganden har beskrivits och erfarenheterna gjorde
att enkätfrågorna reviderades till en ny version från
och med 2012 [4]. En regelbunden validering av registreringens kongruens med journaldokumentationen
är av stor betydelse. Ett validitetstest 2011 visade en
kongruens varierande mellan 22 och 100 procent, och
för åtta frågor uppnåddes inte målet på 80 procent [14].
Behov av kontrollerade studier
Sammanfattningsvis förbättrades i denna uppföljning resultatet av nio av tolv indikatorer i Svenska
palliativregistret signiﬁkant 2014 jämfört med 2013.
Möjligheterna till erfarenhetsutbyte och utvärdering
ökade liksom prioriteringen av insatser för kompetensutveckling. Resultaten måste tolkas med försiktighet eftersom det är en uppföljning utan kontrollgrupp. Kunskapen mellan det exakta sambandet mellan de mätta indikatorerna och värdet för patient och
närstående är otillräcklig och det ﬁnns ett stort behov
av kontrollerade studier inom palliativ vård. s
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUMC
tion-vers4.pdf
6. Svenska palliativregistret. Årsrapport
2014. http://palliativ.
se/wp-content/
uploads/2015/03/
Svenska-palliativregistret-%C3%A5rsrapport-2015_2.pdf
7. Temel JS, Greer JA,
Muzikansky A, et al.
Early palliative care for
patients with metastatic
non-small-cell lung
cancer. N Engl J Med.
2010;363:733-42.
8. Rosén M. Översyn av de
nationella kvalitetsregistren. Guldgruvan i
hälso- och sjukvården.
Förslag till gemensam
satsning 2011–2015.
http://www.registercentrum.se/sites/default/
ﬁles/dokument/guldgruvan_i_halso_och_sjukvarden.pdf
9. Statens satsningar på
nationella kvalitetsregister – Leder de i rätt
riktning? Stockholm:
Riksrevisionen; 2013.
RiR 2013:20.
10. Martinsson L, Fürst
CJ, Lundström S, et al.
Registration in a quality
register: a method to
improve end-of-life
care – a cross-sectional study. BMJ Open.
2012;2:e001328.
11. Gholiha A, Fransson
G, Fürst CJ, et al. Stora
luckor i journaler vid
vård i livets slutskede.
Journaluppgifter saknas
för data inrapporterade
till Patientregistret.
Läkartidningen.
2011;108:918-21.
12. Lind S,
S,Adolfsson J,
Axelsson B, et al. Quality
indicators for palliative
and end of life care:
a review of Swedish
policy documents. BMJ
Support Palliat Care.
2013;3(2):174-80.
13. De Roo ML, Leemans
K, Claessen SJJ, et al.
Quality indicators for
palliative care: update
of a systematic review. J
Pain Symptom Manag.
2013;46(4):556-72.
14. Martinsson L, Heedman
PA, Lundström S, et al.
Validation study of an
end-of-life questionnaire from the Swedish
Register of Palliative
Care. Acta Oncol.
2011;50(5):642-7.
465
Läkartidningen
Volym 113
UTBILDNING OCH FORSKNING
Bakjoursutbildning för barnläkare
kan stärka patientsäkerheten
FORTBILDNINGSPROJEKT UTVÄRDERAS I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN
Daniel Holmgren,
docent, överläkare,
barn- och ungdomskliniken, Skaraborgs
sjukhus, Skövde; Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet
b daniel.holmgren@
vgregion.se
Knut Aspegren,
professor emeritus,
Simrishamn
Per Wekell, med dr,
överläkare, barn- och
ungdomskliniken,
NU-sjukvården, Uddevalla; Sahlgrenska
akademin, Göteborgs
universitet
Den vetenskapliga och medicinska utvecklingen har dri-
vit pediatriken mot en alltmer subspecialiserad, kunskapsintensiv och tekniskt avancerad vård. Formella
och informella subspecialiteter har etablerats utifrån
olika organsystem, sjukdomar och åldrar, ofta på bekostnad av den allmänpediatriska kompetensen [1,
2]. Bakjouren på en barnklinik är i dag ansvarig för
barn och ungdomar med komplexa sjukdomar och/
eller avancerade behandlingar oberoende av vårdnivå [3-5].
Samtidigt som förutsättningarna för fortbildningsverksamheten förändrats genom nya avtal mellan
läkemedelsindustrin, kommuner och landsting har
sjukhusstruktur och -ledning förändrats och behovet
av att kontrollera kostnader, värna patientsäkerhet
och göra rimliga prioriteringar ökat [6, 7]. Allt större
ansvar för fortbildningen har lagts på arbetsgivaren. I
Västra Götalandsregionen har man inrättat särskilda
studierektorer för fortbildningen av specialistläkare.
En patientsäker bakjoursverksamhet kräver numera kontinuerlig uppdatering inom både allmänpediatrik och pediatriska subspecialiteter men också möjlighet till reﬂektion kring en komplex jourverksamhet och ett tydligt ledarskap [8-10].
Som en del av uppdraget att tillhandahålla fortbildning för barnläkarspecialister i Västra Götalandsregionen och för att stärka patientsäkerheten för bakjoursfunktionen har vi utvecklat, genomfört och
utvärderat en behovsbaserad 2-årig utbildning för
barnbakjourer [11]. Pedagogiska metoder och förhållningssätt i detta utvecklingsarbete är generaliserbara och möjliga att applicera för såväl specialistutbildning som fortbildning inom andra specialiteter – som
en del av livslångt lärande i en föränderlig, komplex
klinisk verklighet.
Formulering av läroplan
I enkäten frågade vi: »Vilka kliniska situationer/frågeställningar anser du vara viktigast att belysa inom
ramen för en framtida bakjourskurs?« Svaren analyserades med kvalitativ metodik, och enkäter distribuerades fram till dess att resultatet var mättat [12].
Sammanlagt föreslogs 217 kliniska situationer av 26
svarande barnläkarspecialister från vilka 17 teman
och 139 underteman kunde extraheras.
Utveckling av övergripande målsättning. För att säkra
den kliniska och pedagogiska relevansen i programmet bildades en referensgrupp bestående av de två
studierektorerna (Daniel Holmgren och Per Wekell),
en representant för Sahlgrenska akademin samt en
verksamhetschef inom den barnmedicinska verksamheten.Till projektet knöts också en pedagogisk resursperson. Den övergripande målsättningen utvecklades inom ramen för barnbakjourens kliniska kontext
med utgångspunkt från enkätsvaren och fokuserade
på dennes olika roller, uppgifter och ansvarsområden
samt utbildningens lärande- och utvärderingsmetoder (Tabell 1).
Speciﬁka målsättningar för enskilda lärandemoment. För-
slag på målsättningar för speciﬁka utbildningsmoment formulerades utifrån de teman och underteman
som framkom i enkätundersökningen och diskuterades i referensgruppen (Tabell 2). Slutgiltiga målbeskrivningar fastslogs i samarbete med subspecialister,
som kom att fungera som resurspersoner vid genomförandet av de enskilda utbildningsmomenten. Några
förslag i enkätundersökningen föll utanför rent medicinsk kompetens, t ex katastrofer, juridiska aspekter
på barn som far illa och mediekontakter.
De ﬂesta akuta situationer som framkom i enkätundersökningen täcktes av målsättningarna för »ad-
Fortbildningsprogrammets syfte. Efter genomgång-
en utbildning ska kursdeltagaren kunna arbeta som
självständig barnbakjour under en helg på ett akutsjukhus med slutenvård för barn och ungdomar. På
sjukhuset ﬁnns en separat neonataljour med en inställelsetid på 30 minuter.
Kartläggning av utbildningsbehovet. En enkätundersök-
ning riktad till erfarna allmänpediatriska bakjourer
och barnläkare på väg in i bakjoursledet genomfördes
vid barnklinikerna i Västra Götalandsregionen. Deltagarna valdes så att de representerade en bred allmänpediatrisk bakjourserfarenhet och olika subspecialisters syn på det allmänpediatriska bakjoursarbetet.
466
Läkartidningen
#10 2016
HUVUDBUDSKAP
b Som en del av uppdraget att tillhandahålla fortbildning
för barnläkarspecialister i Västra Götalandsregionen
och för att stärka patientsäkerheten för bakjoursfunktionen har vi utvecklat, genomfört och utvärderat en
behovsbaserad 2-årig utbildning för barnbakjourer.
b Vi menar att de pedagogiska metoder och förhållningssätt vi använt i detta utvecklingsarbete är generaliserbara och användbara inom både specialistutbildning
och fortbildning – som en modell för livslångt lärande.
TABELL 1. Målbeskrivning för bakjoursutbildning i pediatrik.
b Syfte: Kursen syftar till att du under ett helgpass (max 48 timmar) självständigt ska kunna fungera som bakjour på ett akutsjukhus med sluten vård
för barn och ungdomar med separat neonatal bakjourslinje, med en inställelsetid på 30 minuter.
b Mål: Efter avslutad utbildning ska du kunna:
Mål
Lärandeprocess
Bedömning
A. Bedöma primärjourens kompetensnivå och anpassa din egen arbetsinsats
efter denna
Kliniskt arbete (delta i bakjouren)
Seminarier
Handledarsamtal med användning av »signiﬁcant incident method« (beskrivning av bästa och sämsta fall)
B. Vägleda och stödja primärjouren till adekvat och självständigt arbete
samt överta det primära behandlingsansvaret då så erfordras
Kliniskt arbete (delta i bakjouren)
Seminarier
1) Handledarsamtal under användning av »signiﬁcant
incident method« (beskrivning av bästa och sämsta fall)
2) 360-graders bedömning gjord av primärjourhavande
C. Samarbeta med och göra adekvata gränsdragningar mot andra vårdnivåer
och specialister/specialiteter
Kliniskt arbete (delta i bakjouren)
Falldiskussioner
360-graders bedömning av andra vårdnivåer och
specialister/specialiteter
D. Samarbeta med myndigheter och polis
Grupparbete med användning av
casemetoden
Skriftligt prov
E. Hantera det primära skeendet vid katastrofer och oväntade händelser samt
presskontakter
Simulationsövning
Direktobservation av simulationsövning
F. Fördjupa dina egna basala pediatriska kunskaper och kliniska färdigheter om
tillstånd och situationer som kan förekomma under eå helgpass
Självstudier
Scenarier/övningar
Seminarier
Föreläsningar
Casemetodik
Annan metodik
Bedömning av portfölj
G. Ta
T eget initiativ och ansvara för aå uppdatera dina basala kunskaper och färdigheter om tillstånd och situationer som kan förekomma under eå helgpass
Självstudier
Seminarier (kunskapssökning)
Bedömning av portfölj
vanced paediatric life support« (APLS), varför denna
kurs inkluderades som första moment [13].
Utformning av fortbildningsprogrammet. Målgruppen
för programmet var barnbakjourer som behövde uppdatera sin kompetens samt specialistläkare på väg in i
bakjoursledet. Utifrån den övergripande målsättningen och målsättningarna för de speciﬁka lärandemomenten formulerades ett sammanhållet 2-årigt fortbildningsprogram omfattande 16 s k fördjupningsdagar för övning och tillämpning av kunskaper/färdigheter och lika många dagar för förberedelser och
examination.
Att tillämpa ett ﬂertal lärandemetoder i utbildningen. Den
pedagogiska tanken för lärandemomenten utgick från
kunskaper om vuxenlärande, där man betonar vikten
av relevans, tydliga mål, aktivt deltagande och reﬂektion [14-16]. Lärandemomenten baserades på tre steg:
b förberedelse, instudering av översiktsartiklar, vårdprogram och riktlinjer
b tillämpning av kunskap och erfarenheter i falldiskussioner och simulationsövningar under gemensamma fördjupningsdagar
b utvärdering av lärandet med bl a skriftlig gruppbaserad hemtentamen.
Valet av förberedelseartiklar och utvecklingen av fallen gjordes i nära samarbete med berörda subspecialister med utgångspunkt från den speciﬁka målsättningen för varje lärandemoment.
Rekrytering av deltagare till fortbildningsprogrammet
Verksamhetschefer vid barnklinikerna i Västra Götalandsregionen anmälde 16 deltagare till utbildningen:
7 män och 9 kvinnor. Antalet deltagare begränsades
av hur många som kunde vara borta från sina verksamheter. Flera av deltagarna var ledande specialister inom sina respektive områden. Det första utbildningsmomentet, APLS, genomfördes hösten 2010.
»Den pedagogiska tanken för lärandemomenten
utgick från kunskaper om vuxenlärande, där man
betonar vikten av relevans, tydliga mål, aktivt
deltagande och reﬂektion …«
Utvärdering av lärandet
De båda studierektorerna var närvarande som kursledare under samtliga lärandemoment och kunde
fortlöpande stimulera och försäkra sig om kursdeltagarnas aktiva deltagande i falldiskussionerna. Utvärderingen av lärandet gjordes också med hjälp av
grupp- och fallbaserade hemskrivningar och genom
individuella undervisningsuppdrag vid hemkliniken.
Deltagarnas portföljer bedömdes – inläsning av artiklar, deltagande i falldiskussioner, deltagande i bakjouren, undervisningsuppdrag samt resultat från
skrivningar med ﬂervalsfrågor och simuleringar under APLS och neonatal teamträning. Deltagarnas bakjoursarbete utvärderades under minst 1 år. För dem
som börjat sitt bakjoursarbete under det första året
467
Läkartidningen
Volym 113
UTBILDNING OCH FORSKNING
TABELL 2. Exempel på hur angivna kliniska situationer i enkätsvaren tematiserades och lade grunden för den speciﬁka målbeskrivningen inom ämnesområdet neurologi.
Kliniska situationer angivna av barnbakjourer
Generisk lista
Preliminära syften och mål
Slutliga syften och mål
Svårbehandlade anfall
Status epilepticus
Status epilepticus
Status epilepticus
Infantil spasm
Infantil spasm
Status epilepticus och akut neurologi
Svåra kramper
Utredning av anfall
Diﬀerentialdiagnoser
Behandling av kramper – och sedan?
Start av oral behandling
Nedsatt medvetandegrad
Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)
Svårbehandlade kramper
CNS- inﬂammation
Myelit
Neurologi – epilepsibehandling
Transversell myelit
Guillain–Barrés syndrom
Status epilepticus
Encefalopati
Infektiös encefalit
Ökat intrakraniellt tryck
Encefalit
Autoimmun encefalit
Kramputredning
Stroke: diﬀerentialdiagnos/ behandling
Shuntproblem
Ökat intrakraniellt tryck
Ökat intrakraniellt tryck
Ökat intrakraniellt tryck och hydrocefalus
Svåra kramper som inte svarar på behandling
Shuntproblem
Värdering av shuntopererade barn
Shuntinfektion
Shuntkomplikationer och shuntinställningar
Behandlingstrappa för epilepsi och status epilepticus
Arnold–Chiari-missbildning
Värdering av shuntopererade barn
Nedsatt medvetandegrad
Status epilepticus – vad göra? Diﬀerentialdiagnoser
Oftalmoskopi – neuroftalmologi
Anfall, shuntdysfunktion
Neurokirurgi – shunt
Svårbehandlade anfall
Status epilepticus och annan akut neurologi
Svåra kramper
»En förutsättning för patientsäker vård är att bakjouren vet sitt uppdrag och känner sig trygg i sin roll.«
innebär att lärande- och kunskapsnivån är underförstådd och att deltagarna för att bidra fullt ut i falldiskussionerna behöver uppnå en förståelse motsvarande nivå 5 i SOLO respektive nivå 4–5 i Blooms taxonomi [17, 18].
Tre exempel på lärandemoment
av utbildningen krävdes minst 10 bakjourspass på
icke-kontorstid för godkänt moment.
Verksamhetschefer ombads att bedöma och intyga
att deltagaren var kompetent nog och aktivt deltagit
i bakjoursarbetet. För godkänt utbildningsbevis på
hela kursen upprättades särskilda kriterier där APLS,
neonatal simulering, hemtentamen, undervisningsmoment på hemkliniken och intyg om bakjoursdeltagande var obligatoriska moment; frånvaro från högst
2 fördjupningsdagar accepterades. 3 av 16 deltagare
avbröt programmet. Av resterande 13 fullföljde 11 hela
och 2 väsentliga delar av programmet.
De som uppfyllde kriterierna erhöll ett utbildningsbevis och övriga ett intyg som angav genomförda godkända moment.
Pedagogisk taxonomi
Lärandemålen formulerades i allmänna ordalag: »Efter genomgången utbildning ska du kunna handlägga barn och ungdomar med …«. Detta förhållningssätt
468
Läkartidningen
#10 2016
Med utgångspunkt från varje lärandemoments speciﬁka målsättning valdes förberedelsematerial och fall
som utvecklades i nära samarbete med de subspecialister som deltog i lärandemomentet. Av dessa subspecialister gick ﬂera den aktuella bakjoursutbildningen,
varför de under det speciﬁka momentet ﬁck byta till
en »lärarroll«.
Deltagarna förberedde sig för falldiskussioner genom inläsning av översiktsartiklar och riktlinjer. Under falldiskussionerna ﬁck deltagarna möjlighet att
tillämpa kunskaper, erfarenheter och analytisk förmåga tillsammans med erfarna kollegor och ledande
subspecialister för att fördjupa sin förståelse. Falldiskussionerna gav också möjlighet att undersöka angränsande problemställningar, t ex administrativa
svårigheter under jourarbetet, etiska dilemman och
regelverk. Flera falldiskussioner baserades på att primärjouren rådfrågade bakjouren i linje med punkt A
och B i den övergripande målsättningen (Tabell 1).
Utbildningsmomentet intensivvård utvecklades med en lärandemiljö som låg så nära den klinis-
ka verkligheten som möjligt. En intensivvårdsläkare
från varje IVA på centrallasarettsnivå deltog därför
i falldiskussionerna tillsammans med sina barnläkarkollegor från respektive sjukhus. Detta lyfte fram
punkt C i den övergripande målsättningen (Tabell 1).
För att belysa problematiken kring »barn som far
illa« ur ﬂera perspektiv inbjöds representanter från
rättsmedicin, rättsväsende och sociala myndigheter
till undervisningsmomentet i enlighet med punkt D i
den övergripande målsättningen (Tabell 1).
På detta sätt var lärandet inte begränsat till kursdeltagarna, vilket sannolikt underlättar framtida samarbete.
Kursdeltagarnas utvärdering av utbildningen
Efter utbildningen genomfördes en utvärdering med
öppna frågor. En fråga löd: »På vilket sätt har bakjourskursen påverkat dig i din funktion som bakjour?«
I svaren lyfte deltagarna fram att de fått större förståelse för bakjoursrollen och dess krav, bättre självförtroende som bakjour, bättre kunskaper samt att de
förstått både vikten av ett professionellt nätverk och
komplexiteten i bakjoursfunktionen. Man formulerade också en insikt om den egna kompetensens gränser och att kloka tankar skapas i kommunikationen
med kollegor.
Patientsäkerhetsperspektivet ska utvärderas
Genomförandet av vårt fortbildningsprogram kräver en tydlig, långsiktig ekonomisk och organisatorisk satsning. I Västra Götalandsregionen har detta
skett genom ﬁnansiering av en studierektorsfunktion
på 25 procent av heltid och för pediatriken dessutom
en biträdande studierektor på 20 procent. Satsningen har inneburit att vi kunnat slutföra en andra bakjourskurs med 23 deltagare, varav 8 utanför Västra Götalandsregionen, och att vi nyligen kunnat starta en
tredje kurs.
Med den aktuella bakjoursutbildningen har vi försökt skapa en lärandemiljö som är integrerad i det
dagliga kliniska arbetet, bygger på moderna pedagogiska principer för vuxenlärande och leder till en
progressiv kompetensutveckling under hela yrkeslivet. En uppföljning är planerad när ﬂertalet bakjourer inom regionen deltagit i det aktuella programmet
REFERENSER
1. Starmer AJ, Duby JC,
Slaw KM, et al. Pediatrics
in the year 2020 and
beyond: preparing for
plausible futures. Pediatrics. 2010;126(5):971-81.
2. Kjellmer I.
I.The paediatrician – past, present
and future – a conversation with Nils Rosén
von Rosenstein. Acta Paediatr. 2009;98(9):1392-9.
3. Wise PH. The future
pediatrician: the challenge of chronic illness.
J Pediatr. 2007;151(5
Suppl):S6-10.
4. Burns KH, Casey PH,
Lyle RE, et al. Increasing
prevalence of medically
complex children in US
hospitals. Pediatrics.
2010;126(4):638-46.
5. Dosa NP
NP, Boeing NM,
Kanter RK. Excess risk
of severe acute illness in
children with chronic
health conditions. Pediatrics. 2001;107(2):499504.
6. Ahuja N, Zhao W,
Xiang H. Medical
errors in US pediatric
inpatients with chronic
conditions. Pediatrics.
2012;130(4):e786-93.
W
7. Wennergren
G, Alm
B. Challenges to 21st
century paediatrics. Acta
Paediatr. 2010;99(1):8-9.
(hittills 80 procent), men formen för denna är inte beslutad.
En förutsättning för patientsäker vård är att bak-
jouren vet sitt uppdrag och känner sig trygg i sin roll.
Bakjouren måste vara medveten om sin egen kompetens men också om kompetens som saknas och var
man kan söka stöd. Vår bedömning är att kursdeltagarna snabbt identiﬁerade både sin egen och varandras
kliniska kompetens men också blev medvetna om områden som behövde förstärkas. Vi tycker att vi ﬁck stöd
för denna slutsats också i svaren som gavs i den öppna
utvärderingen.
Utgångspunkten för fortbildningsprogrammet var
en kartläggning av den kompetens (en individs förmåga att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskaper och färdigheter) som professionen efterfrågar.
Genom att deﬁniera denna kompetens i utvärderingsbara termer och välja lärandemetoder som kombinerar förberedelse med tillämpning av kunskaper och
färdigheter gavs kursdeltagarna möjligheter att sätta
sig in i relevanta kliniska situationer, fördjupa sin kliniska kompetens genom att pröva och reﬂektera över
sina egna och övriga kursdeltagares förslag, lösningar
och förhållningssätt.
Vi tror att detta kan bidra till skapandet av en lärandemiljö som anknyter till det säkerhetstänkande
(Safety
ty competencies concept) som utvecklats inom
den kanadensiska hälso- och sjukvården [19]. Vi avser
att följa upp utvärderingen av de två hittills genomförda bakjourskurserna ur ett patientsäkerhetsperspektiv. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DU34
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
8. Lenton SW, Dison PJ,
Haines LC. A BPA survey
of recently appointed
consultants. Arch Dis
Child. 1994;71(4):381-5.
9. McGraw ME. A new
form of assessment for
paediatric trainees:
readiness for consultant
practice. Arch Dis Child.
2010;95(12):959-62.
10. Simon TD, Mahant
S, Cohen E. Pediatric
hospital medicine and
children with medical
complexity: past,
present, and future.
Curr Probl Pediatr
Adolesc Health Care.
2012;42(5):113-9.
W
11. Wekell
P, Aspegren K,
Holmgren D. Devising
a competency-based
continuing professional
development programme to meet the needs
of on-call consultant
paediatricians. Acta
Paediatr. 2014;103:320-30.
12. Kuper
K
A, Reeves S,
Levinson W. An introduction to reading and
appraising qualitative research. BMJ.
2008;337:a288.
13. Samuels M, Wieteska
S, editors. Advanced
paediatric life support.
The practical approach.
5th ed. Hoboken, NJ:
Wiley-Blackwell; 2011.
14. Michael J. Where’s
the evidence that
active learning works?
Adv Physiol Educ.
2006;30(4):159-67.
15. Epstein RM, Hundert
EM. Deﬁning and
assessing professional
competence. JAMA.
2002;287(2):226-35.
16. Biggs J. Enhancing
teaching through
constructive alignment.
Higher Education.
1996;32(2):347-64.
17. Harden JR, Crosby MH,
Davis M, et al. AMEE
Guide No. 14: Outcomebased education: Part
5 – From competency
to meta-competency: a model for the
speciﬁcation of learning
outcomes. Med Teach.
1999;21(6):546-52.
18. Aspegren K. Om den
svåra konsten att skriva
bra målbeskrivningar. Läkartidningen.
2007;104(38):2698-700.
19. The Safety Competencies. Enhancing
patient safety across
the health professions.
1st ed (revised August
2009). Ottawa: Canadian
Patient Safety Institute;
2008.
469
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
Sen pankreasinsuﬃciens efter
pankreasresektion – två fall
Srinivas Sanjeevi,
vik underläkare
b srinivas.sanjeevi@
karolinska.se
Åke Andrén-Sandberg, överläkare;
båda K53, Gastrocentrum, Karolinska
universitetssjukhuset,
Huddinge
Pankreasfysiologin undersöktes redan av Claude Ber-
nard (1813–1878), med en höjdpunkt 1848 då han klarlade betydelsen av pankreas för tarmens lipolys [1]. I
huvudsak står sig hans slutsatser än i dag, och kunskap om pankreasfysiologin är avgörande för behandling av ﬂera av de symtom som orsakas av exokrin
pankreasinsufficiens. Av särskilt intresse är att diagnostik av pankreasinsufficiens, i tider av alltmer soﬁstikerade blodanalyser och röntgenundersökningar,
bygger på anamnes och resultat av behandlingen. Detta, tillsammans med insufficiensens gradvisa utveckling, illustreras av två fallbeskrivningar.
Fallbeskrivningar
Fall 1. En 68-årig kvinna söker för avföringsläckage,
men visar sig snarare ha tvingande trängning till avföring, det vill säga att hon inte kan hålla emot defekation mer än ett fåtal minuter. Avföringen är lös,
och ju lösare, desto kortare tid har hon på sig att nå
en toalett, där avföringen sedan kommer »som en explosion«. Hon beskriver att hon kan ha avföring ﬂera gånger per dag – vanligast på förmiddagen, men i
princip kan den komma när som helst på dygnet. Avföringsbehovet är mer besvärligt då hon ätit mycket
– kanske något mer besvärligt då hon ätit fetare mat.
Avföringen luktar mycket, mycket illa och är svår att
spola ned, vilket gör att hon undviker toaletter där
andra människor kan identiﬁera att det är hon som
varit där. Hon beskriver spontant och målande att
hon känner till alla tillgängliga och passande toaletter från sitt hus och ner till stan och att hon numera undviker att hälsa på sina vänner i deras hem på
grund av risken att den gräsliga avföringslukten inte
kan vädras ut.
Hon berättar också att hon åtta år tidigare opererats
för en tumör i papilla Vateri och att hon efter det ätit
pankreasenzymer, men gradvis slutat med det sedan
ﬂera år och nu i stället tar ett hälsokostpreparat som
bland annat innehåller 500 enheter lipas (i de receptbelagda pankreasenzympreparaten ingår vanligen
25 000–40 000 enheter). På denna anamnes behandlades patienten med pankreasenzympreparat i normaldos och hennes besvär försvann fullständigt.
Fall 2. En 70-årig kvinna, med måttlig alkoholkonsum-
tion men med tablettbehandlad diabetes sedan fem år
tillbaka, hade sju år tidigare insjuknat i akut pankreatit, sannolikt på gallstensbasis, och då opererats med
kolecystektomi och perkutant dränage av en stor pankreaspseudocysta. I efterförloppet blev mag–tarmkanalens funktion helt normaliserad, men patienten
har under det senaste halvåret haft en gradvis tilltagande diarré. Den kommer i första hand på förmiddagen, oftast 3–5 gånger, inom några timmar. Avföringen
470
Läkartidningen
# 10 2016
är ungefär normalfärgad men glittrande och extremt
svår att spola ned. Dessutom luktar den illa. Patienten mår egentligen inte somatiskt dåligt på annat
sätt, men har gått ner 10 kg i vikt, vilket hon själv kan
förklara med att hon äter mindre eftersom hon då får
mindre diarré. Hon har ingen buksmärta.
På datortomograﬁ visas en måttligt uttalad kronisk
pankreatit med oregelbunden och lätt vidgad pankreasgång och enstaka förkalkningar samt möjligen en
viss parenkymatroﬁ. Inga tumörer påvisas.
Patienten behandlades med pankreasenzymer varvid symtomen försvann och och hon viktmässigt
gradvis återhämtade sig.
DISKUSSION
Pankreasinsufficiens förknippas – med rätta – med
kronisk pankreatit [2], men för den patofysiologiskt
kunnige är det klart att det ﬁnns ett ﬂertal andra orsaker, av vilka pankreasresektioner i dag är en av de
vanligare [3]. Medan kronisk pankreatit i de allra ﬂesta fallen är förknippad med gradvis förvärrad och till
slut ihållande svår buksmärta har exokrin pankreasinsufficiens kliniskt fyra kardinalsymtom:
b Diarré beroende på för mycket fett (steatorré).
b Kraftig odör som är svår att vädra ut kombinerad
med glittrande avföring som är svår att spola ned.
b »Urgency«, det vill säga att tvingande trängning till
avföring som kommer mycket snabbt varefter avföringen bara kan hållas ett fåtal minuter.
beroende på vätskeförlust, minskat
b Viktnedgång
V
matintag och i uttalade fall brist på salter och vitaminer.
Till detta kan läggas att det så småningom i ca 60 procent av fallen uppträder en endokrin insufficiens (diabetes) [4] och att den illaluktande och svårnedspolade
steatorrén får sociala konsekvenser.
Inget av ovanstående innebär några nyheter, men
fallbeskrivningarna – där de två patienterna uppvi-
HUVUDBUDSKAP
b Exokrin pankreasinsuﬃciens ger fettinnehållande diarré (steatorré), som luktar mycket illa (ruttet fett) och är
svår att spola ned och som kan ge tvingande trängning
till avföring (urgency).
b Diagnosen ställs enklast genom att behandla med hög
dos pankreasenzymer; blir patienten då symtomfri var
diagnos och behandling rätt.
b Steatorré kan uppkomma åratal efter en begränsad
pankreasresektion.
b Steatoré begränsar livskvaliteten mer än förväntat.
sar alla symtom angivna ovan men trots det söker på
grund av olika besvär – är ändå värda uppmärksamhet eftersom läkare i första hand sammanknippar
pankreasinsufficiens med män med alkoholproblem
och knappast med välvårdade damer där symtomen
debuterar efter pensionsåldern. Dessutom är det intressant att konstatera att det fortfarande ﬁnns sjukdomar där rätt anamnes och status är så dominerande
för att ställa diagnos – det vill säga att läkarens patofysiologiska kunskap och tänkande är helt avgörande
för diagnos och terapi.
Pankreas utsöndrar vid en normal måltid till duodenum, förutom vatten och bikarbonat, en stor mängd
enzymer – i teorin tillräckligt mycket för att bryta ner
50–100 kg mat till näringsämnen som kan absorberas
av tarmen. Hos friska individer regleras den exokrina funktionen av magsäckens motilitet, reﬂexer från
övre delen av magsäcken och duodenum, neurologisk
stimulering samt kolecystokinin [3]. Dessa funktioner
påverkas av de anatomiska förändringar som sker efter övre abdominell kirurgi och kan bidra till en exokrin pankreasinsuffiens. Studier visar att patienter
oftare drabbas av pankreasinsufficiens efter pankreaskirurgi [5, 6]. Detta gäller alla typer av resektioner,
men oftast och mest uttalat efter bortopererande av
pankreashuvudet. Av denna anledning behandlas patienter som genomgår pankreasresektioner regelbundet med enzympreparat.
Pankreasinsufficiens kan veriﬁeras i uttalade fall
genom soﬁstikerade utandningstest [7] och i mycket
uttalade fall med avföringsprov – elastas i feces [8] respektive kvantitativ bestämning av fett i feces – men
de ger utslag endast i så uttalade fall att diagnosen kan
göras mycket trolig genom enbart anamnesen. Sannolikt kommer man i framtiden att kunna göra metabola studier med MR-teknik för att fastställa tidigare
stadier av exokrin pankreasinsufficiens, men hittills
är denna typ av undersökningar endast på försöksstadiet. Dessutom kommer fortfarande de patienter som
ska undersökas nästan alltid att ha så mycket symtom
att diagnosen blir sannolik redan anamnestiskt.
I praktiken har exokrin pankreasinsufficiens ett
tidsperspektiv som gör att man kan diagnostisera och
behandla samtidigt, ex juvantibus. Uttrycket innebär
i detta fall att man behandlar med höga doser moderna pankreasenzympreparat, och om då symtomen
försvinner är det ett starkt indicium för att diagnosen
var rätt – enzymerna har ingen effekt utöver nedbrytning av födan och då särskilt fettet. Om man fortfarande är osäker (vilket är ovanligt; vanligen upplever
patienten en mycket kraftig symtomlättnad inom 2–3
dagar) kan man sätta ut enzympreparaten i 2 eller 3
REFERENSER
1. Noble D. Claude Bernard, the ﬁrst systems
biologist, and the future of physiology. Exp
Physiol. 2008;93:16-26.
2. Lankisch PG, LöhrHappe A, Otto J, et al.
The natural course of
chronic pancreatitis
– pain, exocrine and
endocrine pancreatic
insufficiency and
prognosis of the
disease [artikel på
tyska]. Zentralbl Chir.
1995;120:278-86.
3. Domínguez-Muñoz
JE. Pancreatic enzyme
replacement therapy:
exocrine pancreatic
insuåciency after
gastrointestinal
surgery. HPB (Oxford).
2009;11(Suppl 3):3-6.
4. Scavini M, Dugnani
E, Pasquale V, et al.
veckor, och om då symtomen återuppträder talar det
ytterligare för diagnosens riktighet [9].
Det är viktigt att informera patienten om att det
inte ﬁnns någon standarddos som vid ﬂertalet andra
farmaka, men på receptet kan man ange: »En kapsel
till frukost, två kapslar till lunch, tre kapslar till en
stor middag och fyra till julbordet.« Avsikten är att
få patienten att förstå att mängden enzymer som ska
tas beror på hur mycket man äter och hur fet maten
är. Man bör också understryka att patienten aldrig behöver vara rädd för att ta för mycket enzymer – men
däremot för lite – och att enzymerna ska blandas med
maten i magsäcken (första kapseln tas efter första
tuggan mat) [9].
Endast de starkaste enzympreparaten bör användas (25 000–40 000 lipasenheter per kapsel). Att använda hälsokostpreparat, som i fallbeskrivningen, är
fullständigt otillräckligt. Det är klokt att rekommendera en hög dos enzymer initialt så att patienten får
ett förtroende för terapin; eventuellt kan man senare
dra ner på antalet kapslar, men får man inte önskvärd
effekt kan antalet kapslar per dygn i stället dubbleras
eller tredubblas. Om patienten håller vikten och har
formad avföring har man rätt att anta att doseringen är lagom [9]. Nu för tiden rekommenderas ingen
fettinskränkning i kosten; vid behov ökas dosen pankreasenzymer i stället.
Våra fallbeskrivningar illustrerar att patienter
med exokrin pankreasinsufficiens kan söka läkare på
grund av olika symtom trots att kardinalsymtomet
är fetthaltig diarré, steatorré. De illustrerar också att
insufficiensen inte bara drabbar män med omfattande och långvariga alkoholvanor ledande till kronisk
pankreatit, utan att den också kan ge symtom många
år efter andra pankreasskador – exempelvis efter en
partiell pankreasresektion, som kombinerad med det
normala åldrandet ger en gradvis atroﬁ av kvarlämnade acinära pankreasceller, vilket slutligen ger en
exokrin insufficiens.
Sammanfattningsvis vill vi hävda att möjligheten
av steatorré alltid ska ﬁnnas i åtanke när patienter söker för diarré samt att patienter med steatorré kan beskriva sina besvär på ﬂera olika sätt. Då anamnesen
oftast är tillräcklig för att troliggöra diagnosen,
som sedan veriﬁeras ex juvantibus, är det ett
exempel på hur god bedside-medicin fortLäs mer!
farande kan vara överlägsen soﬁstikerade
Engelsk
bild- och laboratoriemetoder. s
sammanfattning på
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Läkartidningen.se
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWE3
Diabetes after pancreatic surgery: novel
issues. Curr Diab Rep.
2015;15:16.
5. Ito K. Duodenum
preservation in pancreatic head resection
to maintain pancreatic
exocrine function (determined by pancreatic
function diagnostant
test and cholecystokinin secretion). J
Hepatobiliary Pancreat
Surg. 2005;12:123-8.
6. Yasuda
Y
H, Takada T,
Toyota N, et al. Limited
pancreatectomy:
signiﬁcance of postoperative maintenance
of pancreatic exocrine
function. J Hepatobiliary Pancreat Surg.
2000;7:466-72.
V
7. Ventrucci
M, Cipolla
A, Ubalducci GM, et al.
13C labelled cholesteryl
octanoate breath
test for assessing
pancreatic exocrine
insuåciency. Gut.
1998;42:81-7.
8. Naruse S, Ishiguro
H, Ko SB, et al. Fecal
pancreatic elastase: a
reproducible marker
for severe exocrine
pancreatic insuåciency. J Gastroenterol.
2006;41:901-8.
9. D’Haese JG, Ceyhan
GO, Demir IE, et al.
Pancreatic enzyme
replacement therapy
in patients with
exocrine pancreatic
insuåciency due to
chronic pancreatitis: a 1-year disease
management study on
symptom control and
quality of life. Pancreas.
2014;43:834-41.
471
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
e
.s
t
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
Utbyggd e-hälsa
förutsättning för
jämlik vård
Emma Spak, ST-läkare i allmänmedicin,
har flera strängar på sin Läkarförbundetlyra. Men i den här intervjun ska vi
koncentrera oss på Emmas engagemang
som ordförande för Rådet för läkemedel,
IT och medicinteknik.
☐☐☐
Hur kommer det sig att du har intresserat
dig för just Rådet för läkemedel, IT och
medicinteknik?
– IT-frågorna har jag mött mycket redan
i min roll som ordförande i Sylf. Detta
eftersom det är många som är nyfikna
på vad vi som har lång tid kvar att jobba
egentligen tycker om digitaliseringen av
sjukvården och hur vi vill arbeta med
e-hälsa. Men e-hälsa och IT är naturligtvis
inte något som bara berör yngre läkare.
Det är en arbetsmiljöfråga för oss alla i
vården. Något som driver mig personligen
är diskrepansen mellan vad vi kan göra
IT-mässigt i privatlivet och på arbetet.
Här finns en otrolig utvecklingspotential!
Berätta mer om den potentialen!
– I stället för IT-system som krånglar,
borde vi kunna ha system som underlättar olika arbetsmoment, som utgår
från verksamhetens behov. Vi borde använda teknik som möjliggör större patientmedverkan än idag. Jag ser ny teknik som
ett viktigt redskap för jämlik vård.
472
Läkartidningen
#10 2016
– Rådets andra områden, läkemedel och
medicinteknik, är också oerhört viktiga
verktyg för oss som jobbar i hälso- och
sjukvården. Och precis som när det
gäller e-hälsa, så händer det oerhört
mycket inom dessa områden. Det känns
fantastiskt för mig att leda ett råd som
aktivt bevakar och deltar i utvecklingen av
dessa viktiga fält!
Vad tycker du spontant är den viktigaste
frågan som rådet driver i nuläget?
– Jag tycker att en av de viktigaste
frågorna är hur vi som är anställda i
hälso- och sjukvården ska kunna påverka
utvecklingen i större utsträckning än
tidigare. Det viktigaste steget för att
uppnå detta är att IT och e-hälsa ska
Vi borde använda
teknik som möjliggör
större patientmedverkan
än idag.
betraktas som del av verksamhet, i stället
för att stängas in på en IT-avdelning i en
egen struktur. När e-hälsa och IT allt mer
dominerar arbetsmiljön är det viktigt att
vi läkare är delaktiga och verkligen påtalar
vårdens behov.
– En annan viktig fråga just nu är att få
till stånd en nationell läkemedelslista.
Det är en fråga som vi i rådet drivit sedan
många år. En gemensam läkemedelslista
är ett viktigt redskap i verksamheten och
en fråga som samlar både teknik- och
läkemedelsfrågor. Och som sammanfattar
mycket av det vi i rådet ägnar oss åt.
Nämn en eller par utmaningar som rådet
står inför.
– Att prioritera rätt bland de många
frågor som kommer till oss. De mer
övergripande frågorna vi får är självklara
att behandla, medan det är en utmaning
att prioritera bland den uppsjö av mindre
frågor som strömmar in. Det handlar
många gånger om att hålla tungan rätt i
mun och sortera fram ”rätt” små frågor,
i media
Debatt
SD:s förslag leder till
onödigt lidande
Medicinteknik är ett av tre ben
i Rådet för läkemedel, IT och
medicintekniks verksamhet.
I svåra tider är det särskilt viktigt att hålla
fast vid centrala principer när det gäller
medicinsk etik och mänskliga rättigheter.
Det skriver Elin Karlsson, ordförande i
Läkarförbundets etik- och ansvarsråd
tillsammans med en rad andra i en replik
till Sverigedemokraterna.
// SvD.se 2016-02-26 //
Samtal
Framtidens läkare
Det handlar många
gånger om att hålla
tungan rätt i mun.
små men viktiga frågor som kan få stora
konsekvenser för sjukvården.
– En av de stora nationella utmaningarna
på e-hälsoområdet är att få klarhet i vem
som ska driva vilka frågor. Standarder på
både det tekniska och semantiska området
är viktiga att få till stånd för den fortsatta utvecklingen av e-hälsan i Sverige.
Här behöver inte minst staten tydliggöra
sin roll.
Slutligen: Har du någon personlig
hjärtefråga nära rådets område, som du
inte redan har nämnt?
– Ett område som jag har jobbat mycket
med är utbildning och forskning.
Jagg skulle därför vilja ha möjlighet att
satsa mer på frågor som rör innovationsområdet, gränslandet mellan verksamhetsutveckling, forskning och kliniskt arbete.
Att ta vara på kliniskt verksamma läkares
idéer tror jag är en av nycklarna för
framtiden, avslutar Emma Spak.
Rådet för läkemedel, It och
medicinteknik
k är ett av
förbundsstyrelsens sju
råd och delegationer.
Kvinnliga läkares förening firar 100 år
Lördagen den 23 april firar föreningen sitt jubileum dag och kväll med ett
innehållsrikt program. ”Det är helt fantastiskt att Kvinnliga läkares förening
fyller 100 år. Mycket har åstadkommits men det finns fortfarande mycket kvar
att göra”, säger Elizabeth Lorraine-Lichtenstein, ledamot i föreningen och
anestesiläkare på Karolinska Sjukhuset Huddinge. Läs mer om jubileumsdagen
på föreningens hemsida.
Vem är den moderna läkaren och vilka
framtida utmaningar står den inför?
Om nya ökade krav, framtida etiska
dilemman och en yrkesroll under
förändring. Lyssna på en dialog om
framtidens läkare i Kropp och själ i P1
med bland annat förbundets ordförande
Heidi Stensmyren.
// P1 Kropp & Själ 2016-02-16 //
Följ oss!
Du har väl inte missat att Läkarförbundet
finns på Twitter och Facebook? Följ oss
och våra föreningar och förtroendevalda
så har du koll på den senaste debatten.
➳ @lakarforbundet
www.facebook.com/
➳ lakarforbundet
Medlemsinformation från
➳ www.lakarforbundet.se/klf
473
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geograﬁsk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se ﬁnns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Spec-läkare internmedicin/diabetologi/endokrinologi, Göteborg
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad
Karriärannons, Uppsala
Läkarchef, Akutmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg
dicin, Dalsjöfors
Specialist i allmänmedicin,
Dalsjöf vårdcentral
Specialist/ST-läkare, Hallands sjukhus, Varberg
9/3
23/3
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
8
ALLMÄNMEDICIN
Allmänspecialist/ST-läkare, Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna
Cheﬂäkare/Allmänspecialist, CityAkuten, Stockholm
Distriktsläkare, Eksjö vårdcenral
Distriktsläkare,, Vårdcentralen,
V
Flen
Distriktsläkare,, Vårdcentralen
V
Nygatan, Linköping
Leg läkare, Flottiljen vårdcentral, Barkabystaden, Stockholm
Spec.läkare och läkare, Vårdcentralerna Särö och Åsa
Specialist i Allmänmedicin,
dicin, Dalsjöfors
Dalsjöf vårdcentral
Spec-läkare internmed/diabetologi endokrinologi, Dalsjöfors vårdcentral
Spec-läkare, Bollmora Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Falkenberg, Grästorp, Sävedalen
Spec-läkare, Norrlandskliniken, Umeå
Spec-läkare, Tibra Medica, Kista
Spec-läkare, Vårdcentralen Ekholmen, Linköping
Spec-läkare, Vårdcentralen Ramlösa, Slkånevård Sund, Helsingborg
8
9
8
9
9
9
9
10
10
9
10
8
8
9
10
13/3
20/3
23/3
23/3
17/3
1/4
AT-TJÄNSTER
T-T
T-TJÄNSTER
10 AT-block, Hallands sjukhus, Varberg
9/3
12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad
9/3
AT Landstinget Västmanland
9/3
AT, Landstinget Blekinge
9/3
AT, Landstingett i Kalmar län, Västervik,
V
Oskarshamn, Kalmar
9/3
AT, Landstingett i Värmland,
Karlstad, Arvika, Torsby
9/3
V
AT, Landstinget Sörmland, Eskilstuna, Nyköping, Katrineholm
9/3
AT, Landst Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik 9/3
AT, Norrbottens läns landsting
AT, Region Gotland
14/3
AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
9/3
AT, TioHundra, Norrtälje
AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå
AT-läkare, Avesta, Falun, Mora
9/3
AT, Akademiska sjukhuset och Ålands centralsjukhus, Uppsala och Åland 9/3
Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen
474
8
10
10
10
10
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Norrtälje sjukhus, TioHundra, Norrtälje
of
Sr Consultant combined with Adj Professor
ofessor or Ass Professor,
Oslo University Hospital, Norge
12/4
Specialist/Överläkare, Barn- & ungdomskliniken, Vrinnevisjh, Norrköping
öping 3/4
Spec-läkare, Barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 16/3
10
10
9
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
YKIA
YKIATRI
Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna
Spec-läkare, LUS, Maria Ungdom, Beroendecentrum, Stockholm
ST-läkare Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerås
Överläkare, Barn- & ungdomspsykiatriska, Södra Älvsborgs sjh, Borås
8
8
9
9
Läkartidningen
#10 2016
20/3
21/3
23/3
23/3
8
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
ErsäÄningsetablering i allmänmedicin, Husläkaren i Borlänge
ErsäÄningsetablering i psykiatri till salu i Stockholm/Norrmalm
Arbetsrum sökes, Östermalm, Stockholm
ErsäÄningsetablering allmänmedicin, Göteborg
ErsäÄningsetablering Gynekologi i Jönköping överlåtes
ErsäÄningsetablering i Internmedicin till salu i Stockholm/Östermalm
EtableringsräÄ i allmänmedicin säljes i Stockholm
EtableringsräÄ i allmänmedicin överlåtes i Upplands Väsby
Gustavsbergs vårdcentral hyr ut Integrerade vårdrum till Specialist
Gynekologisk moÄagning till salu, Karolinakliniken, Linköping
Psykiatrisk moÄagning i Stockholm överlåtes
GERIATRIK
Överläkare, Medicin, geriatrik & rehabilitering, Ludvika
16/3
10
25/3
24/3
8
9
9
10
9
8
9
8
10
8
8
15/4
16/3
29/3
10/3
27/3
8
HEMATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Hematologienh, Skånevård Sund, Helsingborg
9
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare i dermatologi, Fruängens specialistmoÄagning, Stockholm
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
8
8
INFEKTIONSSJUKDOMAR
SmiÄskyddsläkare, Koncernstab, Hälso- & sjukvård, SmiÄskydd/Asyl
23/3
9
INTERNMEDICIN
Spec-läkare i internmedicin/diabetologi och endokrinologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare, Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
23/3
9/3
10
8
KARRIÄRKVÄLL
Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar
8
KARRIÄRMÄSSA
Anestesiologer och kirurger, Försvarsmakten, Mali
Läkare sökes, Region Gävleborg
Styr din egen tid - bli resursläkare, Dedicare
10
10
10
KIRURGI
Driven verksamhetschef
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Överläkare, Kirurgkliniken, Mora lasareÄ, Mora
Överläkare/spec-läkare,
e/spec-läkare,
e/
nedre gastrointestinal kirurgi, Capio
St: Görans sjukhus, Stockholm
7/4
9
8
10
28/3
10
KLINISK FARMAKOLOGI
ST-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping
31/3
10
KLINISK KEMI
Spec-läkare/Överläkare, Klinik för bild- & laboratoriemedicin,
Södra Älvsborgs Sjukhus
Överläkare, Laboratoriemedicin, Landstinget Dalarna, Falun
16/3
28/3
8
10
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping
31/3
10
11/3
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Överläkare, Specialiserad smärtrehabilitering, Hälsostaden, Ängelholm
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutbildning (KBT), Svenska Institutet för kognitiv psykoterapi
Kurs, Etiska aspekter på vård i livets slutskede, Newmaninstitutet,
Vadstena
REUMATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Akademiskt Specialistcentrum, Stockholm
15/3
8
9
RÄTTSMEDICIN
Spec-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Göteborg
13/3
8
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Gävle
8
LUNGSJUKDOMAR
ST- & specialist-/överläkare, Lungmedicin, Skaraborgs sjukhus, Skövde
28/3
9
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Endoskopisektionen,
Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
14/3
8
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Njurmedicinska kliniken söker en spec-läkare/överläkare för vikariat,
Danderyd
Överläkare/Spec-läkare, LUS, Njurmedicin, Umeå
NEONATOLOGI
ssor förenad
f
med tjänst spec-läkare/överläkare, Medicinska
Professor
fakulteten, Universitetet, Lund
Överläkare/Sektionschef, Sektion Neonatalvård, Skånes
universitetssjukvård, Lund/Malmö
10
10
23/3
8
9
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
8
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Overlege/eller vikar for overlege, Voss sykehus, Norge
Spec-läkare inom ﬂera specialiteter, Aleris
Spec-läkare, 2 st, Obstetrik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgg 16/3
Vårdenhetsöverläkare, Obstetrik, Ultraljudsenheten på antenatal,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
16/3
Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnokliniken, Umeå
Överläkare/Spec-läkare, Kvinnokliniken, Länssjukhuset, Kalmar
3/4
9
9
10
ONKOLOGI
Sektionschef, Onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
9
16/3
ORTOPEDI
Spec-läkare, ﬂertal specialiteter, Aleris
e/spec-läkare, Sjukhuset, Torsby
e/
Överläkare/spec-läkare,
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, SSIH/Palliativ Vård, Eskilstuna
PLASTIKKIRURGI
Overlæge,, klinik for
f plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling,
Rigshospitalet, København, Danmark
PSYKIATRI
Avdelningsoverlege, Distsriktspsykiatrisk senter Tynset,
Sykehuset Innlandet HF, Norge
Medicinskt ledningsansvarig överläkare, Stockholm
Overlege, 2 st, Universitetssykehuset, VPP UNN, Narvik, Norge
sykiatriker,
er, , Hälsingland
er
Överläkare, Norrtälje
Överläkare till beroende och missbrukarvården, Norra Halland
RADIOLOGI
Läkare, Röntgenkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum, Norge
Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA
REHABILITERINGSMEDICIN
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
8
10
9
10
10
28/3
8
5/4
8
28/3
24/4
1/4
20/3
16/3
8
8
10
10
10
8
9
9
8
10
8
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Bidrag för transplantationsforskning, Lars-Erik Gelins Minnesfornd
ungdomar Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse
Bidrag, Barn- och
ch ungdomar,
ST-TJÄNSTER
Specialist/ST-läkare i allmänmedicin, Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna
Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna
ST-läkare, Barn- & ungdomspsykiatriska, Södra Älvsborgs sjukhus, Boråss
ST-läkare, Läkemedelsenhet SU, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
ST-läkare, onkologi
ST-läkare, Psykiatrin i Blekinge
ST-läkare, Psykiatrisk rehab och rättspsykiatri
ST-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Lund
Två ST-block
TT-block i allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Vikarierande leg.läkare / ST-läkare, Norrlandskliniken, Umeå
9
11/4
31/3
20/3
23/3
15/3
10/4
23/3
13/3
3/4
9
8
8
8
9
9
8
9
9
8
10
8
UROLOGI
Overlege (2) Kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger, Norge
Overlege, Kirurgisk avdeling, Sørlandet Sykehus, Kristiansand, Norge
31/3
8
10
VIKARIAT
Läkare, vårdcentral, Norge
Underläkare (1-2), Cederkliniken
31/3
8
8
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, ﬂertal specialiteter, Aleris
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
TJÄNSTER
T
Dykläkare, Försvarsmakten, Karlskrona
Fastlegehjemmel med driftstilskudd, Lenvik kommune, Norge
Flygläkare, Försvarsmedicincentrum, Göteborg
Forskningsutrymme, Wallenbergs Centrum, Molekuylär Medicin,
Universitetet, Lund
Läkarchef, Akutmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg
Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige
Flera läkare Försäkringskassan, Stockholm, Göteborg, Borås, Region
gion Mitt
Universitetslektor kirurgi, förenad med anst spec-utbildad kirurg,
Umeå universitet, Umeå
Universitetsläkare, Sinnescentrum
Universitetsöverläkare, Kirurgiska kliniken, Norrköping
Universitetsöverläkare, Klinisk genetik, Linköping
Universitetsöverläkare, Urologiska kliniken, Linköping
Universitetsöverläkare, vuxenpsykiatri och/el beroendemed, Linköping
ÖVRIGA TJÄNSTER
Biträdande verksamhetschef, Akademiskt Primärvårdscentrum, SLL
Forskningsdirektör, Linköping
Ledare till framtidens hälso- & sjukvård, Karolinska Universitetssjukh,
Solna, Stockholm
Läkarchef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Universitetsbefattning, legitimerat vårdyrke, Sinnescentrum
Universitetssjuksköterska, Barn- & kvinnocentrum
VD/verksamhetschef, Din Vårdcentral Bagarmossen AB, Stockholm
Verksamhetechef, Urologkliniken, Hallands sjukhus
Verksamhetschef,
tschef, Barkaby, Järfälla
tschef
Verksamhetschef,
tschef, Öron-näs-hals och käkkirurgi, Västerbotten
tschef
10
10/4
3/4
1/4
10
8
10
9/3
10
10
10
8
31/3
31/3
31/3
31/3
31/3
10
10
10
10
10
10
20/3
9
9
31/3
31/3
23/3
10
8
10
10
10
10
9
9
475
Läkartidningen
Volym 113
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Bara för dig
i Sveriges
läkarförbund
Förmånliga försäkringar för dig
som är medlem
Tillsammans med Sveriges läkarförbund har vi
i Folksam sett till att dina medlemsförsäkringar är
något utöver det vanliga. Försäkringarna har ett
förmånligt pris eller innehåller mer jämfört med
om du skulle skaffa dem på egen hand. Du som
har ditt hem försäkrat hos oss får även samlingsrabatt på många av våra andra försäkringar.
Du hittar ditt medlemserbjudande på :
folksam.se/slf
476
Läkartidningen
#10 2016
Se hela ditt
medlemserbjudande
på folksam.se
Styr din egen tid
– bli resursläkare!
Möt oss på Psykiatrikongressen i Stockholm!
På plats finns våra konsultchefer som svarar på
frågor om hur det är att jobba med oss på Dedicare.
16
STOCKHOLM 16–18 mars, 09.00–17.00,
Psykiatrikongressen, Münchenbryggeriet.
19
STOCKHOLM 19 mars, 08.30–15.30,
Karriärmässa, Hotel Rival.
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
08–555 656 10, [email protected], www.dedicare.se/doctor
Den 19 marss finns vi på
Karriärmässan i Stockholm
S
Vi vill
v gärna tr
träffa dig!
Region Gävleborg
g är en av
a regionens största
arbetsgivare.
e. Vi driver samhällsutvecklingen framåt
framå
g. Region Gä
för ett livskraftigt Gävleborg.
Gävleborg har
år
erfarenheter som sträcker sig över 150 år.
medarbetar och vi erbjuder
Vi har omkring 6 500 medarbetare
sjukvår kollektivtrafik,
god kompetens inom hälso- och sjukvård,
kulturutveckling, folkbildning
olkbildning och hållbar och regional
tillväxt. Tillsammans ökar vi attraktionskraften för
ör vår
ör ett
region. Vi ger människor goda förutsättningar för
aktivt liv med ökad livskvalitet.
regiongavleborg.se
477
Läkartidningen
Volym 113
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Träffa oss på Karriärmässan
mässan den 19 mars
Vill
ill du jobba för säkra läkemedel och bättre
bättr läkemedelsanvändning?
På Läkemedelsverket arbetar ett 60-tal läkaree med bland annat värdering
vär
av nya läkemedel, säkerhetsfrågor,
kliniska prövningar,, behandlingsråd, tillsyn av medicintekniska produkter
pr
och vetenskaplig rådgivning.
Vi är en av Europas mest framgångsrika läkemedelsmyndigheter och vårt arbete bidrar till nytta för många
patienter, både i Sverige och inom EU.
Vi söker regelbundet nya medarbetare som är intresserade av ett jobb i en spännande internationell miljö.
Vill du veta mer om vad våra läkare gör? Besök vår monter på Karriärmässan.
Läs mer på www.lakemedelsverket.se/lakare
Vi ses på Karriärmässan
Rival, Stockholm den 19 mars, 2016
SVERIGE BEHÖVER
DIG. ÄVEN I MALI.
VI SÖKER BLAND ANNAT
ANESTESIOLOGER OCH KIRURGER.
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett
var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter
för vårt arbete, både nationellt och internationellt.
Som läkare i Försvarsmakten arbetar du brett inom din
specialitet tillsammans med andra kompetenta medarbetare.
Hos oss kommer du att utvecklas, både professionellt
men också som människa samtidigt som du gör en insats.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
478
Läkartidningen
#10 2016
Hoppas vi ses på
Karriärmässan
Karriärkvällen
i Stockholm
i Karlstad
den
mars!
den
2519
februari!
Vill du leda framtidens hälso- och sjukvård?
Karolinska Universitetssjukhuset har påbörjat en
omvälvande förändringsresa. Vi ska mäta oss med
de bästa i världen i allt från medicinska resultat till
patienternas upplevelse av vården. Under 2016 inför
vi en ny tematisk organisation där vi arbetar i interdisciplinära team runt patienten. Vi öppnar också
vårt nybyggda universitetssjukhus i Solna, som blir
ett nav för vård, forskning och utbildning. Vill du
vara med och bygga för framtiden och utveckla
din egen kompetens? Kan du inspirera och skapa
delaktighet?
Läs mer om vår förändringsresa och vilka ledare
vi söker på karolinska.se/framtida-karolinska
Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Europas främsta, med ett särskilt ansvar för hög specialiserad vård
och en betydande roll i utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård. Tillsammans med Karolinska Institutet
bedriver vi världsledande forskning och utbildning.
479
Läkartidningen
Volym 113
FÖRSVARSMAKTEN SÖKER:
DYKLÄKARE
TILL KARLSKRONA
Läkare med specialistkompetens
inom dermatologi
sökes till Fruängens specialistmottagning i Stockholm.
Vid övriga frågor kontakta: [email protected]
Ansök och läs mer på:
jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster
REGION SKÅNE SÖKER
SPECIALISTLÄKARE
Allmänmedicin
Vårdcentralen Ramlösa
Skånevård Sund
Helsingborg
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
ST-läkare i klinisk farmakologi
Universitetssjukhuset, Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 31 mars 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtraﬁk och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande,
drivande, omtanke och respekt.
Forskningsdirektör
Vi söker dig som vill leda utvecklingen av
länets samlade forskning. För en starkare region.
För livet framåt.
I rekryteringen samarbetar vi med Unik Resurs.
Vid frågor, kontakta Kristina Lind, 0767-78 15 13.
Läs mer och ansök på www.unikresurs.se
regionostergotland.se
480
Läkartidningen
#10 2016
Landstinget i Värmland söker
Överläkare/
specialistläkare
inom ortopedi
Sjukhuset i Torsby
Vill du veta mer kontakta verksamhetschef
Eva Dahlén, tfn 054-61 50 00 vx eller
HR-strateg Jörgen Byh, tfn 0560-471 15.
Läs mer om tjänsten på
www.liv.se/jobb
Världens bästa*...
Överläkare/Specialistläkare,
LUS, till Njurmedicin i Umeå
Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb
*HŠlsa 2020
region halland söker
Läkarchef
till Akutmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg
Vi söker en läkare med specialistkompetens inom
akutsjukvård eller likvärdig erfarenhet som vill leda och
fortsätta utveckla ST-utbildningen inom akutsjukvård.
Specialist/ST-läkare
till Hallands sjukhus, Varberg
Vi söker en ST-läkare/legitimerad läkare i akutsjukvård
till ett spännande arbete där möjligheterna att utvecklas
är stora.
Verksamhetschef
Specialistläkare
Klinisk mikrobiologi
Universitetssjukhuset, Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 31 mars 2016.
till Urologikliniken, Hallands sjukhus
Vi söker en drivande ledare som vill vara med att utveckla
och stärka vår urologiska verksamhet i Halland.
Våra olika tjänster hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Välkommen med din ansökan!
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
481
Läkartidningen
Volym 113
Kvinnokliniken
Länssjukhuset i Kalmar söker
Överläkare/
Specialistläkare
Sista ansökningsdag 3 april.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
www.slso.sll.se
Medicinskt ledningsansvarig överläkare
sökes till Affektiv mottagning Globen
och Mottagning för unga vuxna Globen
Psykiatri Södra Stockholm är en del av Stockholms läns sjukk
kvårdsområde, SLSO. Psykiatri Södra Stockholm är nu mitt
uppe i igångsättande av en ny organisation som kommer vara i
drift i mars 2016. Förändringsarbetet samordnas och är i linje
med SLSO:s pågående vårdprocessarbete och följer de riktlinjer som tagits fram i sammanhanget.
Inom Sektion för allmänpsykiatrisk öppenvård söker vi nu
en medicinskt ledningsansvarig läkare för Affektiv mottagning Globen och Mottagning för unga vuxna Globen som
tillsammans med enhetschef, och medarbetare, vill ta sig an
utmaningar och utvecklingsuppgifter. De två mottagningarna
utgör en enhet med samlokalisering men med skilda uppdrag.
Affektiv mottagning tar emot patienter med sjukdomar och
syndrom inom området depression och alla typer av bipolära
syndrom. Mottagning för unga vuxna Globen tar emot patienter
i åldersgruppen 18 till 24 år, i stort sett oberoende av diagnos.
Universitetsbefattningar
Region Östergötland
Som en strategisk satsning för att stärka dagens och
morgondagens kliniska forskning i Region Östergötland, med
tyngdpunkt vid universitetssjukhuset, inrättas
regionfinansierade befattningar som universitetsöverläkare
samt universitetsbefattningar inom legitimerade vårdyrken,
med avsatt tid för forskning.
Just nu söker vi:
• Universitetssjuksköterska till Barn- och kvinnocentrum
• Universitetsläkare till Sinnescentrum
• Universitetsbefattning inom legitimerat vårdyrke till
Sinnescentrum
• Universitetsöverläkare inom urologi till Urologiska kliniken i
Linköping
• Universitetsöverläkare inom kirurgi till Kirurgiska kliniken i
Norrköping
• Universitetsöverläkare inom Klinisk genetik, Linköping
• Universitetsöverläkare inom vuxenpsykiatri och/eller
beroendemedicin, Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 31 mars 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
482
Läkartidningen
#10 2016
Arbetsuppgifter:
Ledningsuppdraget innebär ett övergripande medicinskt ledningsansvar för de två mottagningarna samt att vara personalansvarig chef för läkarna på enheten.
Du samarbetar med mottagningarnas enhetschef i parledarskap och ingår i sektionens ledningsgrupp.
Du förväntas samverka och säkerställa att olika professioners
kompetens tillvaratas ändamålsenligt i syfte att utveckla och
stärka vårdprocesser inom verksamheten och i samband med
andra aktörer.
För närmre information och ansökan se www.jobb.sll.se
För information:
Sektionschef Ib Hultén tel: 070-484 84 17
T.f. verksamhetschef Samia Boukter tel: 070-484 45 00
Läkarföreningen: Anna Liljerot tel: 070-319 38 91
Sista ansökningsdatum: 2016-03-28
Refnr SLSO-16-65432
Vi undanber oss all kontakt med annonsförsäljare samt
försäljare av andra bemannings- eller rekryteringstjänster.
Läkare söker arbetsrum
centralt Östermalm
Världens bästa*...
Överläkare/medicinsk chef, LUS,
Kvinnokliniken, Umeå
Svar: Dr BT 070-722 42 80
Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb
*HŠlsa 2020
Har du funderingar kring etik inom vården?
Då är kursen ”Etiska aspekter på vård i livets slutskede”
e” något för dig.
Kursen ges av Newmaninstitutet med början den 28
mars och inkluderar två veckoslut i vackra Vadstena.
Info och anmälan på newman.se.
Psykiatr
atriker
ker
sökes till trivsam
mma,, vvälbemannade
ad mottagning
ngar
Hä
i Hälsingland.
Vi vill ha
a din a
ansökan se
enastt 1 a
april.
Läs mer på
regiongavleborg.se
se/jobb
Två ST-block
i allmänpsykiatri
Psykiatri Sydväst är en universitetsklinik som
ger möjlighet till forskning, undervisning och
kompetensutveckling.
Njurmedicinska
kliniken söker en
specialistläkare/
överläkare för
vikariat. Läs mer
på ds.se/jobb
Läs mer och ansök via
www.jobb.sll.se/slso
Tjänstens referensnummer: SLSO-16-65457
Sista ansökningsdag: 2016-04-03
Vi rustar oss för framtidens hälso- och sjukvård.
Därför söker vi nu ﬂer
Engagerade specialistläkare
Vi jobbar i en framtidsbransch som växer och utvecklas. Vad vi gör och hur vi gör påverkas av ny teknik, medicinska
genombrott och ändrade förväntningar hos patienter. Vi vill gärna träffa dig som tillsammans med oss vill utveckla en
modern och effektiv vård som kommer patienterna till godo.
Vi förstärker inom ett ﬂertal specialiteter såsom ÖNH, ortopedi och gynekologi.
Läs mer på: www.aleris.se/framtid
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge
och Danmark.
www.aleris.se
483
Läkartidningen
Volym 113
Norrlandskliniken
söker:
Senior Consultant combined with Adjunct
Professor or Associate Professor
Division of Paediatric and Adolescent Medicine
Oslo University Hospital has a full time position (100%) as
Senior Consultant at The Division of Paediatric and
Adolescent Medicine combined with a part time (20%)
academic position as Adjunct Professor or Associate
Professor in Medicine (Paediatrics) at the Institute of
Clinical Medicine.
Ref.nr. 2940552227
Søknadsfrist: 12.04.2016
More information, see: www.oslo-universitetssykehus.no
Intresserad?
Kontakta Markus Kärnebro
[email protected]
norrlandskliniken.se
Tel. 090-343 55 64
frantz.no
Kontaktinfo: Professor Terje Rootwelt, Head of Division,
+ 47 958 31 631 or Professor Karin C Lødrup Carlsen,
Head of research, + 47 995 45 441.
Specialist i
allmänmedicin
samt vikarierande
leg. läkare / ST läkare
Läs mer
om tjänsten på
norrlandskliniken.se
Norrlandskliniken hälsocentral i Umeå växer och söker ytterligare medarbetare.
Vi är en privat hälsocentral inom vårdval Västerbotten. Hos oss får du kompetenta
och trevliga kollegor samt förmånliga villkor.
Oslo University Hospital HF is owned by the Norwegian Health Region South-east and consists of Aker
Hospital, Ullevål Hospital, Rikshospitalet and The Norwegian Radium Hospital. The enterprise
rprise delivers
specialist health services and also covers the whole country, the health region, or Oslo in various
disciplines. Oslo University Hospital HF is the largest University Hospital in Norway and is
responsible for a large fraction of the medical research in Norway.
Solna SpecialistCenter söker
ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG
med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt
specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en mindre
klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda
dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär.
Välkommen med din ansökan till
[email protected]
Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se
- Trygghet når du trenger det mest
Sørlandet sykehus er Agders største
kompetansebedrift, med over 7000 ansatte fordelt
på ulike lokasjoner. Vi har ansvar for
spesialisthelsetjenester innen fysisk og psykisk
helse, og avhengighetsbehandling. I tillegg
utdanner vi helsepersonell, forskere, og underviser
pasienter og pårørende.
Kristiansand
Overlege - urologi - Kirurgisk avdeling
Ledig fast 100 % overlegestilling
legestilling for spesialist i urologi
legestillin
Kirurgisk avdeling, Sørlandet
landet ssykehus Kristiansand består av
seksjoner for urologi, gastroenterologisk
astroenterologisk kirurgi, mamma/endokrin
astr
kirurgi og karkirurgi. Urologisk
ologisk seksjon
sek
er lokalisert med
poliklinikker og operasjonsstuer
asjonsstuer i Kristiansand.
Det er høy aktivitet på avdelingen
delingen og et godt samarbeid
samar
med
sykehusets Senter for kreftbehandling.
eft
eftbehandling.
Opplysninger: Alf Ole Tysland,
sland, sek
seksjonsoverlege,
tlf. +47 38 07 38 20.
Søknad og CV registreres
es elektronisk
elektr
i vårt søknadsprogram.
Informasjon og fullstendig
endig utlysning
utl
finnes på www.sshf.no/jobb
Ønsker ikke kontakt
ontakt med rekrutteringsbyrå/annonseselgere.
r
484
Läkartidningen
#10 2016
frantz.no
Søknadsfrist:
øknadsfrist: 31.03.2016
www.slso.sll.se
Skandinavisk
Hälsovård ab
Det naturliga
förstahandsvalet
för läkare
Vi har spännande och intressanta
uppdrag över hela landet för alla
läkarkategorier.
Kontakta oss:
Skandinavisk Hälsovård AB
Telefon: 0243-945 00
[email protected]
Gustavsbergs
vårdcentral
hyr ut integrerade
vårdrum till
Specialist Vårdval
Kontakt:
Verksamhetschef Kersti Ejeby 070-484 81 04
Personalsekreterare Lena Axelzon 08-718 73 04
Doc Care AB
Telefon: 08-21 21 82
[email protected]
Skandinavisk Hälsovårdsgruppen är en del av Falck-koncernen och
innefattar Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB,
Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB.
Din Vårdcentral Bagarmossen AB söker
Ny VD/verksamhetschef
då vår nuvarande går i pension
Vårdcentralen drivs i ett personalägt aktiebolag och vi har i
nuläget 14.600 listade. VD/verksamhetschef har det övergripande
ansvaret för verksamhet, personal och ekonomi. Det finns starka
stödfunktioner inom ekonomi och personal. Uppdraget är att
tillsammans med medarbetarna ge bra vård inom ramen för de
verksamheter som finns på en vårdcentral och att förstå och
entusiasmera personalen för uppställda mål och riktlinjer.
Den vi söker bör ha erfarenhet från liknande arbetsuppgifter
och kunskap om att leda företag inom vård och omsorg.
Tillträde efter överenskommelse.
För upplysningar kontakta VD/verksamhetschef Daga Byfors,
070-735 24 21 eller styrelseordförande Helena NilssonLannegren, 070-590 38 35.
Din ansökan skickas till
[email protected]
eller per post till:
Din Vårdcentral Bagarmossen AB,
Lillåvägen 68,
128 45 Bagarmossen.
Kirurgkliniken pŒ Mora lasarett sšker
Överläkare
Brinner du för framtidens kirurgi?
Vi söker dig som är specialist med erfarenhet från
nedre gastrointestinal kirurgi eller specialist med
intresse för övre gastrointestinal kirurgi och som vill
utveckla verksamheten tillsammans med oss.
Ansök senast: 2016-04-07
via www.offentligajobb.se
485
Läkartidningen
Volym 113
Överläkare/specialistläkare
nedre gastrointestinal
kirurgi
Vi söker dig med kunskap och intresse att utveckla nedre
Specialist/Överläkare
på utveckling och forskning.
Barn- och ungdomskliniken,
Vrinnevisjukhuset i Norrköping
För mer information om tjänsten kontakta sektionschef Dan
Välkommen med din ansökan senast den 3 april 2016.
gastrointestinal kirurgi. Vi bedriver en verksamhet med fokus
Kornfeld, 08-5870 1810. Läs mer och sök tjänsten på vår
hemsida senast 28 mars, 2016. Välkommen med din ansökan!
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
www.capiostgoran.se/jobb



Du kommer att arbeta med flygmedicin i Försvarsmakten
ur ett brett perspektiv och med mycket internationella inslag.
Intresserad? Prata med Flygöverläkare Robert Wetterholm som
du når på tel. 0766-492425 alt. via mail [email protected]
eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Vi ser fram mot att få din ansökan senast den 3 april!
Ring 020-90 20 90 och lämna ditt bidrag.
Pg 90 20 90-0
www.barncancerfonden.se
486
Läkartidningen
#10 2016
Capio Vårdcentraler i Västsverige
Umeå universitet satsar på kreativa miljöer för studier
och arbete. Hos oss finns attraktiva utbildningar,
världsledande forskning och utmärkta innovationsoch samverkansmöjligheter. Fler än 4 300 medarbetare
och 31 500 studenter har redan valt Umeå universitet.
Välj oss du också.
Välkom
m
med dinen
ansökan
!
Söker:
Umeå universitet söker
Specialister i allmänmedicin
Universitetslektor
i kirurgi
till Falkenberg, Grästorp och Sävedalen
förenad med anställning som
specialistutbildad kirurg i
Sunderbyn
till Medicinska fakulteten
Läs mer på: www.jobb.umu.se
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
Du kommer till en vårdcentral med:
• Trevliga kollegor och god sammanhållning.
• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten.
• Möjlighet till regelbunden fortbildning.
• Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning.
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
[email protected], Regionchef, tel:+46 708 54 56 65
Vill du vikariera på vårdcentral i Norge?
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
Vi har stor efterfrågan på duktiga läkare som vill till Norge
•
•
Röntgenläkare,
bestäm själv när, var och hur!
•
•
Nordvik har förmedlat läkare i 14 år till över 200 kommuner
i hela Norge.
Kontakt oss i dag, få ett erbjudande och en unik upplevelse i
vackra Norge.
Vi hjälper dig med allt det praktiska och ser till att du får de
bästa villkoren
Möjlighet att tjäna 150-190.000 per månad.
Intresserad av att jobba med teleradiologi?
Direct Diagnostic Alliance (DDA) behöver utöka radiologteamet på 30 radiologer med
nya erfarna radiologer för uppdrag för över 30 svenska sjukhus, varav flera
universitetssjukhus.
Granska intressanta undersökningar inom din radiologiska profil - alltid i kreativt
samarbete med kompetenta kollegor.
Vi erbjuder en attraktiv ersättningsmodell och möjlighet att arbeta hemifrån i din egen takt.
Arbeta dagtid, kvällstid, vardagar, helger, jourveckor, deltid till heltid - det som passar dig!
Kontakta oss idag
[email protected]
www.directdiagnosticalliance.com
T. 08-123 501 50
Andre Jensvoll
Direktør
Asbjørn Sørfonden
Rekrutterings og fagansvarlig
Lena Rosenkilde
Konsulent
Florin Sorin Bele
Rekrutteringskonsulent
Kontakt oss på [email protected] eller +45 41 85 18 30
487
Läkartidningen
Volym 113
Vi är Västra Götalandsregionen
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus
som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk
spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for
Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte.
Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg.
Just nu söker vi:
Specialistläkare i internmedicin/
diabetologi och endokrinologi
Overlege - VPP UNN Narvik
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 2, Medicin, Geriatrik,
Akutmottagning Östra
Vi har ledig 2 faste stillinger i 100 %.
UNN Narvik søker nye spesialister innen psykiatri
ps
som ønsker å
være med på videreutviklingen av Distriktspsykiatrisk
Distriktsps
senter ved
Universitetssykehuset Nord-Norge Narvik. V
VOP er en enhet ved
DPS-Ofoten.
Ref.nr: 2016/1250
Sista ansökningsdag:
2016-03-16
Senteret er langt fremme med tanke på bruk av
a teknologiske
løsninger i forhold til utredning, behandling og samhandling.
Specialist i allmänmedicin
Närhälsan Dalsjöfors vårdcentral
kombinere jobben med mulighet
Brenner du for fagett og ønsker å kombiner
for aktiv fritid - da er dettee noe for deg!
Ref.nr: 2016/1345
Sista ansökningsdag:
2016-03-23
Søknadsfrist: 24.04.2016
Fullstendige annonsetekster, samt lenke
lenk til elektronisk
søknadsskjema finnes på www.unn.no/jobbsok
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselger
annonseselgere!
frantz.no
Kontaktinfo: Tore Johan Erland Opdahl, seksjonsleder,
sek
tlf. +47 76 96 86 29
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Forskningsutrymme för yngre kliniska forskare inom
Wallenberg Centrum för Molekylär Medicinsk forskning
vid Lunds universitet (WCMM LU) 2016-2020
Utlysningen gäller ett forskningsutrymme vardera inom
1) Regeneration och reparation inom det kardiovaskulära
området och 2) Regeneration och reparation inom nervsystemet.
Dessa forskningsutrymmen som ﬁnansieras av Region Skåne
löper under 4 år och innebär att läkare inom regionen ges möjlighet
att forska 50% inom ramen för sin kliniska tjänst. Förutom full
lönekompensation för forskning 6 mån/år tillkommer ca 1.5MKr/
år för löpande kostnader. Dessa forskningsutrymmen utgör del av
WCMM LUs satsning på translationella forskningsplattformar inom
regenerativ medicin där grundforskare och kliniska forskare arbetar
tillsammans med gemensamma frågeställningar.
Sökande måste vara yngre, d.v.s ha större delen av sin akademiska
karriär framför sig. Disputation är ett grundkrav och docentur en
stark merit, liksom specialistkompetens inom relevant ämnesområde.
Klinisk anställning inom Region Skåne eller på enhet med vårdavtal
är en förutsättning, men vi välkomnar även sökande utanför regionen
som i förekommande fall kommer att erbjudas anställning inom
lämpligt verksamhetsområde.
Ansökningsperioden öppnar 1 mars 2016 och ansökan görs
elektroniskt senast den 1 april 2016. Ansökningsblankett med
underskrifter skall vara medicinska fakulteten tillhanda senast den
9 april 2016.
Laboratoriemedicin Falun sšker
Överläkare
Är du specialist i klinisk kemi?
Välkommen att arbeta med oss i Landstinget Dalarnas
moderna, nyrenoverade laboratorier. Här finns
även ett av Nordens mest avancerade laboratorium
gällande automation.
Anvisningar www.med.lu.se/wcmm
Elektroniskt formulär www.fou.nu/is/alfskane
Ansök senast: 2016-03-28
via www.offentligajobb.se
488
Läkartidningen
#10 2016
Konsultuppdrag sökes
Deltids pensionär, spec allm medicin
och allm psykiatri söker konsultuppdrag med kontinuitet i Göteborgsområdet 2 dagar/vecka.
Svar till: [email protected]
SVENSKA INSTITUTET
FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI
Grundutbildning (KBT)
NY KURS STARTAR AUGUSTI 2016, STOCKHOLM
Ge oss kraft att förändra
Etableringar och šverlŒtelser
GYNEKOLOGI, ersättningsetablering enligt
nationella taxan, överlåtes i Jönköping
Anbudsunderlag finns samt lämnas på:
https://tendsign.com/doc.aspx?ID=96744
Sista anbudsdag: 2016-03-16
För mera information: 070-820 66 96
Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi
sprider kunskap, kartlägger miljöhot, skapar
lösningar samt påverkar politiker och
myndigheter såväl nationellt som internationellt. Föreningen har cirka 178 000
medlemmar och finns över hela landet.
Bli medlem eller skänk en gåva!
Ersättningsetablering
Allmänmedicin i Göteborg
Tuve Läkargrupp är en väletablerad och välrenommerad
2-läkarmottagning med ett stort patientunderlag, belägen i ett stabilt område i Göteborg sedan 1994.
Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vard-och-halsa/Forvardgivare/ Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/
Annonsering-av-Ersattningsetableringar/
eller www.opic.com
Mer information: Dr Lars Wrennö, tel 0707-80 27 60
eller [email protected]
Sista anbudsdag: 2016-04-15
HSNG 2015-00879
Läs mer på:
www.naturskyddsforeningen.se
eller ring 08-702 65 00
Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger
miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. Dessutom
står vi bakom världens tuffaste miljömärkning Bra Miljöval. Klimat, hav, skog, miljögifter och jordbruk är våra
viktigaste arbetsområden. Föreningen har cirka 178 000 medlemmar och finns i lokalföreningar och länsförbund
över hela landet. På webbplatsen finns omfattande information om vårt arbete samt vår webbutik Naturbutiken.
Bli medlem, skänk en gåva eller bli företagssponsor på naturskyddsforeningen.se. Wap: mobil.naturmob.se.
Telefon: 08-702 65 00. Pg: 90 19 09-2.
489
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
Den brittiske författaren Malcolm Lowryy (1909-1957) var
svårt alkoholiserad, och hela hans författarskap är ett umgänge med alkoholmissbrukets demoner. Psykiatern och
beroendeläkaren Lars Sjöstrand
and berättar om ett tragiskt
men skapande konstnärsliv.
Alkoholism – Malcolm
Lowrys
ys dödliga sjuk
sjukdom
och litterära tema
V
id sin död den 27 juni 1957, 47
år gammal, hade Malcolm
Lowry redan gått till litteraturhistorien för en roman
– »Under the volcano« (1947),
(»Under vulkanen«). Visserligen hade han
gett ut ytterligare
två romaner: »Ultramarine«
(1933), i det närmaste bortglömd, och en kortroman
»Lunar caustic«, skriven i
slutet av 1930-talet, men
publicerad 1956. I övrigt
publicerade han enstaka
noveller, dikter och andra
texter. Resten, några oavslutade romanprojekt samt
noveller och dikter, har
getts ut postumt.
»Under vulkanen« är en av
de stora romanerna från 1900-talet. Den
handlar om den sista dagen i en svårt alkoholiserad mans liv. Han är före detta
konsul för brittiska UD, bosatt i en förfallen kurort på mexikanska höglandet.
Året är 1938; spanska inbördeskriget går
mot sitt slut med fascismens seger. I en
förtätad, bildrik prosa rör sig berättelsen
in och ut mellan romanens olika gestalter för att ﬂyta med i deras medvetandeströmmar. Men det är konsuln som står
490
Läkartidningen
#10 2016
i fokus. Dagen är De dödas dag i början
av november – egentligen en uppsluppen
dag för mexikanerna att festa och umgås
med sina döda – men för konsuln är det
en dag då hans misslyckanden speglas i
nuets alkoholdimma. Styrkraften i hans
tillvaro är beroende av nästa tequila, whisky eller mescal (ett
mexikanskt brännvin) för att
upprätthålla en ständigt rubbad balans mellan verklighet
och hallucinationer, mellan
hjälpligt stadiga rörelser och en
darrande svettdrypande kropp.
Hustrun, som separerat från honom, återvänder just den dagen
för att försöka lappa ihop deras
äktenskap, men får stå tillbaka
för hans alkoholbegär – ändå älskar han henne. Behovet av sprit
är »en svag rest av kärlek till livet
som nu förvandlats till gift«. I slutkapitlet dör konsuln; han vräks ner i en ravin,
skjuten i ett meningslöst gräl med några obskyra poliser. Liksom i nästan allt
Lowry skrev är det självbiograﬁska inslaget i »Under vulkanen« tydligt. Ständigt
gestaltade han sin alkoholism.
Lowry föddes den 28 juli 1909; han växte upp i byn Caldy i nordvästra England.
Fadern var framgångsrik bomullshandlare med ﬁrma i det närbelägna Liver-
Hemmiljön präglades
av metodistisk fromhet,
konventionalism och
moraliserande, inte
minst när det gällde
synen på alkohol.
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
inte följa med den övriga besättningen
på dess nästan obligatoriska bordellbesök i hamnarna som fartyget angör; han
håller sig gärna ombord både av trohet
mot Jane, fästmön som väntar på honom
hemma i Liverpool, och fruktan för syﬁlis.
I stället dricker han sig berusad för sig
själv. Till och med hans garvade däckskamrater förvånas över hur mycket han
dricker. Till slut sviker han dock Jane för
Olga, en 16-årig ryska, som fördrivits av
ryska revolutionen till en bordell i Hongkong.
Foto: Arkivbild
U
»Jag tror jag vet åtskilligt om fysiskt lidande. Men det här är värre än allt annat, att känna själen
dö«, lär Lowry ha sagt. En leende Malcolm Lowry på en bild tagen 1953, framför stugan i Dollarton. I handen håller han ﬂaska och bok – föremål som kommit att bilda begrepp för hans liv.
pool; han saknade högre utbildning och
kulturella ambitioner. Det var inte bättre
med Lowrys mor. Hemmiljön präglades
av metodistisk fromhet, konventionalism och moraliserande, inte minst när
det gällde synen på alkohol. I motsats till
sina tre äldre bröder lockades inte Lowry
av en fortsatt karriär i ﬁrman. Han var
under hela livet ekonomiskt beroende av
sin familj, men som en främmande fågel
i dess gemenskap. Trots avsaknaden av
bildningstradition studerade Lowry moderna språk och litteratur i Cambridge. Tidigt stod hans håg till författande. För att
skaffa sig erfarenheter som kunde omsät-
tas i litteratur mönstrade han sjutton år
gammal som mässpojke på en lastångare
för en fyra månaders seglats till Fjärran
östern.
S
om 16-åring drack han sig för
första gången berusad under
ett pubbesök. Umgänget med
alkohol blev trots dess tragiska
följder en inspirationskälla för
honom. Redan i debutromanen
»Ultramarine« spelar alkohol
en central roll. Huvudpersonen,
en mässpojke som mönstrat på en lastv samma skäl som Lowry, vågar
ångare av
nder Cambridgetiden hade
Lowry grundlagt sin alkoholism. Men han lyckades ändå
fullfölja studierna till examen
– »third class honors in English tripos«. Under en alkoholomgång tillsammans med en
kamrat,
t, som befann sig i psykisk obalans, följde han med denne från
puben till hans studentrum. Dagen därpå
påträffades kamraten död; han hade täckt
för alla fönster och ventiler och gasat sig
till döds. Lowry kom undan med en reprimand i enrum från undersökningsdomaren för passivitet. Senare tillstod han för
sin första hustru, Jan Gabrial, som långt
senare skrev en bok om sitt liv med honom, »Inside the volcano«, att han aktivt
hjälpt kamraten med förberedelserna till
självmordet. Händelsen gav ett livslångt
skuldtrauma som bland annat kommer
till uttryck i ett stort ofullbordat romanprojekt från 1930-talet, »In ballast to the
White Sea«. Här lämnar en Cambridgestudent efter en alkoholdebauche sin bror på
hans studentrum att gasa ihjäl sig. Som
en ﬂykt, ett desperat försök att tvätta bort
kainsmärket, mönstrar han sedan på en
båt på väg mot Vita havet.
1935 togs Lowry in på den psykiatriska
enheten av Bellevue Hospital i New York
för avgiftning och behandling av delirium tremens. Erfarenheterna därifrån
återkommer i »Lunar caustic«. Här följer
491
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
vi en alkoholiserad jazzmusiker som söker hjälp på sjukhuset. Den yttre verkligheten blandas med hans hallucinationer
och färgas av hans ångestfyllda paranoia.
Vårdtiden blir kort; han är medellös utlänning och inte berättigad till mer vård.
Följaktligen återfaller han omgående;
den första klunken intas i en kyrka under
en målning där Kristus bjuds på dryck.
Handlingen är både blasfemi och ett exempel på oförlöst religiositet hos Lowry.
Återkommande är känslan av skuld. Men
Gud, som lyser med sin frånvaro, kan inte
ge förlåtelse. Alkoholruset blir en kompensation för försoning i limbo mellan
tro och vantro. En annan reaktion på Guds
otillgänglighet var intresset för magi och
ockultism, som Lowry i likhet med konsuln i »Under the volcano« var besatt av.
1936 bosatte sig Lowry med Jan i Mexiko. Här började han skriva »Under vulkanen«. Men vistelsen i landet blev en katastrof för honom. Alkoholismen med ﬂera
sekundära psykotiska episoder fortskred;
han gjorde också ett självmordförsök. Av
ren självbevarelsedrift lämnade Jan honom 1938. Hon insåg att endast en separation kunde rädda henne från att själv dras
med i alkoholmissbruk. Men först 1940,
efter sju års äktenskap, var skilsmässan
klar. Lowry hade då redan inlett en förbindelse med Margerie Bonner, som blev
hans andra hustru. De slog sig ner i Dollarton, en liten ﬁskarby på norra stranden
till den smala vik av Stilla havet, som går
in i British Columbia norr om Vancouver.
Här levde de som »squatters« på statlig
mark utan egentligt tillstånd.
En stuga på pålar vid gränsen mellan
skog och hav blev deras hem. Runt stugan
och in till stranden löpte en brygga. Vid
ﬂod stod stugan strax ovan vattenytan
och vid ebb någon meter över marken.
Här kom Lowry att uppnå en viss frid;
alkoholkonsumtionen upphörde inte,
men den hölls för det mesta inom vissa
gränser. Med osjälviskt stöd från Margerie
kunde han skriva färdigt »Under vulkanen«. Det tog 10 år med ideliga omarbetningar och ﬂera refuserade manuskript.
Trots att deras stuga brann ner och måste återuppbyggas, var Dollarton Lowrys
492
Läkartidningen
#10 2016
Den sista
bilden på
Malcolm
Lowry vid
vandringsturen
i Lake
District i
juni 1957,
alldeles
före hans
död.
Alkoholruset blir en
kompensation för försoning i limbo mellan
tro och vantro.
Eden i 14 år – mot slutet under hot om
fördrivning, eftersom myndigheterna planerade att exploatera området.
De gånger han lämnade Dollarton, vilket skedde vid resor till Haiti, Europa, östra Kanada och USA, återföll han genomgående i ohämmat alkoholmissbruk. Han
kunde till och med dricka rakvatten. Efter
att han och Margerie lämnat Dollarton
för gott 1954 gick det utför. Lowrys alkoholmissbruk blandades med missbruk av
barbiturater. Paret förde en kringﬂackande tillvaro med tillfälliga vistelser i Frankrike och Italien, och Lowry vårdades ﬂera
gånger för delirium tremens. Slutligen
ändade odysséen i England.
I
november 1955 togs Lowry in på Atkinson Morley Hospital i London.
Den ansvarige psykiatern dr Michael Raymond ordinerade metamfetamin (methedrine) i tablettform
för att få Lowry att tala fritt, vilket
han också gjorde, till slut oavbrutet i
fem timmar; då avbröt man honom.
Medicinen sattes ut. I stället blev Lowry
deprimerad och osammanhängande, varför han ordinerades ECT med till synes
gott resultat. För att bota hans alkoholism
inleddes i januari 1956 aversionsterapi,
varvid Lowry isolerades i ett fönsterlöst
rum, endast upplyst av en röd lampa. Där
ﬁck han konjak, samtidigt som han gavs
apomorﬁn för att framkalla illamående.
Behandlingen pågick i sammanlagt 16 dagar. Raymond var optimistisk om resultatet. Lowry skrevs ut den 7 februari 1956,
men återintogs i juni samma år efter att
Foto: Arkivbild
Foto: Arkivbild
Malcolm
Lowry
och andra
hustrun
Margerie
Bonner
bodde på
Bowen
Island,
British
Columbia,
där bilden
togs 1947.
han återfallit, och aversionsterapin upprepades under en vecka.
I februari 1956 bosatte sig paret Lowry
i byn Ripe i Sussex; de hyrde ena halvan
av ett 1700-talshus. Lowry återupptog
sitt skrivande. Hans sista romanprojekt
»October ferry to Gabriola« handlar om
en alkoholiserad före detta advokat, som
lämnat sitt yrke på grund av civilisationsleda. Han är på väg till Gabriola, en
ö intill Vancouver Island, med sin unga
hustru efter att deras hem i östra Kanada
brunnit ned. Ett paradis liknande Dollarton hägrar. Över honom vilar emellertid
en skuld, liknande Lowrys egen: hans
medskyldighet till en annan människas självmord. Till denna läggs ytterligare
en orsak till samvetsnöd när tidningarna berättar att en pojke i tonåren dömts
till döden för mord och våldtäkt. Den före
detta advokaten tror att han skulle kunna
rädda pojken undan dödsdomen om han
vore kvar i sitt gamla yrke.
Återkomna från en vandringstur i Lake
District i juni 1957 besökte Margerie och
Lowry den lokala puben i Ripe. Till en
början var hans alkoholintag måttligt,
men när paret skulle lämna puben köpte
Lowry en ﬂaska gin. Hemkommen började han dricka ur den, vilket ledde till ett
gräl med Margerie, som slog ﬂaskan ur
hans hand så att den gick sönder. Lowry
blev våldsam – och det var inte första
gången. Med den sönderslagna ﬂaskan
som tillhygge gick han mot henne; hon
ﬂydde till värdinnan i den andra halvan
av huset. Först morgonen därpå vågade
hon återvända och fann då Lowry död.
Enligt dödsattesten hade
han omkommit på
grund av aspiration
Läs mer!
av maginnehåll, som
Fullständig
föregåtts av intag
referenslista på
av ett antal barbiLäkartidningen.se
turattabletter under
alkoholpåverkan.
Händelsen rubricerades som »misadventure«.
Lars Sjöstrand,
psykiater och beroendeläkare
b [email protected]
MÄNNISKOR & MÖTEN
Hennes forskning kan leda till
nytt sätt att behandla alzheimer
– Vi undersökte friska personer som har ärftlig risk att
utveckla Alzheimers sjukdom.
Vissa har amyloida plack –
proteinstrukturer i hjärnan
som kopplas till utvecklingen
av alzheimer – redan 15–20 år
innan sjukdomen ger symtom.
Kring placken ﬁnns astrocyter, stödceller till neuron.
Som första forskargrupp i världen introducerade vi en metod
att visualisera astrocyterna
med PET-kamera,
kamera, och fann att
mängden astrocyter i hjärnan
hos dessa personer är störst
just när de tidiga placken dyker upp. Sedan sjunker antalet
under de år som går innan
sjukdomen ger symtom. Att
studera även astrocyterna kan
ge oss ytterligare förståelse av
den tidiga sjukdomsprocessen.
Hur tolkar ni era fynd?
– Astrocyterna ser jag gärna
som ett slags brandsoldater
som kommer i början av en
brand och försöker släcka den.
Sedan tar andra mekanismer
över. Det anses att astrocyterna kan äta beta-amyloiden
am
amyloiden
och
det är mycket möjligt att de
attackerar även mindre strukturer än de synliga placken.
Det som fascinerar mig är att
man nu kan undersöka det här
i levande patienter, redan innan sjukdomen bryter ut.
Kommer det att ﬁnnas eﬀektiva
läkemedel mot alzheimer?
– Dagens preparat är bromsmediciner inriktade på signalsubstansreceptorer. Det har
gjorts försök att komma åt
orsaken till alzheimer genom
vaccination, men vaccinationsstudierna har lärt oss att
de patologiska förändringar
som leder till Alzheimers
sjukdom sätter
tter i gång mycket
m
Foto: Ulf Sirborn
Du och din forskargrupp publicerade nyligen en internationellt uppmärksammad rapport.
Vilka är rönen?
Agneta Nordbergs forskargrupp har visualiserat hjärnans astrocyter med PET-kamera.
tidigt – kanske ﬁnns de redan
hos patienterna när man försöker vaccinera. Därför tror
jag att vi behöver hitta en helt
ny infallsvinkel på alzheimerterapi, och där tror jag att
tankar på en möjlig inﬂammationsprocess kan vara ett uppslag.
Du har hållit på länge med alzheimerforskning. Varför valde
du just det här området?
– Jag började utbilda mig
till apotekare, valde sedan att
forska på signalsubstansen
acetylkolin, just det ämne som
dagens alzheimermediciner
inriktar sig på. När jag skulle
doktorera kände jag att jag
måste lära mig mer om hjärnan, så jag läste in läkarutbildningen parallellt med doktorerandet. Efter disputationen
tog alzheimerforskningen
fart med studier på humanhjärna, och det var faktiskt
Arvid Carlsson, sedermera
AGNETA NORDBERG
YRKE: Professor i klinisk
neurovetenskap, överläkare.
ÅLDER: 67 år.
FAMILJ: Ja.
BOR: Uppsala.
AKTUELL: Hennes forskargrupp har publicerat en internationellt uppmärksammad
studie om inﬂammatoriska
förändringar i hjärnan hos
blivande alzheimerpatienter,
20 år innan de första symtomen på sjukdom uppträder.
Nobelpristagare, som ledde de
undersökningarna i Sverige
då. Jag ingick i en av de grupper som jobbade med dessa
analyser i Umeå, och det var
på så sätt jag kom in i alzheimerforskningen. När jag sen
gjorde klart läkarutbildningen
på riktigt och blev legitimerad
föll det sig naturligt att ägna
mig åt geriatrik. I dag jobbar
jag med såväl patienter som
forskning.
Har du ett gott råd till någon
som ska börja forska och har
hela resan framför sig?
– Man måste vara nyﬁken
och energisk. Inte ge upp av
motgångar, som ju är ﬂer än
framgångar i samband med
forskning. Och man måste
verkligen tro på det man gör
och hålla fast vid en forskningslinje, även om man kanske får höra att det där är för
tidigt, eller inte aktuellt.
Gabor Hont
493
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Foto: Emelie Sundkvist
NYTT OM NAMN
Pristagaren Maen Yousef hyllas av fr v Emma Terner, vice ordförande
Sylf Sörmland, Tess Lundin, t f verksamhetschef på medicinkliniken MSE
och Cecilia Jansson, kassör Sylf Sörmland.
» GUDS HAND« TILLDELADES
ÅRETS HANDLEDARE
Sylf Sörmlands årliga vandringspris, en statyett av Carl Milles
skulptur »Guds hand«, delas ut till
den läkare inom landstinget som
särskilt har bidragit till god handledning under året. 2015 års handledarpris gick till Maen Yousef,
medicinkliniken, Mälarsjukhuset
Eskilstuna.
Ur motiveringen till priset: »För
Maen Yousef är undervisning av
yngre kollegor en naturlig och
viktig del av arbetet ... Trots hög
arbetsbelastning lägger han
ner mycket energi och kraft på
undervisning. Det är inspirerande
att arbeta med en överläkare som
aktivt ställer frågor och utmanar
ens medicinska kunskaper ...«
EMPATI OCH FLEXIBILITET
BELÖNAS MED GYLLENE KNÖL
ST-läkarna på Skånes onkologiska klinik har i år tilldelat klinikens
handledarpris »Den Gyllene Knölen« till biträdande överläkaren
i onkologi Elisabet Birath, med
motiveringen:
»För stort engagemang,
ﬂexibilitet och
djup empati
gentemot patienterna.åDessutom strävar
hon efter hög
kvalitet, både
med avseende
Elisabet Birath
på medicinska
bedömningar och beslut, som
omhändertagande av patient
och anhöriga. Hon står också för
goda relationer mellan kollegor
och övrig personal. Allt det
förmedlar hon i tid och otidåtill
oss utbildningsläkare, bådeåsom
förebild och i direkta konsultationer och diskussioner.«
ST-LÄKARNAS VINNARE
INSPIRERAR SIN OMGIVNING
Läkaren Johan
Fenhammar
på kliniken
barnanestesi
och barnintensivvård, Astrid
Lindgrens
barnsjukhus,
Johan
Stockholm, har Fenhammar
tilldelats priset
som bästa ST-handledare.
ST-läkarna som röstade för att
han skulle få priset motiverade
nomineringen så här:
»Johan Fenhammar tilldelas
priset för bästa handledare för
randande ST-läkare för att han i
sin gärning som specialistläkare
på BIVA-BANE ALB sannerligen
verkar för att ta väl hand om samt
entusiasmera sina medarbetare.«
Enligt motiveringen hjälper
Johan Fenhammar ST-läkarna att
växa i sin yrkesroll och verkar för
att de blivande specialisterna tillägnar sig en högre kunskapsnivå
inom området omhändertagande
av barn med anestesi- och intensivvårdsbehov. Det betonas också
att ST-handledaren Johan Fenhammar »tycks gilla sitt arbete«
och inspirerar hela sin omgivning,
inte bara ST-läkare.
AVLIDNA
Nils Borgfors, Bjärred, 83 år, död
14 december
Anita Olofsson, Bromma, 70 år,
död 5 januari
Sven-Ingemar Jacobsson, Järfälla, 87 år, död 10 januari
Framtidens specialistläkare är
Sveriges största kongress med ST
i fokus. Till kongressen välkomnas
landets alla blivande ST-läkare,
ST-läkare, handledare, studierektorer, chefer, sjukvårdshuvudmän,
politiker, beslutsfattare och andra
viktiga yrkesgrupper som arbetar
med ST-utbildning. För specialister ges fortbildning, som del i det
livslånga lärandet.
Datum: 7–9 september. Plats:
Malmö Arena.
b www.framtidenslakare.se Rehabveckan, årlig konferens
för Svensk förening för rehabiliteringsmedicin. Årets tema: »Patienten som partner«. Konferensen
riktar sig till alla som jobbar med
rehabilitering och kommer att
bjuda på ett fullmatat program på
högsta internationella nivå.
Datum: 16–18 maj. Plats: Wallenbergs Konferenscentrum i Göteborg.
b www.rehabveckan.se
Kurs i basal endoskopi för ﬂera
specialiteter anordnas av Skånes
universitetssjukhus i Malmö i
samarbete med Svensk gastroenterologisk förening.
Målgruppen är medicinska
gastroenterologer, kirurger,
barnkirurger och barngastroenterologer som är i början av sin
endoskopiska utbildning. Fokus
Basal laparoskopi i simulatorligger på konkreta kliniska kunskamiljö, tredagarskurs. Utbildningen
per, live-endoskopier och rikligt
riktar sig till ST-läkare i kirurgi,
med praktisk träning i simulerad
gärna tidigt under utbildningen,
miljö. Datum: 7–10 november. Plats:
som en introduktion innan prakEndoskopimottagningen, Skånes
tisk utbildning på patienter
universitetssjukhus Malmö
påbörjas.
samt Practicum Clinical
Datum: 8–10 juni
Skills Center, Malmö.
och 12–14 oktober.
Kursavgiften är
Plats: CAMST,
4 000 kr exkl moms
Ett fullständigt
Simulatorcentrum,
(kaﬀe, luncher,
kalendarium ﬁnns på
Karolinska universikursmiddag och
Läkartidningen.se
tetssjukhuset, Hudkursmaterial ingår i
dinge. Kostnad: 8 000 kr,
priset). För ytterligare
exkl moms. Kursansvarig
information samt anmälan,
Ann Kjellin nås på ann.kjellin@
kontakta Ervin Toth på ervin.
ki.se och kurssekreterare Radmila
[email protected]. »Först till kvarn«
Mrnjevica på 08-585 823 72.
tillämpas.
KALENDARIUM
Läs mer!
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
494
Läkartidningen
#10 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Graﬁk: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Miki Agerberg, Anna
Soﬁa Dahl (vik), Sara Holfve,
Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia
Lindberg (tjl), Michael Lövtrup,
Marie Ström (tjl), Madeleine
Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri V-TAB
Programoch anmälan:
Läkartidningen.se/events
arrangerar
Inbjudan till symposium
Den sviktande
levern
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA,
STOCKHOLM, 16 MARS 2016
Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos
en patient med levercirros kan yttra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites,
encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Detta symposium vänder sig till dig som träﬀar
på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016
12:00–13:00
13:00–13:05
13:05 – 13:15
Registrering och lunch
Inledning
Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver
omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset
13:15–13:40
Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög
mortalitet Dr Antti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset
13:40–14:05
Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom
Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset
14:05–14:45
Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos
Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och
Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset
14:45–15:15
Kaﬀe
15:15 – 15:40
Handläggning av ascites hos patienter med levercirros
Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset
15:40–16:05
Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes
universitetssjukhus
16:05–16:30
Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staﬀan Wahlin,
Karolinska universitetssjukhuset
16:30–16:50
Sammanfattning och frågor till panelen
Moderator: Per Stål och Inga-Lill Friis-Liby
Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen
Välkommen!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaﬀe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges
läkarförbund erhåller 50 procents rabatt. Pensionär och medlem i Slf och Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar
500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet
från Valhallavägen mitt emot Stadion.
Utställare:
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
För vuxna patienter med typ 2-diabetes
- oavsett njurfunktion
Effekt
Signiﬁkant förbättring av glykemiska parametrar, även hos
patienter med nedsatt njurfunktion.1–3
Säkerhet vid nedsatt njurfunktion
Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av
nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3
Omfattande klinisk dokumentation4 och störst
erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion
av alla DPP4a-hämmare5
Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och
3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22
8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) ﬁlmdragerade tabletter 25 mg;
50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost
och motion
@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48
@153(/4'9/543+*
- metformin
- sulfonureid*
- sulfonureid* och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522
@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9
tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+
Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under
graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess
'4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99
40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54
+22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4
3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8
Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin,
SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se.
Referenser:
1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205.
2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073.
3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587.
4. SPC 2015.
5. IMS data 6 Jan 2015.
* I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas
a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease
04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015
msd.se
08-578 135 00