lung &allergiforum - Svensk Lungmedicinsk Förening
LUNG & ALLERGI FORUM Nr 2 • 2016 Tidskrift för Svensk Lungmedicinsk Förening och Svenska Föreningen för Allergologi ✓ Referat från SFFA:s Vårmöte ✓ Referat från Svenska Lungkongressen 2016 ✓ IPF-dagen – årlig uppdatering om lungfibros ✓ SWEDEVOX: Obesitas hypoventilationssyndrom 2:a generationens EGFR-TKI för 1:a linjens behandling GIOTRIF® (afatinib) – irreversibel ErbB-familjeblockerare för patienter med EGFR M+ NSCLC LUX-Lung 3 OS-data: Planerad subgruppsanalys – deletion 19-patienter2 100 GIOTRIF® (n=112) Cisplatin/pemetrexed (n=57) Total överlevnad (%) 80 33,3 månader 60 40 Hazard ratio 0,54 (95% CI, 0,36–0,79) P=0,0015 • 46% minskning av den relativa mortalitetsrisken hos deletion 19-patienter (HR 0,54; 95% KI 0,36–0,79; p=0,0015)2. • 53 % minskning av den relativa risken för tumörprogression hos patienter med vanliga mutationer (HR 0,47; 95% KI 0,34–0,65; p<0,001)1.* 21,1 månader 20 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 Tid (månader) *Vanliga mutationer: deletion 19 och L858R. ONC-16-14 Referenser: 1. Sequist LV et al. J Clin Oncol 2013;31(27):3327–34. 2. Yang JC et al. Lancet Oncol 2015;16(2):141–51. GIOTRIF® (afatinib), proteinkinashämmare, selektiv, irreversibel blockerare av ErbB-familjen. Rx, F. Indikation: Monoterapi indicerat vid behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med aktiverande mutation(er) av epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR) och som tidigare inte behandlats med annan EGFR-TKI samt lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC av skivepiteltyp som progredierar under eller efter platinabaserad cytostatikabehandling. Varningar och försiktighet: Vid långvariga diarréer finns risk för dehydrering varför noggrann monitorering och behandling är viktigt. Patienter som plötsligt utvecklar lungsymtom såsom andnöd, hosta och feber, ska avbryta behandling med GIOTRIF® under diagnostisk utredning för lungfibros. Förpackningar och styrkor: GIOTRIF® ges i tablettform och finns som 20 mg, 30 mg, 40 mg och 50 mg. Rekommenderad dos är 40 mg en gång om dagen. Datum för senaste översyn av produktresumén: 31 mars 2016. För pris och ytterligare information se www.fass.se. Boehringer Ingelheim Sverige AB, 08-7212100. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifikation av ny säkerhetsinformation. Boehringer Ingelheim Sverige AB Box 47608 | 117 94 Stockholm | 08-721 21 00 Tidskrift för Svensk Lungmedicinsk Förening och Svenska Föreningen för Allergologi LUNG & ALLERGI FORUM Ansvarig utgivare Inger Dahlén Lung-och allergisjukdomar Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Tel: 018-611 00 00 [email protected] Redaktörer Fredrik Sundbom Lung-och allergisektionen Hjärt-lungsjukdomar och klinisk fysiologi Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala [email protected] Alf Tunsäter Skånes Universitetssjukhus i Lund, Lung- och allergikliniken, 221 85 Lund Tel: 046-17 10 00 vx [email protected] Redaktionskommitté Teet Pullerits [email protected] Anders Blomberg [email protected] Ola Attman [email protected] Produktion Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg www.mediahuset.se Tel 031-707 19 30 Annonsförsäljning Dan Johansson [email protected] Layout Peo Göthesson [email protected] Tryck Åkessons – GPC Tryck Emmaboda – Växjö Omslagsbild: Fotolia Distribueras som posttidning ISSN 2000-5237 (ISSN On-line 2001-8177) TRYCKSAK KT ry PC T ck -G MILJÖMÄ R Utgivningsplan 2016 ManusstoppUtgivningsdag Nr 1: 8/2 15/3 Nr 2: 9/5 15/6 Nr 3: 12/9 19/10 Nr 4: 7/11 14/12 Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 LI CE N SN 41 U M M ER 3 YCKS 36 2 INNEHÅLL 3 Ledare SLMF 4 5 7 8 9 11 13 Redaktören har ordet 17 18 SLK 2016: NIV vid stabil KOL 23 25 Stora SFFA-stipendiet 2016 till Erik Melén och Inger Kull 27 30 33 37 41 SWEDEVOX: Obesitas hypoventilationssyndrom 45 47 49 53 55 56 63 71 72 Mötesrapport från Drug Hypersensitivity Meeting (DHM 2016) Ledare SFFA SLK 2016: Standardiserat vårdförlopp – nu drar det igång! SLK 2016: Lungpatologi under utveckling SLK 2016: Lungcancerkirurgi – forntid, nutid och framtid SLK 2016: Ellinor Ädelroth – ny hedersledamot i SLMF SLK 2016: Hur kan kroppens mest inspirerande organ befrias från tobak? SFFA:s Vårmöte i Lund Psykoneuroimmunologi och mycket annat Hjärt-Lungfondens stora forskningsanslag till lungmedicinsk forskning Lung function and prevalence trends in asthma and COPD IPF-dagen – årlig uppdatering om lungfibros Mesoteliommötet i Birmingham, UK Astma- och KOL-vården har blivit bättre visar Luftvägsregistrets årsrapport 2015 Verksamhetsberättelse för SFFA 2015 Patientfall: Platypné och ortodeoxi efter lungkirurgi Patientdag om sarkoidos på Karolinska, Solna Specialistexamen: Reflexioner över 2016 års examen Specialistexamen 2016 – frågor och svar Abstracts – Svenska Lungkongressen 2016 Styrelsesammansättningar SLMF & SFFA Kongresskalender www.slmf.se • www.sffa.nu 1 NU SUBVENTIONERAT! KAMPEN FORTSÄTTER FÖR PATIENTER MED ALK+ NSCLC Så när den första ALK-hämmaren inte fungerar längre, är det dags för nästa. KAMPEN ÄR INTE ÖVER! ALK: Anaplastic Lymphoma Kinase. NSCLC: Non-Small Cell Lung Cancer. SE1602433795 Zykadia® (ceritinib): ℞ F ATC-kod: L01XE28, 150 mg hårda kapslar. Farmakoterapeutisk grupp: antineoplastiska och immunmodulerande medel. Indikation: Zykadia är avsett för behandling av vuxna patienter med anaplastiskt lymfomkinas (ALK)-positiv avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som tidigare behandlats med krizotinib. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet: Zykadia ska inte användas under graviditet såvida inte kvinnans kliniska tillstånd nödvändiggör behandling med Zykadia. Fertila kvinnor ska tillrådas att använda en effektiv preventivmetod under behandlingen med Zykadia och upp till 3 månader efter avslutad behandling. Varningar och försiktighet: Zykadia rekommenderas inte till patienter med måttlig till svår nedsatt leverfunktion. Tillfälligt doseringsuppehåll och/eller dosminskning av Zykadia kan behövas baserat på säkerhet och tolerabilitet för den enskilde patienten. Om dosminskning krävs på grund av läkemedelsbiverkning ska denna ske genom stegvis minskning med 150 mg dagligen. Behandling med Zykadia rekommenderas inte till patienter med medfött långt QT-syndrom eller som tar läkemedel kända för att förlänga QTc-intervallet. Svår, livshotande eller dödlig interstitiell lungsjukdom (ILD)/pneumonit har observerats hos patienter som behandlats med Zykadia. För ingående varningar och försiktigheter se www.fass.se. Dosering: ALK-positiv NSCLC-status ska konstateras innan behandling med Zykadia inleds. Rekommenderad dos Zykadia är 750 mg peroralt en gång dagligen, vid samma tidpunkt varje dag. Kapslarna måste tas på fastande mage och ingen föda får intas under minst två timmar före och två timmar efter intaget av kapseln. För ytterligare information beträffande: pris, dosering, varningar, försiktighet, biverkningar och hantering se www.fass.se. Senaste godkända produktresumé: 2015-08-25. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man rapporterar biverkningar. Novartis Sverige AB. Box 1150. 183 11 Täby. Tel 08-732 32 00, www.novartis.se Ledare SLMF SLMF växer och frodas… Bästa kollegor! Efter en rekordvarm Kristi Himmelsfärds helg har nu temperaturen återtagit normala nivåer, men även här uppe i Umeå märker man hur grönskan gör sig allt mer påmind, och när jag skriver detta (15 maj) är björkarna även ute i min by på väg att slå ut. Det brukar vara tradition att i detta nummer av LoAF tacka alla för en lyckad Lungkongress. Jag ska inte vara sämre i år! Stort tack till Örebrogänget med Lennart Nilholm i bräschen för en mycket lyckad Örebrovariant av SLK! Tack också till Malmö Kongress för mycket bra organisation, till alla talare och övriga medverkande samt sist men inte minst även ett stort tack till våra sponsorer, utan vars stöd SLK hade varit omöjligt att genomföra. Som vanligt är det inspirerande att träffa kollegor från hela landet, och är det någon som efter utbildningsdagen inte förstått vikten av rökavvänjning, så blir det bakläxa! Under onsdagen bjöds på ett omväxlande program om lungcancer, thoraxkirurgi m.m, och vi fick även möjlighet att lära känna dr Watson – Örebros egna interaktiva datorprogram för att presentera intressanta lungcase. Den uppskattade postervandringen med den nya innovativa tekniska lösningen med mikrofon och egna hörsnäckor gjorde att de värdefulla och intressanta diskussionerna vid postrarna gick fram, och alla kunde känna sig delaktiga – stort tack också till våra eminenta posterdiskussionsledare! Den trevliga middagen på onsdagskvällen blev pricken över i:et denna dag, och under middagen fick vi även välkomna Ellinor Ädelroth, Umeå, som hedersmedlem i SLMF. Ellinors insatser inom lungmedicinen i Sverige, Kanada och Kongo, beskrivs närmare i ett porträtt längre fram i detta nummer av LoAF. Torsdagen började med en tillbakablick och en lägesrapport från Örebros läkarutbildning, där den första ”kullen” nyexaminerade läkare snart ska lämna tryggheten vid fakulteten och ge sig ut i den medicinska verkligheten. Därefter fick vi lyssna Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 till mottagarna av SLMFs forskningsanslag, som 2015 delades mellan Magnus Sköld, Stockholm och Anne Lindberg, Sunderbyn. I sina föredrag presenterade de olika aspekter på KOL-forskning, dels KOL ur ett epidemiologiskt perspektiv, dels det nya intressanta forskningsområdet ”KOL” hos aldrig-rökare. I de fria föredragen fick vi ett axplock av vad som händer forskningsmässigt i vårt avlånga land, med presentationer från Blekinge i söder till Västerbotten i norr. Efter lunch var det sedan dags för pro-con-debatt – ska vi använda oss av icke-invasiv ventilation vid stabil KOL – med Dirk Albrecht och Bengt Midgren i varsin ”ringhörna”. Ytterligare ett innovativt inslag i årets SLK var SLMF case, där tre i förväg insända lungfall presenterades. Här hoppas jag att vi till kommande år får betydligt fler kollegor som anmäler fall, och att detta blir ett återkommande inslag i SLKs program. Efter utdelande av priser för bästa postrar, föredrag och case var det dags att vänta åter hemåt men med nya intryck i bagaget. Vid årsmötet fick vi avtacka Lennart Nil- holm och Stephanie Mindus, som nu lämnar sina styrelseuppdrag. Lennart har gjort en mycket uppskattad insats som utbildningsansvarig, medan Stephanie på ett fantastiskt sätt utvecklat LoAF till en mycket bra tidning. Stort TACK för era insatser! Samtidigt får vi välkomna de nya styrelseledamöterna Margaretha Smith Wallhede och Fredrik Sundbom som med stor inspiration tar över dessa viktiga uppgifter! Vidare lämnade Inger Dahlén över ordförandeklubban till Ragnberth Helleday, men Inger sitter kvar i styrelsen ytterligare ett år som avgående ordförande. 3 � Ledare SLMF Under våren har vi även haft specialistexamen i lungmedicin i Göteborg, och SLMF kan gratulera fem nya innehavare av specialistdiplomet. Som examinator var det fantastiskt inspirerande att både läsa svaren på de skriftliga uppgifterna och att delta i de livliga diskussionerna vid den muntliga genomgången. Som traditionen bjuder, kommer även svaren från årets specialistexamen att offentliggöras i LoAF, så läs och lär! Liksom tidigare år kommer SLMF att arrangera ett vetenskapligt symposium under ERS. I år äger ERS rum i London, och planen var även att SLMF, som vid ERS-mötet i Amsterdam, skulle arrangera boende på ett ”svenskhotell”. Tyvärr var priserna på föreslagna hotell i London så höga, att vi inte såg oss ha möjlighet att boka upp dessa hotellrum – men vi kommer tillbaka med denna möjlighet inför ERS i Milano 2017. På hemsidan och längre fram i LoAF finns i alla fall information om och möjlighet att anmäla sig till SLMFs vetenskapliga möte under ERS den 6/9. I år kommer Johan Bood, Stockholm och Anna Winberg, Umeå att presentera sina avhandlingar, varefter vi fortsätter diskussionerna under en gemensam middag. Kvällsmötet, som varit en tradition sedan många år, arrangeras i samarbete med läkemedelsindustrin, och SLMFs styrelse hoppas på lika god uppslutning som under tidigare år. Som vetenskaplig sekreterare är en av mina viktigaste uppgifter att bevaka den lungmedicinska forskningen i Sverige. Här skulle jag vilja att vi inom SLMF kunde bli bättre på att sprida information om de lungmedicinska avhandlingar som presenteras. Jag vill därför varmt inspirera alla nyblivna doktorer att presentera sina ”spikblad” på SLMFs hemsida – de kan med fördel skickas med mail till vår webmaster Nikolaos Lazarinis på e-mail [email protected], så att vi kan datera upp listan med nya avhandlingar. Dessutom är alla nya doktorer inom lungmedicin/allergisjukdomar eller närliggande områden välkomna att skriva en sammanfattning av sin avhandling, så att vi inom SLMF kan sprida information om forskningsframsteg även i LoAF! Nu är det också dags att för tredje gången utannonsera SLMFs lungmedicinska forskningsanslag. Jag vill verkligen uppmana alla forskare med kliniska lungmedicinska projekt att söka – mer information finns på hemsidan och i separat annons i detta nummer av LoAF. I år uppmanar SLMF särskilt yngre forskare, som eftersträvar att utveckla sin egen forskningslinje inom det lungmedicinska området, att söka. Anslaget söks under sommaren, ansökningarna bedöms under hösten och vem/vilka som erhåller anslaget kommer att tillkännages i nummer 4/2016 av LoAF. Som brukligt är kommer det/de projekt som får anslag att presenteras genom en artikel i LoAF och som föredrag på den Nordiska Lungkongressen i Visby 10-12 maj 2017. Notera redan nu dessa dagar i ditt minne! SLMF växer och frodas. Vårt medlems- antal ökar, och min förhoppning är att SLMF ska fortsätta att genom bra kursutbud för såväl ST-läkare som specialister liksom kongresser med relevant kliniskt och vetenskapligt innehåll hålla den lungmedicinska fanan högt! Slutligen vill jag önska dig en riktigt skön sommar! Njut av god läsning i detta nummer av LoAF så möts vi i London i början av september! Glöm inte att anmäla dig till det vetenskapliga kvällsmötet under ERS i London! Dig som är forskare vill jag också uppmuntra att söka SLMFs forskningsanslag! Bästa sommarhälsningar ANDERS BLOMBERG Vetenskaplig sekreterare Svensk Lungmedicinsk Förening Redaktören har ordet D et nummer av Lung & Allergiforum som du just nu läser är det första under min period som redaktör. Jag var just återkommen till lungsektionen från den mångåriga bildningsresan runt sjukhuset som kal�las ”basspecialitet internmedicin enligt SOSFS 2008:17” när erbjudandet plötsligt dök upp. Självklart tog jag mig an utmaningen! Ägnar man dagarna åt grenspecialisering i lungmedicin och allergologi kan man väl lika gärna engagera sig i en tidning om samma ämnen? Min ambition är att tillsammans med övriga engagerade inom SLMF och Mediahuset fortsätta leverera en publikation av hög kvalitet, och som behandlar aktuella ämnen inom vårt gemensamma intresseområde. Precis som 4 tidigare är målet att bevaka den svenska lungmedicinen på bred front, både vad gäller sjukvård, forskning och utbildning. Därtill rapporterar vi förstås från föreningsaktiviteter och kongresser, och inte minst från vår egen Svenska Lungkongress. I detta nummer finner vi allt från just kongressrapporter från Örebro, via kliniska fall från arbetet på golvet till resultat från våra stora registerstudier. Bredden är viktig och du som läsare har säkert synpunkter, uppslag och förslag på ämnen och teman. Tveka inte att kontakta mig på [email protected]! FREDRIK SUNDBOM ST-läkare och doktorand, Akademiska sjukhuset, Uppsala Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Ledare SFFA Kära Kollegor! M itt första år som ordförande i SFFA är till ända. Det har varit ett intressant och tidvis intensivt år. Styrelsearbetet har med hjälp av de övriga i styrelsen varit spännande och givande. Under året har vi moderniserat hemsidan, ordnat utbildningsmöten, besvarat remisser från Svenska läkaresällskapet, samarbetat med andra föreningar och förbund med intresse för allergi samt deltagit mer aktivt än tidigare i det internationella arbetet genom f.f.a. EAACI. Vidare har vi varit representerade i Svensk Allergiforsknings stiftelse och i Luftvägsregistrets referensgrupp. Styrelsen har möten omkring 6 gånger per år, varav hälften är telefonmöten. Naturligtvis blir det en hel del kontakter även mellan dessa möten. Styrelsens arbete är helt ideellt men vi har god hjälp av vårt sekretariat där Eva Hallner är spindeln i nätet. Hon har lång erfarenhet av föreningen och är ett stort stöd för styrelsen! Vid vårens föreningsmöte i Lund avgick tre styrelseledamöter. Det var tidigare ordföranden Teet Pullerits och den vetenskapliga sekreteraren Lucia Mincheva Nilsson som avgick efter maximala 6 år i styrelsen. Jag vill framföra mitt varma och ärliga tack för det arbete de lagt ned i föreningen. Ytterligare ett stort tack till Maria Håkansson som har fungerat som administrativ sekreterare. Hon avgår då hon nu huvudsakligen jobbar med andra områden än allergi. Till nya styrelseledamöter valdes Maria Jenmalm, professor inom experimentell allergi, Adina Pascu, nybliven allergolog på Sahlgrenska sjukhuset och Lars Häljesgård, allergolog i Halmstad. Det skall bli spännande med nya styrelsemedlemmar och nya ideer om hur vi kan leda allergologin framåt. Som jag skrivit flera gånger tidigare så står vi i Sverige inför en kommande brist på allergologer vilket gör att varje landsting/region behöver se över sina rekryteringar och införa ST-tjänster i Allergologi. Hur utformningen av dessa tjänster skall Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 se ut kommer att variera stort utifrån vilken specialitet ST-läkaren rekryteras. Det är viktigt att man har en bred invärtesmedicinsk erfarenhet. Specialitetsrådet för allergologi arbetar med rekommendationer för hur utbildningen bör vara upplagd för att uppfylla de krav som Socialstyrelsen ställer. Målet är att det skall vara klart innan sommaren och kommer då att finnas på SFFAs hemsida under den delen som berör specialiteten (SSA). Vårmötet brukar cirkulera runt i Sverige. Just nu lutar det åt att det för 2017 blir ett samarrangemang med Astma- och Allergiförbundet där vi i så fall kommer att bjuda in föreläsare som arbetat med det finska allergiprogrammet. Det verkar som man åtminstone inom vissa delar av detta program har mycket positiva effekter att visa. Skulle något liknande vara möjligt att genomföra i Sverige? Kan vi få med oss de politiska ledarna i detta arbete? Eftersom vi är få allergologer måste vi ta hand om de svårast sjuka och kunskapen om de allergiska sjukdomarna måste öka i befolkningen och inom alla delar av vården. Alla behöver kunskaper om hur man kan förebygga allergier, hur de kan behandlas med egenvård eller receptbelagda mediciner, vilka möjligheter det finns för toleransutveckling och vilka möjligheter till behandling det finns för de svårast sjuka. Även vår europeiska organisation, EAACI, har som ett av sina mål att öka ”Allergy awareness” hos de styrande. Detta gjordes t.ex. under tre dagar i april i EU-parlamentet då man hade möten och där ledamöterna hade möjlighet att pricktesta sig. Nästan 400 personer blev pricktestade och fick information om astma och allergi. Många olika nationella föreningar var representerade. Sverige representerades av vår internationelle kontaktman Åke Davidsson. Läs mer om detta och mycket annat på www.EAACI. org. Som medlem får man tillgång till tidningar och bilder från olika föreläsningar inom EAACI, liksom webb-baserade föreläsningar. I EAACI har man ett personligt medlemskap medan inom World AllergyOrganization, WAO, så har SFFAs medlemmar ett medlemskap via SFFA. Även på deras hemsida finns mycket att läsa för sin vidareutbildning. Ett annat sätt att vidareutbilda sig är vid föreningens möten. De möten som SFFA anordnar under året är i stöpsleven. När detta läses har redan ett möte som sker i juni under EAACI i Wien ägt rum. Det kommer att ha internationella föreläsare inom allergen immunterapi och anafylaxi. Vi förväntar oss et femtiotal medlemmar till detta möte som ordnas tillsammans med två läkemedelsföretag. Första fredagen i oktober är det sedan dags för Allergidagen. Temat för året är ”Allergi och astma inom idrotten”. Flera olika sjukdomstillstånd i olika åldrar kommer att tas upp, garanterat brett och intressant! Redan nu pågår förberedelser till Allergidagen 2017 då 50 år av IgE kommer att firas! Till sist tack för ett spännande Vårmöte i Lund. Trevliga lokaler och ett intressant program vägde upp att magnoliorna ännu inte blommade. Tillsammans med delar av läkemedelsindustrin kunde vi under mötet dela ut stora SFFA stipendiet till frontfigurer inom Bamseprojektet, Inger Kull och Erik Melén. Stort grattis till er! ULLA NYSTRÖM KRONANDER Ordförande Svenska Föreningen för Allergologi 5 Förbättra utsikterna vid IPF. OFEV® (nintedanib) rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1 www.ofev.se OFEV® bromsar sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av patienter med idiopatisk lungfibros och minskar den relativa årliga försämringen av lungfunktionen (FVC) med cirka 50 %*2–4. Vill du veta mer, kontakta oss! *Enligt årlig minskningstakt (primärt effektmått) och observerad FVC-förändring från utgångsläge (sekundärt effektmått), poolade data från INPULSIS™-1 och INPULSIS™-2. Absolut behandlingseffekt gentemot placebo enligt primär analys var 109,9 ml. Referenser: 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(2):e3–e19. 2. OFEV® Produktresumé, fass.se. 3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82. 4. Costabel U, Inoue Y, Richeldi L, et al. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(2):178–85. Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx, F. Proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) hos vuxna. Styrkor och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter och soja. Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 01/2015. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. IPF-16-03 Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se SLK 2016 Referat från SVENSKA LUNGKONGRESSEN 2016 Standardiserat vårdförlopp – nu drar det igång! Under Svenska Lungkongressen inleddes själva kongressdagarna med att Bengt Bergman föreläste om ”Lungcancer Standardiserat Vårdförlopp”. Förutom att Bengt arbetar vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har han också varit ordförande för den nationella grupp som utformat hur detta ska fungera i praktiken. S yftet med Standardiserat vårdförlopp (SVF) är helt enkelt att uppnå bättre tillgänglighet inom cancervården, jämställd vård och kortare väntetider. Detta är en nationell satsning där samtliga landsting/huvudmän deltar. Under 2015 startade 5 cancervårdsprocesser rörande andra diagnoser, och i år är det Lungcancer, och 13 andra diagnoser, som ska sjösättas. Staten har gått in i detta med ekonomiskt bidrag, sammanlagt 450 miljoner över två år (2015 och 2016). Några nyckelområden som har definierats är dessa: • Det behövs en nationell definition av begreppet ”välgrundad misstanke”, vilket är själva startpunkten för processen • Utredningen av lungcancerpatienter behöver standardiseras (detta kanske inte är helt nytt, men kan behöva förtydligas) • Koordinatorsfunktion ska införas • Det ska finnas fasta bokningsbara tider för undersökningar • Administrativa system behöver inrättas för gemensam kodning och för uppföljning av väntetider och patientnöjdhet. Bengt Bergman påpekar att allt detta givetvis innebär stora utmaningar för vården, inte minst på det lokala planet. Men hur ser det då ut idag, med utredningstiderna? Under åren 2012-2014 har vi, med vissa regionala skillnader, lyckats utreda och börja behandla 80 % av lungcancerpatienterna inom 60 dagar. Mediantiden är 30 dagar. För några går det alltså fortare, men för andra tar det betydligt längre tid. Denna tid går naturligtvis att dela upp i flera delar. Även från att beslut är fattat om behandling, av vilken typ som helst, finns det väntetider. 80% av patienterna har startat behandling inom 30 dagar räknat från beslut om behandling (mediantid 13 dagar). Strålbehandling och kirurgi tar längre tid att komma igång med än kemoterapi och palliativ vård. Målsättningen att korta utredningstiderna har funnits länge. Ändå har vi inte lyckats med det – men anmärkningsvärt nog inte heller helt misslyckats, eftersom vi nu gör mycket mer komplexa utredningar, mer eller mindre på samma tid som de lättare utredningarna tidigare. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Spelar våra väntetider någon roll? Givetvis är det psykiskt påfrestande att vänta på diagnos och behandling. Däremot är det inte visat för just lungcancer att väntetiderna påverkar prognosen – men de flesta av oss har nog sett patienter där vi fått konstatera att det tyvärr skett en spridning under utredningens gång. Dessutom är det rimligt att anta att de långa utredningstiderna leder till resursslöseri; undersökningar får göras om, och det krävs en omfattande logistik för att hålla reda på ett stort antal utredningar och patienter. Vad är ”välgrundad misstanke om lungcancer”? Detta begrepp är viktigt eftersom det utgör startpunkten för mätningar och alla slags utredningsaktiviteter inom SVF. Nytillkomna symtom såsom hosta och andnöd i mer än 6 veckor, särskilt hos nuvarande eller före detta rökare bör leda till röntgen. Om man då finner en misstänkt tumör ska inte primärvården utreda vidare på egen hand, utan remittera patienten till en lungenhet. Fynd av metastaser som tros härröra från lungcancer, eller så kallade alarmsymtom – vena cava superior-syndrom, recurrenspares, hemoptyser t.ex. – bör direkt leda till ”beslut om välgrundad misstanke”. 7 � SLK 2016 Vilka ledtider har vi nu att sträva mot? Från ”välgrundad misstanke” till behandlingsstart bör det maximalt få ta 44 dagar, om det gäller kirurgi (median idag 76 dagar). Till strålbehandling gäller samma tid. Till start av kemoterapi är målet 40 dagar (median idag 42 dagar). Vad behövs för att vi ska lyckas? Först och främst krävs ett gediget arbete med lokala rutiner och samarbetspartners. Det är uppenbart att det finns kapacitetsbrist inom många områden – t.ex. tillgång till radiologi, PETtider, PAD-svar och strålbehandlingar. Men det finns också ett kompetensförsörjningsproblem på många plan – lungläkare, patologer, bilddiagnostiker, BMA, sjuksköterskor, medicinska sekreterare för att nämna några grupper. Man behöver också hitta metoder i verksamheten att hantera variationen i remissinflödet. 50-60 % av våra remisser kommer idag från primärvården, så det är givetvis viktigt att de är införstådda med de nya riktlinjerna. Och hur ska vi göra med multidisciplinära konferenser, vilka ges hög prioritet i riktlinjerna – vilka fall ska diskuteras, och hur? Vad finns det för farhågor förknippade med Standardiserat Vårdförlopp? Bengt Bergman ser att det kan bli fråga om undanträngningseffekter för andra patientgrupper, vilket också måste mätas. Man kan också diskutera om inte en del utredningar skulle kunna drivas mer rationellt på större enheter, där redan mycket teknologi och spetskompetens finns samlat – men det kanske skulle leda till utarmning av tillgången på lungläkare på mindre sjukhus, vilket inte är önskvärt. En annan farhåga är att det med tidspressen kan följa snabba utredningar men av dålig kvalitet. Man kommer därför att få följa även särskilt utvalda kvalitetsindikatorer, t.ex. andelen genomförd PET inför kurativ behandling. Mer om Standardiserat Vårdförlopp för Lungcancer finns att läsa på http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/lunga-och-lungsack/vardforlopp/standardiserat_vardforlopp_lunga_20151221.pdf LENA OLSSON Lungmedicin, SU/Sahlgrenska Lungpatologi under utveckling "En stor fördel med NGS är att det krävs mycket ringa material för att kunna göra analyserna, det räcker t.ex. med två (!) snitt av en mellannålsbiopsi." Göran Elmberger, patolog vid Universitetssjukhuset i Örebro, hade uppdraget att förklara detta – för en lungläkare – komplicerade område. L ungcancer har, tillsammans med malignt melanom, det största antalet mutationer av alla cancerformer. Det kan finnas ända upp till 500-4000 mutationer per cancercell! Undra på att det blir krångligt… Alla dessa mutationer är dock inte kliniskt signifikanta. De som har störst betydelse för tumörsjukdomen har ofta att göra med cellens proliferation. Fortfarande ställs dock diagnoserna via mikroskop – en histomorfologisk diagnos. Det som sker med preparaten därefter är under stark utveckling. Mest använt just nu är den analys som kallas NGS – ”Next Generation Sequencing”. Det är DNA som analyseras. De stora mängderna av information från denna analys går igenom en omfattande databearbetning, som kallas bioinformatik och som mer eller mindre kräver en helt ny yrkesgrupp. Idag brukar man ”plocka ut” ungefär 1 % av genomet, och de mest intressanta exonerna amplifieras. En stor fördel med NGS är att det krävs mycket ringa material för att kunna göra analyserna, det räcker t.ex. med två (!) snitt av en mellannålsbiopsi. En stor utmaning för framtiden är att tumörer av olika organur- sprung ändå kan ha molekylära likheter. Ska man då behandla utefter riktlinjer för organursprung, eller efter mutationsmönster? Detta är en fråga för klinikerna att värdera och studera. Just nu testas lungtumörer av adenocarcinomtyp rutinmässigt för EGFR-mutationer och ALK-translokationer. Men även i småcellig cancer och skivepitelcancer finns ”targets” som är fullt tänkbara att kunna bli föremål för målstyrd behandling. Det finns en del data som talar för att man immunhistokemiskt kan försiktigt börja prognosticera, men ännu är detta inte kliniskt användbart. Kliniskt viktigt vore ju att försöka hitta metoder för att skilja ut vilka av opererade tumörer som har större benägenhet att recidivera. Arbete pågår. Så det är högst troligt att detta område kommer att expandera vidare, till gagn för våra patienter. LENA OLSSON Lungmedicin, SU/Sahlgrenska 8 Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 SLK 2016 Lungcancerkirurgi – forntid, nutid och framtid Oswaldo Fernandes och Anders Wickbom, thoraxkirurger vid Universitetssjukhuset i Örebro, delade på denna session om thoraxkirurgi. F ernandes gjorde en intressant historisk exposé över lungcancerkirurgin. Före 1900 hittades lungcancer i princip först vid obduktion. 1910 gjordes den första pulmektomin på en lungcancerpatient. Den gjordes i Tyskland. Tyvärr dog patienten efter 6 dagar. Ända fram till 30-talet var mortaliteten ca 50 % vid pulmektomi. En milstople för utvecklingen var en svensk uppfinning på 30-talet, en s.k. spiropulsator – en apparat för narkos och ventilation. Sedan kom dubbellumentuben (Carlens 1949, i Stockholm). Under 40-talet och framåt utvecklades metoder för att dissekera, suturera, täcka bronkstumpar etc. Detta förbättrade prognosen. TNM-klassifikationen lanserades på 50-talet, och man började på 60-talet göra lobektomier. Trenden gick sedan mot mindre kirurgiska ingrepp, och sedan 1990 utgörs en stor andel av thorakoskopiska ingrepp. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Framtiden skisserades av Wickbom. Man utvecklar mer och mer ”minimalinvasiva koncept” – ingrepp som ska innebära ett mindre trauma, mindre dräntid, snabbare återhämtning och kortare vårdtider. Man frågar sig också om det på ett säkert sätt går att spara frisk vävnad och därmed spara lungfunktion. Här kommer robotkirurgin på bred front. Det är fråga om dyra apparater (20 miljoner…) och inlärningstiden för kirurgen är relativt lång – men resultaten är goda och man förutspår att robotkirurgin kommer att ta över allt mer. Vad kommer mer att ske i framtiden? Kommer man att kunna märka upp tumörer och angripna lymfkörtlar med florescerande substanser som får leda kirurgen rätt? Framtiden får utvisa! LENA OLSSON Lungmedicin, SU/Sahlgrenska 9 RIGHT ON TARGET SA ES IR ) ib tin efi (g Iressa is a personalized treatment. A targeted medicine to a well-selected patient population, EGFRm+ Non Small Cell Lung Cancer patients. IRESSA (gefitinib). Rx, F. Tabletter 250 mg. Farmakoterapeutisk grupp: L01XE02. Indikation: Iressa är indicerat för vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke småcellig lungcancer (NSCLC) med aktiverande mutationer av EGFR-TK. Utvärdering av mutationsstatus: Vid utvärdering av EGFR-mutationsstatus hos patienten är det av vikt att välja en validerad och robust metod för att undvika falskt negativa eller falskt positiva resultat. Om tumörprov inte går att utvärdera så kan cirkulerande tumör DNA (ctDNA) insamlad från ett blod-/plasmaprov användas. Samtidig administrering av CYP3A4-inducerare kan minska effekten av behandlingen och ska undvikas. Patienter ska uppmanas att omedelbart uppsöka läkare om de upplever någon form av ögonsymtom, kraftig eller ihållande diarré, illamående, kräkningar eller anorexi, eftersom det indirekt kan leda till dehydrering. Regelbundna tester av leverfunktion rekommenderas. Förpackning: 30 tabletter. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2014-10-22. För mer information och aktuella priser se: www.fass.se. AstraZeneca AB, 151 85 Södertälje, tel: 08 - 553 260 00. connectinhealth.se azservices.se AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje 08 - 553 260 00 | www.astrazeneca.se ONC 942 120,011 1215 SE Läs mer på vår nya svenska webbplats: www.connectinhealth.se eller registrera dig för vårt nyhetsbrev på www.azservices.se SLK 2016 Ellinor Ädelroth – ny hedersledamot i SLMF Ellinor Ädelroth, specialist i lungmedicin och allergologi, professor emerita vid institutionen för folkhälsa och klinisk medicin i Umeå, har i år utsetts till hedersledamot i SLMF. E llinor är västerbottning från Lycksele och som efter ett par års psykologstudier tog läkarexamen 1974. Efter läkarlegitimation 1976 startade hon sin lungmedicinska bana på lungkliniken vid Umeå Universitetssjukhus (numera Norrlands Universitetssjukhus), en klinik som hon, förutom några avbrott, varit trogen fram till pensionen. Hennes huvudintressen inom lungmedicin har varit astma, luftvägsinflammation och effekter av inhalationssteroider. Intressen som lett till forskningssamarbete med dåvarande DRACO i Lund och disputation 1990 med titeln ”Cells, Mediators and Mucosal Inflammation in Asthma”. Hon fördjupade sin forskning som gästforskare i Kanada på Mc Masteruniversitetet och samarbetade med bl.a. Paul O’Byrne. Under en period arbetade hon på DRACOs forskningsenhet i Lund. Hemkommen till Umeå intresserade hon sig framför allt för effekter av luftföroreningar på olika typer av astmatiker tillsammans med professor Sandströms forskningsgrupp. Hon har under åren handlett doktorander fram till disputation. Hon blev docent i lungmedicin1996, universitetslektor i lungmedicin 1997 och professor i lungmedicin 2009. Hon har även varit ledamot i SLMF:s styrelse. Ellinors intresse för undervisning har resulterat i ett mångårigt arbete som kursledare/lärare på läkarutbildningen med ett särskilt intresse för evidensbaserad undervisning och internationellt utbyte, något som under senare år kom att kombineras med hennes intresse för U-landsfrågor och engagemang för kvinnors utsatthet. Hon fick 2006 medicinska fakultetens pedagogiska pris för insatser inom läkarprogrammets vetenskapliga baskurs. Hennes arbete ledde också 2007 till tjänsten som prefekt för institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, en tjänst hon innehade fram till sin pensionering. Under en resa 2008 till Kongo i Pingstkyrkans regi kom hon i kontakt med Université Evangélique en Afrique i Bukavu och Panzisjukhuset med dr Mukwege i spetsen. Detta resulterade i ett alltmer intensivt samarbete. Ett par år åkte hon regelbundet ned och föreläste lungmedicin för medicinstudenterna. Efter pensioneringen har hon tillbringat flera år på plats i Bukavu både som lärare och läkare. Hon fick även hoppa in som chef när dr Mukwege måste lämna landet en period pga hot. Under den sista tiden i Bukavu arbetade hon som projektledare för SSV (Survivors of Sexual Violence), ett projekt som stöttat arbetet på Panzi sedan 2004. Hon har nu avslutat sitt arbete på plats i Kongo, men fortsätter arbeta för Panzi och de utsatta kvinnorna här hemma. Hennes engagemang har bidragit till att göra Dr Mukwege och Panzis arbete känt i världen och dr Mukwege är numera hedersdoktor vid Umeå universitets medicinska fakultet. Ellinor har erhållit Västerbottens Grand Pris 2014 för sina insatser i Bukavu. Sammanfattningsvis är vi mycket stolta över att Ellinor nu utnämnts till hedersledamot i SLMF. RUNE LUNDGREN, EVA NORRMAN Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 11 I Y M TO ML I N D R 1, 2 1 ID KOL , 2 24 TIMM S RS GV VID KOL 24 TIMM A Y M TO ML I N D R IN SS NG AR New Copy, Using Our Pantone Green R RI SS M Y M TO L I N D R I O 1, 2 V ID K L OL1, 2 V ID K 24 TIMMA O ML I N D 24 TIMMA YM T NG SS NG R New Copy, Using Our Pantone Green, Embellishment Dosering morgon och kväll för symtomlindring på morgonen, dagen och natten1,2 För förpackningar, priser och fullständig information, se www.fass.se Referenser: 1. Jones PW et al. Eur Respir J. 2012 Oct;40(4):830-6 2. Kerwin EM et al. COPD 2012;9:90-101 Eklira® Genuair® 322 mikrogram inhalationspulver (varje levererad dos innehåller 375 mikrogram motsvarande 322 mikrogram aklidiniumbromid), RxF ATC kod: R03BB05 Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation två gånger dagligen. Kontraindikationer: Överkänslighet mot aklidiniumbromid, atropin eller dess derivat, inklusive ipratropium, oxitropium eller tiotropium, eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Eklira® Genuair® ska inte användas vid astma. Om paradoxal bronkospasm inträffar ska behandling med Eklira® Genuair® sättas ut och andra behandlingar övervägas. Eklira® Genuair® bör användas med försiktighet av patienter med myokardinfarkt under de senaste 6 månaderna, instabil angina, nyligen diagnostiserad arytmi inom de senaste 3 månaderna eller intagning på sjukhus inom de senaste 12 månaderna för hjärtsvikt. Aklidiniumbromid bör, på grund av dess antikolinerga aktivitet, användas med försiktighet för patienter med symtomatisk prostatahyperplasi eller blåshalsobstruktion eller med glaukom med trång kammarvinkel. Datum för översyn av produktresumé: 05/2014. Kontaktadress: AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se 679 512,011_02/15_SE ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. SLK 2016 Hur kan kroppens mest inspirerande organ befrias från tobak? U nder två timmar höll lungspecialist Matz Larsson samt tobaksavvänjaren Jesper Hellberg från Tobakspreventiva enheten på Universitetssjukhuset Örebro en föreläsning om tobak och hur vi kan befria våra patienter från det. Tobakspreventiva enheten är en unik verksamhet då den både har en läkare knuten till sig på 50 % samt två tobaksavvänjare på vardera 100 %. Enheten jobbar övergripande mot tobak inom Örebro Län. Detta görs genom individuell tobaksavvänjning och gruppstöd, samt utbildningar riktade mot öppen- och slutenvård, universitet, skolor och andra arenor. Enheten verkar också i flertalet nätverk, som införandestöd för tobakspolicys inom skolan samt med forskning. Dr Larsson inledde föreläsningen med en exposé från sin första timme som läkare, där en lungtumör pekades ut med en glödande cigarett och intresset för att verka tobakspreventivt väcktes. Tobaksrökning orsakar årligen 12 000 dödsfall och 100 000 insjuknanden i rökrelaterade sjukdomar, i Sverige enbart. Detta kan förebyggas genom ett aktivt tobakspreventivt arbete – både genom att förhindra nyrekrytering, då 90 % av de som röker börjar före 18 års ålder, men även genom att stötta rökande personer till rökstopp. Listan över de sjukdomar som går att förebygga genom rökstopp är lång, till exempel lungsjukdomar, hjärt-kärlsjukdom, cancer, infertilitet, impotens, fosterskador, förkortad livslängd och fler år med ohälsa. Ett initiativ som presenterades, som också antagits av regeringen, är Tobacco Endgame – ett rökfritt Sverige 2025. Detta är en vision där rökningen 2025 är ett mindre allvarligt folkhälsoproblem med en prevalens på <5 %. Region Örebro län är en av 102 organisationer som i dagsläget ställt sig bakom detta. Genom en aktiv politik där WHOs tobakskonvention står som grund kan vi i Sverige uppnå detta. I Sverige är drygt 10 % dagligrökare och av dessa vill ungefär 80 % sluta. Tobaksavvänjaren Jesper Hellberg berättade om sitt arbete och om hur och varför dessa patienter bör stöttas. Av de patienter som får en uppmaning att sluta röka, enligt Socialstyrelsen ”ett enkelt råd”, är 3-6 % fortsatt rökfria efter 1 år. Av de patienter som erbjuds remiss till tobaksavvänjare och får behandling där, ett så kallat ”kvalificerat rådgivande samtal”, är ungefär 30 % rökfria efter 1 år. Detta är enligt Socialstyrelsen kostnadseffektivt och har högsta prioritet. Kvalificerad rådgivning innebär att patienten får stöd i att genomföra beteendeförändringar, men också adekvat läkemedelsbehandling, i kombination med regelbunden kontakt med tobaksavvänjare. Detta innefattar i genomsnitt 5-8 kontakter över 2-4 månader, men kan variera från individ till individ. Tobaksrökare har olika beroenden, inkluderande både nikotinberoendet och tobaksvanan, som är ett socialt, emotionellt och psykologiskt beroende. Detta är vad en tobaksavvänjare stödjer en rökare att bli fri ifrån. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Ett relativt nytt fenomen är e-cigaretter. Matz Larsson presen- terade forskningsläget idag och hur utvecklingen av dessa har varit. E-cigaretter kallas alltmer för ”vaporizers” från engelskans ”vape” – förånga. De såg ursprungligen ut som cigaretter men de har därefter utvecklats till helt andra former. Är det bra sätt att sluta röka på? Nej, sannolikt inte. Evidensen saknas och praktiska erfarenheter tyder på att rökvanan bibehålls eller rent av ökar då många börjar använda e-cigaretter på platser de tidigare inte rökt, t.ex. inomhus. E-cigaretter förångar nikotin och bildar därmed ett ”ångmoln” vilket gör att det simulerar rökning. Tillverkare påstår att det är ofarligt. Forskning, inte minst om långsiktiga effekter saknas. Det finns ett stort antal tillverkare och marknadsföringen av e-cigaretter kan i många fall liknas vid den vi tidigare sett för cigaretter. Slutligen sammanfattade Matz och Jesper sina erfarenheter kring att arbeta med att befria kroppens mest inspirerande organ från tobak. Jesper la tyngden på de positiva vinster som rökfria patienter får uppleva, men framförallt den glädje många patienter utstrålat tack vare sjukvårdens hjälp i detta. Matz framhöll det onödiga lidande som rökrelaterade sjukdomar orsakar och att det ansvar som sjukvården har att erbjuda stöd till rökande patienter. Vi får inte glömma den möjlighet som nu finns i att förebygga dessa sjukdomar genom Tobacco Endgame 2025. JESPER HELLBERG Hälsoutvecklare MATZ LARSSON Överläkare Båda: Tobakspreventiva enheten Universitetssjukhuset Region Örebro län 13 SLK 2016 Bilder från SVENSKA LUNGKONGRESSEN 2016 Verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvariga lungläkare samlade på ”Chefsmötet”, en stående punkt på Svenska Lungkongressen. Helena Engström leder mötet. Avgående redaktören för Lung- och Allergiforum, Stéphanie Mindus avtackas av SLMFs ordförande Inger Dahlén. Glada mottagare av SLMFs forskningsanslag, Magnus Sköld och Anne Lindberg, här frankerade av Anders Blomberg, vetenskaplig sekreterare (längst t.v.) och Ragnberth Helleday, nyvald ordförande (längst t.h.). Prisutdelning SLMF case: Oscar Grundberg (vinnare), Stefan Barath, Ragnberth Helleday. Priset för bästa muntliga presentation gick till Zainab Ahmadi, här tillsammans med Ragnberth Helleday och Anders Blomberg. Delar av organisationskommitten. Matz Larsson, Lennart Nilholm, Josefin Sundh och Jan Lennell. Saknas gör Marita Ingenäs och Eva Hellberg. 14 Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 SLK 2016 SLMFs styrelse samlade efter årsmötet, fr. v. Helena Engström, facklig sekreterare, Ola Attman, ST-ansvarig, Lena Olsson, ansvarig för internationella frågor, Hanan Tanash, vice ordförande, Stéphanie Mindus, redaktör för Lung och allergiforum (avgående), Lennart Nilholm, utbildningsansvarig (avgående), Inger Dahlén, avgående ordförande, Valentyna Yasinska, kassaförvaltare, Ragnberth Helleday, nyvald ordförande, Anders Blomberg, vetenskaplig sekreterare. Anders Palm försvarar sin poster. Hanan Tanash får frågor från Helena Engström om sin poster. Glada kongressdeltagare från Uppsala, från vänster Mirjam Ljunggren, Gustav Broman, Rose-Marie Gunnarsson och Gunilla Karlholm. Bandet Country Hearts med medlemmar från Hjärt-Lungkliniken, USÖ underhåller under bankettmiddagen på Club 700. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 15 Respiratory Han vill veta direkt hur han ska göra • Intuitivt handhavande1–3* • Öppna locket – klar att inhalera • Godkänd för astma och KOL4** • Godkänd för underhålls- och vidbehovsbehandling (MART) vid astma4 Intuitive by design1-3* * Bruksanvisningen ska följas enligt bipacksedeln.** DuoResp Spiromax® är avsett för vuxna 18 år och äldre. Referenser: 1. Rychlik R, Kreimendahl F. Presented at the 7th IPCRG World Conference, 2014. 2. Plusa,T., Bijos P. Healthcare professionals’ features of an ideal inhaler in testing a new device. Does it recognise their needs? Presented at the ERS, MUNICH, GERMANY, 6–10 SEPTEMBER, 2014. 3. Plusa,T., Bijos P. Patients’ device preference in a study of a new inhaler. Do patients find the new device user-friendly? Presented at the ERS, MUNICH, GERMANY, 6–10 SEPTEMBER, 2014. 4. DuoResp Spiromax SPC, fass.se. DuoResp Spiromax® (budesonid/formoterol) R X, F. Kombination av inhalationssteroid (budesonid) och långverkande β2 -agonist (formoterol) i styrkorna DuoResp Spiromax 160 µg/4,5 µg och DuoResp Spiromax 320 µg/9 µg. DuoResp Spiromax är endast avsett för vuxna 18 år och äldre. Indikationsområde vid astma: DuoResp Spiromax är indicerat för regelbunden behandling av astma när kombinationsbehandling (inhalationssteroid och långverkande β2 -adrenoceptoragonist) är lämplig för: patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och behovsmedicinering med inhalerad kortverkande β2 -adrenoceptoragonist eller patienter som redan har adekvat symtomkontroll med både inhalerade kortikosteroider och långverkande β2 -adrenoceptoragonister. Underhålls- och vidbehovsbehandling endast med DuoResp Spiromax 160 µg/4,5 µg. DuoResp Spiromax är inte avsett för initial astmabehandling. Indikationsområde vid KOL: Symtomatisk behandling av patienter med svår KOL (FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde) och tidigare upprepade exacerbationer och som har signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare. Vid anfallskupering ska en snabbverkande bronkdilaterare användas. Förpackning: Inhalator, pulver. För fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se www.fass.se. SPC September 2015. DuoResp Spiromax tillhandahålls av Teva Sweden AB, Box 1070, 251 10 Helsingborg. Maj 2016. SW/RESP/16/0017 SLK 2016 NIV vid stabil KOL Pro: Dirk Albrecht – Con: Bengt Midgren S om en av de sista punkterna på Svenska Lungkongressen 2016 i Örebro hölls en pro/con debatt huruvida NIV är indicerat vid stabil KOL. Förespråkare för behandling var Dirk Albrecht, Sunderby sjukhus, och motståndare var Bengt Midgren från Lund. NIV vid KOL-exacerbation med acidos och koldioxidretention är i dagsläget en etablerad behandling, medan insättande av samma behandling vid stabil KOL med koldioxidretention är omdebatterat. Dr Albrecht refererade till ett antal studier från 2004 och framåt där man sett fördelar med NIV-behandling vad gäller symptomlindring, överlevnad, minskad återinläggning samt förbättrade blodgaser. I dessa studier hade höga IPAP på 2227 cmH20 och låga EPAP runt 4 cmH2O använts, samt ofta en maskindriven lätt hyperventilering med backupfrekvenser runt 16 andetag/min. Kritik mot dessa studier var bland annat att patientmaterialet inte bestod av rena KOL-patienter utan att det i kohorterna sannolikt fanns ett antal fall av obesitasrelaterad underventilation och sömnapné. Dessa patientgrupper är gynnade av behandlingen, men har en helt annan och bättre prognos jämfört med gruppen patienter med respiratorisk insufficiens på KOL-bas. "NIV vid KOL-exacerbation med acidos och koldioxidretention är i dagsläget en etablerad behandling, medan insättande av samma behandling vid stabil KOL med koldioxidretention är omdebatterat." Dr Albrechts slutsats var att patienter med stabil KOL och koldioxidretention som kan vara aktuella för NIV bland annat bör: – Screenas för sömnapné och behandlas för detta om sådan föreligger. – Evalueras för hjärtsvikt, detta med tanke på de höga IPAP tryck som använts i studierna. – Bedömas avseende fenotyp, exempelvis om ”Hoover sign” föreligger, dvs nedsatt diafragmarörlighet sekundär till hyperinsufflation. – Uppvisa ett pCO2 på >7,0 samt haft upprepade inläggningar för exacerbationer med behov av akut NIV. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Båda kombattanterna, Bengt Midgren till vänster och Dirk Albrecht till höger, utses till segrare av moderatorn Lennart Nilholm. Dr Midgren påpekade att det vid KOL inte föreligger någon underventilering, utan att det istället föreligger en hyperventilering men att det vid FEV1 runt 25-30 % inte finns någon fysisk prestationsreserv att ta till och då stiger koldioxidnivån. Dr Midgren påpekade även det som dr Albrecht lyfte fram med att patientunderlaget i studierna inte var helt rent avseende differentialdiagnoser som skulle kunna bidra till bilden av koldioxidstegring. Sammanfattningsvis verkar det som att vis- sa väl utvalda patienter med KOL och koldioxidretention kan vara betjänta av NIV behandling, men hur pass stor effekt som kan uppnås avseende förlängd överlevnad och symptomlindring återstår att se. OLA ATTMAN Lungmedicin och allergologi, SU/Sahlgrenska 17 SFFA:s Vårmöte Referat från SFFA:s Vårmöte 2016 SFFA:s Vårmöte i Lund Psykoneuroimmunologi och mycket annat Efter några års uppehåll var det i år, den 8:e april, återigen Skånes tur att anordna SFFA:s Vårmöte. Vad kan då vara mer slående än att mötet hölls på Grand Hotel, ett anrikt hotell i Lund. F örmiddagen av Vårmötet ägnades åt psykoneuroimmunologi och programmet började med en gästföreläsning från Tyskland. Professor Manfred Schedlowski är Managing Director vid Institute of Medical Psychology and Behavioral Immunobiology vid DuisburgEssen universitet och han inledde sitt föredrag om psykoneuroimmunologi genom att förklara kommunikationen mellan hjärna och immunsystemet. Det är den afferenta vägen från immunsystemet till CNS som orsakar sjukdomsbeteende vilket karakteriseras av feber, anorexi och utmattning. Efter den inledande översikten om hur kommunikationen mellan hjärna och immunsystemet fungerar redovisade professor Schedlowski sina egna studier. Han använder en modell som gör det möjligt att studera båda den efferenta och afferenta vägen. Genom att ge försöksdjur söt sackarindryck som betingad stimulus har man kunnat studera hur hjärnan lär sig att koppla ihop söt dryck med medicin som modulerar immunsystemet, i deras modell cyclosporin A. Efter initiala motgångar har professor Schedlowski nu kunnat bevisa att försöksdjur kan utveckla inlärd suppression av immunsystemet, t.ex. genom påverkan på splenocyter eller genom ändrat uttryck av IL-2. Man har också tittat på bakomliggande mekanismer och kunnat påvisa att denna process inte är medierad via nervus vagus. Dessa studier har också kliniska implikationer. Professor Schedlowski har nämligen gjort försök med hjärttransplantation och dessa studier visade att det transplanterade hjärtat hos försökdjur med betingade immunsystem stöttes bort betydligt senare jämfört med ickebehandlade djur. Tyvärr verkar det så att betingningen av immunsystemet mattas 18 Grand Hotel i Lund. ut med tiden och nu försöker professor Schedlowski även titta på möjligheter hur man kan förhindra utmattningen. Professor Mats Lekander från Stress- forskningsinstitutet vid Stockholms universitet och Karolinska Institutet, höll en spännande föreläsning om sambandet mellan psykiska fenomen och allergi samt stress och immunsystemet. Vi fick lära oss att inga sjukdomar är orsakade av stress eller psykosomatik men stress kan vara en delfaktor och försämrande faktor vid en sjukdom t.ex. astma. Sociala riskfaktorer för astma är kronisk stress, social isolering, depression. Detta påverkar hjärnan och kroppen för att i sin tur påverka astmasjukdomen negativt. De mekanismer som studeras efter belastning är autonoma nervsystemet, framför allt HPA-axeln, liksom molekylära mediatorer som kan kopplas till patofysiologi i hjärnan – minskad adrenerg stimulering, uppreglering av IL-4 och 5 som kan öka vissa aktiviteter i hjärnan. Stress och immunsystemet har studerats och visar att det är skillnad på kort respektive långvarig stress. Exempel på kortvarig stress är att kliva upp på morgonen. Denna stress verkar leda till goda effekter i immunsvaret. Vid akut stress uppreglerar stresshormoner det inflammatoriska immunförsvaret. Detta leder till ökad utsöndring av cytokiner och makrofager hos möss. Ju längre stress desto högre nivåer. Långvarig/kronisk stress, t.ex. flera timmar varje dag under många dagar, leder till effekter såsom nedreglering/felreglering av immunsystemet mot mer cytokiner av Th 2-typ vilket på lång sikt kan leda till immunosuppression. Vid långvarig stress ses motsatt effekt mot kortvarig stress, dvs låg nivå av celler, cytokiner m.m. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 SFFA:s Vårmöte Professor Mats Lekander. När det gäller kopplingen mellan stress och allergi har studier visat att de med ångest får ökad pricktestreaktion och deras immunsvar påverkas negativt. Patienter med astma får högre NO efter stress jämfört med de som inte har astma. En annan studie på 20 studenter på läkarutbildningen som skulle göra den prekliniska tentamen lämnade sputum och blod före och efter tentan samt i lugnt skede. Tentan anses vara en form av stress. De studenter som hade allergi hade ökad mängd Th2 cytokiner vid tentastress jämfört med icke allergiska studenter. Det finns även visat att co-morbiditet mellan allergi och ångest och/eller oro och/eller morbida tankar är större hos allergiker jämfört med icke-allergiker. Ett exempel på detta är att panikångest kan leda till astma. En metaanalys har undersökt stress och efterföljande allergi. Denna visade att de som utsattes för kronisk stress hade en betydligt högre risk att både få en förvärrad allergi men också att utveckla allergi. Dålig sömn leder till stress och sömnen påverkas ofta negativt vid stress. Den inflammatoriska reaktiviteten ökar vid sömnbrist. Man kan se god effekt av KBT på sömnstörningen vilket kan leda till bättre kontroll av den allergiska sjukdomen. Troligen är mikrogliaceller i hjärnan involverade i kopplingen mellan CNS och immunförsvaret. Inflammatorisk aktivitet verkar inducera ångest i hjärnan vilka leder till mer inflammation. En frågeställning som just nu studeras är hur mikroglia påverkas hos allergiska patienter Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Ann Pontén. som är utsatta för stress. Pollenallergiker studeras under och utanför pollensäsong samt vid olika aktivitet och mikrogliaaktivitet undersöks i hjärnan med PET. Docent Alf Tunsäter och barn- och ung- domsallergolog Hampus Kiotseridis från Kunskapscentrum Allergi, Astma & KOL (KAAK) vid Skånes univesitetssjukhus diskuterade tillsammans den kognitiva påverkan vid luftvägsallergi. Gräspollenallergi är vanligt, ca vart femte barn har den i skolåldern. Studier har visat att de upplever sämre livskvalitet under pollensäsong och även att de har koncentrationssvårigheter och sämre skolresultat. Allergin ger också tydlig dagtrötthet. Författarna presenterade planer på nya studier som ämnar kartlägga om pollenallergi kan ge kognitiv dysfunktion. Dels vilka kognitiva funktioner som försämras, dels om graden går att värdera utifrån rinitens svårighetsgrad och dels om man kan relatera den kognitiva påverkan till biomarkörer för stress och systemisk inflammation. En kartläggning av de kognitiva funktionernas påverkan skulle kunna leda till mer riktat stöd till individen. En ökad förståelse för mekanismer skulle på sikt kunna ge nya behandlingsstrategier. Man skulle också kunna utvärdera allergenspecifik immunterapi med avseende på kognitiva funktioner. Efter lunch, SFFA:s föreningsmöte samt utdelning av Stora SFFA-stipendiet (se separat inlägg i tidskriften), var det först dags för SFFAs styrelsemedlem, docent Ann Pontén från Yrkes- och miljöderma- tologiska avdelningen, Malmö, SUS, att berätta om handeksem hos vårdpersonal. Hygienregler inom vården har dramatiskt ökat användningen av engångshandskar och handsprit i vården. Enligt Statistiska Centralbyrån importerades 2015 nästan 1,5 miljarder engångshandskar till Sverige. Det motsvarar 7362 ton varav 2398 ton var sterila operationshandskar. Förbrukningen av engångshandskar ökade c:a 5 ggr från 2005 till 2012 men under samma tid ökade användningen av handskar av nitrilgummi 15 ggr på bekostnad av plasthandskar av vinyl. Det främsta motivet till detta skifte när det gäller materialet i handskarna har varit miljöskäl. För sterila operationshandskar används andra typer av gummi, tex. polyisopren. Sedan länge är det känt att sjukvårdsarbete är ett riskyrke när det gäller handeksem. Studier har visat att det är c:a dubbelt så vanligt i sjukvårdsarbete som inom normalbefolkningen. Traditionellt har plasthandskar mer sällan gett kontaktallergiskt eksem jämfört med gummihandskar. Dock har de eventuella konsekvenserna av en kraftigt ändrad exponering på huden inte utvärderats. I Sverige saknas färska studier av handeksemfrekvensen i sjukvårdsarbete. Handeksem kan ha flera olika orsaker samtidigt och när man utreder orsaker till handeksem försöker man ta reda på i hur stor grad de olika faktorerna bidrar till eksemet. I utredningen ingår lapptest och fastställandet av eventuell kontaktallergi mot t.ex. kemikalier som finns i gummimaterial och som kan orsaka kontaktallergiskt eksem. 19 � beklometason/formoterol Inhalationsspray med extrafina partiklar ASTMA Indicerad för regelbunden behandling av bronkialastma, när kombinationsbehandling (inhalationssteroid och långverkande beta2 agonist) är lämplig* KOL Symtomatisk behandling av patienter med svår KOL* DEN ENDA KOMBINATIONSSPRAYEN MED INDIKATIONEN KOL Chiesi Pharma AB • www.chiesipharma.se • 08 753 35 20 051-2016-MARK 05-2016 Innovair (beklometasondipropionat / formoterolfumaratdihydrat), 100/6 mikrogram per dos inhalationsspray, lösning. R X , F, ATC: R03AK08. *Indikation: Regelbunden behandling av bronkialastma, när kombinationsbehandling (inhalationssteroid och långverkande beta2-agonist) är lämplig för patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroid och behovsmedicinering med inhalerad snabbverkande beta 2 -agonist eller patienter som redan har adekvat symtomkontroll med inhalationssteroid och långverkande beta 2 -agonist. Även indicerad för symtomatisk behandling av patienter med svår KOL (FEV1 <50 % av förväntat normal) och tidigare upprepade exacerbationer och som har signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare. Varningar & försiktighet: Ska användas med försiktighet hos patienter med bl.a. kardiovaskulära sjukdomar och problem, tyreotoxikos, diabetes mellitus, feokromocytom, lunginfektioner och obehandlad hypokalemi. MAH: Chiesi Farmaceutici S.p.A, Via Palermo 26/A, 43100 Parma, Italien. Baserad på SPC från 2015-03-11. Vänligen läs www.fass.se innan förskrivning för mer information och pris. SFFA:s Vårmöte Morgan Andersson. För några år sedan såg man i Södra Sverige en ökning av handeksem bland kirurger och operationssjuksköterskor. Orsaken visade sig vara en gummikemikalie som heter difenylguanidin (DPG) och som tidigare ansetts relativt harmlös. Nu orsakade den en ansamling svåra handeksem bland tidigare hudfriska. Anledningen verkar ha varit att en större del av DPG ansamlades på insidan av gummihandske, närmare bestämt i det glidmedel som insidan är klädd med för att man ska få på sig den. Dessutom har vi konstaterat att handsprit som fått torka på handen kan öka exponeringen för DPG (Pontén A, Hamnerius N, Bruze M, Hansson C, Persson C, Svedman C, Thörneby Andersson K, Bergendorff O. Occupational allergic contact dermatitis caused by sterile non-latex protective gloves: clinical investigation and chemical analyses. Contact Dermatitis. 2013 Feb;68(2):103-10.) 2014-2015 genomförde Yrkes- och miljödermatologiska sektionen i Malmö en undersökning bland sjukhusanställda i Södra Sjukvårdsregionen för att kartlägga förekomsten av handeksem och hur mycket exponeringen för handsprit och handskar kan bidra. Undersökningen omfattade ett elektroniskt frågeformulär som skickades ut till alla sjukhusanställda och ett urval på c:a 500 som undersöktes kliniskt och lapptestades. Förutom lapptest med den svenska basserien innehöll lapptesten kemikalier i produkter som köptes in till Södra Sjukvårdsregionen. De misstänkta kontaktallergenen som lapptestades inkluderades baserat på innehållsdeklarationer och egen kemisk analys av samtliga handsktyper. Resul- Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Mattias Collin. taten från denna stora undersökning bearbetas för närvarande och de första resultaten kommer att presenteras på en internationell konferens (ESCD) i Manchester i september. Därefter höll docent Morgan Andersson från ÖNH-kliniken, Lund, ett tankeväckande och intressant föredrag med titel: ”IgG4 relaterad sjukdom – en sjukdom på allergins bakgård”. Övriga medarbetare som hade bidragit till underlag för presentationen var Christer Svensson (tid. S.E.R.I.N.), Cecilia Ahlström-Emanuelsson, Anders Bengtsson och Robert Cameron. Morgan Andersson berättade att de noterat ett flertal patientfall i trakten av Lund som uppvisat oklara svullnader, övre och nedre luftrörsbesvär samt stundtals näsblödning. En långsamt, progressivt växande tumor noterades i vänster näskavitet hos en medelålders man, som också hade allergi. Datortomografi och sedan MR-undersökning utfördes. Ett flertal biopsier togs av förändringen i patientens näskavitet och till slut kunde specialfärgning ge diagnos och konklusionen blev då att morfologiska och immunfenotypiska kriterier för IgG4 relaterad skleroserande process, förelåg. Diagnos av åkomman baseras på histopatologi, med uppvisande av > 30 IgG4 positiva celler/hpf, en IgG4 vs IgG ratio på > 50 %, lymfocytärt infiltrat samt fibros. Den kliniska bilden uppvisar en svullnad/ pseudotumor där olika organsystem kan drabbas men den histopatologiska bilden, är likartad. Ofta har patienterna samtidig manifestation av allergiliknande proble- matik med astma, sinuit och hudproblem. Ett observandum är, att cirka 30 % av de med IgG4 relaterad sjukdom, har normalt serum IgG4. Åkomman förekommer mer frekvent hos män som är äldre än 50 år. Behandlingen är i första hand kortikosteroider, systemiskt administrerade, enligt Morgan Andersson. Sist på dagen fick vi något att tänka på under hemvägen. Mattias Collin, lektor på infektionsmedicin i Lund berättade om sockerfria antikroppar som en behandling mot IgEberoende allergi. Vi har under hela evolutionen levt med bakterier och utvecklats tillsammans med dem. Bakterierna har lärt sig hur vårt immunförsvar fungerar och har utvecklat immunmodulerande egenskaper för att bättre kunna etablera sig i vår kropp. Mattias och hans grupp har intresserats sig för om man kan hitta substanser från bakterier som skulle kunna användas vid infektioner och inflammation. Immunoglobuliner består inte bara av proteiner utan också av olika kolhydrater, dessa behövs för att antikropparna skall kunna vara verksamma, t.ex. binda till sina receptorer. Man har hittat enzymer hos vissa bakterier som förstör dessa kolhydrater och immunoglobulinerna får då en sämre funktion. Man har från Streptokocker kunna ta fram ett enzym, EndoS som bryter ned kolhydrater på antikropparna vilka då inte blir så reaktiva. Djurförsök med autoimmuna tillstånd har visat en viss effekt och vid experimentella allergiska tillstånd hos möss kan enzymet inhibera basofil aktive- 21 � SFFA:s Vårmöte ring och hämma mastcellernas degranulering. Effekten på IgE molekylen är inte så stor att det kan förklara hela effekten, troligen är en hämmande effekt på IgG antikroppar också inblandade. Nu försöker man hitta andra enzymer från mikrober och parasiter som kan vara aktiva framför allt mot IgE molekylens kolhydrater. Om man kan behandla med sådana enzym så skulle IgE molekylens bindning till mastcellen försämras och den allergiska reaktionen skulle kunna hejdas. Det blir spännande att se om utvecklingen av dessa upptäckter kan komma att ge oss nya behandlingsmetoder mot IgE medierad allergi. Å deltagarnas vägnar vill vi härmed rikta Maria Håkansson. Följande företag deltog som utställare under vårmötet: Airsonett, ALK, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Meda, Mundipharma, Novartis, Orionpharma, Sandoz, Teva. 22 ett stort tack till lokala arrangörer med Maria Håkansson i spetsen för en trevlig och givande dag! TEET PULLERITS CAROLINE NILSSON CATRIN HOLGÉN ANN PONTÉN ÅKE DAVIDSSON ULLA NYSTRÖM KRONANDER Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 SFFA:s Vårmöte Stora SFFA-stipendiet 2016 till Erik Melén och Inger Kull båda verksamma inom BAMSE-projektet U nder SFFA:s Vårmöte i Lund delade SFFA redan för åttonde gången ut ”Stora SFFA-Stipendiet”, en utmärkelse från Svenska föreningen för Allergologi (SFFA) samt Svensk Allergiforsknings Stiftelse (SAS). Återigen hade SFFA glädje att dela ut 400 000 SEK tack vare att förutom Svensk Allergiforsknings Stiftelse hade sju företag bidragit med 50 000 SEK vardera: ALK Nordic, Boehringer Ingelheim AB, GlaxoSmithKline, Meda Sverige, Mundipharma AB, Novartis Pharmaceuticals och Teva Sweden AB. Som flera gånger tidigare delades även i år ut två stipendier respektive 250 000 samt 150 000 SEK. Stora SFFA-stipendiet 2016 om 250 000 kr tilldelades Erik Melén vid Sachska barnsjukhuset och Institutet för Miljömedicin, Karolinska Institutet, Stockholm, för fortsatta studier av betydelsen av arv och miljö för utveckling och förlopp av allergi, astma och lungfunktion. Studierna genomförs inom ramen för BAMSE-projektet, som är en unik och mycket stor populationsbaserad födelsekohort, från vilken enastående vetenskapliga resultat fortlöpande har genererats under flera år. BAMSE ungdomarna ska nu undersökas igen vid 22-24 års ålder. Erik har visat på stor bredd i sin forskningskompetens och mycket god förmåga att hålla samman detta stora projekt som under hans ledning har mycket goda förutsättningar att fortsatt drivas framåt. Stipendiaterna Erik Melén och Inger Kull. Stora SFFA-stipendiet 2016 om 150 000 kr tilldelades Inger Kull vid Institutionen för Klinisk Forskning och Utbildning, Södersjukhuset och Karolinska Institutet, Stockholm, för forskningsstudier med syfte att beskriva konsekvenserna av att ha en kronisk astma som ung vuxen och hur överföring av barn med astma ska ske på bästa sätt från barn- till vuxensjukvården. Studierna baseras till stor del på data från BAMSE-projektet som är ett flaggskepp inom svensk prospektiv epidemiologisk forskning och där Ingers insatser har haft en avgörande betydelse för projektets framgångar. Stipendiaterna tillsammans med representanter från stipendiesponsorer. I anslutning till prisutdelningen under SFFA:s Vårmöte i Lund höll båda stipendiater en översiktsföreläsning om sin forskning. Passionen och glädjen som båda stipendiater förmedlade för sin forskning samt BAMSE-projektet var den bästa bekräftelsen på att SFFA-stipendiet hade hamnat hos värdiga pristagare. REDAKTIONEN SFFA Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 23 Easyhaler pulverinhalator är rekommenderad i de flesta landsting i Sverige • Enkel att använda • Brett sortiment • Rekommenderad i de flesta landsting Under 2015 uppdaterades 17 av landets 21 Läkemedelskommittélistor och Bufomix Easyhaler rekommenderades på 16 listor. Buventol Easyhaler och Giona Easyhaler var rekommenderade på 19 av 21 listor under 2015.2 Vi erbjuder ett brett sortiment: • Buventol Easyhaler® (salbutamol) • Giona Easyhaler® (budesonid) • Beclomet Easyhaler® (beklometason) • Bufomix Easyhaler® (budesonid/formoterol) Easyhaler är enkel att använda1 (skaka-klicka-inhalera) Orion Pharma AB • Box 520 • 192 05 Sollentuna • Tel 08-623 64 40 • www.orionpharma.se 1) Chrystyn H. Clin Drug Invest 2006;26:175-183 2) http://www.1177.se/Fakta-och-rad/Rad-om-lakemedel/Rekommenderade-lakemedel Beclomet Easyhaler® (beklometason) [Rx] F. Inhalationspulver 200 μg/dos. För behandling av bronkialastma. Beclomet Easyhaler godkänd från 5 år. Senaste översyn av produktresumé: 2013-02-25. Bufomix Easyhaler® (budesonid/formoterol) [Rx] F. Astma: Inhalationspulver i styrkorna 80/4,5 μg, 160/4,5 μg och 320/9 μg. För behandling av astma när kombinationsbehandling är lämplig. Bufomix Easyhaler är inte avsett som initial astmabehandling. Bufomix Easyhaler 80/4,5 μg är godkänd från 6 år vid underhållsbehandling samt från 18 år för vidbehovsbehandling. Bufomix Easyhaler 160/4,5 μg är godkänd från 12 år vid underhållsbehandling samt från 18 år för vidbehovsbehandling. Bufomix Easyhaler 320/9 μg är godkänd från 12 år vid underhållsbehandling. Vid anfallskupering ska en snabbverkande bronkdilaterare användas. KOL: Inhalationspulver i styrkorna 160/4,5 μg och 320/9 μg. För symtomatisk behandling av patienter med svår KOL (FEV1 <50% av förväntat normal) och tidigare upprepade exacerbationer och som har signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare. Bufomix Easyhaler 160/4,5 μg och 320/9 μg är godkänd från 18 år. Senaste översyn av produktresumé: 2016-03-31. Buventol Easyhaler® (salbutamol) [Rx] F. Inhalationspulver 100 μg/dos och 200 μg/dos. För symtomlindring av bronkkonstriktion vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Buventol Easyhaler godkänd från 6 år. Senaste översyn av produktresumé: 2013-12-16. Giona Easyhaler® (budesonid) [Rx] F. Inhalationspulver 100 μg/dos, 200 μg/dos och 400 μg/dos. För behandling av lindrig, måttlig och svår ihållande astma. Giona Easyhaler inte är lämplig för behandling av akuta astmaanfall. Giona Easyhaler godkänd från 6 år. Senaste översyn av produktresumé: 2014-10-06. För priser och ytterligare information se www.fass.se Forskning Hjärt-Lungfondens stora forskningsanslag till lungmedicinsk forskning D en 1 juni 2016 fick professor Magnus Sköld ta emot Hjärt-Lungfondens stora forskningsanslag på 15 000 000 kr ur HKH prins Daniels hand på Oscarsteatern inför en publik på 850 personer. En fantastiskt rolig dag och ett erkännande för lungmedicinsk forskning i Sverige och ett stort steg framåt för att möjliggöra en systematisk undersökning av sjukdomsmekanismer för en stor folksjukdom såsom KOL. I Sverige idag finns mellan 500 000 – 700 000 personer med KOL och uppskattningsvis 20–25 % av dessa har aldrig rökt. BRONCHO-SCAPIS studien, som pengarna ska användas till, har som mål att beskriva KOL hos aldrig-rökare och att ta reda på sjukdomsmekanismer genom en bland annat systembiologisk kartläggning. Patienter med KOL som aldrig rökt kommer att rekryteras ur den pågående nationella SCAPIS (Swedish CARdioPulmonary BioImage Study) -kohorten, där 30 000 slumpvis utvalda individer genomgår en omfattande hjärt- och lungundersökning. Projektet är en nationell multicenter- studie där sex universitetssjukhus deltar. Medsökande till denna anslagsansökan var följande personer: Magnus Sköld, PI och Åsa Wheelock (Stockholm), Anders Blomberg (Umeå), Christer Jansson (Uppsala), Lennart Persson (Linköping), Anders Andersson (Göteborg) samt Leif Bjermer samt Jonas Erjefelt (Lund). Med förhoppning om att denna studie ska skapa nya spännande kontaktytor inom lungmedicinsk forskning, flera doktorandprojekt nationellt samt ge oss nya möjligheter att behandla KOL i framtiden. CECILIA BREDIN Verksamhetschef Lung Allergi kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Läkemedel ger effekt om de används rätt – instruktionsfilm är den bästa bruksanvisningen! www.medicininstruktioner.se Kostnadsfria påminnelsekort till dina patienter – beställ på [email protected] Medicininstruktioner Sverige AB · 031-779 99 87 · [email protected] 160420_Annons-stripe_180x40mm_vit.indd 1 Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 2016-04-25 14:46 25 NY Nu introducerar vi SPIOLTO RESPIMAT ® ® HE (tiotropium+olodaterol) Lita på din erfarenhet: Förstärkt med: SPIRIVA STRIVERDI® ® (olodaterol) (tiotropium) Ny behandling vid KOL som bygger vidare på en stark grund Ditt förtroende för, och din erfarenhet av, SPIRIVA® förstärkt med STRIVERDI®.1–3 SPIOLTO® RESPIMAT®: Gör det lättare att andas. Med RESPIMAT®-inhalatorn frigörs läkemedlet långsamt och mjukt,1 vilket gör att det når djupt ner i lungorna.4,5 Allt patienten behöver göra är att ta ett helt vanligt andetag. SPIOLTO® RESPIMAT ® Spiolto® Respimat® (tiotropium+olodaterol), antikolinergikum i kombination med beta 2 -agonist, luftrörsvidgande, Rx, (F) 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram, inhalationsvätska, lösning. Indikation: Spiolto Respimat är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för lindring av symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram tiotropium och 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat-inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Spiolto Respimat ska inte användas mot astma eller för behandling av akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat ska användas med försiktighet till patienter med måttlig till svårnjurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste året, instabil eller livshotande hjärtarytmi, sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt under det senaste året samt till patienter med diagnosen paroxysmal takykardi. Patienterna ska undvika att få Spiolto Respimat i ögonen. Datum för senaste översyn av produktresumén: 201506-18. För fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och pris se www.fass.se. Utgivningsår: 2016. Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se www.kol.se Resp-16-12 Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi. Referenser: 1. SPIOLTO® RESPIMAT® (tiotropium+olodaterol) produktresumé, www.fass.se. 2. Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53–59. 3. Buhl R, et al. Eur Respir J 2015;45(4):969– 979. 4. Ciciliani AM, et al. Respiratory Drug Delivery 2014;2:453– 456. 5. Pitcairn G, et al. J Aerosol Med 2005;18:264–272. T SWEDEVOX Obesitas hypoventilationssyndrom Kvinnor med obesitas hypoventilationssyndrom är äldre och sjukare än män vid start av långtidsbehandling med hemrespirator. Sammanfattning av artikel baserad på swedevoxdata (1). Introduktion Obesitaspandemin tilltar i kraft och parallellt med den ökar obesitasrelaterade sjukdomstillstånd. I Sverige har andelen vuxna med BMI > 30 dubblerats mellan 1980 och 2005(2) och 18 % av männen och 17 % av kvinnorna beräknades 2014 ha fetma med ett BMI ≥30 (3). Obesitas hypoventilationssyndrom (OHS) är ett ofta livshotande tillstånd som definieras som en kombination av fetma (BMI > 30), kronisk hyperkapné på dagtid (PaCO2 > 6 kPa) och förekomst av sömnstörning, oftast obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS), i frånvaro av andra orsaker till underventilation. OHS diagnostiseras ofta sent(4, 5). Patienter med normala PaCO2-nivåer dagtid men med stegrat base excess (BE) har precis som OHS-patienterna ett förändrat ventilatoriskt svar och sänkt syresättning på nätterna. Det övervägs att låta förekomst av BE > 3 mmol/l eller ett standardbikarbonat > 27 mmol/l, i frånvaro av andra orsaker till en metabol alkalos, ingå i definitionen av OHS(6, 7). Svårare former av OHS behandlas framgångsrikt med långtidsbehandling med hemrespirator, long-term mechanical ventilation (LTMV), och då företrädesvis non-invasivt. Prevalensen av OHS i Sverige är okänd men i USA, där prevalensen av fetma är nästan dubbelt så hög som i Sverige, uppskattas OHS drabba 0,15-0,30 % av den vuxna befolkningen. Huruvida det finns könsskillnader med avseende på klinisk presentation vid diagnos och behandlingsstart och om det finns skillnader mellan män och kvinnor vad gäller behandlingseffekt och mortalitet är inte studerat tidigare. Metod Genom att analysera data från swedevoxregistret kunde dessa frågor belysas. Under tidsperioden 1996 till 2014 anmäldes 5703 nya patienter med LTMV till Swe- devox. Av dessa angavs 2108 ha OHS. Vi exkluderade dem med BMI < 30 (n=136) och dem där uppgifter om längd och vikt saknades (n=445) vilket lämnade kvar 1527 patienter för analys (47,2 % kvinnor). Uppföljningsdata efter ett år analyserades också. Resultat Prevalensen för LTMV vid OHS ökar för varje år (Figur 1) och OHS är sedan 2001 den största indikationen för LTMV i Sverige. Vi fann att kvinnor som påbörjade LTMV på grund av OHS var äldre, mer överviktiga och hade mer derangerade blodgaser än män. Dessutom påbörjades behandling med LTMV mer ofta i en akut istället för i en elektiv situation. Kvinnor hade oftare en samtidig lungsjukdom och syrgasbehandling än män (Tabell 1). Resultaten stod sig även efter att de med möjligt overlap syndrom, alltså med ett FEV% < 70 exkluderats. � Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 27 SWEDEVOX Väl under behandling förbättrades blodgaserna numerärt lika mycket hos kvinnor och män (Figur 2). Femårsöverlevnaden hos män var 68 % och hos kvinnor 59 %. Efter att ha justerat efter ålder vid behandlingsstart kvarstod emellertid ingen överlevnadsskillnad mellan kvinnor och män. Diskussion Ökningen av andelen OHS-patienter med LTMV följer en internationell trend i obesitaspandemins spår. Det är känt att OHS diagnostiseras sent och att patienternas symtom ofta missuppfattas som ett uttryck för exempelvis KOL eller hjärtsvikt. Kvinnor med OHS är sjukare och äldre än män när de får sin hemrespirator och behandlingen startar oftare icke-elektivt. Detta antyder att de missuppfattas i än högre grad än män och att de oftare diagnostiseras när sjukdomen fortskridit långt. Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) är dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor och patienter med OHS diagnostiseras ofta på sömnmottagningar där män är överrepresenterade. Cirka 90 % av patienterna med OHS har samtidigt OSAS medan omvänt 9-20 % av patienterna med OSAS har OHS. Trots den manliga dominansen vid OSAS är nästan hälften av patienterna i vårt material kvinnor vilket antyder att den kliniska bilden av OHS skiljer sig från männens. Inom vården har vi kanske en stereotyp bild om hur en OHS-patient ser ut och tänker oss denne som en överviktig, snarkande äldre man. En kvinna med OHS matchar inte den bilden och följden kan bli att diagnostiken av OHS fördröjs eller i värsta helt uteblir. När väl OHSpatienten fått sin hemrespirator finns inte någon skillnad i behandlingseffekt mellan kvinnor och män vad gäller förbättring av blodgaser eller mortalitet. Då en tidig diagnos av OHS är patienten till gagn är det viktigt att vara uppmärksam också på stegrade nivåer av base excess eller standardbikarbonat hos obesa patienter. ANDREAS PALM Doktorand och överläkare, Gävle sjukhus 1. Palm A, Midgren B, Janson C, Lindberg E. Gender differences in patients starting longterm home mechanical ventilation due to obesity hypoventilation syndrome. Respiratory medicine. 2016;110:73-8. Figur 1. Män och kvinnor med pågående LTMV på grund av OHS mellan 1996 och 2014 i Sverige. 2. Norberg M, Danielsson M. Overweight, cardiovascular diseases and diabetes: Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Chapter 7. Scandinavian journal of public health. 2012;40(9 Suppl):135-63. 3. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014;384(9945):766-81. 4. Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R, Fedorowicz A, Gozansky WS, Gaudio JC, et al. Obesity-associated hypoventilation in hospitalized patients: prevalence, effects, and outcome. The American journal of medicine. 2004;116(1):1-7. 5. Marik PE, Desai H. Characteristics of patients with the "malignant obesity hypoventilation syndrome" admitted to an ICU. Journal of intensive care medicine. 2013;28(2):124-30. 6. Manuel AR, Hart N, Stradling JR. Is a raised bicarbonate, without hypercapnia, part of the physiologic spectrum of obesity-related hypoventilation? Chest. 2015;147(2):362-8. Figur 2. Förändring i blodgaser från behandlingsstart till ettårsuppföljning hos män och kvinnor med OHS och LTMV. 28 7. Hart N, Mandal S, Manuel A, Mokhlesi B, Pepin JL, Piper A, et al. Obesity hypoventilation syndrome: does the current definition need revisiting? Thorax. 2014;69(1):83-4. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Dubbel bronkvidgare för symtomlindrande underhållsbehandling hos vuxna med KOL Tänk om du kunde ge dina KOL-patienter ett aktivare liv*… Visste du att om KOL-patienter håller sig aktiva, skapas en positiv spiral som gör det möjligt för dem att fortsätta att klara de dagliga aktiviteterna?1 Den dubbla bronkvidgaren Anoro® Ellipta® (umeklidinium/vilanterol) har visat sig hjälpa patienter att leva ett aktivare liv genom att öka uthållighetstiden vid anstränging med 21 % från behandlingsstart.2 Anoro är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm. Ta reda på mer om vilken nytta dina KOL-patienter kan ha av Anoro Ellipta i vardagen. Vänliga hälsningar GSK Cecilia Jönsson +21% Therapy Area Manager Tel: 08-638 93 00 mikrog inhalationspulver/inhalaatiojauhe umeclidinium/vilanterol umeklidinium/vilanteroli umeklidinium/ vilanterol Ta reda på mer om Anoro Ellipta - besök *Uthållighetstid vid ansträngning med Anoro Ellipta jämfört med behandlingsstart. GSK:s illustration bygger på data from ref. 2 halsa.glaxosmithkline.se Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: ANORO är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation (55 mikrogram umeklidinium/22 mikrogram vilanterol) inhalationspulver vid samma tidpunkt en gång dagligen. Det finns ingen relevant användning av ANORO för en pediatrisk population (under 18 år) för indikationen KOL. Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Samtidig användning av icke-selektiva eller selektiva beta-adrenerga blockerare ska undvikas om det inte finns mycket starka skäl till att använda dessa. Varningar och försiktighet: ANORO bör inte användas till patienter med astma eftersom det inte har studerats i denna patientgrupp. Liksom annan inhalationsterapi kan administrering av umeklidinium/vilanterol framkalla paradoxal bronkospasm som kan vara livshotande. ANORO är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm. ANORO ska användas med försiktighet till patienter med allvarlig kardiovaskulär sjukdom. Den mest frekvent rapporterade biverkningen av umeklidinium/vilanterol är nasofaryngit (9%). Begränsningar: Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 12/2015. GSK, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00. Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk. com/biverkning Telefon: 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten). References: 1. Price et al. Prim Care Respir J 2005; 14: 285-293. 2. Maltais F et al. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 169. * Exercise endurance time was improved by 62,9 sec from a baseline of 307 sec (21 %) in a polled analysis of two studies (n=246). Improvement compared with placebo was 43,7 sec (p=0.001). Den oftast rapporterade biverkningen med Anoro Ellipta var nasofaryngit (9 %). Kardiovaskulära effekter som hjärtarytmier, t.ex. förmaksflimmer och takykardi, kan ses efter administrering av muskarinreceptorantagonister och sympatomimetika som Anoro Ellipta. Anoro Ellipta ska därför användas med försiktighet till patienter med svår hjärtkärlsjukdom. ANORO ELLIPTA was developed in collaboration with GlaxoSmithKline AB, Box 516, SE-169 29 Solna, Sverige. www.glaxosmithkline.se SE/UCV/0024/15(1), 201601 ANORO®, Rx, (F), ATC kod: R03AL03 Avhandling Sammanfattning av avhandlingen: Lung function and prevalence trends in asthma and COPD Av Helena Backman D et är viktigt att veta om astma och KOL ökar eller minskar i förekomst i befolkningen för att möjliggöra effektiv fördelning av sjukvårdsresurser. Definitionerna av dessa sjukdomar har dock varierat över tid, vilket försvårar jämförelser över tid vilka bäst görs genom upprepade tvärsnittsstudier med samma metoder i slumpurval från befolkningen inom samma åldersspann och i samma geografiska område. Diagnostiken av KOL bygger på mätning av lungfunktion och vid bedömning av såväl sjukdomsutveckling som svårighetsgrad av både astma och KOL används lungfunktion, där observerade värden jämförs med referensvärden. De mest frekvent använda svenska referensvärdena för lungfunktion [1] publicerades av Hedenström et al. [2,3] under mitten av 1980-talet. Andra frekvent använda referensvärden är europeiska ECSC från 1993 [4] och multi-nationella GLI från 2012 [5], men det finns få utvärderingar av hur dessa passar dagens svenska befolkning. Målet med avhandlingen var att studera tidstrender i förekomst av astma och KOL i relation till förändrade rökvanor i befolkningen samt att utvärdera och framställa nya referensvärden för lungfunktion. mätning av lungfunktion. Totalt deltog 660 individer år 1994 och 623 individer år 2009 i åldersspannet 23-72 år. Förändring i förekomst av astma analyserades genom att jämföra svaren på enkätundersökningarna 1996 och 2006, och förändring i förekomst av KOL analyserades genom att jämföra resultaten från lungfunktionsundersökningarna år 1994 och 2009. Förändringen i förekomst av KOL analyserades genom att använda olika definitioner av sjukdomen, och på så sätt studera hur resultatet förändrades beroende på definition. Olika referensvärden för spirometri utvärderades på ett urval av 501 friska icke-rökande individer från urvalet från 2006 som sedan undersöktes kliniskt. Huvudfokus för utvärderingen var GLI referensvärden. Sedan framställdes nya referensvärden för spirometri separat för män och kvinnor, där ålder och längd predikterar hur stora lungfunktionsvärden en frisk individ förväntas ha. Dessa nya referensvärden utvärderades sedan på ett urval av friska icke-rökande individer från befolkningsstudier (West Sweden Asthma Study, WSAS) i Västra Götaland. Avhandlingens resultat visar att trots att förekomsten av rökning minskade markant, från 27.4 % till 19.1 %, mellan 1996 och 2006 så ökade andelen med läkardiagnosticerad astma i förekomst från 9.4 % till 11.6 % under samma tidsperiod (Figur 1). Förekomsten av bronkitiska symtom minskade, medan luftvägssymptom vanliga vid astma som exempelvis pip i bröstet var oförändrade i förekomst [6]. KOL tenderade att minska i förekomst, från 9.5-10.5 % år 1994 till 6.3-8.5 % år 2009, där prevalensen skiljer sig något beroende på definition av sjukdomen. Svårighetsgraden av KOL minskade markant över 15-årsperioden mellan 1994 och 2009 [7] (Figur 2). Utvärderingen av GLI referensvärden visade att de var lägre än de observerade värdena i Norrbotten vilket gör att resultat uttryckta som procent av förväntat värde blir överskattade. Detta var särskilt framträdande för forcerad vitalkapacitet. Det var även tydligt att den så kallade ”lower limit of normal, LLN” inte stämmer särskilt bra baserat på GLI referensvärden. Vi riskerar att överdiagnosticera KOL bland kvinnor och under- Avhandlingen baserades på befolknings- urval av vuxna individer i Norrbotten inom ramen för Obstruktiv Lungsjukdom i Norrbotten (OLIN) studierna. Frågeformulär skickades med post till slumpurval år 1992 (4851 individer, 20-69 år), 1996 (7420 individer, 20-74 år) och 2006 (6165 individer, 20-69 år). Frågeformulären innehöll frågor om astma, KOL och luftvägssymptom samt om olika faktorer som kan ha samband med utveckling av sjukdomarna, inklusive rökvanor och deltagandet var genomgående högt. Sedan inbjöds slumpurval av de som besvarade enkäterna år 1992 och 2006 till undersökningar som innefattade intervjuer och 30 Figur 1. Förekomst av självrapporterad läkardiagnosticerad astma år 1996 och 2006 i olika åldersgrupper. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Avhandling Figur 2. Förekomst av medelsvår till svår KOL år 1994 och 2009 i olika åldersgrupper. diagnosticera KOL bland män om vi förlitar oss på GLI referensvärden och dess definition av LLN [8]. Ett annat viktigt resultat var att ECSC referensvärden som fortfarande används i vården i Sverige inte alls passar vår befolkning. Nya referensvärden för Norrbotten framställdes och den externa validiteten var god när den utvärderades på ett urval från Västra Götaland [9]. Sammanfattningsvis visade avhandlingen att förekomsten av ett flertal luftvägssymtom minskade medan läkardiagnosticerad astma ökade i förekomst mellan 1996 och 2006, parallellt med markant minskade rökvanor i befolkningen. Detta tyder på en ökad diagnostik av astma men kan även tyda på en reell ökning av astma i befolkningen. I motsats till astma tenderade KOL att minska i förekomst mellan 1994 och 2009, oavsett definition, och svårighetsgraden av KOL minskade markant. Detta är troligtvis ett resultat av minskade rökvanor i befolkningen under flera årtionden. Utvärderingen av GLI referensvärden visade att det finns risker med att använda dessa i den svenska befolkningen, varför de nya lokala referensvärdena kan vara av värde för utvärdering av obstruktiva lungsjukdomar inom både epidemiologi och sjukvård [10]. Sedan 1950-talet har astma ökat i förekomst världen över men nyliga studier Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 från bland annat Stockholm och Västra Götaland har visat resultat som tyder på att ökningen har avstannat [11,12]. Framöver är det viktigt att utvärdera om ökningen i astma enbart beror av ökad diagnostik eller om det skett en ”reell” ökning i förekomst av astma. Eftersom astma är en heterogen sjukdom är det även viktigt att utvärdera vilka fenotyper av astma som i så fall ökat. Exempelvis vet vi att andelen som är sensibiliserade mot specifika allergen ökat parallellt med ökningen i astma [13], varför även den allergiska astman kan haft en fortsatt ”reell” ökning. Ur ett folkhälsoperspektiv är det självfallet viktigt att fortsätta studera de positiva resultat som arbete med rökprevention och minskade rökvanor medför. Att förekomsten av KOL minskat är mest troligt ett resultat av detta viktiga folkhälsoarbete. När det gäller KOL är det även viktigt att vi utvärderar och fastställer vilka kriterier för sjukdomen som är mest kliniskt relevanta. I 2015 års uppdatering av Läkemedelsverkets behandlings-rekommendationer för KOL [14] rekommenderas FEV1/FVC<0.7 som spirometrisk gräns för luftvägsobstruktion. I forskningsvärlden däremot vinner den alternativa spirometriska gränsen FEV1/FVC<LLN stadigt mark eftersom den tar hänsyn till den minskning i kvoten FEV1/FVC som följer naturligt åldrande och minskar risken för överdiagnostik bland äldre. En nackdel med LLN- kriteriet är dock att det beror av vilka referensvärden man väljer att förlita sig på, och det har nu visats att vi kan riskera att överdiagnosticera KOL bland kvinnor och underdiagnosticera KOL bland män om vi förlitar oss på GLI referensvärden och dess definition av LLN [8]. En stor svensk studie av KOL bland äldre har nyligen visat att kvinnor riskerar att utveckla KOL i större utsträckning än män baserat på GLI-definitionen av LLN [15], ett resultat som skulle kunna bero just av själva valet av kriterium för KOL. Sammanfattningsvis är det väldigt viktigt att vara medveten om vilka referensvärden man förlitar sig på, och vilka svagheter och styrkor dessa medför. HELENA BACKMAN Statistiker, OLIN-studierna vid Norrbottens Läns Landsting och Umeå Universitet 31 � Det handlar om tid. Vargatef® (nintedanib) är en oral trippel angiokinashämmare som i kombination med docetaxel ger en överlevnad på 12,6 månader i andra linjens behandling av adenocarcinom*1. Indikation: I kombination med docetaxel för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad, metastaserande eller lokalt recidiverande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med en tumörhistologi av typen adenocarcinom, efter första linjens kemoterapi. *Jämfört med 10,3 månader för docetaxel i monoterapi. Referens: 1. Reck M et al. Lancet Oncol 2014:15;143–55. Vargatef® (nintedanib), 100 mg och 150 mg, mjuka kapslar. Cytotoxiskt medel, Proteinkinashämmare. Rx, F. Indikation: Vargatef är indicerat i kombination med docetaxel för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad, metastaserande eller lokalt recidiverande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med en tumörhistologi av typen adenocarcinom, efter första linjens kemoterapi. Varningar och försiktighet: Vargatef är kontraindicerat vid jordnötsallergi och sojaprodukter. Diarré, illamående och kräkning var den vanligaste rapporterade gastrointestinala biverkningen, varför noggrann monitorering och behandling är viktigt. Administrering av nintedanib var förenad med en stegring av leverenzymer (ALAT, ASAT, ALP) eller bilirubin, med en potentiellt högre risk för kvinnliga patienter. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2016-01-28. För ytterligare information se www.fass.se. Boehringer Ingelheim Sverige AB 08-721 21 00. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. ONC-15-15 Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se Avhandling Referenser: (1) Belfrage B, Hansson A, Bake B. Performance and interpretation of spirometry among Swedish hospitals. Clin Respir J 2014 Dec 16. (2) Hedenstrom H, Malmberg P, Agarwal K. Reference values for lung function tests in females. Regression equations with smoking variables. Bull Eur Physiopathol Respir 1985 Nov-Dec;21(6):551-557. (3) Hedenstrom H, Malmberg P, Fridriksson HV. Reference values for lung function tests in men: regression equations with smoking variables. Ups J Med Sci 1986;91(3):299-310. (4) Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993 Mar;16:5-40. (5) Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012 Dec;40(6):13241343. (6) Backman H, Hedman L, Jansson SA, Lindberg A, Lundback B, Ronmark E. Prevalence trends in respiratory symptoms and asthma in relation to smoking - two cross-sectional studies ten years apart among adults in northern Sweden. World Allergy Organ J 2014 Jan 2;7(1):1-4551-7-1. (11)Lotvall J, Ekerljung L, Ronmark EP, Wennergren G, Linden A, Ronmark E, et al. West Sweden Asthma Study: prevalence trends over the last 18 years argues no recent increase in asthma. Respir Res 2009 Oct 12;10:94. (7) Backman H, Eriksson B, Rönmark E, Hedman L, Stridsman C, Jansson S, et al. Decreased prevalence of moderate to severe COPD over 15 years in northern Sweden. Respiratory medicine 2016 22/3;114:103-110. (12)Ekerljung L, Andersson A, Sundblad BM, Ronmark E, Larsson K, Ahlstedt S, et al. Has the increase in the prevalence of asthma and respiratory symptoms reached a plateau in Stockholm, Sweden? Int J Tuberc Lung Dis 2010 Jun;14(6):764-771. (8) Backman H, Lindberg A, Sovijarvi A, Larsson K, Lundback B, Ronmark E. Evaluation of the global lung function initiative 2012 reference values for spirometry in a Swedish population sample. BMC Pulm Med 2015 Mar 25;15:26-015-0022-2. (13)Warm K, Lindberg A, Lundback B, Ronmark E. Increase in sensitization to common airborne allergens among adults - two population-based studies 15 years apart. Allergy Asthma Clin Immunol 2013 Jun 11;9(1):201492-9-20. eCollection 2013. (9) Backman H, Lindberg A, Oden A, Ekerljung L, Hedman L, Kainu A, et al. Reference values for spirometry - report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden studies. Eur Clin Respir J 2015 Jul 20;2:10.3402/ecrj. v2.26375. eCollection 2015. (14)The Swedish Medical Products Agency. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlingsrekommendation. 2015. (10)H. Backman. Lung function and prevalence trends in asthma and COPD - the obstructive lung disease in northern Sweden studies Thesis XVI. Umeå: Umeå university; 2016. (15)Luoto JA, Elmstahl S, Wollmer P, Pihlsgard M. Incidence of airflow limitation in subjects 65-100 years of age. Eur Respir J 2016 Feb;47(2):461-472. IPF-dagen – årlig uppdatering om lungfibros Idiopatisk lungfibros, IPF, är en irreversibel lungsjukdom som karakteriseras av progressiv fibros av lunginterstitiet, vilket medför försämrat gasutbyte och minskad ventilation på grund av sänkta lungvolymer. Den 8 april anordnades för tredje året i rad IPF-dagen, då en rad intressanta föredrag belyste sjukdomen ur olika aspekter. Dr Anders Planck från Skaraborgs sjukhus i Skövde berättade att sjukdomsmekanismerna bakom IPF inte är helt klarlagda, men enligt en hypotes initieras fibrosbildningen av skada på alveolarepitelcellerna. Härvid aktiveras olika mesenkymala celler som insöndrar kollagen och andra matrix-proteiner som bryter ned och orsakar ärrbildning på lungans arkitektur. – Vad som utlöser dessa skador är oklart, men kandidater som har föreslagits är bland annat inandade kemiska substanser i exempelvis cigarrettrök, organiskt och oorganiskt damm, gastroesofageal reflux, virusinfektioner och genetiska faktorer, sa Anders Planck. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 IPF är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor. Sjukdomen förekommer i alla åldrar men är vanligast i åldern 60–75 år, och en familjär koppling tros föreligga i omkring 5 % av fallen. Debutsymtomen är vanligen hosta och andfåddhet, initialt vid ansträngning men i senare stadier även vid lindrig ansträngning och i vila. Med tiden tillkommer hypoxi, försämrad fysik och viktnedgång. Sjukdomsförloppet är gradvis progredierande men kan variera betydligt och accelereras av exacerbationer. Diagnosen bygger på tre parametrar: klinisk bild, radiologiska förändringar på högupplöst datortomografi (HRCT) och histopatologiska förändringar. Dessutom ska andra orsaker uteslutas. Behandlingen innefattar morfin, syrgas, läkemedel mot reflux och antifibrotiska läkemedel. För yngre, i övrigt friska patienter kan lungtransplantation bli aktuellt. Radiologens roll Dr Fredrik Ahlfors, specialist i diagnostik radiologi vid Telemedicine Clinic och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, beskrev det protokoll för HRCT som används på Sahlgrenska. Modern spiralundersökning gör det möjligt att undersöka hela toraxvolymen på kortare tid än ett normalt andetag och gene- 33 � IPF-dagen Anders Planck rera såväl tunna som tjocka snitt. Även coronara och sagitella rekonstruktioner görs, liksom en expiratorisk serie för att utesluta eller bekräfta airtrapping, samt några buklägesbilder för att skilja diskreta fibrosförändringar från dekliva. Undersökningen utförs som regel utan intravenös kontrast men vid indikation kan en kontrastserie läggas till. Fynd vid HRCT som uppfyller kriterierna för UIP (usual interstitial pneumonia) betraktas som diagnostiskt för IPF. De fyra kriterierna är perifer basal dominans, finretikulärt mönster, cystiska förändringar i form av bikakemönster (honeycombing) och avsaknad av fynd som talar emot UIP. Vid avsaknad av bikakemönster blir diagnosen istället möjlig UIP. Patologens roll Med dr Cristian Ortiz-Villalón från Karolinska Universitetssjukhuset Solna berättade om de olika kännetecknen på UIP. Det heterogena mönstret med omväxlande fibrotisk och mer eller mindre normal lungvävnad är det viktigaste histopatologiska kännetecknet och det främsta diagnostiska kriteriet. Heterogeniteten anses uppstå till följd av en kontinuerlig skada som ger upphov till områden med olika mognadsgrad, där de fibrösa områdena huvudsakligen består av moget kollagen. Bikakemönster utgörs av multipla rader av fibrotiska, dilaterade luftförande cystor nära lungans yta, ofta fyllda med slem och inflammatoriska celler. Fibroblastfoci, ett retikulärt nätverk av lungvävsskador som genom en långsam läkeprocess lett till att alveolerna kollapsat, är tecken på sträckskada i lungvävnaden. Fredrik Ahlfors Cristian Ortiz-Villalón berättade att svår lungfibros är mycket ovanligt inom reumatologin; i flertalet fall är lungfibros ett bifynd som kan komplicera behandlingen av den reumatologiska sjukdomen men som inte kräver egen behandling. – Lungfibros vid systemisk skleros har betydande konsekvenser och graden av lungfibros mätt med HRCT har mycket högt prediktivt värde, sa Roger Hesselstrand. Till anamnesen hos en lungpatient med misstänkt reumatologisk sjukdom hör ledvärk (som dock är vanligt även bland friska personer), muskelsvaghet, solkänslighet, hudutslag och hudsvullnad, Raynaud’s fenomen (den primära formen förekommer dock hos 10 % av svenska kvinnor) och siccabesvär från mun eller ögon (som dock är vanligt även bland friska personer). Till status hör utredning av ledsvullnad, muskelsvaghet, hudförändringar och cyanos. Vidare rekommenderas blodprov för att påvisa eventuell leukopeni eller trombocytopeni, CK-stegring, reumatoid faktor och antikroppar. Roger Hesselstrand Riktlinjer för behandling Dr Fabrizio Luppi från universitetssjukhuset i Modena, Italien, berättade om den uppdatering av de internationella riktlinjerna för IPF som publicerades 2015 (1). Anledningen till att en uppdatering av 2011 års version gjordes är att den saknade rekommendationer avseende läkemedelsbehandling. I de uppdaterade riktlinjerna graderas kvaliteten på evidensen som hög, måttlig, låg eller mycket låg, och rekommendationerna – för eller emot – är antingen starka eller svaga (eller villkorliga) beroende på evidensgraden. Rekommendation mot behandling ges i riktlinjerna avseende antikoagulantia (warfarin), PDGF-hämmaren imatinib, trippelbehandling med prednisolon, azatioprin och acetylcystein samt den selektiva endotelinreceptorantagonisten ambrisentan. – Rekommendationen mot dessa behandlingsalternativ grundar sig i samtliga fall på negativa resultat i dubbelblinda, randomiserade, placebokontrollerade studier, som i många fall avslutats i förtid, sa Fabrizio Luppi. Bindvävssjukdomar och IPF Docent Roger Hesselstrand, reumatolog vid Skånes Universitetssjukhus i Lund, 34 Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 IPF-dagen Fabrizio Luppi Magnus Sköld Giovanni Ferrara En svagare eller villkorlig rekommendation ges avseende behandling med fosfodiesterashämmare (sildenafil) och ickeselektiva endotelinreceptorantagonister (macitentan, bosentan). Rekommendation för användning ges endast för de två antifibrotiska läkemedlen pirfenidon och nintedanib. För pirfenidons del grundar sig rekommendationen på de två CAPACITY-studierna, som tillsammans omfattade 779 patienter och vars primära effektmått var absolut genomsnittlig förändring av förväntad FVC jämfört med placebo från studiestart till vecka 72. Detta effektmått uppnåddes inte CAPACITY 006 men däremot både i CAPACITY 004 och i en poolad analys av de två studierna (2). I ASCEND-studien, som låg till grund för FDAs godkännande av pirfenidon, medförde behandlingen såväl långsammare försämring av lungfunktionen som minskad risk för sjukdomsprogress (3). Rekommendationen av nintedanib baseras på de två INPULSIS-studierna, som tillsammans omfattade 1066 patienter och som visade en minskning av lungfunktionsförsämringen mätt med FVC hos nintedanib-behandlade patienter jämfört med placebo (4). – Av de nordiska länderna är det bara Sverige och Danmark som har vårdprogram för IPF, berättade Magnus Sköld. Överensstämmelsen dem emellan verkar vara god men det danska är betydligt mer kortfattat. I riktlinjerna ges en stark rekommendation för bedömning av IPF vid multidisciplinär konferens. Så arbetar man också på Karolinska Solna, där dessa konferenser hålls en gång i månaden. Vid varje tillfälle diskuteras 8–10 patienter. Gruppen består av lungmedicinare, thoraxradiolog, patolog, klinisk fysiolog och reumatolog. Utöver läkare bidrar en rad olika personalkategorier till omhändertagandet av patienter med IPF. På Karolinska Solna samordnas detta omhändertagande vid en lungfibros-mottagning som är öppen 4–5 dagar i månaden. Man har även startat Lungfibrosskolan, en patientutbildning på 2–3 timmar som ges 2–3 gånger per år och som just nu är under utvärdering. handlägger IPF. Till och med den 31 mars hade 126 patienter och 757 vårdtillfällen registrerats. Av patienterna är tre fjärdedelar män, genomsnittlig ålder är 72 år och två tredjedelar är före detta (eller nuvarande) rökare, med ett genomsnittligt antal paketår på 24 (6). – I majoriteten av fallen ställdes diagnosen på klinisk-radiologisk grund, bara 14 % genomgick lungbiopsi och bara 29 % diskuterades på multidisciplinär konferens, berättade Giovanni Ferrara. Bland de främsta målen för IPF-registret under 2016 finns att inrätta biobanken, säkerställa ekonomin, öka täckningsgraden, underlätta datainmatningen och erhålla kvalitetsregisterscertifiering av SKL. En registerdag anordnas den 21 oktober 2016 på Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Det svenska vårdprogrammet Professor Magnus Sköld från Karolinska Solna redogjorde för det svenska vårdprogrammet för IPF, som har utarbetats av en nationell expertgrupp på uppdrag av Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF). Vårdprogrammet utkom 2012 (5) och en reviderad version planeras till slutet av 2016. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Mötet arrangerades av Roche. HELENA NORDLUND Medicinsk frilansjournalist Patientfallspresentationer och -diskussioner Några intressanta patientfall beskrevs av dr Jonas Geir Einarsson från Skånes Universitetssjukhus i Lund, dr Carl-Axel Karlsson från Akademiska sjukhuset i Uppsala och docent Gerdt Riise från Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Nationella IPF-registret Därefter avslutades dagen med att dr Giovanni Ferrara från Karolinska Solna redogjorde för det svenska IPF-registret, som startades 2014, och registrets nyligen startade biobank. I IPF-registret deltar för närvarande 16 av landets 33 centra som Referenser 1. Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: e3–19. 2. Noble PW et al. Lancet 2011; 377: 1760–9. 3. King TE Jr et al. N Engl J Med 2014; 370: 2083– 92. 4. Richeldi L et al. N Engl J Med 2014; 370: 2071– 82 5. Vårdprogram för idiopatisk lungfibros, SLMF 2012, www.slmf.se. 6. Ferrara G et al. Eur Clin Respir J 2016; 3: 31090. 35 N Y IO N T KA DI IN Lungfibrosregistret NU FINNS OPDIVO – förlänger signifikant överlevnaden för patienter med lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi jämfört med docetaxel1,2 NSCLC AV ICKE-SKIVEPITELTYP: NSCLC AV SKIVEPITELTYP: OPDIVO GER FLER PATIENTER MÖJLIGHET TILL ÖVERLEVNAD EFTER 18 MÅNADERS UPPFÖLJNING3 MER ÄN FÖRDUBBLAD ÖVERLEVNAD VID 18 MÅNADERS UPPFÖLJNING4 OPDIVO 39 % jämfört med docetaxel 23 % (p < 0,001) OPDIVO 28 % jämfört med docetaxel 13 % (p < 0,004) GYNNSAM BIVERKNIGSPROFIL1 Behandlingsrelaterade biverkningar (Grad 3–4): OPDIVO 10% jämfört med docetaxel 54 % OPDIVO® är indicerat för behandling av vuxna med lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi 1 Borghaei H, Paz‑Ares L, Horn L et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non–Small‑Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373:1627‑39. 2 Brahmer J, Reckamp KL, Baas P et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous‑Cell Non‑Small‑Cell Lung Cancer. N Engl J Med 373;2, July 9, 2015. 3 Borghaei H, Paz‑Ares L, Horn L et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non–Small‑Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373:1627‑39. Supplementary appendix. 4 Gralla JR et al. Presented at 16th World Conference on Lung Cancer; September 6‑9, 2015, Denver, USA. ▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. OPDIVO® (nivolumab) 10 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Antineoplastiska medel, monoklonala antikroppar, ATC‑kod: L01XC17. Dosering: 3 mg/kg administrerat intravenöst under 60 minuter varannan vecka. Indikation: OPDIVO® som monoterapi är indicerat för behandling av vuxna med avancerat (icke‑resektabelt eller metastaserande) melanom. OPDIVO® är indicerat för behandling av vuxna med lokalt avancerad eller meta‑ staserande icke‑småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi. OPDIVO® som monoterapi är indicerat för behandling av vuxna med avancerad njurcellscancer efter tidigare behandling. Varningar och försiktighet: OPDIVO® är associerat med immun‑ relaterade biverkningar. Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig för att minimera livshotande komplikationer. Behandling ska initieras och övervakas av WWW.BMS.SE MAJ 2016 1506SE16PR06086-01 specialistläkare med erfarenhet av cancerbehandling. Patienter bör övervakas kontinu‑ erligt (i minst 5 månader efter sista dosen) då en biverkning av OPDIVO® kan ske när som helst under eller efter avslutad behandling. Melanom: Innan behandling av patienter med snabbt progredierande sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av OPDIVO®. Icke-småcellig lungcancer av icke-skivepiteltyp: Innan behandling av patienter med sämre prognostiska faktorer och/eller aggressiv sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av OPDIVO®. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 4 ml eller 10 ml. Övrig information: Rx, EF. För fullständig information, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: april 2016. Bristol‑Myers Squibb AB, Tel. 08‑704 71 00, www.bms.se IMIG 2016 Mesoteliommötet i Birmingham, UK IMIG (International Mesothelioma Interest Group) har numera ett möte vartannat år, och denna gång samlades man i början av maj i Birmingham i England. Liksom för lungcancer pågår nu en intensiv utveckling och nya behandlingar prövas och vissa av dessa verkar mycket lovande. F rån svensk sida presenterade vi de senaste data från cancerregistret. Trots att asbesten förbjöds på 1970-talet i vårt land finns ännu ingen tendens till nedgång i incidensen, utan det är fortfarande – efter 40 år! – mer än 100 fall årligen. Man undrar om det är en mera generell spridning i samhället som är orsaken, asbest finns ju kvar i många hus och industriprodukter från denna tid, och vi är i stort set alla exponerade för visserligen mycket låga doser men ändå. Ett exempel på exponering i miljön är Casale Monferrato i NV Italien, ett litet samhälle med ungefär 100 000 invånare, där man 1990-2010 hade en årlig incidens av pleurala maligna mesoteliom per 100 000 på 27,3 hos män och 15 hos kvinnor, vilket är 10 gånger ökad risk jämfört med hela Italien. Där fanns en asbestcementfabrik tidigare som förorenade omgivningarna; folk som bara bodde i området och aldrig någonson arbetade med asbest blev alltså Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 exponerade. Om någon familjemedlem arbetade i fabriken dubblades risken ytterligare. En kraftigt ökad risk hos den vanliga befolkningen inom några kilometers radie från en asbesthanterande industri har tidigare rapporterats från Japan, Nederländerna och flera andra länder. En annan exponering sker som bekant i Turkiet, där på många håll asbest förekommer naturligt i marken, med exponering för lokalbefolkningen där. En stor studie har gjorts där för att klarlägga problemet, och man kom fram till att inte mindre än 158 000 bybor från 397 olika byar där är fortsatt asbestexponerade och 287 000 lever i 174 byar där det tidigare har skett exponering. Fram till 2033 förväntas 18 000 nya fall av MM i landet. I övrigt bryts fortfarande stora mängder asbest i världen, där Ryssland svarar för den största delen, följt av Kina och Kazakstan. Den stora krysotildebatten fortsatte också. Av de olika sorternas asbest som använts hävdar Julian Peto, den välkände epidemiologen, att beträffande mesoteliomrisk är krysotil den minst farliga. Det finns några studier som har visat att incidensen av MM i olika länder direkt korrelerar med asbestanvändningen i landet 30 år tidigare, men någon absolut korrelation är det inte. Professor Peto påpekade till exempel att i Storbritannien insjuknar 5 gånger så många som i USA i förhållande till folkmängden, och ändå var den totala asbestanvändningen per capita i stort sett lika stor – skillnaden är att man i USA använde mycket mindre amfiboler, dvs. brun och blå asbest, än vad som var fallet i England, och om man istället räknar bara på dessa asbestsorter stämmer siffrorna mycket bättre. Därmed inte sagt att krysotil är ofarligt, men problemet är att Peto´s data har använts vid olika rättegångar av industrisidan som argument för att slippa ansvaret – och i många länder är det fråga om stora pengar. Så trots att Julian Peto i alla tider har kämpat emot asbest och framhållit att all användning skall upphöra, har han på så sätt blivit ”lovligt byte” för advokater och patientföreningar. Han klarade dock på ett utmärkt sätt de olika påhoppen i diskussionen men som alltid när vetenskap står emot känslor kan man aldrig enas. Behandlingsmässigt är mycket på gång. Olika hämmare av onkogener har i små studier och/eller in vitro visat spännande resultat, och t.ex. Vorinostat (en HistonDeacteylas-Inhibitor) prövas nu tillsammans med cytostatika. I en stor studie i för några år sedan visades ingen effekt av det ensamt, men med cellgifter tycks det alltså öka effekten. Detta gäller ju också Bevacizumab (Avastin), som ensamt var 37 � IMIG 2016 verkningslöst men nu har visat förlängd överlevnad tillsammans med Pemetrexed (Alimta) och platinumpreparat, något som redan har blivit rutin i flera länder och nog kommer att rekommenderas även i Sverige hos lämpliga patienter. Dessa fall illustrerar svårigheterna med utvärdering av olika substanser: ensamt kanske det inte har någon effekt, men tillsammans med andra cytostatika eller kanske immunstimulerande medel kan det vara ett värdefullt läkemedel. Nintendinab (Vargatef ), som ju är en ytterligare utvecklad angiogeneshämmare, testas nu också i en stor fas III-studie tillsammans med standardbehandling, och därefter underhållsbehandling med bara Nintendinab. Annars är det också en mycket spännande och lovande utveckling på gång inom immunoterapin. Flera studier med diverse mabbar (Nivolumab, Pembrolizumab, Durvalumab, Atezolizumab, Ipilumab, Tremelimumab, Avelumab osv), d.v.s. hämmare eller antikroppar mot PD-1, PDL-1, eller CTLA-4 för att hindra tumörens immunosuppression, pågår och verkar lovande. En interimsanalys av behandling med Nivolumab ser mycket bra ut. Olika vacciner, t.ex. modifierat mässlingsvaccin eller oncolytiskt Herpes simplex virus typ 1 intrapleuralt har visats ge anti-tumör immunresponser. För en enkel kliniker verkar en del projekt vara rena science fiction, så t.ex. LADD (live Attenuated Double-Deleted Listeria monocytogenes) – detta är en modifierad och rekombinerad bakterie som kan presentera mesothelin till immunsystemet och som också ska ges intrapleuralt och förhoppningsvis leda till att ett effektivt immunförsvar mobiliseras. En annan approach är att direkt ge antimesothelin-antikroppar. I ett försök med sådana hade man hos patienter med högt uttryck av mesothelin hos 31 % en PR och sjukdomskontroll hos 75 %; en fas-2 studie är alltså nu på gång. Med andra ord verkar vi stå inför en explosion av intressanta terapier som förhoppningsvis snart kan komma ut i kliniken. Nästa möte om två år kommer kanske att kunna redovisa goda resultat. Så lovande som det ser ut nu har det aldrig varit tidigare, och åtminstone några vägar skall väl visa sig vara framgångsrika. Ännu är det inte bestämt vilken ort som ska få nästa möte – bara att det ska vara på den nordamerikanska kontinenten år 2018. GUNNAR HILLERDAL Docent Allergisektionen vid Verksamhetsområde Geriatrik, Lungmedicin och Allergologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset har äran att inbjuda till: Sahlgrenskas Allergisymposium: Sabina Rak symposium om allergenspecifik immunterapi 10 november 2016 Lokal: Clarion Post Hotel, Drottningtorget 10, Göteborg Bekräftade föreläsare: Dr. Glenis Scadding, Royal National Throat Nose and Ear Hospital, London Prof. Natalija Novak, Department of Dermatology and Allergy, University Hospital Bonn Prof. Allan Linneberg, Research Centre for Prevention and Health, Köpenhamn Symposiet anordnas i samarbete med ALK och är öppet för alla intresserade. Information om anmälan och detaljerat program blir tillgängligt inom kort 38 Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Välkommen till vetenskapligt symposium den 6 september 2016, kl. 19.15 Senaste nytt inom lungforskning som arrangeras av Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF) under ERS-kongressen i London. Plats: Guoman Tower Hotel, St Katherine’s Way, London E1W 1LD Närmaste t-bana: Tower Hill Transport från ExCel kongresscenter: DLR tåg från Prince Regent till Tower Hill ca 30-35 min Tid: Tisdagen den 6 september kl. 19.15 – 22.30 Program Moderator Anders Blomberg, Vetenskaplig sekreterare i SLMF 19.15 Samling med chips/frukt + soft drinks/mineralvatten 19.40 Inledning och välkomna, Anna-Carin Berggren, Medicinsk Chef, Mundipharma 19.45 Presentation av avhandling: Mekanismer vid ansträngningsastma och refraktäritet Johan Bood, Stockholm 20.15 Presentation av avhandling: Födoämnesöverkänslighet bland svenska skolbarn Anna Winberg, Umeå 20.45Diskussion 21.00 Buffémiddag i restaurangen De sponsrande läkemedelsföretagen (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Mundipharma, Novartis, Orion, Roche, TEVA Nordic) står för symposiekostnader samt en enkel middag. Vi önskar dig varmt välkommen till detta symposium och efterföljande middag! Vi emotser din anmälan senast 2016-06-15. Anmälningsformuläret nås via kalendern på www.slmf.se Varmt välkommen till London och SLMFs vetenskapliga symposium! SLMF genom Anders Blomberg Ragnberth Helleday Vetenskaplig sekreterareOrdförande Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 39 renklar fö r a lv e R h c o e s u r Inc dina r fö n e g n li d n a h e lb trippe 1 r e t n ie t a p KOL Kombinationen Incruse och Relvar är den ENDA trippelbehandlingen vid KOL med dosering en gång dagligen som används med två enkla och användarvänliga Ellipta-inhalatorer.2,3 Trippelbehandling vid KOL består av ett bronkdilaterande långverkande antikolinergikum, en bronkdilaterande långverkande beta-agonist och en inhalerad kortikosteroid4 ® umeklidinium ® (flutikasonfuroat/vilanterol) TRIPPELBEHANDLING VID KOL MED DOSERING EN GÅNG DAGLIGEN Incruse är en bronkvidgare för symtomlindrande underhållsbehandling till vuxna med KOL och Relvar används för symtomlindring hos patienter med FEV1 <70% av förväntat normalvärde (efter användning av bronkvidgare) och exacerbationer i anamnesen1,2 Incruse (umeklidinium), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03BB07 Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AK10 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: Incruse är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation (55 mikrogram umeklidinium) inhalationspulver vid samma tidpunkt en gång dagligen. Ingen dosjustering krävs för patienter över 65 år, för patienter med nedsatt njurfunktion eller för patienter med lätt eller måttligt nedsatt leverfunktion. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Administrering av Incruse kan framkalla paradoxal bronkospasm som kan vara livshotande. Behandlingen ska avbrytas omedelbart om paradoxal bronkospasm uppträder och alternativ behandling ska sättas in vid behov. Incruse ska inte användas för lindring av akuta symtom, dvs. inte som symtomatisk behandling vid akuta episoder av bronkospasm. Incruse ska användas med försiktighet till patienter med allvarliga kardiovaskulära sjukdomar, i synnerhet hjärtarytmier. På grund av sin antimuskarina effekt ska Incruse användas med försiktighet till patienter med urinretention eller trångvinkelglaukom. De vanligaste biverkningarna som rapporterats med Incruse är nasofaryngit och övre luftvägsinfektion. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 09/2015. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. tel: 08-638 93 00. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikationer. Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta2-agonist och inhalationssteroid) är lämpligt: • patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering med inhalerade kortverkande beta2-agonister. KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom): Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1<70 % av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel. Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling av KOL. Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat + 22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll. Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med KOL. Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska inte ges samtidigt med andra långverkande beta2-adrenerga agonister eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister. Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/LABA i allmänhet. En ökning av antalet fall av pneumoni och frakturer har observerats hos patienter med KOL. Läkaren bör vara observant på eventuell utveckling av pneumoni hos patienter med KOL, eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner kan vara desamma som symtomen på en KOL-exacerbation. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 09/2015. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se Referenser: 1. Svedsater et al. BMC Pulm Med 2013, 13: 72. 2. Incruse SmPC, 2015. 3. Relvar SmPC, 2015. 4. Gaebel K et al. COPD. 2011 Jun; 8(3): 206-43. Relvar ® Ellipta® har utvecklats i samarbete med Theravance,Inc. SE/INC/0027/15, 201512 Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon: 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten) Luftvägsregistret Astma- och KOL-vården har blivit bättre visar Luftvägsregistrets årsrapport 2015 För första gången sedan Luftvägsregistret startade 2013, kan man se en förbättring i astma-KOLvården, både vad gäller andelen genomförda lungfunktionstester och andelen som skattat symtom. Detta är något som Socialstyrelsen starkt rekommenderar i de nya riktlinjerna. I många år har uppföljningar av astmaoch KOL-vården visat att man trots riktlinjer och rekommendationer inte kunnat erbjuda vare sig en god eller jämlik vård. Men den 20 april publicerades Luftvägsregistrets årsrapport för 2015 och för första gången sedan registret startade 2013 kan man notera klara förbättringar. Man ser en klar ökning av andelen som genomfört lungfunktionstest och skattat symtom med validerade frågeformulär. Detta är något som Socialstyrelsen starkt rekommenderar i de nya riktlinjerna som fastställdes i november förra året. Det är med glädje vi kan konstatera att sjukvården börjar ta till sig Socialstyrelsens nya riktlinjer, som ju har tagits fram för att patienterna ska kunna må bättre! Rapporten visar också ett ökat fokus på att patienterna ska få en strukturerad utbildning för att lättare kunna leva med sin sjukdom. Förbättringen gäller både i primärvården och i den specialiserade vården. Andelen patienter som röker är dock fortfarande tämligen hög, särskilt bland patienter med KOL. Att minska antalet patienter som röker vet vi ju är särskilt viktigt då rökning är en av de viktigaste orsakerna både till insjuknande och fortsatt försämring. Årsrapporten visar också att antalet anslutna enheter ökat kraftigt under året liksom antal deltagande patienter (Fig 1) och antal registreringar (Fig 2). Detta är särskilt påtagligt inom primärvården medan utvecklingen fortfarande är blygsam inom den specialiserade vården. 75 % av patienter med KOL i stadium 3 och 4 uppskattas ingå i registret, och gruppen patienter med astma växer kontinuerligt. Ett särskilt viktigt perspektiv för patienter med KOL är den inneliggande � Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 41 Luftvägsregistret vården. Risken för död redan efter ett vårdtillfälle är hög. Registret har en liten och lätthanterlig modul som hanterar de inneliggande vårdtillfällena där man kan se en direkt koppling mellan åtgärd vid den inneliggande vården och död. Än så länge är det endast ett fåtal enheter som registrerar i denna del, men hos dessa enheter har man märkt av goda resultat i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer. Ett viktigt fokus under kommande år blir bland annat att öka anslutningsgraden till modulen för inneliggande vård så att även dessa enheter kontinuerligt följer upp och förbättrar sina resultat och på så sätt minskar risken för en förtida död hos sina patienter. Detta gäller framför allt intermedicinska avdelningar och lungmedicinska enheter. Om man ser till de lungmedicinska enheterna i landet så är det naturligt att dessa går i täten för en förbättrad vård för patienter med KOL och astma. Fortfarande finns det dock enheter/sjukhus som ännu inte deltar i någon del av registret vare sig öppenvård eller inneliggande vård. Dessa är Danderyd, Eksjö, Kalmar, Karlskrona, Kristianstad, Lycksele, Oskarshamn, Jönköping, Skellefteå, Södersjukhuset, Växjö. Kontakta oss gärna på www.luftvagsregistret.se, så kan vi hjälpa er att komma igång! Sammanfattningsvis kan vi säga att det är glädjande att andelen patienter med KOL stadium 3 och 4 nu är nära 75% av populationen i Sverige, vilket också ligger nära registrets mål. Andelen deltagande primärvårdsenheter har ökat kraftigt medan det finns en stor förbättringspotential vad det gäller deltagande i den specialiserade vården, inte minst den lungmedicinska! Vi känner ändå en viss optimism. Vi tackar alla de enheter som hittills anslutit sig till registret, vilket ökat möjligheterna till en kvalitetssäkrad vård för deras patienter med astma och KOL. Vi uppmanar dock fortsatt de enheter som ännu ej anslutit sig till Luftvägsregistret att göra detta för att också deras patienter ska få möjlighet till en god astma- och KOL-vård. ANN EKBERG-JANSSON Ordförande Luftvägsregistret 42 Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 NY BEHANDLING1 TAG BEHANDLINGEN ETT STEG LÄNGRE För patienter med avancerad EGFR-muterad NSCLC, vars sjukdom har utvecklats genom T790M-mutation1 Referens: 1, Tagrisso SPC 02-02-2016, www.fass.se Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Tagrisso (osimertinib) R x EF. Övriga antineoplastiska medel, proteinkinashämmare. ATC-kod: L01XE35. Tablett 80mg och 40mg. Indikation: Tagrisso är indicerat för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR) T790M-mutation. Utvärdering av mutationsstatus: Innan Tagrisso förskrivs måste EGFR T790M-mutationsstatus fastställas av ett laboratorium med validerad testmetod. Testet kan utföras på vävnadsprov eller från cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) från ett plasmaprov. Om interstitiell lungsjukdom (ILD) diagnostiseras ska Tagrisso utsättas Förpackning: 30 tabletter (3 st blister-ark) i styrkorna 80mg och 40mg. Senaste översyn av Produktresumén 2016-02-02. För övrig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och aktuella priser, se www.fass.se. 952017,011_02/16_SE AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje 08 - 553 260 00 | www.AstraZeneca.se www.ConnectInHealth.se Terapiinriktad utbildning i lungcancer 3-4 oktober 2016, Lejondals Slott, Bro Varje år får drygt 3.500 personer diagnosen lungcancer och det är den femte vanligaste cancerdiagnosen i Sverige. Även om femårsöverlevnaden har förbättrats de senaste åren, är prognosen för lungcancer mycket sämre än för många andra tumörgrupper. Roche AB erbjuder denna utbildning och Svensk Onkologisk Förening rekommenderar kursen som en fortbildning för läkare som behandlar lungcancerpatienter. Dessa två intensiva utbildningsdagar är i huvudsak inriktade på behandling av lungcancer, men kommer också att beröra ämnen som nya diagnostiska metoder samt det nationella lungcancerregistret som ett verktyg för kvalitet och forskning. Kursen ges i form av föreläsningar, patientfall och diskussioner. Föreläsare Gunnar Wagenius, docent, överläkare, Radiumhemmet, enhet onkologi, Karolinska Universitetssjh, Solna Malene Fischer, MD, PhD, Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, Danmark Lars Ek, överläkare, Lung- och Allergikliniken, Skånes Universitetssjukhus Lund Johan Botling, överläkare, Klinisk patologi och cytologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Jan Nyman, docent, överläkare, Enheten för onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Bengt Bergman, docent, överläkare, Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Simon Ekman, specialistläkare, Radiumhemmet Onkologisk klinik, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Mikael Johansson, specialistläkare, Cancercentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Kursledning Bengt Bergman, docent, överläkare, Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Jan Nyman, docent, överläkare, Enheten för onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Mira Ernkvist, Country Medical Manager, Roche AB Tina Fornbrandt, Medical Project Manager, Roche AB Kursavgift 3.200 kronor exklusive moms, inkluderar helpension och kursdokumentation. Resa ansvarar deltagaren själv för. Anmälan Skall ske skriftligen via särskild anmälningsblankett. För anmälningsblankett, kontakta Eva-Lena Andersson (se kontaktuppgifter nedan). OBS! Antalet deltagare är begränsat till 30 stycken. Senaste anmälningsdag är den 5 september 2016. Inbjudan skickas till lung- och onkologkliniker. Kontaktperson Tina Fornbrandt, tel: 08-726 12 56, mobil: 070-310 98 06, e-post: [email protected] Eva-Lena Andersson, tel: 08-726 11 29, e-post: [email protected] LIPUS har granskat och godkänt denna utbildning. Fullständig utbildningsbeskrivning finns på www.lipus.se (LIPUS-nr: 20160029). SE.TAR.1603.02 Roche AB Liljeholmsstranden 5, Box 47327, 100 74 Stockholm Tel: 08-726 12 00, Fax: 08-744 06 81 DHM 2016 Mötesrapport från Drug Hypersensitivity Meeting (DHM 2016) T änk efter: När var det senast man fick stänga registreringen till något internationellt allergimöte i förtid på grund av för många deltagare? Detta hände i alla fall nu i april innan EAACI:s 7:e Drug Hypersensitivity Meeting (DHM) i Malaga, Spanien. Dels berodde det på små möteslokaler i hotell Barceló Malaga, som inte kunde ta emot mer än cirka 500 deltagare från 51 länder, men dels visar det också behovet för ett sådant möte inom allergologiområdet, där många av oss känner sig relativt osäkra. Vid DHM-möten är naturligtvis både den kliniska delen samt basalforskningen representerade. Bland de 198 abstrakts som presenterades kom 72 % från klinisk verksamhet och 28% från basalforskning inom läkemedelsöverkänslighet. Majoriteten – 56 % av abstrakts – handlade om typ I reaktioner och 30 % om typ IV reaktioner. Vid liknande internationella möten är det inte alltid man diskuterar skillnader i omhändertagande av patienter i olika länder; detta gjordes dock tydligt i DHM. Och skillnaderna är rätt så stora. Om man tittar på olika rekommendationer inom läkemedelsöverkänslighet, finns bland författare en klar dominans av sydeuropéer. Ibland kan det bli svårt att adaptera dessa rekommendationer till lokala förhållanden, och som mötets ordförande dr Maria Torres från Malaga sa i sin presentation om det sydeuropeiska perspektivet, följs dessa rekommendationer inte alltid, även om de finns. Skillnader i diagnostiken och omhändertagandet finns dock inte enbart mellan Nord- och Sydeuropa, de förekommer även inom Skandinavien, vilket blev tydligt när Dr Lene Heise Garvey, välkänd läkemedelsallergi-forskare från Danmark, berättade om dansk erfarenhet inom Pc-allergi utredning. I Danmark fortsätter man ta IgE mot Pc även om både specificitet och sensitivitet av testet är låga. I en dansk studie kunde man se att 44 av 405 utredda patienter hade positiv IgE mot Pc. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Hotell Barceló Malaga där DHM 2016 ägde rum. I år är det faktiskt 50 år sedan den första angioödemreaktionen orsakad av ACEhämmare rapporterades och naturligtvis var ACE-hämmare inducerade reaktioner även ett ämne att diskutera vid DHM. Dr Konrad Bork från Tyskland visade att angioödem vid användning av ACEhämmare förekommer hos 0,1-0,7 % av behandlade patienter, och är mer än 5 gånger vanligare hos patienter med afrikanskt ursprung. Kontroversiellt nog är det oklart om bradykinin-receptor hämmare Icatibant (Firazyr) kan ha kliniskt betydelsefull effekt vid ACE-hämmare inducerad angioödem. Förra året publicerades det i New England Journal of Medicin en studie där positiv effekt av Icatibant kunde påvisas (Bas et al, NEJM 2015; 372:418-25), däremot rapporterade Icatibant-tillverkaren Shire i oktober förra året att de har avbrutit sin fas III studie med denna frågeställning eftersom studieresultat inte hade visat effekt på den primära endpointen. Professor Werner Pichler från Österrike, initiativtagare till Drug Hypersensitivity Meetings från början, utmanade några dogmer som råder inom läkemedelsöverkänslighets-området. Den första gällde frågan om överkänslighetsreaktion kan vara dosberoende. Även om han starkt avrådde att inleda en översiktsartikel med sådant påstående visade prof Pichler att det i vissa T-cell medierade reaktioner eller vid korsreaktivitet finns samband med dosen och då kan det löna sig att minska doseringen vid nästa administrering. Därefter diskuterade han fall där överkänslighetsreaktioner kommer utan tidigare känd exponering för läkemedlet, således utan att man rimligen kunde ha blivit sensibiliserad. Sådana reaktioner kommer framför allt vid användning av höga doser av läkemedel som vid intravenös administrering och med relativt stora, oftast bi- eller polyvalenta molekyler. Anledningen till sådana reaktioner kan vara att respektive molekyl finns i omgivning- 45 � DHM 2016 en som till exempel klorhexidin i kosmetika eller Patent blå i skorna, eller att det finns någon gemensam epitop vilken delas med läkemedlet i omgivningen, som det har varit fallet vid norsk folkodin-historia. Vid verkligt hög läkemedelskoncentration i kroppen kan denna kompensera antikroppens låga affinitet till receptorn och leda till reaktioner. Som en extra bonus visade prof. Pichler att, till skillnad från vad man hittills har trott, immunsystemet kan känna igen även små molekyler och demonstrerade detta specifikt med så kallade ”Riboflavin (vitamin B2)-fallet”. Han erkände dock att detta fall där specialiserade T-celler känner igen små molekyler är enbart specialfallet från rubriken ”bra att känna till för allergologispecialister”. Den fjärde dogmen som Werner Pichler utmanade är frågan om det går att förutse läkemedelsöverkänslighetsreaktioner. Om man under mötets gång hade varit någorlunda aktiv även i basalforskningens del kunde man redan svara ”ja” på frågan. I basalforskningens sessioner diskuterades nämligen mycket om ”p-i conceptet”, dvs konceptet om farmakologiska interaktionen med immunreceptorer. Med några läkemedel, som tex flukloxacillin, allopurinol m.fl. är överkänslighetsreaktioner starkt kopplade till vissa HLA-genotyper, och denna koppling kan vara så hög som 100 %, vilket har demonstrerats hos allopurinol-överkänsliga hankineser. Vid mastocytos har man tills nyligen tagit för givet att generell anestesi hos sådana patienter är en utmaning. Dr Knut Brockow, mötets andra ordförande, visade dock en nyligen publicerad stor spansk studie med 501 mastocytospatienter (bl.a. 42 46 barn) som hade genomgått 676 anestesier (50 hos barn) och allergiska reaktioner rapporterades hos enbart 2 % av vuxna mastocytospatienter (anafylaxier 0,4 %) och hos 4 % av barn med mastocytos (2 % anafylaxier). Således är generaliserade allergiska reaktioner i samband med anestesi hos mastocytospatienter inte alls så vanliga och dr Brockow har faktiskt slutat ge premedicinering till barn. Men han tolkade operationer hos mastocytospatienter ändå som en utmaning för allergologer men då i första hand med anledning av att vi även måste kunna ge råd till anestesiologer och kirurger. ”Drug allergy research is not a matter of competition, it is a matter of collaboration.” Det är inte alls säkert att allergologer under sin karriär träffar någon patient som har utvecklat allvarliga hudreaktioner med slemhinneengagemang som vid Stevens Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (SJS/TEN). Dr Maja Mockenhaupt från Tyskland gav uppdatering om läget från Register of SCAR (Severe Cutaneous Adverse Reactions, RegiSCAR). Det vanligaste läkemedlet som orsakar SJS/TEN i Europa är fortfarande allopurinol och det verkar som att andelen av patienter som får SJS/TEN just av allopurinol faktiskt har ökat under senare år. Lamotrigin är nu den andra vanligaste orsaken till SJS/TEN bland fallen där symptom utvecklas under ambulatorisk behandling. Även antibiotika är bland de vanliga etiologiska faktorerna. Det är dock stora skillnader mellan vilka läkemedel som kan ge SJS/TEN vid inneliggande vård jämfört med ambulatoriska patienter. SJS/TEN ger tyvärr långtidspåverkan på patienter. Vid 5 års uppföljning hade 88,7 %-100 % av patienterna (beroende om patienterna hade SJS, SJS/TEN overlap eller TEN) fortfarande påverkan på hälsan. Vanliga följdsjukdomar är psykiatriska besvär, t.ex. 30 % av patienterna som överlevde SJS/TEN har sömnbesvär och/eller mardrömmar och 56 % av patienterna undviker att ta mediciner. Även ögonbesvär är vanliga vid uppföljningen. En bra sammanfattning, som jag inte kommer att översätta, om DHM-möte gavs av professor Miguel Blanca från Spanien: ”Drug allergy research is not a matter of competition, it is a matter of collaboration.” Nästa möjlighet för samarbete i form av DHM-möte blir 2018 i Amsterdam. TEET PULLERITS Allergimottagning SU/Sahlgrenska Göteborg Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 SFFA Verksamhetsberättelse för Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) 2015 Antalet medlemmar uppgick vid årsskiftet 2015/2016 till 471 personer. Motsvarande antal 2014 var 508 st. Styrelsens arbete: SFFA:s styrelse har från föregående årsmöte haft följande sammansättning: Ordförande Ulla Nyström Kronander, vice ordförande Teet Pullerits, vetenskaplig sekreterare Lucia Mincheva Nilsson, administrativ sekreterare Maria Håkansson, kassör Caroline Nilsson, internationella kontakter Åke Davidsson och övriga ledamöter Ann Pontén, Catrin Holgén och Kerstin Romberg. Styrelsen har sammanträtt vid sex tillfällen varav tre telefonmöten (10/3, 7/5, 26/8) och tre sammanträden som hållits i samband med allergimöten i Sverige (19/4, 1/10, 2/12). Ett föreningsmöte hölls i samband med vårmötet i Göteborg 20/4. Specialitetsrådet för specialiteten allergologi (SSA) har haft oförändrad sammansättning jmf 2014, dvs Linda Curstedt, Maria Starkhammar, Monica Arvidsson, David Aronsson, Ulla Nyström Kronander och Eva Millinger. Ledamöter i Svensk allergiforsknings stiftelse (SAS) har varit Pär Gyllfors, Per Gustafsson, Mona Palmqvist och Ulla Nyström Kronander. Monica Arvidsson, Eva Millqvist, Mona Palmqvist och Johan Alm har utgjort föreningens valberedning. Föreningens revisorer har under året varit Janne Björkander, Björn Ställberg med suppleant Carl- Henrik Eriksson. Ulla Nyström Kronander har fortsatt arbetet som SFFAs representant i arbetet med luftvägsregistret. Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för KOL och astma har färdigställts och publicerats. SFFAs tidigare styrelsemedlem Peter Odebäck har varit representant i denna arbetsgrupp. Arbete med att uppdatera det befintliga ASIT-dokumentet har påbörjats och Teet Pullerits är sammankallande för denna grupp. Vår internationelle representant Åke Davidsson har deltagit i ett möte på WAO kongressen samt i ett möte i NAS, de nationella allergologiföreningarnas mötesplats. Han deltar också i EAACIs lobbygrupp för allergi. Föreningen har besvarat en remiss från svenska läkaresällskapet. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Från vänster: Åke Davidsson, Lucia Mincheva Nilsson, Caroline Nilsson, Ulla Nyström Kronander, Maria Håkansson, Ann Pontén, Catrin Holgén, Teet Pullerits. (Saknas: Kerstin Romberg samt Eva Hallner, sekretariat). Medlemsutskick: Medlemmarna har fått två utskick (vinter och sommarmeddelande) med information från föreningen om aktiviteter, utbildningar och aktuella forsknings- och resestipendier. Medlemsärenden har administrerats av Eva Hallner. Hemsidan har förnyats och förbättrats. André Lauber har hjälpt föreningen med detta. Styrelsen har under året beslutat att fortsatta medlemsutskick endast kommer att ske via hemsidan och mail. Inga brev kommer längre att skickas med posten. Forskningsstipendier: redovisas separat av Svensk allergiforsknings stiftelse. Utbildning och vetenskaplig aktivitet: I Göteborg hölls tillsammans med SLMF och lungkongressen en gemensam utbildningsdag om svår astma och dagen före hölls föreningens vårmöte med temat "multidisciplinärt omhändertagande av allergiska patienter". Allergidagen i Stockholm hölls på Norra Latin och handlade om Allergier genom livet. Vid läkarstämman anordnade sektionen ett minisymposium som hette "ASA och NSAID intolerans på spåret". Klinik och patofysiologi vid den sjukdomsbild som brukar kallas Samters triad presenterades. Ett sammandrag av föreläsningarna från vårmötet och allergidagen finns i tidningen Lung-och allergiforum (nr 2/2015 resp nr 4/2015). Tidningen som produceras i samarbete med SLMF (svensk lungmedicinsk förening) utkommer 4 gånger per år i pappersform men kan också nås via föreningens hemsida. IgE fyller 50 år 2017 och föreningen har påbörjat planeringen av ett möte som skall uppmärksamma detta. Rapport från SSA (specialitetsrådet för specialiteten allergologi): Allergologi (vuxenallergi) är sedan de nya riktlinjerna för ST började gälla en tilläggsspecialitet. Specialitetstrådet har börjat förnya rekommendationerna för specialistutbildningen i Allergologi med hjälp av de målbeskrivningar som Socialstyrelsen tagit fram. Det har pågått ett arbete med att kartlägga antalet specialister i allergologi. I november 2015 kunde 73 verksamma allergologer identifieras. 27 av dessa ( 37%) är födda 1955 eller tidigare. Monica Arvidsson och Ulla Nyström Kronander har gått SPUR-utbildning. Lund 160408 ULLA NYSTRÖM KRONANDER Ordförande SFFA MARIA HÅKANSSON Administrativ sekreterare 47 KOL OCH SÖMN DUAKLIR GENUAIR ® ® (aklidinium/formoterol) Doseras 2 gånger dagligen för dokumenterad effekt på KOL-symtomen HELA dygnet* och effektivare 24h symtomlindring vs monokomponenterna1 * Med hela dygnet avses att effekten på symtom har dokumenterats vid flera tillfällen under dygnet, dvs under morgonen, under dagen och under natten. 1. Bateman et al. Respiratory Research 2015, 16:92 doi:10.1186/s12931-015-0250-2 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Duaklir® Genuair®, 340 mikrogram aklidinium och 12 mikrogram formoterol, inhalationspulver. Rx, (F). Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi. Datum för översyn av produktresumé: 2015-02-26. ATC kod: R03AL05. Indikationsområde: Bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation två gånger dagligen. Varningar och försiktighet: Duaklir® Genuair® ska inte användas vid astma. Duaklir Genuair är inte avsett för behandling av akuta episoder av bronkospasm. För ytterligare information om dosering, kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och pris, se www.fass.se Kontaktadress: AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se. 863520.011_09/15_SE Hur mår dina KOL-patienter på natten och på morgonen? Patientfall PATIENTFALL Platypné och ortodeoxi efter lungkirurgi A ndfåddhet är en av de allra vanligaste sökorsakerna inom akutsjukvården, och hypoxi är ett vanligt statusfynd hos andfådda patienter. Den vanligaste orsaken till att lungmedicinska patienter uppvisar grav hypoxi torde vara en underliggande, kronisk lungsjukdom, men det finns en rad andra tillstånd som kan resultera i sänkt syresättning. Ett ovanligt exempel på ett sådant tillstånd, som dessutom ofta är möjligt att bota, är platypné-ortodeoxi (platypnea-ortodeoxia syndrome, POS). Fallbeskrivning En tidigare rökande kvinna i 60-årsåldern genomgick lungröntgen, och sedermera CT thorax, i samband med en hjärtutredning. Hon hade sedan tidigare hypertoni, men ingen känd lungsjukdom. CT påvisade ett adenocarcinom i höger underlob med förstorade körtlar invid hilus, T2aN1M0. Hon genomgick högersidig bilobektomi och planerades därefter för adjuvant cytostatika. Vid återbesök hade patienten uttalad, lägesberoende dyspné och syresaturationen var i sittande omkring 80 %. Ingen förbättring sågs av syrgasbehandling, men symptomen avtog tydligt i liggande. pO2 var i sittande 5,4 men i övrigt var artärgasen normal. Hon lades in och genomgick utredning med bland annat ny lungröntgen, CT och spirometri. Transesofageal ekokardiografi (TEE) visade ett öppetstående foramen ovale (PFO) med misstänkt shuntning, men i övrigt sågs inget anmärkningsvärt vid någon av undersökningarna. Patienten remitterades till kardiologen för fortsatt utredning. Magnetisk resonanstomografi av hjärtat kunde påvisa ett formförändrat höger förmak, sannolikt som ett resultat av genomgången hilusnära lungkirurgi. Någon betydande shunt genom hennes PFO var mycket svår att bekräfta, men till sist kunde transthorakal ekokardiografi med kontrasttillförsel via vena femoralis påvisa ett uttalat flöde genom förmaksseptumdefekten i ståen- Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Inläggning av s.k. amplatzerplugg med transkutan, kateterburen teknik. Genomlysningsbild. de, men inte i liggande. Diagnosen POS kunde därmed bekräftas, och patienten genomgick perkutan slutning av foramen ovale. Detta hade god effekt på syresaturationen, som normaliserades omgående. Platypné-ortodeoxi: bakgrund och patofysiologi POS karaktäriseras alltså av dyspné och samtidigt sjunkande syresaturation i stående (ortodeoxi), som går i regress i liggande (platypné) (1). Eftersom tillståndet beror på höger-vänster-shuntning normaliseras syresaturationen inte av syrgasbehandling. Tillståndet är sällsynt, men har beskrivits i åtminstone 150 fallrapporter sedan den första beskrivningen år 1949 (2). Precis som i det beskrivna fallet ovan, behövs i regel två defekter för att fenome- net ska uppstå. Dels behövs anatomiska förhållanden som medger shuntning av syrefattigt blod från höger till vänster, och den vanligaste sådana defekten är just ett öppetstående foramen ovale (PFO). I normaltillståndet sker dock inget betydande flöde genom ett PFO så länge lungartärtrycket är normalt. Därmed krävs även en funktionell defekt för att shuntningen ska få klinisk betydelse (3). Exempel på sådana defekter är antingen tillstånd som ökar trycket på högersidan (pulmonell hypertension, lungemboli, perikardvätska) eller tillstånd som medför omriktning av flödet från vena cava inferior i riktning mot septumdefekten och vidare in i vänster förmak. Detta kan ses vid en rad kardiologiska tillstånd inklusive kärlanomalier och klaffvitier, och sannolikt 49 � Patientfall Efterkontroll med ultraljud visar device på adekvat plats (blå pil) i förmaksseptum (a) utan tecken till kvarstående läckage (b). orsakades det nu beskrivna fallet av en annorlunda ställning av hjärtat efter genomgången bilobektomi. POS efter pulmektomi kan också uppstå som en följd av ökat pulmonellt tryck efter ingreppet, men motsvarande fynd efter lobektomi är oss veterligen inte beskrivet. Värt att komma ihåg ur lungmedicinsk synvinkel är att även kroniska lungsjukdomar med sekundär pulmonell hypertension, såsom grav KOL och interstitella lungsjukdomar, kan medföra ökat flöde över ett befintligt PFO och därmed i förlängningen bidra till utveckling av kardiellt POS (2). Man kan även se rent pulmonellt POS i samband med omfattande shuntning via pulmonella arteriovenösa malformationer, inte minst vid hepatopulmonellt syndrom. 50 Diagnos och behandling Diagnosen ställs med hjälp av saturationsmätning i liggande och stående, samt med transesofageal ekokardiografi. I de allra flesta fall räcker detta för att identifiera orsaken, men ytterligare utredning med exempelvis magnetisk resonanstomografi och hjärtkatetrisering kan i vissa fall vara av värde. Den rekommenderade behandlingen av POS är perkutan slutning av den intrakardiella shunten och >95% av patienterna uppvisar prompt symptomatisk förbättring efter ingreppet (2). Tillståndet är sällsynt, men överrepresenterat bland lungmedicinska patienter och därför viktigt att känna igen. FREDRIK SUNDBOM ST-läkare, Lung- och allergisektionen BIRGITTA JÖNELID Specialistläkare, Hjärtsviktsektionen Båda vid Hjärt-lungmedicin och klinisk fysiologi, Akademiska sjukhuset Uppsala Källor 1. Kubler P, Gibbs H, Garrahy P. Platypnoea-orthodeoxia syndrome. Heart. 2000;83(2):221-3. 2. Knapper JT, Schultz J, Das G, Sperling LS. Cardiac platypnea-orthodeoxia syndrome: an often unrecognized malady. Clin Cardiol. 2014;37(10):645-9. 3. Cheng TO. Mechanisms of platypnea-orthodeoxia: what causes water to flow uphill? Circulation. 2002;105(6):e47. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Glömt ta astmamedicinen igen? flutikasonfuroat/vilanterol 24-timmars effekt. 1 x dagligen. Helt enkelt. Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AK10. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikationer Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta2-agonist och inhalationssteroid) är lämpligt: • patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering med inhalerade kortverkande beta2-agonister. KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom): Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1<70 % av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel. Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling av KOL. Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat + 22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll. Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med KOL. GSK, Box 516, 169 29 SOLNA tel 08-638 93 00, fax 08-638 94 60 www.glaxosmithkline.se Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska inte ges samtidigt med andra långverkande beta2-adrenerga agonister eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister. Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/LABA i allmänhet. En ökning av antalet fall av pneumoni och frakturer har observerats hos patienter med KOL. Läkaren bör vara observant på eventuell utveckling av pneumoni hos patienter med KOL, eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner kan vara desamma som symtomen på en KOL-exacerbation. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 12/2015. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon: 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten). SE/CPD/0064/15a(2), 201601 flutikasonfuroat/vilanterol Relvar® har utvecklats i samarbete med 92 mikrogram/22 mikrogram inhalationspulver, avdelad dos Utlysning av SLMFs Lungmedicinska forskningsanslag Ett av Svensk Lungmedicinsk Förenings (SLMFs) viktigaste syften är att stödja klinisk forskning inom lungmedicin i Sverige, och i detta arbete inkluderas även samarbeten med läkemedelsindustrin. SLMF utlyser därför för tredje gången ett lungmedicinsk forskningsanslag till projekt som anses ha särskild hög kvalitet och god klinisk potential. Anslaget skall användas för forskning inom klinisk lungmedicin och syftar till att stimulera genomförandet av angelägna forskningsprojekt i Sverige. Det totala anslaget uppgår till 500 000 SEK, och förutom SLMF bidrar följande läkemedelsföretag med 50 000 SEK vardera: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Pharma, GlaxoSmithKline, MundiPharma, Novartis, Orion Pharma, Roche och Teva. Anslaget avser bidrag till en sökande, men kan i vissa fall, om bedömningskommittén så rekommenderar, utdelas till högst två sökanden. Mottagare kan endast vara en enskild person. Sökande ska vara disputerad, självständig och i första hand klinisk forskare med patientorienterad forskning inom det lungmedicinska området. I andra hand kan anslaget utdelas till icke kliniskt verksam forskare men med dokumenterat nära samarbete med kliniker. Sökande måste dessutom vara medlem i SLMF sedan minst ett år tillbaka. Anslaget är att betrakta som basanslag och får fritt disponeras av sökanden med krav på ekonomisk och vetenskaplig redovisning till SLMF senast 2018-12-31. I vetenskapliga artiklar som tillkommit med stöd av SLMF forskningsanslag skall i publikationen anges "Swedish Respiratory Society". Vidare förutsätts att anslagstagaren presenterar sitt projekt i en artikel i Lung & Allergiforum. Ansökan om maximalt fyra A4-sidor (Arial 12 pt, 1,5 radavstånd) ska göras på svenska språket och innehålla följande rubriker: Titel: Bakgrund: Målsättning/Frågeställning: Material och metoder: Patientbetydelse: Genomförbarhet: Etisk reflexion samt i förekommande fall diarienummer för etiskt godkännande: Andra anslag för projektet: Till ansökan ska bifogas kort CV (max 1 A4-sida) och publikationslista med de senaste 5 årens vetenskapliga publikationer. Sista ansökningsdatum 2016-09-01. Ansökan insändes elektroniskt till SLMFs vetenskaplige sekreterare ([email protected]). Bedömningskommittén består av SLMFs vetenskaplige sekreterare (Professor Anders Blomberg, Umeå) och ordförande i SLMFs vetenskapliga kommitté (Professor Christer Janson, Uppsala) samt tre externa ledamöter (Professor Amund Gulsvik, Bergen, Professor Eeva Piitulainen, Malmö och Docent Kerstin Ström, Karlskrona). Kommitténs beslut kan inte överklagas. Om inga tillfredsställande ansökningar inkommit kan styrelsen besluta att ny utlysning skall ske. Vid tilldelning tas hänsyn till forskningsprojektets originalitet, kliniska relevans och dess vetenskapliga värde liksom den sökandes vetenskapliga bakgrund, kompetens och möjligheter att kunna fullfölja forskningsplanen. Anslag kan inte delas ut till samma mottagare två år i rad. Anslag delas inte heller ut förrän projektet är etiskt godkänt. Beslut om fördelning av anslaget fastställs av SLMFs styrelse och meddelas skriftligen via e-mail till den/dem som beviljas anslag samt anslås på SLMFs hemsida och i Lung- & Allergiforum under november-december 2016. Projekt som erhållit anslag presenteras genom föreläsning och utdelning av diplom vid Nordisk Lungkongressen i Visby 2017. Ekonomisk redovisning av erhållet anslag ska inkomma till SLMFs styrelse senast två år efter tilldelning, dvs. 2018-12-31. Vid frågor angående anslaget, kontakta SLMFs vetenskaplige sekreterare, Anders Blomberg, e-post enligt ovan. Sarkoidos Patientdag om sarkoidos på Karolinska, Solna Medarbetare vid Lung Allergikliniken hjälpte till under dagen. Björn Nilsson, representant från Facebookgruppen ”Att leva med sarkoidos” och en av initiativtagarna till dagen. E n solig vårdag i april anordnade SarkoidosCentrum vid Lung Allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, en patientdag om sarkoidos i samarbete med Facebookgruppen ”Att leva med sarkoidos” och den norska patientföreningen Norsk Sarkoidose Forening. Arrangemanget var välbesökt: 96 personer gästade lokalen Fakultetsklubben inne på sjukhusområdet, en lokal som egentligen bara rymmer 90 personer! Intresset för dagen var enormt och alla som önskat delta hade tyvärr inte kunnat beredas plats. Patienter från stora delar av landet var representerade, från Lappland till Skåne. Många hade rest till Stockholm och tagit in på hotell för att kunna delta. Förutom patienter var en del anhöriga på plats, liksom personal från Lung Allergimottagningen och Lungforskningsenheten. Dagen inleddes med samling, registrering och fika. Därefter gav professor Anders Eklund en föreläsning om ”Historik på Karolinska”. Biträdande överläkare Susanna Kullberg talade om sjukdomsbild, utredning och trötthet och professor Johan Grunewald talade om genetik. Förmiddagen avslutades med föreläsningar om behandling av Susanna Kullberg och Anders Eklund. Eftermiddagen inleddes av överläkare Leif Tallstedt St Eriks Ögonsjukhus, med en föreläsning om ögonsarkoidos. Fysioterapeuterna Maria Nykvist och Ulrika Thunström från Fysioterapikliniken talade om fysisk aktivitet, dietist Sara Lindberg från Dietistkliniken gav kostråd. Därefter var det dags för fikapaus med kaffe, bulle och mingel! Handläggare Pelle Johansson från Riksförbundet HjärtLung berättade sedan om förbundets verksamhet och hur de kan hjälpa patienter med sarkoidos. Rune Borgan Isakssen och Tone Nilssen, representanter från Norsk Sarkoidose Forening, redogjorde för den norska patientföreningens välfungerande verksamhet. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Professor Johan Grunewald, biträdande överläkare Susanna Kullberg och professor Anders Eklund. Dagen avslutades med en allmän frågestund med Susanna Kull- berg, Johan Grunewald och Anders Eklund i panelen, där allt från vaccinatoner, stress, sarkoidosassocierad fatigue, möjliga uppkomstmekanismer och behovet av mer forskning kring sarkoidos avhandlades. Ett stort tack till alla medverkande som gjorde dagen möjlig, inte minst till Lung Allergiklinikens verksamhetschef Olle Andersson för värdefullt finansiellt stöd. SUSANNA KULLBERG Biträdande överläkare Lung Allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Foto: Susanna Kullberg och Bengt Pettersson 53 Med många astmainhalatorer är heshet, rethosta och svampinfektion i halsen vanliga komplikationer.1 Beroende på personens liv och arbete kan biverkningarna ha stor inverkan på livskvaliteten. flutiform® (flutikasonpropionat/formoterol) är en kombinationsspray som med en konstant hög finpartikulär dos når lungorna oberoende av inhalationskraft, utan att fastna på vägen.2 Med flutiform® är därför lokala biverkningar i munhåla och svalg sällsynta/mindre vanliga.3 f l u t i ka s o n p ropionat / formoterol 16FLU01SL Referenser: 1. Fass.se. 2. Johal B et al. Comb Prod Ther, published online 30 aug 2013. 3. Produktresumé 20150903. Indikation: flutiform® (flutikasonpropionat + formoterol) Rx (F) är en inhalationsspray, suspension, godkänd för regelbunden behandling av astma, när kombinations behandling (inhalationssteroid och långverkande ß2agonist) är lämplig: för patienter som inte får tillräcklig astmakontroll med inhalationssteroid och behovsmedicinering med inhalerad kortverkande ß2agonist eller patienter som redan har tillräcklig astmakontroll med inhalationssteroid och långverkande ß2agonist. Om astmasymtom uppstår under perioden mellan doserna, bör en inhalerad, kortverkande ß2agonist tas för omedelbar lindring. Förpackning: flutiform® 50 μg/5 μg per puff är avsedd för vuxna och ungdomar i åldern 12 år och äldre. flutiform® 125 μg/5 μg per puff är avsett för vuxna och ungdomar i åldern 12 år och äldre. flutiform® 250 μg/10 μg per puff är endast avsett för vuxna. Samtliga styrkor doseras två inhalationer (puffar) två gånger dagligen, som normalt tas morgon och kväll. Farmakologisk grupptillhörighet: R03AK11. Texten är baserad på produktresumé: 20150903. Mundipharma AB. För vidare information se www.fass.se. Mundipharma AB, Tel 031 773 75 30. [email protected] www.mundipharma.se Specialistexamen Reflexioner över 2016 års examen Varför ska man skriva specialistläkarexamen? Ja den frågan kan man verkligen ställa sig. Examen är inte obligatorisk och efter åratal av testande och intygsskrivande under grundutbildning, AT och ST kan man med visst berättigande tycka att det räcker. Det finns ju ändå ett visst lugn i att få ”vara färdig”. Äntligen är man stämplad och okejad för all framtid av tillsynsmyndigheten, varför då ta risken att bli dissad av SLMF… Jo, det finns många anledningar att utsätta sig för det. Själv hade jag läst flera av de svar som under senare år presenterats i Lung & Allergi-forum och många kan nog hålla med mig om att svaren erbjudit goda översikter av relevanta kunskapsfält. I vardagen är tiden till fördjupning knapp och att få tio arbetsdagar avsatta för inläsning var för mig ett erbjudande som inte fick passera. Vi var sex nyfärdiga specialister eller ST-läkare under sista utbildningsåret som var anmälda till examen. När vi väl hade tagit oss till den muntliga examinationen som genomfördes under trevliga former i Göteborg, var vi fem stycket som hade hunnit med att fullfölja den skriftliga delen. För de flesta av oss stod det klart ganska snart att de tio dagarna var en god hjälp, men inte tillräckliga för att slutföra uppgiften med hög kvalitet. Det tar mer tid. Den som bestämmer sig för att skriva ska vara beredd på att sätta av egen tid, men det känns också som ett juste avtal: du investerar något själv för att höja din kvalitet som specialist samtidigt som arbetsgivarens support visar att kompetenshöjningen värderas och ses som en viktig del i yrkesutövandet. Formerna för examination – hur gör de andra föreningarna? SLMF beskriver specialistexaminationen som ”en viktig del av kvalitetsutvecklingen av vår specialitet”. De flesta specialistföreningarna i Sverige erbjuder motsvarande examina. Hos flertalet av de internmedicinska specialiteterna består examinationen av en skriftlig del i form av en s.k. MEQ-tenta (Modified Essay Questions) kombinerad med en muntlig del. Hematologiföreningen har kompletterat med en s.k. ”progress test” som består av en bank av flervalsfrågor (Multiple Choice Questions, MCQ) som kan besvaras upprepat under utbildningens gång. Pedagogisk forskning visar att det inte finns något enskilt bästa sätt att examinera. Varierade examinationsformer över tid verkar vara vad som på sikt kan främja ett djupinriktat lärande. Flervalsfrågor har vunnit stort genomslag inom medicinsk utbildning framför allt p.g.a. rättviseaspekten vid rättning. Det är dock svårt (om än inte omöjligt) att konstruera flervalsfrågor som kan testa förståelse på en djupare nivå och MEQ-tentorna har erbjudit möjlighet att bland annat inkludera förmåga att resonera och värdera information i kliniska sammanhang (s.k. clinical reasoning) i examinationerna. Vid en snabb genomgång på nätet ser jag inte att någon annan av de internmedicinska specialistföreningarna använder det som SLMF blygsamt beskriver som ”hemtenta”. I hemtentainstruktionen framkommer att den blivande specialisten ”via Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 litteratur och artikelgenomgång ska ge en aktuell översikt i de aktuella ämnena. Resultatet ska presenteras i 1500-2000 ord och citering med vedertagen vetenskaplig praxis är ett krav. Förutom den vetenskapliga genomgången av evidenslägen i de aktuella områdena innehåller frågorna i regel mer praktiska vardagsnära ställningstaganden. Jag uppmanas ta ställning till hur det jag läst påverkar min praktik som lungläkare, t ex hur min handläggning av patienter med ett särskilt symtom kommer att påverkas. Frågeställningarna innefattar även etiska resonemang och etisk argumentation för hur vi och våra patienter påverkas av t.ex. kostnadsutvecklingen av moderna läkemedel. Övning i Evidensbaserad medicin – EBM Min poäng är att jag uppfattar formerna för SLMFs ”hemtenta” som en övning i Evidensbaserad medicin (EBM). Förutom det lärande som kommer med att lösa själva uppgiften (läsandet och skrivandet) tvingas jag reflektera över hur den aktuella evidensen skall tillämpas eller tolkas i vår vardag. Hastigheten i kunskapsutvecklingen gör ju att ingen av oss som utbildas idag kommer kunna vara den ”allomfattande upplyste lungläkaren”. Däremot måste nutidens och framtidens specialister kunna ta del av och följa evidensläget och på ett professionellt sätt omsätta det i praktisk handling och reflexion. Jag menar inte att SLMFs specialistexamen är allena saliggörande. MEQ, MCQ, praktisk övning, massor av klinisk praktik och god handledning behövs såklart för att bli en bra specialist. Men SLMF gör med sin examen ett bra jobb i att främja kvalitet och utveckling bland landets lungspecialister. Till er som inte bestämt er. Jag rekommenderar er verkligen att skriva! Det kommer att ta mer tid än du tror. Du kommer emellanåt att pusta och undra varför du sa ja till att ägna den lediga kvällen till ”brandrök och lungskada”. Men ta tillfället att få fördjupade kunskaper inom sju olika lungmedicinska områden samtidigt som du får träna din förmåga att jobba med Evidensbaserad medicin. ANNA FYRENIUS Lungmedicinska kliniken US Linköping Specialisit i internmedicin och lungsjukdomar; Med dr F.d. pedagogisk konsult på läkarprogrammet, Linköpings universitet 55 Specialistexamen Specialistexamen 2016 – frågor och svar Vi fortsätter att publicera svar på frågorna från specialisexamen, nu från 2016. Läs och lär! LENNART NILHOLM Utbildningsansvarig, SLMF Frågor till specialistexamen i lungmedicin 2016. 1. Hemoptys. Gängse praxis har varit att hemoptys är en indikation för bronkoskopisk utredning. Med mer avancerade undersökningar finns det i nuläget belägg för att ändra detta upplägg? Vad finns det i så fall för evidens för detta och vilka tillfällen skulle det röra sig om? Motivera ditt svar. 2. Exposition för brandrök. Vilka akuta och långsiktiga konsekvenser kan brandrökexponering ge med avseende på lungan? Vilka åtgärder bör genomföras? Motivera svar och gör upp ett förslag till bedömningsmatris och uppföljning. 3. Indikation för tracheostomi vid neuromuskulär sjukdom. I Sverige föreligger en mer återhållsam användning av tracheostomi vid neuromuskulär än internationellt. Diskutera för- och nackdelar. Etiska frågeställningar. Vilka patienter är lämpliga för detta och resonera om den fortsatta utvecklingen. 4. Lungcancer. Immunterapi med PD1-hämmare är numera godkända för behandling av lungcancer. Redogör för dessa nya mediciners verkningsmekanism och plats i terapin. Diskutera även kostnadsaspekter. 5. Astma. Biologisk behandling vid astma. Vad finns? Vad är på gång, vilka patienter kan ha nytta av detta? 6. KOL. Palliativ vård vid KOL – vilka patienter är aktuella och hur genomförs detta. Etisk diskussion. 7. Tobacco endgame. En bred majoritet av befolkningen i Sverige vill ha skärpta regler för att minska rökningen och därmed få en bättre folkhälsa och en renare miljö. Rökfritt Sverige 2025 innebär att sätta ett måldatum för utfasning av rökning i vårt land samt även att göra en plan för att nå målet. Hur ser denna plan ut? Vilka strategier föreligger? Vilka organisationer står bakom förslaget? Hur kan vi som lungläkare medverka i strategin? Är målet realistiskt? Diskutera även den internationella synen på ovanstående fråga. Fråga 1• Svar från Antje Kuhlmann Hemoptys. Gängse praxis har varit att hemoptys är en indikation för bronkoskopisk utredning. Med mer avancerade undersökningar finns det i nuläget belägg för att ändra detta upplägg? Vad finns det i så fall för evidens för detta och vilka tillfällen skulle det röra sig om? Motivera ditt svar. Introduktion Hemoptys, alltså upphostning av blod från nedre luftvägarna, kan omfatta allt från några blodstrimmor i sputum till massiv upphostning av ren, färsk blod. Vid diskussion av utredning och behandling av hemoptys är det viktigt att skilja mellan massiva, akut livshotande hemoptyser som kräver omedelbart omhändertagande, och lättare hemoptyser som oftast kan utredas poliklinisk. Det finns ingen klinisk entydig definition av massiva hemoptyser, men i allmänhet anser man ett volym av 100 (300)ml – 1000ml upphostad blod inom ett dygn som akut livshotande. Vanligaste orsaker till hemoptys i västvärlden är bronkit, neoplasier och bronkiektasier, medan i andra delar av världen tu- 56 berkulos och andra infektioner (svampinfektion, parasiter) kan vara en vanlig orsak. Mer sällsynta orsaker är till exempel arterivenösa felbildningar, lungemboli, främmande kropp, vaskuliter så som granulomatös polyangiit (Wegeners granulomatos) eller koagulopatier inklusive behandling med antikoagulantia. Idiopatiskt hemoptys, där man inte hittar orsak trots utredning inklusive CT och bronkoskopi, förekomer enligt litteraturen i 10 – 20 % av fallen (1,2). Blodet i lungorna kan härstamma från två olika källor: pulmonella artärer eller bronkialartärer. I princip den kompletta hjärtminutvolymen passerar lungorna via pulmonella artärer för gasutbytet i lungvävnaden, medans bronkialartärer ger för- Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Specialistexamen sörjning med arteriellt blod till bronkerna, hilära lymfkörtlar, delar av mediastinum och den viscerala pleuran. Oftast finns en eller två bronkialartärer till varje lunga, med avgång från aorta eller, mer sällan, interkostala eller vertebrala artärer eller andra ektopiska lokalisationer. De allra flesta, framförallt massiva hemoptyser, orsakas av blödning från bronkialartärer. Utredning och handläggning av hemoptyser – lätt till måttlig Det första steget i utredning av hemoptyser är alltid en noggrann anamnes (inklusive läkemedelsanamnes, antikoagulantia!), klinisk undersökning och blodprover inklusive trombocyter och koagulationsstatus. Beroende på den kliniska misstanken kan provtagning kompletteras med till exempel D-Dimer (lungemboli?), infektionsprover eller pBNP (hjärtsvikt?). Nästa steg i utredningen är en konventionell lungröntgen. I en studie av 80 patienter med stor eller massiv hemoptys (3) kunde konventionell lungröntgen avslöja lokalisationen av blödningen i 46% och orsaken till blödningen i 35 % av fallen, som då oftast var tumör eller tuberkulos. Avvikande fynd i lungröntgen kan vara vägvisande för den fortsatta utredningen och urvalet av relevanta undersökningar och åtgärder i nästa steg (t.ex. tecken på stas och lungödem – hjärteko, tumör – cancerutredning, tuberkulos med kavern – smittskyddsisolering osv). En normal lungröntgen utesluter dock inte en allvarlig orsak till hemoptys, som flera studier visar. Till exempel Thirumaran et al (4) studerade retrospektivt 270 fall av patienter med hemoptys och normal lungröntgen. Kompletterande utredning med CT och bronkoskopi ledde till att man faktiskt i 9.6 % av patienterna hittade en lungmalignitet. Den mest vanliga orsaken till hemoptys med normal lungröntgen var akut bronkit (64 %), nästvanliga orsaker var bronkiektasier (11%), pneumonier (9 %) och okänd orsak (9 %). Efter konventionell lungröntgen har bronkoskopi i många år varit det självklara nästa steget i utredning av hemoptyser. Med uppkomsten av multidetector CT (MDCT) som har en mycket hög sensitivitet att upptäcka orsaken till hemoptyser har dock denna uppfattning förändrats och de flesta författare rekommenderar nu att göra CT-undersökning inför eventuell bronkoskopi. Följande studier är av intresse i denna diskussion: I den redan tidigara nämnda retrospektiva studien (3) på 80 patienter med stor eller massiv hemoptys som hade genomgått lungröntgen, CT-torax och bronkoskopi, var CT-undersökningen mer effektiv för att identifiera orsaken till blödningen än bronkoskopi (77 % vs 8 %, p < 0.001). Båda metoder var dock jämförbara i att identifiera om det var höger eller vänster lunga det blödde ifrån (70 % vs 73 %). Davoodi et al (5) studerade 40 patienter med signifikant hemoptys (>10ml) som genomgick klinisk undersökning, konventionell lungröntgen, MDCT och bronkoskopi. Man jämförde effektiviteten av CT respektive bronkoskopi för att hitta lokalisationen av blödningen och orsaken. Blödningslokalisationen identifierades i 92,5 % av fallen med CT, i 70 % av fallen med bronkoskopi, vilket ger en statistisk signifikant skillnad. Orsaken till blödningen upptäcktes i 25 % med konventionell lungröntgen, 60 % med CT och 32,5 % med bronkoskopi. Vanligaste orsaken till blödning i denna studie var bronkiektasier (27.5 %), okänd (20 % ), akut bronkit (17.5 %) och TB (15 %). Lungmalignitet stod bara för 0.5 % av fallen. För att värdera vikten av CT och/eller bronkoskopi i diag- Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 nostiken av lungcancer granskade Set et al (6) i en prospektiv studie 91 fall av patienter med hemoptys som genomgick båda undersökningar. CT upptäckte alla 27 tumörer som hittades vid bronkoskopi och ytterligare 7, varav 5 var lokaliserade så pass perifert att de var icke nåbara med bronkoskopi. I patienter med normal konventionell lungröntgen hittades lungcancer i 5 % av fallen med både bronkoskopi och CT. I patienter med avvikande lungröntgen ledde bronkoskopi till både lokalisering av blödning och histologisk diagnos i 78% av cancerfallen, men var otillförlitligt i att lokalisera och diagnosticera perifera tumörer som sågs på CT. CT var däremot okänslig i att upptäcke små patologier i bronkialslemhinnan, så som bronkit, ett godartat papillom och ett fall av skivepitelmetaplasi. Ovan stående studier bekräftar att CT har mycket god sensitivitet i att upptäcka orsak och lokalisation till lungblödning, men hur ser det ut i den patientgruppen som har återkommande hemoptyser utan något förklarande fynd på CT? En relativ stor retrospektiv studie (7) från Korea granskade 228 fall av patienter som hade sökt på grund av hemoptyser och där man inte hittade någon orsak till hemoptyserna på CT. Alle patienter genomgick bronkoskopi, och i 37 av fallen (16,2 %) kunde man med hjälp av bronkoskopi avgöra en sannolik orsak till blödningen. Dessa orsaker, som alltså inte syntes på CT, var bland annat antrakofibros (38 %), bronkial inflammation (24 %) och teleangiektasier (16 %). 4 av de 37 patienter hade en tumorös läsion i bronkslemhinnan, som dock bara i ett av fallen visade sig vara en liten skivepitelcancer, de andra förändringarna var helt godartade. Sammanfattningsvis kan man konstatera att bronkoskopi och CT är på många sätt kompletterande undersökningar, där varje metod har sina fördelar beroende på den kliniska situationen. CT verkar ha större sensitivitet för att upptäcke maligna förändringar (framförallt perifert), medan bronkoskopi är mer känslig för att upptäcke små förändringar i bronkslemhinnan. Ytterligare en stor fördel med bronkoskopi är att den ger möjlighet till eventuell diagnostisk provtagning (t.ex. cytologi, histologi, odlingar) i samma seans. Larici et al (8) föreslår i sin översiktsartikel ett flödesschema för utredning av icke-massiva hemoptyser vilket jag efter litteraturgenomgången bedömer som ytterst användbar i den kliniska vardagen. Flödesschemat innebär att alla patienter med hemoptys bör genomgå konventionell lungröntgen. Om denna visar fynd som kan ge förklaring till hemoptyserna bör vidare utredning eller terapi ske utifrån den diagnosen man misstänker (t.ex. antibiotikabehandling till unga patienter med feber och misstänkt pneumonisk infiltrat, hjärtsviktsbehandling vid lungödem, ytterligare utredning av äldre patient med misstänkt tumör). Kan lungröntgen inte förklara hemoptyserna bör CT genomföras. Avvikande fynd på CT utreds och behandlas enligt rutinen för det misstänkte sjukdomstillståndet, inklusive bronkoskopi om detta ingår i rutinen. Normal CT utesluter med stor sannolikhet allvarlig orsak till hemoptyser och gör att man kan avvakta med ytterligare utredning. Upphör hemoptyserna av sig själv behövs ingen mer åtgärd. Bara vid återkommande eller kvarstående hemoptyser är ytterligare diagnostik med bronkoskopi indicerad. I fall att man inte heller vid bronkoskopin hittar orsaken bör hemoptyserna betraktas som idiopatiska. Både för idiopatiska och icke idiopatiska hemoptyser behöver man ta ställning till om ytterligare invasiva åtgärder är nödvändiga för att få blödningssituationen under kontroll, som till exempel bronkial arteriografi (se nedan) eller kirurgiskt resektion av den blödande lungdelen. 57 � Specialistexamen Omhändertagande av massiv hemoptys Ovanstående diskussion gäller mest för omhändertagande av patienter med lätt till måttlig hemoptys. Omhändertagande av massiva hemoptyser som är akut livshotande kan kräva ett delvis annorlunda tillvägagångssätt (9,10). Även vid massiva hemoptyser är det avgörande att snabbt lokalisera blödningskällan (åtminstone vilken lunga det blöder ifrån) och att hitta orsaken till blödningen. Konventionell lungröntgen är en snabb och enkel undersökning som kan ge viss vägledning. Fördelen med snabb bronkoskopi i en akutsituation är att man, utöver att förhoppningsvis kunna lokalisera blödningen, även kan vidta åtgärder för att uppnå lokal hemostas. Till dessa återgärder hör instillation av iskall koksaltlösning eller vasokonstriktiva läkemedel, eller mer avancerade tekniker som ballontamponad, laserterapi eller elektrokauterisering. Även om patientens tillstånd kräver intubation kan bronkoskopi vara värdefull för rätt placering av endotrakealtuben, om till exempel unilateral ventilation med single lumen tub eller intubering med dubbellumentub krävs för att stabilisera patienten. CT är av stor diagnostisk värde även vid massiva hemoptyser och ska genomföras i ett tidigt skede om patientens tillstånd til�låter. Ytterligare en diagnostisk och även terapeutisk möjlighet vid massiva eller även mindre kraftiga hemoptyser, är arteriografi med undersökning av bronkialartärer och möjligen även pulmonalartärer. Identifieras blödningskällan, kan denna emboliseras i samma seans. Arteriografi går att genomföra även på kritiskt sjuka, intuberade patienter och leder till blödningskontroll i 85 % av fallen där man har försökt genomföra embolisering (11,12). Recidiv av blödning inom 6-12 månader sker i 10 – 20 % av fallen, förmodligen genom mekanismer så som inkomplett embolisering, revaskulering eller rekanalisering (13). Emboliseringen kan upprepas i sådana fall, eller så kan mer definitiva återgärder (t.ex. kirurg) övervägas. Bibliografi 1. Weinberger SE. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. UpToDate. 2014. 2. Ketai LH, Mohammed TH, Kirsch J, Kanne JP, Chung JH, Donnelly EF, et al. ACR Appropriateness Criteria® Hemoptysis. J Thorac Imaging 2014;29(3):W19–22. 3. Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, Cuenod CA, Meyer G, Reynaud P, et al. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? Am J Roentgenol. 2002;179(5):1217–24. 4. Thirumaran M, Sundar R, Sutcliffe IM, Currie DC. Is investigation of patients with haemoptysis and normal chest radiograph justified? Thorax. England; 2009 Oct;64(10):854–6. 5. Davoodi M, Kordi M, Gharibvand MM, Shoushtari MH, Borsi H, Bahadoram M. Hemoptysis: comparison of diagnostic accuracy of multi detector CT scan and bronchoscopy. Glob J Health Sci. Canada; 2015;7(3):373–7. 6. Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM. Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology. UNITED STATES; 1993 Dec;189(3):677–80. 7. Lee YJ, Lee S-M, Park JS, Yim J-J, Yang S-C, Kim YW, et al. The clinical implications of bronchoscopy in hemoptysis patients with no explainable lesions in computed tomography. Respir Med. England; 2012 Mar;106(3):413–9. 8. Larici AR, Franchi P, Occhipinti M, Contegiacomo A, del Ciello A, Calandriello L, et al. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagnostic Interv Radiol. 2014;20(October 2013):299–309. 9. Ingbar DH. Overview of massive hemoptysis. UpToDate. 2013. 10. Ingbar DH. Massive hemoptysis: Intial management. UpToDate. 2015. 11. Menchini L, Remy-Jardin M, Faivre J-B, Copin M-C, Ramon P, Matran R, et al. Cryptogenic haemoptysis in smokers: angiography and results of embolisation in 35 patients. Eur Respir J 2009;34(5):1031–9. 12. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UBS, McKusick MA, Andrews JC, Stanson AW. Bronchial artery embolization : experience with 54 patients. Chest. United States; 2002 Mar;121(3):789–95. 13. Sopko DR, Smith TP. Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis. Semin Intervent Radiol. Thieme Medical Publishers; 2011 Mar;28(1):48–62. Fråga 2 • Svar från Jens Ellingsen Exposition för brandrök. Vilka akuta och långsiktiga konsekvenser kan brandrökexponering ge med avseende på lungan? Vilka åtgärder bör genomföras? Motivera svar och gör upp ett förslag till bedömningsmatris och uppföljning. Introduktion Vid bränder bildas hetta och brandrök. Brandoffer drabbas genom brännskador, brandröksinhalation och genom att utsättas för en syrefattig miljö. De har dessutom ofta traumatiska skador. 60 - 80 % av dödsfallen i samband med bränder orsakas av brandröksinhalation(1). Brandrök är ingen enhetlig entitet, utan en variabel blandning av gaser, vätskepartiklar och fasta partiklar där sammansättningen beror främst på vilka ämnen som brinner och syretillgången. Brandrök orsakar skada genom hetta samt genom inhalation av retande gaser och systemiskt verkande toxiner, varav kolmonoxid (CO) och cyanväte (vätecyanid, HCN) är de viktigaste(2). Dessutom bidrar brandröken till en hypoxisk miljö genom att tränga undan syrgas. Rökgaserna kan utlösa försämringsepisoder av underliggande sjukdomar såsom KOL eller astma. Patofysiologi, etiologi Den brännskada som orsakas av brandröken drabbar främst de övre luftvägarna, eftersom värmen snabbt avges till vävnaderna 58 och larynxreflexer skyddar de nedre luftvägarna(2). Vid inhalation av ånga eller explosiva gaser kan brännskador ses också nedanför larynx. Hettan förstör epitelcellslagret, denaturerar proteiner och aktiverar fria nervändar vilket startar en inflammatorisk kaskad(3). Resultatet är vasodilatation och ökad kärlpermeabilitet vilket leder till ödem som kan progrediera under 12 – 24 timmar och orsaka luftvägshinder(4). Den inflammatoriska processen medför även ökad produktion av sekret (ökat utträde av vätska och proteiner, ökad mängd nekrotiskt cellmaterial) vilket kan leda till slempluggar och atelektaser, faktorer som kan försämra gasutbytet(3). Förstörda flimmerhår medför försämrad rengöring av luftvägarna med åtföljande risk för bakteriella infektioner. En mängd olika retande gaser kan bildas vid bränder, särskilt när plastmaterial, gummi, cellulosa, silke och ylle brinner: ammoniak, klorin, väteklorid, svaveldioxid, aldehyder, vätesulfid, nitrösa gaser, fosgen med flera. Slutna utrymmen med dålig syretillförsel och därmed ofullständig förbränning innebär större mängder retande gaser(5). Vid bränder inom industrin eller i Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Specialistexamen militära sammanhang kan metallångor (t.ex. zinkoxid), fosforinnehållande gaser, fluorväten, svaveltrioxid, titantetraklorid, teflonångor med flera förekomma(4). De retande gaserna deponeras på olika nivåer i luftvägarna, och orsakar därmed primärt olika typer av symptom(4). De mer vattenlösliga substanserna, och de större partiklarna, hamnar i de övre luftvägarna där de orsakar skada och symptom, medan mindre vattenlösliga ämnen hamnar djupare i luftvägsträdet. Skadan orsakas dels genom en direkt toxisk effekt på luftvägsepitel och kapillärernas endotel, vilket startar ett inflammatoriskt svar, och dels genom att stimulera vasomotoriska och sensoriska nervändar att frisätta neuropeptider med bronkkonstringerande och proinflammatoriska egenskaper(3, 6). Den inflammatoriska reaktionen har effekter liknande de som beskrivs ovan vid brännskada, och bilden i de nedre luftvägarna blir beroende på graden av exponering den av en akut trakeobronkit, bronkiolit, pneumonit(5) eller i svåra fall alveolskada(7) och tillståndet sammanfattas i begreppet akut kemisk/toxisk pneumonit. Förlust av surfaktant bidrar till atelektasbildning och den ökade kärlpermeabiliteten kan orsaka lungödem(2). Detta i kombination med minskad hypoxisk vasokonstriktion, ökat blodflöde till skadade delar av lungorna och områden av atelektaser orsakar ventilations-perfusionsdefekter och därmed hypoxi(6). Systemtoxiska effekter ses framför allt av CO (som bildas vid anaerob förbränning av alla typer av kolväten) och HCN (brand i exempelvis plaster, polyuretan, nylon, ylle, silke, gummi, papper med mera) som båda orsakar vävnadshypoxi med stor risk för dödlig utgång(2, 4). Risken för exponering är störst vid brand under syrefattiga förhållanden, som stängda rum(8). Systemtoxiska effekter ses dessutom av vissa andra retande gaser. CO är helt lukt-, smak- och färgfri och är inte heller vävnadsretande(5). Toxiciteten beror på dess affinitet för hemoglobin, som är 200 gånger starkare än syrgasens, vilket leder till bildning av karboxihemoglobin och därmed minskad mängd oxihemoglobin. Vidare orsakar CO en vänsterförskjutning av oxihemoglobinets dissociationskurva(9). Värt att notera i sammanhanget är att syrgastrycket (pO2) inte förändras nämnvärt, och att de flesta pulsoximetrar inte kan skilja på karboxi- och oxihemoglobin varför den uppmätta saturationen är falskt god(4). CO är också toxiskt genom att binda till intracellulära hemproteiner såsom cytokromoxidas vilket försämrar cellandningen. Dessutom har CO direkta inflammatoriska effekter(9). HCN är färglös men har en karakteristisk mandeldoft, som dock inte uppfattas av alla människor(10). Det är ett snabbverkande och potent gift som verkar huvudsakligen genom bindning till cytokromoxidas, vilket effektivt inhiberar cellandningen genom minskad oxidativ fosforylering(1). Resultatet blir anaerob metabolism med snabb tömning av kroppens förråd av adenosintrifosfat (ATP) och laktacidos. Akuta kliniska manifestationer De akuta problem som orsakas av brandrök innefattas på engelska av begreppet inhalation injury, inhalationsskada. (Till detta begrepp räknas också inhalation av toxiska ämnen från andra källor än bränder.) Det saknas dock tydliga definitioner och kriterier, såväl för klinisk verksamhet som för forskningsändamål, och därmed saknas också enhetliga system för att bedöma svårighetsgraden(11). I och omkring de övre luftvägarna kan bortsvedda hårstrån, erytem/brännskador, ansiktssvullnad och sotpartiklar runt mun/ näsborrar ses(3). Patienterna kan klaga på kliande ögon, irrita- Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 tion i näsa och hals, nästäppa, svullnad i luftvägarna och förändrad röst. Övre luftvägshinder och stridor kan uppkomma genom ödem, främst i larynxregionen. Detta ödem kan komma omedelbart eller med upp till ett dygns fördröjning(4). Laryngospasm förekommer(4). Skador i de nedre luftvägarna kan manifesteras som hosta, sotiga upphostningar, obstruktivitet som kan vara uttalad med trånghetskänsla i bröstet, bröstsmärta och pipig andning, samt bronkospasm(3, 4), och tillståndet benämns akut kemisk/toxisk pneumonit(7). Vid bronkoskopi kan man se sot, erytem, ulcerationer, slemhinnesvullnad och framför allt hyperemi, som uppges vara patognomont för inhalationsskador(3). Lungröntgen kan vara normal, särskilt tidigt i förloppet, men atelektaser, pneumoniska förtätningar och icke-kardiellt lungödem förekommer(3, 7). Med tilltagande lungödem, atelektaser och slempluggar utvecklar patienten gradvis andningssvikt med dyspné, ökat andningsarbete, takypné, auxiliär andningsmuskulatur, cyanos, hypoxi och i förlängningen medvetandepåverkan. Akut lungskada (ALI) och/eller akut respiratoriskt distressyndrom (ARDS) kan uppkomma. Symptomen från de nedre luftvägarna kan i den akuta fasen komma med en fördröjning på upp till tre dygn(2, 4). Till detta kan SIRS (systemiskt inflammationsresponssyndrom) komma, med risk för multiorganpåverkan och ibland sekundär ALI/ARDS till följd av andra brännskador, trauma eller i senare skede bakteriella infektioner(3). De systemtoxiska ämnena CO och HCN orsakar först allmänsymptom som huvudvärk, yrsel, myalgi, illamående och kräkningar. Med tilltagande vävnadshypoxi kommer hyperventilation och dyspné följt av tillagande respiratorisk, cirkulatorisk och neurologisk påverkan. I slutstadiet inträder koma, kramper, bradykardi, hypotension och till slut döden(1, 9). Andra systemtoxiner kan medföra influensaliknande symptombild, gastrointestinala symptom, njurtoxicitet, kardiomyopati med mera(4). Det förstnämnda tillståndet kallas ibland inhalationsfeber och karakteriseras av sjukdomskänsla, feber, muskelvärk, huvudvärk, nedsatt aptit och ibland, men inte alltid, luftvägssymptom av obstruktiv karaktär (hosta, pip, ronki etc)(5). Inhalationsfeber läker ut utan men inom 48 timmar och orsakas av bland annat metallångor. Det kan kliniskt vara svårt att skilja inhalationsfeber från mer allvarliga tillstånd. En särskild entitet är RADS, reactive airways dysfunction syndrome (ungefär: dysfunktion av reaktiva luftvägar-syndrom), som också har kallats acute irritant-induced asthma (ungefär: akut astma utlöst av retande ämnen)(12). Detta definieras som astmaliknande besvär som debuterar inom ett dygn från exponering för retande gaser. Lungröntgen är normal. Den dynamiska spirometrin är i regel normal eller med endast lätt obstruktivitet, utan signifikant reversibilitet, medan provokationstest med metakolin utfaller positivt(12). Besvären försvinner oftast inom ett halvår-år, men kan bli bestående. Kliniska manifestationer i ett medellångt perspektiv Risken är stor för sekundära bakteriella infektioner, främst pneumoni, på grund av försämrad ciliefunktion, områden av ventilations-perfusionsdefekter och utsöndring av stora mängder nekrotiskt material i luftvägarna som i sig utgör en grogrund för bakterier och som bidrar till regional underventilation(6). Efter ett initialt tillfrisknande kan ibland lätta luftvägssymptom (hosta, lätt dyspné) kvarstå under några veckor(4). Det händer att symptomen försämras efter 2 – 6 veckor, och i det 59 � Specialistexamen här skedet kan radiologiskt organiserad pneumoni ses, ofta med bronchiolitis obliterans (BOOP). Mekanismen tros vara ärrbildning och fibros peribronkiellt och i bronkioler och tillståndet kan vara livshotande(5). Tillståndet uppges dock vara ovanligt efter ”vanliga” bränder(7). I sällsynta fall kan akut eosinofil pneumoni, granulomatös pneumoni med sarkoida reaktioner, allergisk alveolit och diffus pulmonell blödning uppkomma(7). Kliniska manifestationer på lång sikt De flesta patienter uppges överstå brandröksexponering utan bestående men(5). Det tycks dock finnas risk för bestående obstruktiv lungfunktionsnedsättning(13) och ökad sputumproduktion(5). Anatomiska förändringar som bronkiektasier, trachealstenos, endobronkiella polyper och bronkialstenos finns beskrivet(5, 6). Också lungfibros kan uppstå, särskilt vid exponering för metallångor såsom zinkoxid(4). RADS kan leda till kroniska besvär. Utöver de lungmanifestationer som listats här ovan kan också de systemiska effekterna (vävnadshypoxi vid CO, HCN; cirkulatorisk svikt vid SIRS) ge bestående sjuklighet. Framför allt anoxiska neurologiska skador kan orsaka besvär av varierande svårighetsgrad. Långvarig, låggradig brandröksinhalation bör nämnas. På lång sikt kan KOL, lungcancer, astma, tuberkulos och pneumoni orsakas av rökgaser inomhus(14, 15). Omhändertagande Det saknas nationella och internationella riktlinjer för brandröksexponering(11). Giftinformationscentralen (GIC) erbjuder grundläggande råd(8), liksom flera landsting(16). Frånvaron av riktlinjer kan delvis förklaras av att tillståndet är extremt heterogent, där varje rök är unik i sin sammansättning och patienterna har olika grad av exponering. Ur ett kliniskt perspektiv blir diagnostiken i praktiken subjektiv, beroende på handläggande läkare och baserad till stor del på anamnes och fynd(2). De flesta författare är dock överens om principerna för det akuta omhändertagandet. Figur 1 och texten nedan visar mitt förslag till handläggnings- och bedömningsmatris, som är en tolkning av följande referenser: (1-4, 6, 8, 9, 16). I den första bedömningen ingår sedvanlig stabilisering enligt ABCDE, med särskild observans på risken för övre luftvägshinder. 100 % syrgas bör initialt ges till samtliga. Pulsoximetri kan vara tillräckligt i lindriga fall, men de flesta bör undersökas med artärgas där särskilt syrgastryck, laktat och om tillgängligt CO är av stort intresse. Anamnesen är viktig, där man via patienten, anhöriga, ambulanspersonal eller andra ska bilda sig en uppfattning om vad som har brunnit, under vilka omständigheter, och hur stor exponering patienten kan ha utsatts för. Pyrande brand i trångt utrymme är ett varningstecken, liksom förekomst av sotpartiklar eller brännskador runt mun/näsa, andningspåverkan, cyanos och alla typer av neurologisk påverkan, där man måste misstänka CO och HCN. Också sänkt syrgastryck, laktacidos och förhöjt CO i artärgasen utgör varningstecken. Utifrån akutbedömningen delas patienterna in i tre kategorier enligt figur 1. Patienter med lindriga eller inga symptom och inga varningstecken observeras 4-6 timmar och kan vid andningspåverkan få syrgas på grimma. Vid symptom rekommenderas(4, 8) inhalerade kortverkande betaagonister (SABA) och inhalationssteroid (ICS) i högdos, även om det saknas evidens för den sistnämnda(3). Mätning av peak expiratory flow (PEF) är lättillgängligt och ger mycket information. Upprepa gärna. I de flesta fall behövs ingen uppföljning, men patienten måste informeras om risken för senreaktioner och instrueras att söka åter vid behov. Patienter med måttliga symptom och/eller varningstecken som inte bedöms vara allvarliga bör läggas in, gärna på enhet med intubationsberedskap. Syrgas ges på mask eller grimma. Figur 1. Se löpande text för beskrivning. 60 Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Specialistexamen Symptom behandlas som ovan. Lungröntgen bör genomföras, och patienten kan skrivas ut efter 24 till 48 timmar om välmående. Dynamisk spirometri vid eller strax efter utskrivning ger baslinjesvärden, och dessa patienter bör följas med upprepade mätningar polikliniskt. Vid svåra symptom såsom larynxödem, akut andningspåverkan eller medvetslöshet bör patienten vårdas på intensivvårdsavdelning, och intubering ske liberalt. Antidot mot HCN (i första hand hydroxokobolamin, i andra hand eller vid lindriga symptom/liten misstanke tiosulfat) ska ges på vida indikationer. Det finns inget akutprov som kan verifiera HCN-förgiftning, men laktacidos och förhöjt CO (förgiftning med CO och HCN förekommer ofta samtidigt) stärker misstanken. Tillgänglig evidens har inte visat någon positiv effekt av hyperbar syrgasbehandling (HBO)(17), men då studierna inte har varit konklusiva kan i särskilt svåra fall HBO bli aktuell(6, 8). Noninvasiv ventilation (NIV) har god effekt hos de patienter som inte omedelbart måste intuberas(2). Lungröntgen och datortomografi (DT) av andningsvägarna bör utföras för att kartlägga utbredningen av lungförändringar. Laryngo- och bronkoskopi kan göras för att bekräfta diagnosen inhalationsskada och kartlägga utbredningen – man bör dock ha i åtanke att undersökningen i sig kan provocera laryngo- eller bronkospasm och förvärrade ödem, varför stor försiktighet rekommenderas särskilt hos icke-intuberade patienter. Bronkoskopisk rengöring av luftvägarna (bronkialtoalett) är mycket gynnsamt, och kan ofta behöva upprepas. Dessa patienter bör innan utskrivning genomgå dynamisk spirometri, och gärna även statisk spirometri och diffusionskapacitetsmätning. De bör följas upp med avseende på lungfunktion med upprepade spirometrier och röntgenundersökningar, och ibland skopier på grund av risken för stenoser och andra avvikelser(6). I fall med neurologiska symptom rekommenderas uppföljning också hos neurolog eller motsvarande. Referenser 1. Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, De Iaco F, Geldner G, Holmstrom P, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2013;20(1):2-9. 2. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2013;21:31. 3. Rehberg S, Maybauer MO, Enkhbaatar P, Maybauer DM, Yamamoto Y, Traber DL. Pathophysiology, management and treatment of smoke inhalation injury. Expert review of respiratory medicine. 2009;3(3):283-97. 4. Lafferty KAW, S. A.; Serebrisky, D.; Bonhomme, K.; Martinez, C. V. [Internet]. New York: WebMD LLC; 2015 [updated 2015 September 25; cited 2016 January 19]. Available from: http://emedicine.medscape.com/ article/771194-overview. 5. Hendrick DJ. Toxic lung injury: inhaled agents. In: Gibson GJG, D. M.; Costabel, U.; Sterk, P. J.; Corrin, B., editor. Respiratory Medicine, Third edition. 1: Saunders; 2003. p. 807-24. 6. Walker PF, Buehner MF, Wood LA, Boyer NL, Driscoll IR, Lundy JB, et al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Critical Care. 2015;19:351. 7. Akira M, Suganuma N. Acute and subacute chemical-induced lung injuries: HRCT findings. European journal of radiology. 2014;83(8):1461-9. 8. Brandrök [Internet]. Stockholm: Giftinformationscentralen; 2014 [updated 2014 October 24; cited 2016 January 19]. Available from: http://www. giftinformation.se/lakare/substanser/brandrok/. 9. Weaver LK. Carbon Monoxide Poisoning. New England Journal of Medicine. 2009;360(12):1217-25. 10.MacLennan L, Moiemen N. Management of cyanide toxicity in patients with burns. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries. 2015;41(1):18-24. 11.Woodson LC. Diagnosis and grading of inhalation injury. Journal of burn care & research : official publication of the American Burn Association. 2009;30(1):143-5. 12.Brooks SM. Reactive airways dysfunction syndrome and considerations of irritant-induced Asthma. Journal of occupational and environmental medicine / American College of Occupational and Environmental Medicine. 2013;55(9):1118-20. 13.Palmieri TL. Long term outcomes after inhalation injury. Journal of burn care & research : official publication of the American Burn Association. 2009;30(1):201-3. 14.Dick S, Friend A, Dynes K, AlKandari F, Doust E, Cowie H, et al. A systematic review of associations between environmental exposures and development of asthma in children aged up to 9 years. BMJ Open. 2014;4(11). 15.Mortimer K, Gordon SB, Jindal SK, Accinelli RA, Balmes J, Martin WJ, 2nd. Household air pollution is a major avoidable risk factor for cardiorespiratory disease. Chest. 2012;142(5):1308-15. 16.Akut internmedicin [Internet]. Stockholm: Stockholms Läns Landsting; 2015 [updated 2015 October 13; cited 2016 January 20]. Available from: http://www.janusinfo.se/Behandling/Akut-internmedicin/. 17.Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, Bennett MH, Lavonas EJ. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011(4):Cd002041 Hej då fattigdom! Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 61 SEVE0046/1 2015-10 Noninvasive ventilators Individanpassad behandling vid KOL Lumis™ - noninvasiv ventilation i hemmet för patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom NIV-behandling har visat sig utgöra det mest effektiva behandlingsalternativet för att minska CO2-halten hos stabila hyperkapniska KOL-patienter. 2,3 Behandla hyperkapni och förbättra både livskvalitet och mortalitet signifikant. 1 NIV-behandling i hemmet kan ge de kroniskt utmattade andningsmusklerna möjlighet att vila så att inandningsmusklernas funktion återhämtas. Läs mer på resmed.com/se 1. Köhnlein T, et al. Lancet Respir Med 2014 2. Tuggey JM, et al. Thorax 2003 3. Di Marco, et al. Critical Care 2011 ResMed Sweden AB Jan Stenbecks Torg 17. SE-164 40 Kista Sweden SLK 2016 Abstracts – Svenska Lungkongressen 2016 Muntliga presentationer (posterpresentationerna redovisas i nästa nummer av Lung & Allergiforum) A5466 The risk of burn injury during long term oxygen therapy: a 17-year longitudinal national study in Sweden. Hanan Tanash1, Fredrik Huss2, Magnus Ekström3 Skånes Universitetssjukhus, Lung-och Allergisektion Plastik kirurgi, Uppsala Universitetssjukhus 3 Lungkiliniken, Karlskrona, Lund Universitet 1 2 Background: Long-term oxygen therapy (LTOT) improves the survival time in hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Despite warnings about potential dangers, a considerable number of patients continue to smoke whilst on LTOT. The incidence of burn injuries related to LTOT is unknown. The aim of this study was to estimate the rate of burn injury requiring health care contact during LTOT. Methods: Prospective, population-based, consecutive cohort study of people starting LTOT from any cause between 1 January 1992 and 31 December 2009 in the Swedish national Register of Respiratory Failure (Swedevox). Results: In total 12,497 patients (53 % women) were included. The mean (SD) age was 72 ± 9 years. The main reasons for starting LTOT were COPD (75 %) and pulmonary fibrosis (15 %). Only 269 (2 %) were active smokers when LTOT was initiated. The median follow-up time to event was 1.5 years (P25 to P75, 0.55 to 3.1). In total, 17 patients had a diagnosed burn injury during 27,890 person-years of LTOT. The rate of burn injury was 61 (95 % confidence interval, 36-98) per 100.000 personyears. There was no statistically significant difference in the rate of burn injury between ever-smokers and never-smokers, nor between men and women. Conclusion: The rate of burn injuries in patients on LTOT se- ems to be low in Sweden. The strict requirements in Sweden for smoking cessation before LTOT initiation may contribute to this finding. A5467 Cause-specific mortality in individuals with severe alpha-1antitrypsin deficiency (PiZZ) in comparison with the general population in Sweden. Hanan Tanash1, Magnus Ekström1, Philippe Wagner1, Eeva Piitulainen1 1 Lunds Universitet Bakgrund: Svår alfa-antitrypsin brist (PiZZ) är associerad med ökad risk för sjuklighet och dödlighet i lungemfysem och leverLung & Allergiforum • Nummer 2/2016 sjukdom. Risken att dö i andra sjukdomar såsom kardiovaskulära sjukdomar och cancer är inte studerad. Syftet var att studera Standardiserad Mortalitets Ratio (SMR) för PiZZ individer i jämförelse med svensk befolkning. Metod: Studien inkluderade 1561 PiZZ-individer från det svens- ka AAT-registret. Uppföljningstiden var från 1991-2014. Dödsorsaker jämfördes mellan PiZZ-individerna och svensk befolkning, matchande för ålder, kön och kalenderår. Resultat: Under uppföljningstiden hade 524 dödsfall inträffat. PiZZ-individerna hade ökad mortalitet jämfört med svensk befolkning (SMR 3.6, 95 % CI 3.3-3.9). PiZZ individerna hade ökad mortalitet i KOL med SMR 48 (95 % CI 43-54), i hepatocellulära cancer med SMR 90 (95 % CI 59-131), i levercirros med SMR 48 (95 % CI 35-64), i kolondivertikulit med SMR 20.8 (95 % CI 6.749) och i lungemboli med SMR 7 (95 % CI 3.3-12.6). Mortalitet i ischemisk hjärtsjukdom var 0.52 (95 % CI 0.33-0.79), utan någon skillnad mellan rökare och aldrig-rökare, och i lungcancer 0.87 (95 % CI 0.4-1.7). Konklusion: Individer med svår AAT-brist har minskad risk för mortalitet i ischemisk hjärtsjukdom och lungcancer. Dödlighet i KOL, levercancer, livercirros, lungemboli och divertikulit är markant förhöjd jämfört med svensk befolkning. A5468 Ancient musical schooling - the evolutionary airway to human musicality. Matz Larsson, Ben Abbott1 3University of Rennes, Observatoire des Sciences de l’Univers de Rennes, Rennes CEDEX, France 1 We present a hypothesis that acoustic perception contributes significantly to synchronized animal behavior, and that acoustic benefits from this synchronization contributed to the evolution of social behavior in vertebrates, including human musicality. Song-learning birds and humans share independently evolved similarities in brain pathways for vocal learning. Similarities in multiple genes indicate that brain circuits for such complex traits may have been inherited from a common ancestor. Evolutionary links have been proposed between synchronized behavior and vocal learning, but putative mechanisms remain unclear. We hypothesize that acoustic perception related with locomotion and breathing in fish influenced the evolution of synchronized behavior in vertebrate descendants. Theoretical models suggest that fish’ synchronized behavior results in predator confusion due to overlapping incidental sound of locomotion (ISOL) and 63 � SLK 2016 improved perception because of synchronized silence. At the individual level locomotor-respiratory coupling synchronizes sound, increases windows of silence and may communicate important spatial and temporal information to school-members, possibly reinforcing synchronization. Conclusions: Since vocalization is largely associated with brea- thing, acoustical benefits due to locomotor-respiratory coupling in fish may have stimulated an evolutionary link between locomotion and vocal communication. Species that travel in highly synchronized groups in homogenous substrates will be regularly exposed to oscillating, predictable ISOL. In theory that sound could serve a signaling function improving motor or vocal synch. It may be a process of mutual reinforcement, with increasingly distinct ISOL improving synchronization and vice versa. Acoustic benefits due to synchronized movements/ breathing may have stimulated the evolution of entrainment to external auditory cues, paving the way for vocal learning and musical abilities. References: 1. Larsson M (2012):Incidental sounds of locomotion in animal cognition. Anim. Cognit. 15:1-13. 2. Larsson, M. (2014). Self-generated sounds of locomotion and ventilation and the evolution of human rhythmic abilities. Anim. Cogn. 17, 1-14. 3. Larsson M. Lyssna! Här kommer språket. Språktidningen. 2016. separat tillgång till utbildad astma/KOL-sjuksköterska i 82 %, till fysioterapeut i 82 %, till arbetsterapeut i 70 %, till dietist i 61 % och till kurator i 98 %. Totalt 36 % av hela patientpopulationen hade träffat astma/KOL-sjuksköterska senaste året. Statistiskt signifikant färre patienter från primärvård än slutenvård hade under senaste året på grund av KOL träffat fysioterapeut (6 vs 16 %), arbetsterapeut (2 vs 10 %), dietist (5 vs 12 %) respektive kurator (1 vs 4 %), samtliga p <0,05. Vid multipel linjär regression var frekventa exacerbationer samt sämre hälsostatus skattat med CAT statistiskt signifikant associerade med att ha erhållit rehabiliteringsinsatser från alla olika professioner, samtliga p <0,05. Slutsats: KOL-patienter är klart underbehandlade med reha- bilitering, huvudsakligen pga underutnyttjande av tillgängliga resurser, och rehabilitering är vanligare hos patienter med svår KOL. Aktuella riktlinjer bör implementeras bättre, speciellt avseende patienter med lindrigare sjukdomsstadier av KOL. A5485 REgisterbaserad studie av behandlingslängd och Död vid hemOXygenbehandling (REDOX). Magnus Ekström1, Zainab Ahmadi1, Anna Bornefalk Hermansson2, Christer Janson3, Anders Blomberg4, Josefin Sundh5 Medicinkliniken, Blekingesjukhuset Avdelningen för medicinsk statistik, Uppsala universitet 3 Institutionen för medicinska vetenskaper, Lung- allergi- och sömnforskning, Uppsala universitet 4 Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Enheten för medicin, Umeå universitet 5 Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet 1 A5483 Multidisciplinär rehabilitering vid KOL. Helena Lindgren1, Mikael Hasselgren1, Scott Montgomery2, Christer Janson3, Björn Ställberg4, Karin Lisspers4, Josefin Sundh5 2 2 Institutionen för Medicinska Vetenskaper, Örebro Universitet Enheten för epidemiologi och biostatistik, Örebro Universitet 3 Lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala & Institutionen för medicinska vetenskaper, lung-, allergi- och sömnforskning, Uppsala Universitet 4 Gagnefs Vårdcetral & Institutionen för Folkhälso-. och vårdvetenskap, allmänmedicin och preventivmedicin, Uppsala Universitet 5 Hjärt- lungkliniken, Universitetssjukhuset Universitetssjukhuset I Örebro & Institutionen för Medicinska Vetenskaper, Örebro Universitet Background: Long-term oxygen therapy (LTOT) given 15 h/ Bakgrund: Multidisciplinär rehabilitering vid KOL rekommen- Objectives: Primary: To determine whether LTOT 24 h/day 1 deras enligt både nationella och internationella riktlinjer. Vetenskapligt stöd föreligger vid alla stadier av sjukdomen. Syftet med den aktuella studien var att undersöka tillgänglighet och utnyttjandegrad av rehabiliteringsresurser, samt vad som karaktäriserar de patienter som får rehabilitering, i Uppsala/ Örebro-regionens sju landsting. Material och metod: Data avseende tillgängliga resurser erhölls från strukturenkäter riktade till verksamhetschefer vid 54 vårdcentraler och 14 sjukhus. Data avseende patientkaraktäristika och besök hos olika rehabiliteringsprofessioner senaste året insamlades via frågeformulär riktade till 1264 slumpvist utvalda KOL-patienter vid samma centra. Tillgänglighet (frekvenser) undersöktes för primär- respektive slutenvård, utnyttjandegrad analyserades med korstabulering och chi-2-test, och multipel logistisk regression studerade samband mellan olika patientrelaterade faktorer och erhållen rehabilitering senaste året. Resultat: Multidisciplinärt teamarbete var vanligare i slutenvård (71 %) än i primärvård (39 %) och astma/KOL-mottagningar var vanligare vid vårdcentraler (87 vs 71 %). Vårdcentralerna erbjöd 64 day or more improves the survival time in patients with chronic hypoxemia due to chronic obstructive pulmonary disease (COPD). LTOT is currently recommended continuously (24 h/ day), which is based on an observational, unadjusted analysis of two trials from the 1970s and may pose an unnecessary burden on patients. compared with 15 h/day improves all-cause mortality at 1 year in COPD. Secondary: To test improvement in cause-specific mortality; hospitalization rate; incident cardiovascular disease; symptoms and health-related quality of life. Methods: Patients starting LTOT are randomized between oxy- gen prescribed 24 h/day or 15 h/day using the National Swedish Register for Respiratory Failure (Swedevox). Clinical follow-up and concurrent treatments are according to routine clinical practice. The main endpoints of mortality and hospitalizations are assessed using Swedish registry data with expected complete follow-up. Oxygen utilization is measured using oxygen flow sensors. Patient-reported outcomes are assessed using a questionnaire at 3 months. Sample size is 2,126 randomized patients. The expected recruitment period is 27 months. Importance: This study will be by far the largest study in LTOT to date, and the first trial of the additional benefit of LTOT 24 h/day compared with LTOT 15 h/day on clinically relevant outcomes. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 SLK 2016 A5486 A5488 Electronic cigarettes: Airway and vascular effects. Independent associations between arterial bicarbonate, apnea severity and hypertension in patients with sleep apnea. Greg Rankin1, Lukasz Antoniewicz2, Fariborz Mobarrez3, Barbro Ekstrand-Hammarström4, Håkan Wingfors4, Magnus Lundbäck2, Jenny Bosson1 Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin, Enheten för medicin, Umeå Universitet, Umeå 2 Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyd Universitetssjukhus, Stockholm 3 Karolinska Institutet, Institutionen för medicin, Solna, Stockholm 4 FOI, Totalförsvarets forskningsinstitut, Umeå 1 Background: Electronic cigarettes (e-cigarettes) are devices de- signed to vaporize liquids, based on propylene glycol and/or vegetable glycerine with varying additions of nicotine and/or flavorings. Global sales have flourished, with marketing especially targeting adolescents and women. Often promoted as a healthier alternative to conventional cigarettes and as a smoking cessation tool, however little knowledge exists to date surrounding their health effects. Material and method: Extracts were generated by bubbling va- por (EVE), or cigarette smoke (CSE), into DMEM using an impinger system. Cell lines (A549, BEAS-2B) and lung tissue were stimulated with differing concentrations of extract. Cell viability was monitored and supernatants analyzed for LDH and cytokine release. Furthermore, 16 healthy sporadic smokers were randomized to vaping or not in a crossover fashion. Blood sampling was performed at baseline, 1, 4 and 24 hours. Endothelial progenitor cells (EPC) and microvesicles (MVs) were determined by flow cytometry. MVs were measured from platelets, leukocytes and endothelial cells. Results: Increased cell death was seen in BEAS-2B cells stimu- lated with nicotine containing EVE. In general, EVE caused a modest decrease in cell viability and increase in cytokine release in A549 cells. CSE caused a decrease in cell viability in both cell lines and cytokine release decreased in A549 cells and lung tissue explants. Circulating EPC and CD62E positive MVs (a marker for endothelial activation) increased significantly following e-cigarette inhalation. Conclusion: The in vitro/ex vivo data suggests that EVE is toxic and can cause inflammation in lung epithelial cells in shortterm culture, yet to a lesser extent than CSE. However, a short exposure to active e-cigarette inhalation in healthy volunteers caused an EPC increase of the same magnitude as previously demonstrated following traditional cigarette smoking, indicative of possible endothelial damage. Further studies analyzing these potential health effects are critical as e-cigarette usage continues to expand rapidly. Jan Hedner1, Davoud Eskandari1, Ding Zou1, Hartmut Schneider2, Thomas Penzel3, Ludger Grote1 Center for Sleep and Vigilance Disorders, Department of Internal Medicine and Clinical Nutrition Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden 2 Johns Hopkins Sleep Disorders Center, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA 3 Charité - Universitaetsmedizin Berlin, Schlafmedizinisches Zentrum, Berlin, Germany 1 Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by intermittent hypoxia and hypercapnia. CO2 production, transport and elimination are influenced by the enzyme carbonic anhydrase (CA). We hypothesize that elevated CA activity is associated with sleep apnea severity and higher blood pressure in OSA patients. We investigated the association between standard bicarbonate (StHCO3-), a proxy for CA activity, and OSA severity as well as hypertension. Methods: A retrospective cohort study investigating OSA pa- tients at an academic hospital sleep center (n=830, age 51±10 yrs, body mass index [BMI] 30±5 kg/m2, apnea hypopnea index [AHI] 32±24 n/h). Overnight polygraphy recordings were performed. Office systolic/diastolic blood pressure (SBP/DBP), lung function, and arterial blood gases, including StHCO3-, were assessed during daytime. Results: Arterial StHCO3- was associated with AHI (Spearman correlation, r=0.16, p<0.001) and increased with OSA severity (mild/moderate/severe 24.1±1.8, 24.4±1.7 and 24.9±2.9 mmol/l, respectively, ANOVA p<0.001). StHCO3- was independently associated with AHI after adjustment for sex, age, BMI, smoking, alcohol, hypertension, pO2 and pCO2 (StHCO3- Q1 vs. Q4, β=10.6, p<0.001). LogStHCO3- was associated with a diagnosis of hypertension or DBP but not SBP adjusting for sex, age, BMI, smoking, alcohol, pO2, pCO2 and apnea severity (p=0.007, 0.048 and 0.45, respectively). Conclusions: There were significant associations between OSA severity, hypertension and StHCO3-. Higher StHCO3- was linked to more intense OSA not only indicating that OSA drives StHCO3- but also that StHCO3- induces more severe sleep apnea. StHCO3- was linked to hypertension independent of sleep apnea suggesting a novel CA–related mechanism for hypertension development in OSA. � Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 65 SLK 2016 A5486 A5488 Electronic cigarettes: Airway and vascular effects. Independent associations between arterial bicarbonate, apnea severity and hypertension in patients with sleep apnea. Greg Rankin1, Lukasz Antoniewicz2, Fariborz Mobarrez3, Barbro Ekstrand-Hammarström4, Håkan Wingfors4, Magnus Lundbäck2, Jenny Bosson1 Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin, Enheten för medicin, Umeå Universitet, Umeå 2 Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyd Universitetssjukhus, Stockholm 3 Karolinska Institutet, Institutionen för medicin, Solna, Stockholm 4 FOI, Totalförsvarets forskningsinstitut, Umeå 1 Background: Electronic cigarettes (e-cigarettes) are devices de- signed to vaporize liquids, based on propylene glycol and/or vegetable glycerine with varying additions of nicotine and/or flavorings. Global sales have flourished, with marketing especially targeting adolescents and women. Often promoted as a healthier alternative to conventional cigarettes and as a smoking cessation tool, however little knowledge exists to date surrounding their health effects. Material and method: Extracts were generated by bubbling vapor (EVE), or cigarette smoke (CSE), into DMEM using an impinger system. Cell lines (A549, BEAS-2B) and lung tissue were stimulated with differing concentrations of extract. Cell viability was monitored and supernatants analyzed for LDH and cytokine release. Furthermore, 16 healthy sporadic smokers were randomized to vaping or not in a crossover fashion. Blood sampling was performed at baseline, 1, 4 and 24 hours. Endothelial progenitor cells (EPC) and microvesicles (MVs) were determined by flow cytometry. MVs were measured from platelets, leukocytes and endothelial cells. Jan Hedner1, Davoud Eskandari1, Ding Zou1, Hartmut Schneider2, Thomas Penzel3, Ludger Grote1 Center for Sleep and Vigilance Disorders, Department of Internal Medicine and Clinical Nutrition Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden 2 Johns Hopkins Sleep Disorders Center, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA 3 Charité - Universitaetsmedizin Berlin, Schlafmedizinisches Zentrum, Berlin, Germany 1 Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by intermittent hypoxia and hypercapnia. CO2 production, transport and elimination are influenced by the enzyme carbonic anhydrase (CA). We hypothesize that elevated CA activity is associated with sleep apnea severity and higher blood pressure in OSA patients. We investigated the association between standard bicarbonate (StHCO3-), a proxy for CA activity, and OSA severity as well as hypertension. Methods: A retrospective cohort study investigating OSA pa- tients at an academic hospital sleep center (n=830, age 51±10 yrs, body mass index [BMI] 30±5 kg/m2, apnea hypopnea index [AHI] 32±24 n/h). Overnight polygraphy recordings were performed. Office systolic/diastolic blood pressure (SBP/DBP), lung function, and arterial blood gases, including StHCO3-, were assessed during daytime. Results: Arterial StHCO3- was associated with AHI (Spearman lated with nicotine containing EVE. In general, EVE caused a modest decrease in cell viability and increase in cytokine release in A549 cells. CSE caused a decrease in cell viability in both cell lines and cytokine release decreased in A549 cells and lung tissue explants. Circulating EPC and CD62E positive MVs (a marker for endothelial activation) increased significantly following e-cigarette inhalation. correlation, r=0.16, p<0.001) and increased with OSA severity (mild/moderate/severe 24.1±1.8, 24.4±1.7 and 24.9±2.9 mmol/l, respectively, ANOVA p<0.001). StHCO3- was independently associated with AHI after adjustment for sex, age, BMI, smoking, alcohol, hypertension, pO2 and pCO2 (StHCO3- Q1 vs. Q4, β=10.6, p<0.001). LogStHCO3- was associated with a diagnosis of hypertension or DBP but not SBP adjusting for sex, age, BMI, smoking, alcohol, pO2, pCO2 and apnea severity (p=0.007, 0.048 and 0.45, respectively). Conclusion: The in vitro/ex vivo data suggests that EVE is toxic Conclusions: There were significant associations between OSA Results: Increased cell death was seen in BEAS-2B cells stimu- and can cause inflammation in lung epithelial cells in shortterm culture, yet to a lesser extent than CSE. However, a short exposure to active e-cigarette inhalation in healthy volunteers caused an EPC increase of the same magnitude as previously demonstrated following traditional cigarette smoking, indicative of possible endothelial damage. Further studies analyzing these potential health effects are critical as e-cigarette usage continues to expand rapidly. 66 severity, hypertension and StHCO3-. Higher StHCO3- was linked to more intense OSA not only indicating that OSA drives StHCO3- but also that StHCO3- induces more severe sleep apnea. StHCO3- was linked to hypertension independent of sleep apnea suggesting a novel CA–related mechanism for hypertension development in OSA. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 SLK 2016 A5489 Airspace dimension assessment (AiDA) for diagnosis of emphysema. Per Wollmer1, Laura Aaltonen1, Jonas Jakobsson2, Sandra Diaz1, Sophia Zackrisson1, Eeva Piitulainen3, Jakob Löndahl2 Inst. för translationell medicin, Lunds universitet Inst. för ergonomi och aerosolteknologi, Lunds universitet 3 Inst. för lungmedicin, Lunds universitet utgör betydande kostnader för sjukvården. Det nationella lungfibrosregistret lanserades i september 2014. Fjorton lungmedicinenheter i landet har därefter anslutits till registret. Syftet med detta kvalitetsregister är att följa patienterna på ett strukturerat sätt, kontrollera adherens till riktlinjer, beskriva epidemiologin i Sverige och vara en plattform för forskning. 1 2 Inhaled nanoparticles are deposited in the lungs by diffusion only. The probability of deposition for a given particle size therefore depends on diffusion distances and time. If time is standardized, deposition will depend on diffusion distances. The Airspace Dimension Assessment test (AiDA) was developed to measure the deposition of inhaled nanoparticles in a single breath. Purpose: To measure the difference in deposition of in- haled nanoparticles between healthy subjects and patients with COPD and a varying degree of emphysema. Materials and Methods: 22 patients with COPD and 15 normal subjects underwent AiDA and spirometry after bronchodilation. AiDA is performed as a single, maximal inhalation of nanoaerosol. Particle concentration is measured in the inhaled aerosol and in an alveolar sample exhaled after a standardised breathhold. The difference in particle concentration reflects deposition. CT was performed in the patient group. A densitometric analysis was performed and low attenuation regions were quantified as the 15th percentile point (PD15). Results: All COPD fulfilled the GOLD criteria for COPD, while all healthy subjects had normal spirometry. The deposition of nanoparticles was, as hypothesised, lower in the patients than in the control group (p<0.0001). In the patients, we found a significant correlation between the deposition of nanoparticles and PD15 (r=-0.64, p<0.01). Conclusions: The AiDA can identify emphysema in patients with COPD and the results show a correlation to the extent of emphysema as measured by CT densitometry. A5491 Det nationella lungfibrosregistret: framsteg och implementering. Giovanni Ferrara1, Lisa Carlson1, Ida Pesonen1, Andreas Palm2, Jonas Einarsson3, Cecilia Olivesten4, Magnus Sköld1 Karolinska Institutet Gävle Sjukhus 3 Lunds Universitet 4 Sunderby Sjukhus 1 2 Bakgrund: Idiopatisk lungfibros (IPF) är en progressiv sjukdom med en medelöverlevnad på 2-5 år. Förekomsten är okänd i Sverige, men man uppskattar åtminstone 400-450 nyinsjuknade fall varje år. Två läkemedel finns registrerade, pirfenidon och nintedanib, som båda har en dokumenterat bromsande effekt på lungfunktionsförlusten över tid. Behandling med dessa preparat Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Material och metod: En webbaserad IT-plattform används för att registrera patientuppgifter. Demografi, diagnostiska kriterier, lungfunktion, radiologi, behandling och biverkningar rapporteras till registret vid alla anslutna centra. Vi har nu sammanställt data som registrerats fram till 2016-01-27 och presenterar resultat från de första 1.5 åren av verksamheten. Resultat: I januari 2016 hade 106 patienter inkluderats i regist- ret. Av dessa patienter är 76 män (72 %) och 30 kvinnor (28 %). Medelåldern vid diagnostillfället är 71.9 år (män 72 år (spridning 51-88 år; kvinnor 71.6 år (58-85). Trettiotvå patienter (30 %) hade aldrig rökt, 65 patienter (61 %) var f.d. rökare, medan 4 patienter (4 %) fortfarande röker. Lungfunktion vid diagnostillfället var för forcerad vitalkapacitet (FVC) 72.4 % (± 10.6) av förväntat (medel + S.D.), och för diffusionskapacitet för kolmonoxid (DlCO) 50.7 (± 2.12). Fyrtioen patienter (39 %) behandlades med pirfenidon och 18 patienter (17 %) med nintedanib. Slutsatser: Våra IPF-patienter visar ungefär samma karakteris- tika som den som beskrevs i andra internationella studier. Under de gångna 1,5 åren har registret anpassats för att underlätta datarapportering från hela landet. En nationell styrgrupp har bildats och målet för 2016 är att ansluta 60 % av alla lungmedicinska enheterna i landet. A5496 REM sleep imposes a vascular load in COPD patients independent of sleep apnea. Ludger Grote, Dirk Sommermeyer, Jan Hedner, Ingo Fietze, Winfried Randerath, Bernd Sanner, Jochen Ficker, Hartmut Schneider Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Depart. of Cardiology, Charite, Berlin, Germany 3 Depart of Pneomology, Bethanien Hospital, Solingen, Germany 4 Dept for Cardiology and Respiratory Medicine, Bethesda Hospital, Wuppertal, Germany 5 Depart. for Respiratory Disease, Klinikum Nuremberg, Nuremberg, Germany 6 Depart. of Respiratory and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, USA 1 2 Background: Arterial stiffness, a marker for cardiovascular risk, is increased in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Obstructive Sleep Apnea (OSA). The specific influence of both on arterial stiffness during sleep is unknown. Method: Nocturnal arterial stiffness (Pulse Propagation Time (PPT) of the finger pulse wave) was calculated in 239 individuals evaluated for sleep apnea: 37 COPD patients (66.5±11y, 32.6±10kg/m2), 142 patients with cardiovascular disease (CVD group, 60.9±13y, 31.6±6kg/m2) and 60 healthy controls (51.2±11y, 27.7±3kg/m2). Sleep stage related PPT changes were assessed in a subsample of COPD patients and matched controls (n=12/12). 67 � SLK 2016 Results: Mean arterial stiffness during sleep was increased in COPD patients (i.e. shortened PPT) compared to healthy controls (157.0±27 vs. 172.0±41ms, p<0.03) but not to patients with CVD (157.9±41ms). In COPD, time SaO2<90 % was associated with reduced arterial stiffness (Beta +1.13ms/10min, p<0.001) whereas REM-sleep time was associated with increased arterial stiffness (Beta -1.50ms/10min, p<0.04). Sleep apnea indices did not affect PPT. In COPD, but not in matched controls, arterial stiffness increased from wakefulness to REM-sleep (ΔPPT9.4±11 %, p=0.02). Moreover, REM-sleep related arterial stiffening was correlated with elevated daytime blood pressure (r=0.77, p<0.05) and increased myocardial oxygen consumption (r=-0.83, p<0.05). Conclusion: NHF but not elevated oxygenation reduces vascu- Conclusion: Hypoxia and REM sleep modulate arterial stiff- 1 Sleep Disorders Center, Department of Pulmonary Medicine and Allergology, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden 2 OptumInsight, Stockholm, Sweden 3 Aleris Fysiologlab, Stockholm, Sweden 4 Catalyst Health Economics Consultants, Northwood, Middlesex, UK and School of Biomedical Sciences, King’s College, London, UK ness. In COPD patients, REM sleep imposes a vascular load independent of sleep apnea indices, intermittent and sustained hypoxia. The link between REM-sleep and daytime cardiovascular function suggests that REM-sleep plays a role for increased cardiovascular morbidity of COPD patients. A5497 Nasal high flow but not oxygen reduces vascular sympathetic activity during sleep in COPD patients – a randomized controlled trial. Ludger Grote1,2, Kathrin Fricke2, Jason Kirkeness2, Mudi Sowho2, Hartmut Schneider2 Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, USA 1 2 Introduction: Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have increased respiratory loads and altered blood gases, both of which affect vascular function and sympathetic activity. Sleep, particular Rapid Eye Movement (REM) sleep, is known to exacerbate hypoxia and respiratory loads. We therefore hypothesize that nasal high flow (NHF), which lowers ventilatory loads, reduces sympathetic activity during sleep and that this effect depends on COPD severity. Methods: We performed full polysomnography in COPD patients (n=17, FEV1 1.6±0.6L) and in matched controls (n=8). Participants received room air (RA) at baseline and single night treatment with oxygen (O2-2L/min) and NHF (20L/min) in random order. Finger pulse wave amplitude (PWA), a measure of vascular sympathetic tone, was assessed by photo-plethysmography. Autonomic Activation (AA) events were defined as PWA attenuation ≥30% and indexed per hour for sleep stages (AAI) at RA, NHF and O2. Results: In COPD, sleep apnea improved following O2 (Rapid Eye Movement (REM)-AHI with RA, O2, and NHF 18.6±20.9, 12.7±18.1, 14.4±19.8, respectively, p=0.04 for O2, p=0.06 for NHF). REM AAI was reduced only following NHF in COPD patients (AAI-RA 21.5±18.4n/h and AAI-NHF 9.9±6.8n/h, P=0.02) without changes following O2 (NHF-O2 difference p=0.01). REMAAI reduction was associated with lung function expressed as forced expiratory volume and functional vital capacity (FEV1, r=.59, P=0.001, and FEV1/FVC r=-.52 and P=0.007 , respectively). 68 lar sympathetic activity in COPD patients during REM sleep. Sympathetic off-loading by NHF, possibly related to improved breathing mechanics, showed a strong association with COPD severity. A5499 Cost-effectiveness of positive airway pressure treatment in patients with obstructive sleep apnea syndrome in a Swedish setting. Ding Zou1, Mia Gannedahl2, Richard Harlid3, Julian F. Guest4, Jan Hedner1 Background: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a common disorder that is associated with increased risks of cardiovascular and cerebrovascular disease and motor vehicle crashes due to daytime sleepiness. Positive airway pressure (PAP) is the treatment of choice for OSAS however there is limited information on the cost-effectiveness of the therapy in the Swedish setting. We aimed to evaluate the cost-effectiveness of PAP treatment compared to no treatment in patients with OSAS from a healthcare and societal perspective in a Swedish setting. Methods: Cost-effectiveness was estimated using an adapted Markov model comprised of death, road traffic accidents, stroke, myocardial infarction and event-free health states and calibrated to simulate severe OSAS (apnea-hypopnea index ≥30 events/h and Epworth sleepiness scale score ≥12). Primary model outcomes were discounted lifetime costs and quality-adjusted lifeyears (QALYs), which were used to calculate the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of PAP compared to no treatment over a 14-year horizon. Results: PAP generated a QALY gain of 0.64 compared with no treatment (8.72 for PAP and 8.08 for no treatment). From a societal perspective, the total cost for a treated and untreated patient was €10,356 and €11,475, respectively. The corresponding costs from a healthcare perspective were €8,059 and €7,690. PAP treatment was considered dominant (i.e. more effective than no treatment for less cost) compared with no treatment from the societal perspective and resulted in an ICER of €577 from the healthcare perspective. A probabilistic sensitivity analysis showed that, given a willingness-to-pay threshold of €50,000/ QALY, PAP was cost-effective compared with no treatment at a probability of 98%. Conclusions: Treatment of OSAS with PAP is highly cost-effecti- ve in a Swedish setting. From the societal perspective, compared to no treatment, PAP therapy was considered dominant over the long term. The benefits of the treatment are mainly related to reduction of cardiovascular risk. Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 SLK 2016 Inbjudan till kurs Thoraxradiologi med lungmedicinsk inriktning 24-26 oktober i Göteborg I samarbete med Svensk förening för Thoraxradiologi och Svensk Lungmedicinsk Förening anordnar Sahlgrenska Universitetssjukhuset en kurs i thoraxradiologi, för blivande lungspecialister & radiologer/ bild-och funktionsmedicinare (BFM). Kursen är till stor del interaktiv och baserad på falldiskussioner. Tid: 24-26 oktober 2016 i Göteborg Plats: Gröna Stråket 5 plan 5, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Kursen vänder sig till ST läkare i lungmedicin och radiologi (BFM) och syftar till att ge kunskaper om: • Tolkning av konventionell lungröntgen • Strålskydd inklusive praktisk tillämpning vid arbete i genomlysning • CT anatomi kopplad till klinisk användning •Tumörutredning • Akut- och kronisk lungembolisering • Akut aorta syndrom • Generella lungsjukdomar inklusive ILS •Lungtransplantation •Tomosyntes Kursledning/ansvariga Jenny Vikgren, docent, sektionschef Thorax- och skelettradiologiska sektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, representant Svensk förening för Thoraxradiologi, Margaretha Smith, medicine doktor verksamhets-område Lungmedicin vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, representant Svensk Lungmedicinsk Förening och Åse A. Johnsson, docent, Thoraxradiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Avdelningen för Radiologi Göteborgs Universitet. Kursavgift 6000 kr, exkl moms, inkluderar, kaffe och kursmiddag Anmälan till kursen gör du genom att fylla i den anmälningsblankett, som finns att ladda ner från SLMFs hemsida www.slmf.se, under kalendarium, och som du skickar per e-post eller per brev till: Administratör Liselotte Robertsson Avdelningen för Radiologi, Institutionen för Kliniska vetenskaper Göteborgs Universitet, Bruna stråket 11 b, 413 45 Göteborg Mail: [email protected] Frågor om anmälan och boende kan ställas till: Liselotte Robertsson; [email protected] mobil :0766-181026 Senast måndagen den 12 september 2016 vill vi ha din anmälan. Hotellbokning ombesörjes av kursdeltagarna själva Frågor om kursen kan ställas till: Åse A. Johnsson, docent, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. [email protected] Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 69 Stärk professionens röst i samhället! Bli medlem! För 60 kr/mån är du med och bidrar till en förbättrad vård och hälsa! Svenska Läkaresällskapet – din vetenskapliga och professionella organisation Vi arbetar med frågor baserade på vetenskap, utbildning, etik och kvalitet. Vårt syfte är att verka för en förbättrad hälso- och sjukvård för dagens och morgondagens patienter. Vilka frågor tycker du är viktiga i din läkarroll och gärning? Vill du också vara med och göra skillnad, påverka och förbättra? Bli medlem i Svenska Läkaresällskapet! Läs mer på www.sls.se Styrelse SLMF:s STYRELSE SFFA:s STYRELSE Ragnberth Helleday Ordförande Lung- och allergisektionen, Medicincentrum, Norrlands Universitetssjukhus (NUS), 901 85 Umeå, Tel: 090-785 33 35, [email protected] Ulla Nyström Kronander Ordförande Allergicentrum Universitetssjukhuset i Linköping 581 85 Linköping [email protected] Inger Dahlén Avgående ordförande Lung- och allergisjukdomar, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, Tel: 018-611 00 00, [email protected] Hanan Tanash Vice ordförande Ansvarsområde: Remissgranskning Skånes Universitetssjukhus, Lung-och Allergisektion, Inga Marie Nilssons gata 46, 214 21 Malmö, Tel: 040 33 21 80, [email protected] Helena Engström Facklig sekreterare Ansvarsområde: Protokoll och kallelser Lungmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset 581 85 Linköping, Tel: 010-103 00 00, [email protected] Anders Blomberg Vetenskaplig sekreterare Medicincentrum, Lung- och allergisektionen, NUS, 901 85 Umeå, Tel: 090-785 22 34, [email protected] Valentyna Yasinska Kassaförvaltare Ansvarsområde: Medlemsansvarig Lung och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, 141 86 Stockholm, Tel: 08-585 800 00 [email protected] Fredrik Sundbom Ledamot, redaktör Ansvarsområde: Medlemstidning Lung-och allergisektionen, Hjärt-lungsjukdomar och klinisk fysiologi, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, Tel: 018-611 00 00, [email protected] Margaretha Smith Ledamot Ansvarsområde: Utbildningsfrågor Lungmedicin och allergologi, Bruna Stråket 11B, SU/Sahlgrenska , 413 45 GÖTEBORG, Tel: 031-342 10 00, [email protected] Nikolaos Lazarinis Ledamot, webredaktör Ansvarsområde: Hemsida Lung och Allergi kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 141 86 Stockholm, Tel: 08-585 867 99 E-mail: [email protected] Ola Attman Yngre ledamot Lungmedicin och allergologi, SU/Sahlgrenska 413 45 Göteborg, Tel: 031-342 10 00 [email protected] Lena Olsson Adjungerad ledamot Ansvarsområde: internationella frågor Lungmedicin, SU/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, Tel: 031-342 10 00, [email protected] Studierektorer lungsjukdomar Sverige: NUS Umeå: Annika Wallin ([email protected]) SU Göteborg: Margaretha Smith ([email protected]) KS Solna: Theo Gulen (Huddinge) ([email protected]) Maria Diakopoulou (Solna) ([email protected]) US Örebro: Lennart Nilholm ([email protected]) Linköping: Antje Kuhlmann ([email protected]) SUS Lund/Malmö: Ronny Öhman ([email protected]) Akademiska Uppsala: Mary Kämpe ([email protected]) www.slmf.se Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Lars Häljesgård Vice ordförande Lung- och allergimottagningen Hallands sjukhus Halmstad, 301 85 Halmstad [email protected] Maria Jenmalm Vetenskaplig sekreterare Klinisk immunologi, Linköpings Universitet 581 85 Linköping [email protected] Caroline Nilsson Kassör Allergimottagningen Sachsska Barnsjukhuset (Södersjukhuset) 118 83 Stockholm [email protected] Catrin Holgén Administrativ sekreterare Barn- och ungdomskliniken Östersunds Sjukhus 831 83 Östersund [email protected] Åke Davidsson Ledamot, ansv. för internationellt samarbete ÖNH-kliniken Universitetssjukhuset Örebro 701 85 Örebro [email protected] Ann Pontén Ledamot Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken Skånes universitetssjukhus 205 02 Malmö [email protected] Kerstin Romberg Ledamot Näsets Läkargrupp 236 51 Höllviken [email protected] Adina Pascu Ledamot Astma- och allergimottagningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Göteborg [email protected] Eva Hallner Sekretariat BAMSE-projektet Centrum för arbets- och miljömedicin Solnavägen 4, 10 tr 113 65 Stockholm [email protected] www.sffa.nu 71 Kongresskalender SLMF 2016 6 september Vetenskapligt symposium - ERS London, UK 17-21 oktober SK-kurs i Thoraxradiologi Göteborg 24-26 oktober Kurs i thoraxradiologi med lungmedicinsk inriktning Göteborg 18-19 November 2016 VII Scandinavian COPD Research Symposium Oslo, Norge 24-25 november Emerging Expert Program Lung Cancer Sigtuna 31 augusti-1 september Övergripande kurs i allergiska sjukdomar (ASIT 1) Malmö 7 oktober Allergidagen 2016 Stockholm 13-15 oktober FAAM 2016, Food Allergy and Anaphylaxis Meeting Rom, Italien 17-19 november ISAF 2016, International Severe Asthma Forum Manchester, England 29-30 november Övergripande kurs i allergiska sjukdomar (ASIT 1) Linköping SFFA 2016 Specialistutbildningskurs Andningssvikt, hemrespirator, oxygen och sömnapné ST-läkare i lungmedicin hälsas välkomna till denna specialistutbildningskurs som tidigare gått som SK-kurs vid fyra tillfällen. I mån av plats kommer även specialister att erbjudas plats. Kursen syftar till att lära ut diagnostik och behandling av olika typer av andningssvikt såsom respiratorisk insufficiens vid KOL, underventilering och sömnapné. Kursen är till stora delar praktiskt inriktad med undervisning i mindre grupper och falldiskussioner. Plats: Kliniskt träningscentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala Kursledare: Professor Eva Lindberg Tid: 23-27 januari 2017 För mera information se www.slmf.se – Kalendarium & Kurser 72 Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016 Dymista ® (flutikason/azelastin, ATC-kod R01AD58) I en egen klass Även vid måttliga besvär • Effektivare och snabbare vid nästäppa *1,2 www.astmaochallergilinjen.se Dymista ® (fl utikason/azelastin) R01AD58, Rx. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare. Förpackningar och priser: 120 doser, AUP 239,47 kronor (F), 3 x 120 doser, AUP 647,03 kronor (F). Produktresumén senast granskad 2015-10-19. För mer information: www.fass.se Meda AB. Box 906 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00 E-post [email protected] www.medasverige.se 1795.138.apr. 2016. L&All F. nr.2 * Jämfört med en nasal steroid − i de kliniska studierna jämfördes Dymista med fl utikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. Dymista visade effektivare och snabbare symtomlindring på alla nasala symtom (rinorré, nästäppa, nysning och näsklåda) och på alla okulära symtom (klåda, rinnande och röda ögon). Referens: 1) Produktresumén, www.fass.se. 2) Meltzer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161:369-377. POSTTIDNING B Returadress: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10 C 415 02 Göteborg Sänkt pris från 1 november 2014! Symbicort Turbuhaler (budesonid 160/formoterol 4,5) singelterapi Underhålls- och symtombehandling med samma inhalator* En inhalation morgon och kväll Ta extra inhalationer vid symtom *Symbicort singelterapi = Symbicort Turbuhaler som underhålls- och symtombehandling av astma från 18 år, från och med steg 3, ej för initial astmabehandling. Ta Symbicort regelbundet, morgon och kväll samt extra inhalationer vid behov för symtomlindring. Maximal dosering 12 inhalationer. Kontakta läkare om du använder mer än 8 inhalationer över en period. För fullständig information om indikationer, dosering, biverkningar och pris se www.fass.se AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje Tel 08-553 260 00 www.connectinhealth.se 761003.011_05/15_SE SymbicortR TurbuhalerR innehåller en kombination av en inhalationssteroid (budesonid) och en långverkande beta2-agonist (formoterol) i styrkorna Symbicort forte Turbuhaler 320 μg/9 μg, Symbicort Turbuhaler 160 μg/4.5 μg och Symbicort mite Turbuhaler 80 μg/4.5 μg. * Indikationsområde vid astma: Underhålls- och vidbehovsbehandling endast med Symbicort Turbuhaler 160 μg/4.5 μg eller Symbicort mite Turbuhaler 80 μg/4.5 μg. Symbicort är inte avsedd för initial astmabehandling. Symbicort singelterapi är godkänt från astma steg 3 på Läkemedelsverkets behandlingstrappa och från 18 år. ** Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL): Symtomatisk behandling av patienter med svår KOL (FEV1 <50% av förväntat normal) och tidigare upprepade exacerbationer, som har signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare. Förpackning: Inhalator, pulver. För fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se www.fass.se. SPC 2014-08-01. RX F.
© Copyright 2024