Reviderat juni 2016 Blankett för specialkost För att Måltidsverksamheten ska kunna servera rätt mat till rätt barn finns en blankett för specialkost. Mat anpassad efter religion, vegetarisk kost och laktoslåg mat serveras efter vårdnadshavares önskemål och blankett lämnas till köket. Andra specialkoster ska ha medicinsk grund. Ifylld blankett lämnas till köket och journalutdrag från sjukvården lämnas till skolsköterskan/förskolechefen. Vid ändrade förhållanden samt vid byte av skola ansvarar vårdnadshavaren för att meddela skolan. Meddela köket vid frånvaro. Elevens namn: Personnummer: Datum: Skola/förskola/fritidshem: Klass: Klassföreståndare/pedagogisk personal Tfn: Vårdnadshavare: Tfn (dagtid): Eleven önskar följande kost: Ej griskött (halalkött erbjuds inte) Övrigt: ____________________________ Laktos, välj ett av följande alternativ: laktosfri dryck Laktovegetarisk kost (ej kött, fisk, ägg men mjölk och hårdost) Lakto-ovovegetarisk kost (ej kött, fisk men mjölk, hårdost och ägg) Lakto-ovovegetarisk kost med fisk (ej kött men laktoslåg mat (max 2 g laktos/måltid) mjölk, hårdost, ägg och fisk) Medicinska skäl som behöver styrkas Eleven är överkänslig/allergisk mot: Gluten Sesamfrö Komjölksprotein Citrusfrukter Fisk Rå tomat Ägg Kokt tomat Sojaprotein Rå morot Annan böna, ärta, linser: Kokt morot ______________________________ Annat, nämligen: ____________________ Intyg/journalutdrag skickat till skolsköterska (namn): Nötter, mandel och jordnötter (serveras inte) Anpassad kost pga särskilda behov, ex autism Viktig information! Ifylles alltid. Symptom/reaktion och ev. akut behandling: _______________________________________ Vårdnadshavare SAMTYCKE OCH INFORMATION ENLIGT PERSONUPPGIFTSLAGEN Genom att lämna uppgifter på denna blankett medges att Teknik- och servicenämnden i Marks kommun behandlar personuppgifterna. Behandlingen av uppgifterna sker i enlighet med personuppgiftslagen (PuL).