Cytomeglaovirus CMVמאוד נפוץ באוכלוסיה ,ולאחר הדבקה נותר לנצח במאכסן עם הפרשות לסירוגין .נדיר שיגרום סימפטומים באנשים נורמליים ,אך מהווה מקור תחלואה ואף תמותה במדוכאי חיסון וכן ביילודים (מולד) .היה הזיהום הנפוץ ביותר ב HIV/AIDSלפני טיפול ARTמודרני .ישנן ראיות שיכול לפגוע גם במטופלים באנטי .TNF-בכל המקרים הללו קשור ברפליקציה גבוהה ופגיעה באיברי מטרה לאחר פיזור הוירוס .בניגוד לכך ,מס' מצבים קשורים בהשפעה הכרונית הקשורה בתגובה אינפלמטורית לוירוס – כמו מחלה קורונרית ,וסקולופתיה של השתלה ואובדן שתל לבבי ,סקלרוזיס טובולרי ואובדן שתל כלייתי ,החמרות IBDויתכן סרטנים מסוימים כמו גליובלסטומה. הוירוס והקשר עם המאכסן :וירוס דנ"א הגדול מוירוסי ההרפס .הכפלה בגרעין התא המודבק. שכבת הטגומנט (קפסיד) מאוד אימונוגנית ומייצרת תגובת תאי CD8ציטוטוקסיים שחשובים לשליטה בזיהום במאכסן (כך גם חלבונים נוספים) .יכול להימצא בכל סוגי תאי המאכסן ,במעבדה הכפלה נראית בתאי אפיתל ובדרמיס .באדם אחד ייתכנו מספר סוגי ,CMVייתכן בשל טעויות הכפלת /הדבקות שונות – נתמך בכך שרה-אינפקציה הינה נפוצה .הוירוס מתחמק ממע' החיסון והעומס הנגיפי יציב לאורך זמן ,וכך גם הנוגדנים. אפידמיולוגיה :רכישת CMVתיתכן בחשיפה בקהילה ,נוזוקומיאלית וברחם. בקהילה :תינוקות יכולים להידבק בתעלת הלידה או בהנקה (הכי נפוץ ,אם חיובית תדביק ב- .)60-70%הפעוטות הללו מפרישים CMVברוק במשך שנים ומדביקים אחרים – במשפחה ובמסגרות יום ( 50%מהפעוטות במעונות מפרישים) ,וזאת באמצעות רוק ושתן. במתבגרים ומבוגרים צעירים יש פיק נוסף בשל תחילת פעילות מינית (מועבר ביחסי מין). הדבקה נוזוקומיאלית היא דרך מוצרי דם ובאופן פחות נפוץ דרך איבר מושתל (גורם משמעותי לתחלואה ותמותה במושתלים ,בעייתי במיוחד בלב וריאות) .בעבר הדבקה דרך עירוי דם הייתה לא נדירה וגרמה למחלה סימפטומטית עם הפטיטיס וטרומבוציטופניה בילדים ומבוגרים .ביילודים ללא נוגדנים או פגים הדבר גרם לזיהומים קטלניים ,וכך גם במדוכאי חיסון .שיטות לדילול לויקוציטים ומנות דם מתורמים שליליים ל CMV-הפחיתו את שכיחות התופעות הללו. CMV קונגניטלי (נוכח בלידה) קורה לאחר הדבקה תוך-רחמית ב .CMV-שיעורו הינו 0.5- 1%בארה"ב ו 2%-במדינות מתפתחות .מועבר לעובר לאחר פיזור המטוגני ודרך השליה. קורה ב 30%-בנשים עם זיהום ראשוני במהלך ההריון ,וב 1-2%-מהנשים עם זיהום לא- ראשוני .עם זאת ,ברוב האוכלוסיות יש פי 3-4יותר מקרים בשל זיהום לא-ראשוני (במיוחד במדינות מתפתחות בהן יש 95%סרואימוניות ל .)CMVפעם חשבו שהזיהום הלא-ראשוני הוא ריאקטיבציה ,היום חושבים שזו ריאינפקציה עם זן אחר .אימוניות ל CMV-איננה מגנה אך מפחיתה סיכון להעברה לעובר. *מנגנוני מחלה (פתוגנזה וכו') – לא סיכמתי* קליניקה: בבריאים :ברוב המוחלט של מטופלים נורמליים עם CMVאקוטי אין סימפטומים ספציפיים או ממצאים קליניים .בחולים עם זיהום סימפטומי אקוטי ישנה קליניקה דמוית מונונוקלאוזיס ,עם עייפות ולפעמים לימפאדנופתיה צווארית .עד 20%ממקרי מונונוקלאוזיס השליליים לנוגדנים הטרופיליים קשורים ב .CMV-ממצאי מעבדה כוללים עליה בטרנסאמינזות וטרומבוציטופניה. מדוכאי חיסון :הביטוי הקליני קשור במידת הדיכוי החיסוני .במושתלי מח עצם ייתכן זיהום מפושט ועירוב מספר איברים כולל כבד ,ריאות GI ,ובאופן נדיר .CNSמחלה מסכנת חיים או איבר תיתכן. בחולים עם דיכוי פחות קשה כמו מושתלי איברים סולידיים ,הזיהום יכול להתייצג עם חום, אבנורמליות המטולוגיות כולל לויקופניה ,טרומבוציטופניה ופגיעה הפטוצלולרית קלה .בניגוד למושתלי כליה וכבד ,מושתלי לב-ריאות וריאות הינם בסיכון גבוה לביטויים חמורים של זיהום ב- ,CMVכנראה כי האיבר המושתל הינו אתר להכפלת הוירוס ולמחלה .לפני השימוש בתרופות אנטי- ויראליות כפרופילקסיס לפני השתלה ,המחלה התפתחה בין 30ל 60-יום לאחר ההשתלה .לאחרונה, פרופילקסיס ארוך טווח כמעט והכחיד את המחלה ברוב המושתלים אך ביטויים מאוחרים יכולים להופיע לאחר הפסקת הטיפול .במושתלי מח עצם הם עשויים לסמן על חסרים בתפקוד השתל. במושתלי כליה ובמיוחד במושתלי לב ,תפקוד ארוך-טווח של השתל מושפע מזיהום ב.CMV- זיהום קונגניטלי :יכול להתייצג כזיהום סימפטומטי ב 10%-מיילודים המודבקים ,בעוד ב 00%-לא יהיו ביטויים קליניים .מחלה רב-מערכתית מופיעה בפחות מ .5%-הקליניקה יכולה לכלול ,HSM פריחה פטכיאלית ,צהבת ולפעמים מיקרוצפלי .גם IUGRיכול להיות ביטוי של CMVסימפטומטי. במעבדה – היפרבילירובינמיה ישירה ,עליה בטרנסאמינזות ,טרומבוציטופניה ,אנמיה וממצאים אבנורמליים ב USשל הגולגולת .ב CSF-תיתכן עדות לאנצפליטיס עם עליה בתאים מונוקלאריים ולפעמים חלבון .כוריורטינטיס נמצא ב< .10%אובדן שמיעה הוא הסיבוך הכי נפוץ ( 11%מהפעוטות עם הזיהום) ,וכישלון במבחן שמיעה של פעוט צריך להעלות חשד ל CMVמולד .גם אובדן שמיעה בפעוט ובילד קטן צריכים להחשיד .יש לבצע מעקב אחר הילדים הללו .סקוולה קבועה מוגבלת להפרעות של מע' העצבים ולכן יש לעקוב אחר התפתחות ותפקוד נוירומוסקולרי .כמו כן יש לעקוב אחר יכולת השמיעה .אובדן ראיה איננו נפוץ אך יש לכלול בדיקות עיניים במעקב. הדבקה פרינטלית :הדבקה פרינטלית יכולה להירכש בלידה או בהנקה .כמעט בכל המקרים ,אין לה ביטוי קליני וחשוב מכך ,היא אינה קשורה בהשלכות כלשהן לטווח ארוך .במקרים נדירים ,כמו העברה לפגים שנולדו הרבה לפני המועד או פעוטות שנולדו לנשים ללא חיסוניות ,הדבקה פרינטלית גרמה למחלה קשה ומפושטת עם פגיעה באיברי מטרה ותמותה .הזיהומים החמורים הללו התרחשו כנראה בתינוקות שלא רכשו נוגדנים דרך השליה. אבחנה :במטופל שאיננו מדוכא חיסון ,יש צורך להראות הדבקה ראשונית .הסרולוגיה לאחר הדבקה ראשונית חיובית לכל החיים ,ולכן IgGלא מוכיח זיהום IgM .יכול להופיע לתקופות ממושכות לאחר זיהום אקוטי ואיננו מהימן להערכת משך הזיהום .מציאת הוירוס בנוזלי הגוף גם הוא לא מאפשר אבחנה בשל העובדה שאנשים מפרישים אותו לסירוגין .במדוכא חיסון ,ניתן לאתר CMVגם בהיעדר עדות לזיהום פולשני .על כן ,האשמתו כגורם למחלה צריכה להיעשות בזהירות ולאחר שלילת גורמים אחרים .סרולוגיה היא בעלת ערך מוגבל במושתלים בשל השפעת האימונוסופרסיה על תגובת הנוגדנים .בנוסף ,נוגדני IgMיכולים להיות מיוצרים לאחר זיהום לא-ראשוני בחולים הללו .מדידות עומס נגיפי עוקבות עם PCRבנוזלי גוף רלוונטיים כמו דם ומדידות של CMV DNAבביופסיה יכולות לסייע מאוד בביסוס CMVכגורם למחלה במושתלים. זיהום קונגניטלי :האבחנה דורשת איתור הכפלת וירוס ו/או ח' גרעין ויראליות בשלושת השבועות הראשונים לחיים בשתן ,רוק או דם .ניתן לאתר עם תרביות ויראליות עם אימונופלורסנציה ו.PCR הערך הניבויי לסקוולה מוגבל .סקר בבדיקת רוק מבוצע בחלק מהמוסדות .נוגדני IgMבעלי רגישות וערך קליני מוגבלים. זיהום לא קונגניטלי :במטופלים לא מדוכאי חיסון ,הדגמת סרוקונברז'ן של IgGאו נוכחות CMV specific IgMמהווה עדות לזיהום חדש IgM .יכול להישאר חיובי למשך חודשים .אבידיות IgG יכולה לסייע בהערכת משך הזיהום ,ומשמשת כמעט רק בשאלת משך זיהום ראשוני באישה הרה. איתור CMVבשתן ,רוק ודם ובדגימות רקמה מביופסיה נעשה עם PCRומשמש מדד לתגובה לטיפול .אפשר להשתמש גם באיתור הוירוס עם אימונופלרוסנציה בתרביות של פיברובלסטים. היסטולוגיה – גופיפי הסגר אופייניים בגרעין ובציטופלזמה (.)owl-eye טיפול :הטיפול במדוכאי חיסון מגביל תחלואה ותמותה בחולה במחלה מפושטת ובאיברי מטרה. הדבר הוכח במושתלים ובחולי איידס .פרופילקסיס אנטי-ויראלי יכול להגביל התפתחות מחלה במושתלים .בין התרופות הזמינות -גנציקלוויר ופוסקרנט .לפעמים גם אימונוגלובונים נגד CMV כלולים כפרופילקסיס במושתלים ,ומשנים מהלך מחלה במושתלי כליה וכבד ,אך יעילות התרופות האנטי-ויראליות הפחיתה את הצורך בהם. טיפול ב CMVמולד סימפטומטי ואסימפטומטי אך בסיכון לאובדן שמיעה נבדק במחקרים .טיפול עם גנציקלוויר ל 6-שבועות מפחית ירידה בשמיעה וייתכן שמשפר את התוצא ההתפתחותי בסימפטומטיים .בנוסף ,טיפול בגנציקלוויר הינו מוצלח לפעוטות עם הדבקה פרינטלית בהנקה שפיתחו מחלה קשה .עדויות ראשוניות מראות כי 6ח' של ואלגנציקלוביר פומי עשוי להיות אפקטיבי יותר ופחות טוקסי מגנציקלוביר IVבפעוטות עם זיהום CMVסימפטומטי. מניעה :חיסון פסיבי עם נוגדנים מגביל את המחלה אך לא את הזיהום במושתלים .גישה דומה נשקלה למניעה במחלה תוך-רחמית – עוד לא ברור אם עוזר .מספר חיסונים אקטיביים נבדקים כעת (פירוט נוסף בספר למתעניינים). ייעוץ :מניעת חשיפה להפרשות וצעצועים ושטיפת ידיים יכולה להפחית רכישת ,CMVחשוב בנשים בגיל הפוריות ,וייעוץ לכך מונע הדבקה הרבה יותר מכל חיסון שפיתחו עד היום CMV .מועבר ביחסי מין וחינוך יכול להגביל העברה .בעובדי מע' הבריאות ישנה דווקא פחות הדבקה מאלה בגילם באוכלוסיה הכללית.
© Copyright 2024