‫מגזין המרכז הרפואי בני ציון | אפריל |‪ | 2012‬גיליון ‪18‬‬ ‫‪2‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫דבר המערכת‬ ‫דבר המנהל‬ ‫עמיתי היקרים‪,‬‬ ‫תקופה סוערת עוברת על מערכת הרפואה הציבורית‬ ‫בישראל‪:‬‬ ‫• שביתת רופאים ממושכת ובלתי שגרתית‪.‬‬ ‫• שביתת אחיות‪.‬‬ ‫• עומסים במיון ובמחלקות‪ ,‬בעיקר הפנימיות‪ ,‬המגיעים‬ ‫כל שנה לשיאים חדשים‪.‬‬ ‫• מו"מ ארוך ומתיש עם קופות החולים לקראת חתימת‬ ‫הסכם פעילות ל‪ 3-‬השנים הקרובות‪.‬‬ ‫לכאורה‪ ,‬שלושה משברים שונים אבל למעשה כולם‬ ‫תולדה של אותו גורם ‪ -‬מחסור חמור במיטות אשפוז‪,‬‬ ‫מחסור חמור באחיות‪ ,‬מחסור חמור ברופאים‪ .‬במילים‬ ‫אחרות‪ ,‬מחסור חמור במשאבים כספיים ואנושיים‬ ‫במערכת הבריאות הציבורית‪.‬‬ ‫ובתוך כל "רעש הרקע" הזה אנחנו ממשיכים הלאה‪ ,‬תוך‬ ‫הקפדה על שירות רפואי ברמה הטובה ביותר האפשרית‬ ‫ותוך התפתחות מתמדת של תשתיות וציוד ביה"ח‪:‬‬ ‫• מח' פנימית ג' עברה לא מזמן למשכנה החדש‬ ‫והמודרני‪.‬‬ ‫• הוחל באופן נמרץ בבניית מח' אורולוגיה החדשה‪.‬‬ ‫• הסתיים בינוי מחדש של אשפוז יום שישמש אותנו‬ ‫בעיתות רגיעה‪ ,‬ויהווה מרחב מוגן בעיתות מלחמה‪.‬‬ ‫• אנחנו בעיצומה של בניה באגף המרכזי של ביה"ח‬ ‫אשר בסופה יתווספו לביה"ח כ‪ 3300 -‬מ"ר‪ .‬בניה זו‬ ‫התאפשרה בעזרת תרומות שגייסנו לנושא זה בסדר‬ ‫גודל של ‪ 6‬מיליון דולר‪ ,‬משני תורמים עיקריים‪.‬‬ ‫• החלנו בהכשרת השטח לקליטת ‪ MRI‬הנייד שישהה‬ ‫בבית החולים שלנו לפחות שלושה ימים בשבוע‪ .‬במקביל‪,‬‬ ‫אנו בונים (בהרחבה החדשה) אגף אשר בו‪ ,‬אנו מאמינים‪,‬‬ ‫ישכון ‪ MRI‬הקבוע שלנו‪.‬‬ ‫• אנו בשלב תכנון מתקדם של אגף חדרי הלידה‬ ‫החדשים‪.‬‬ ‫• סיימנו את התכנון והחלנו בעבודות לחיזוק המבנה‬ ‫נגד רעידות אדמה‪.‬‬ ‫ועוד ועוד‪.‬‬ ‫מבחינה פילוסופית סוגיית יכולתו של האדם לבחור‬ ‫את גורלו באופן חופשי‪ ,‬היא אחת מהסוגיות השנויות‬ ‫במחלוקת‪ .‬בצד הגישות המעודדות בחירה מושכלת‬ ‫ואקטיבית קיימות אסכולות המתנגדות למושג "חופש"‪.‬‬ ‫לפי האחרונות ‪ -‬כל מה שמתרחש נקבע מגבוה ביד‬ ‫מכוונת‪ ,‬ואין אפשרות מעשית לבחור או לשנות‪.‬‬ ‫גם במקרא היחס לחופש הוא דו‪-‬ערכי‪ .‬מצד אחד‪ ,‬האדם‬ ‫נתפס כבן חורין אך מצד שני‪ ,‬חרות זו הינה מוגבלת‪.‬‬ ‫בפרק א' של ספר בראשית‪ ,‬מוסר אלוהים את הברואים‬ ‫לשלטונו ולמרותו של האדם "ויאמר להם אלוהים פרו‬ ‫ורבו ומלאו את הארץ וכבשוה‪ ,‬ורדו בדגת הים ובעוף‬ ‫השמים ובכל החיה הרומשת על הארץ" (בראשית א'‬ ‫‪ .)28‬אך דיוקן זה של האדם הרודה בכול‪ ,‬מתמסמס כבר‬ ‫בפרק הבא בו מוצג האדם כמי שתפקידו לעבוד ולשמור‬ ‫את גן העדן‪ .‬הוא אינו ריבון לעשות בגן ככל העולה על‬ ‫רוחו‪ .‬הוא מצווה שלא לאכול מפרי עץ הדעת‪ ,‬ומשהוא‬ ‫מפר את מצוות האל‪ ,‬הוא נענש (ישראל קנוהל)‪.‬‬ ‫אחד מהצווים במקרא המגבילים את החופש הוא הצו‬ ‫על מנוחת השבת‪ .‬תכלית הצו הפטרנליסטי הזה היא‬ ‫הענקת מנוחה לעובדים בכל שאר ימות השבוע‪ .‬ויש גם‬ ‫קשר ליציאת מצרים ‪ -‬כל מי ששובת ממלאכה מגלה‬ ‫בכך כי נגאל משעבוד מצרים‪ .‬בהעניקו אפשרות למנוחה‬ ‫לעבד ולבהמה הכפופים לו‪ ,‬הוא מעטיר עליהם מסגולת‬ ‫החירות שהוענקה לו ביציאתו ממצרים‪.‬‬ ‫הזכות לחירות נחשבת לאחת מהזכויות הטבעיות‬ ‫שיש לכל אדם‪ .‬למרות זאת‪ ,‬מדינות רבות (בעיקר‬ ‫דיקטטורות) רומסות את חירות נתיניהן ברגל גסה‪,‬‬ ‫לעתים אף בניגוד לחוק המקומי‪ .‬הדרישה במשטרים‬ ‫דיקטטוריים היא לציות עיוור ולוויתור על החופש האישי‪.‬‬ ‫לעומתם‪ ,‬במרבית המדינות המערביות החופש הוא‬ ‫זכות יסוד המוקנית לאזרחים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬גם לחופש‬ ‫יש מגבלות‪ ,‬כאשר הוא מתנגש עם ערכים ואידיאלים‬ ‫אחרים‪ .‬אנשים חופשיים לעשות ככל העולה על רוחם‪,‬‬ ‫כל עוד הם אינם פוגעים באחרים‪.‬‬ ‫בארגונים‪ ,‬חופש פעולה הוא גורם המדרבן יצירתיות‬ ‫המאפשרת בריאת מציאות משגשגת‪ .‬לצד האפקט‬ ‫המוטיבציוני קיים פוטנציאל אמיתי לצמיחה ארגונית‪,‬‬ ‫כלכלית ועסקית‪ ,‬שעשוי לסייע בהגשמת היעדים ביתר‬ ‫קלות ותוך שמחת יצירה‪ .‬ניתן להניח כי ארגון המאפשר‬ ‫לעובדיו חופש יצירה תוך כדי יכולת ביטוי אישית (שאפו‬ ‫על פרוייקט מניעת זיהומים המקסים)‪ ,‬גם אם היא חורגת‬ ‫מהמסגרות הפורמליות הנוקשות‪ ,‬ישיג את מטרותיו אך‬ ‫גם את נאמנות הצוותים ואת תחושת הגאווה והאחדות‪.‬‬ ‫המרכז הרפואי שלנו עמד גם השנה בכל היעדים‬ ‫המקצועיים והתקציביים שלו‪ ,‬ולי אישית אין ספק כי‬ ‫ללא הצוות המסור וגאוות היחידה הכה אופייניים לבית‬ ‫החולים שלנו ‪ -‬לא היינו יכולים לעשות זאת‪.‬‬ ‫חג חרות שמח‪,‬‬ ‫המערכת‬ ‫לקראת חג הפסח הממשמש ובא אנא קבלו את ברכתי‬ ‫האישית לכם ולכל יקירכם‪.‬‬ ‫המערכת‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר א‪ .‬רופא‬ ‫מנכ"ל המרכז הרפואי‬ ‫כל הכתוב במגזין “אינפורמציון” מהווה מידע בלבד‪ ,‬ואינו מהווה תחליף‬ ‫מכל סוג שהוא לייעוץ ו‪/‬או לטיפול רפואי‪ ,‬ואין לראות בו הוראה לטיפול‬ ‫עצמי‪ ,‬לאבחון ו‪/‬או המלצה לטיפול מכל סוג שהוא‪ .‬כל ייעוץ ו‪/‬או טיפול‬ ‫חייב להינתן באופן אישי ע”י רופא ותחת פיקוחו‪.‬‬ ‫עורכת‬ ‫עו"ד חנית שורץ מנהלת מח' שיווק וקשרי חוץ‬ ‫חברי המערכת‬ ‫רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח‬ ‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬מח' לרפואה דחופה‬ ‫ד"ר אהרון קסל רופא בכיר‪ ,‬המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬ ‫יעל ריינר עו"ס השרות הסוציאלי‬ ‫ד"ר דורון רימר רופא בכיר‪ ,‬מח' ריאומטולוגיה‬ ‫ג'אנה שפס מרכזת פיתוח צוות בסיעוד‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫כחולות‬ ‫ד”ר דורון רימר רופא בכיר‪ ,‬מח’ ריאומטולוגיה‬ ‫ה‬ ‫אם קרה לכם שלאחר חשיפה לקור אצבעותיכם‬ ‫הכחילו‪ ,‬לאחר מכן הפכו לבנות ולבסוף‬ ‫אדומות? אם התשובה היא חיובית‪ ,‬הרי שאתם שייכים‬ ‫לכ ‪ 8%-5%‬מהאוכלוסייה הסובלת מתופעת‬ ‫‪ Raynaud’s‬הקרויה על שם הרופא הצרפתי ‪Maurice ‬‬ ‫‪ ,Raynaud‬שתיאר אותה כבר לפני כ ‪ 150‬שנים‪.‬‬ ‫תופעה זו קשורה לכיווץ מוגזם של כלי דם בקצות‬ ‫הגפיים בתגובה לקור‪ .‬התופעה שכיחה באוכלוסייה‬ ‫ומופיעה במגוון מצבים החל מתופעת ‪Raynaud’s‬‬ ‫ראשונית שהינה אידיופתית (כלומר ללא סיבה‬ ‫ידועה) וכלה בתופעת ‪ Raynaud’s‬שניונית‪ ,‬הקשורה‬ ‫לשורה ארוכה של מצבים כולל‪ :‬תרופות להורדת לחץ‬ ‫דם מסוג חוסמי בטא‪ ,‬טרשת עורקים‪ ,‬קרישיות יתר‬ ‫ואף מחלות קולגן‪.‬‬ ‫מכאן שתופעת‬ ‫‪ Raynaud’s‬הינה‬ ‫תופעה שכיחה‬ ‫באוכלוסיה‪,‬‬ ‫הדורשת אבחון‬ ‫מוקדם‪ ,‬שכן‬ ‫היא קשורה‬ ‫לעיתים במצבים‬ ‫רפואיים‬ ‫הדורשים טיפול‬ ‫ומעקב קפדני‪.‬‬ ‫הקודם ‪ -‬סקלרודרמה‪ ,‬הינה מחלת הקולגן הנקשרת‬ ‫ביותר לתופעה זו‪ .‬מחלה זו כוללת קישיון של העור‪,‬‬ ‫דלקת מפרקים‪ ,‬שינויים חמורים בריאות‪ ,‬ובמקרים‬ ‫חמורים אף פגיעה כלייתית‪ .‬תופעת ‪Raynaud’s‬‬ ‫מקדימה מחלת ‪ SSc‬לעיתים בשנים ארוכות ומבשרת‬ ‫על הבאות‪ .‬ב‪ 95%-‬ממקרי ‪ SSc‬קיימת תופעת‬ ‫‪ .Raynaud’s‬תופעת ‪ Raynaud’s‬עלולה להופיע גם‬ ‫במחלות ריאומטולוגיות רבות אחרות כולל לופוס‪,‬‬ ‫תסמונת ‪ ,APLA‬מחלת שיוגרן‪ ,‬דלקת שרירים מסוג‬ ‫דרמטומיוזיטיס ואף דלקת מפרקים שגרונית‪.‬‬ ‫מכאן שתופעת ‪ Raynaud’s‬הינה תופעה שכיחה‬ ‫באוכלוסיה‪ ,‬הדורשת אבחון מוקדם‪ ,‬שכן היא קשורה‬ ‫לעיתים במצבים רפואיים הדורשים טיפול ומעקב קפדני‪.‬‬ ‫קפילרוסקופיה הינה שיטה המאפשרת התבוננות‬ ‫בנימי הדם (הקפילרות) הקטנים אשר בקצות‬ ‫האצבעות תחת מיקרוסקופ‪ .‬שיטה זו תוארה כבר‬ ‫לפני כ ‪ 200‬שנה באיטליה ע”י ‪,Giovanni Rasori‬‬ ‫אולם התיאור האופייני של כלי דם נימיים במחלות‬ ‫קולגן ראומטולוגיות התבסס רק בשנות ה‪ 70-‬של‬ ‫המאה הקודמת‪ .‬ניתן לאפיין שינויים כמו דימומים‬ ‫והרחבת כלי דם בנימים של מיטת הציפורן כבר בשלב‬ ‫מוקדם של המחלה ובהמשך‪ ,‬היעלמות כלי דם ויצירת‬ ‫כלי דם חדשים מפותלים ולא תקינים המופיעים לאחר‬ ‫נזק באספקת הדם‪ ,‬תהליך הנקרא ‪.neoangiogenesis‬‬ ‫קפילרוסקופיה תקינה‪.‬‬ ‫מה הסימנים למחלת ‪ Raynaud’s‬ראשונית‬ ‫שאינה מסוכנת?‬ ‫מחלת ‪ raynaud’s‬ראשונית מופיעה לרוב בצורה‬ ‫סימטרית בגיל צעיר ‪ .25-15‬פעמים רבות קיים סיפור‬ ‫משפחתי‪ ,‬היא אינה מלווה בתלונות נוספות כגון ירידה‬ ‫במשקל‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬וחשוב מכל היא אינה גורמת‬ ‫לנזק ולכיבים באצבעות הידיים‪.‬‬ ‫מתי קיים חשד למחלת ‪ Raynaud’s‬שניונית?‬ ‫כאשר התופעה מתחילה סביב גיל ‪ ,40‬בכף יד‬ ‫אחת‪ ,‬ללא סיפור משפחתי וגורמת נזקים כמו כיבים‬ ‫באצבעות הידיים‪.‬‬ ‫בכ‪ 10%-‬מהמקרים נמצא מחלה בסיסית אשר‬ ‫תופעת ‪ Raynaud’s‬הינה רק אחת הביטויים שלה‪.‬‬ ‫מחלה הנקראת (‪ , Systemic Sclerosis )SSc‬או בשמה‬ ‫בכ ‪10%‬‬ ‫מהמקרים נמצא‬ ‫מחלה בסיסית‬ ‫אשר תופעת‬ ‫‪Raynaud’s‬‬ ‫הינה רק אחד‬ ‫הביטויים שלה‬ ‫קפילרוסקופיה פתולוגית של נימים‬ ‫דקים ומרובים מטופלת עם מחלת‬ ‫סקלרודרמה ‪Systemic sclerosis‬‬ ‫מראה נימים מוגדלים ומפותלים‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות שוכללה הצפייה בכלי הדם הנימיים‬ ‫במיטת הציפורן ע”י חיבור מצלמה ברזולוציה של‬ ‫מיקרוסקופ למחשב‪ ,‬המאפשרת לצפות בצורה ברורה‬ ‫בנימים‪ ,‬למדוד את הקטרים של הנימים‪ ,‬לתעד את‬ ‫התמונות ואף לעקוב אחר המצב‪.‬‬ ‫בימים אלה התחדשה מחלקת הריאומטולוגיה‬ ‫שלנו בציוד הנ”ל והושק שירות ‪nailfold‬‬ ‫‪ ,videocapillaroscopy‬שמטרתו אבחון תופעת‬ ‫‪ Raynaud’s‬במטופלים באשפוז‪ ,‬לרבות באשפוז‬ ‫יום‪ .‬הפעולה אינה מכאיבה‪ ,‬אינה פולשנית ונמשכת‬ ‫כעשרים דקות‪ .‬בסיום הפעולה מתועדת תמונת מצב‬ ‫ברורה של נימי הדם המאפשרת אבחנה של הבסיס‬ ‫לתופעת ‪ .Raynaud’s‬באמצעות שיטה זו אובחנו כבר‬ ‫מספר מטופלים במחלקתנו וכעת היא נבדקת גם‬ ‫כאפשרות להערכת מחלות נוספות‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬דלקת‬ ‫של כלי דם ‪ vasculitis‬ועוד‪ .‬שירות זה הינו ייחודי לבית‬ ‫החולים שלנו וליחידה הריאומטולוגית‪ ,‬ומהווה מוקד‬ ‫עניין למטופלים ולרופאים רבים בקהילה‪.‬‬ ‫ריאומטולוגיה‬ ‫אצבעות‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫גנטיקה‬ ‫רק תינוק‪ ,‬ששני‬ ‫הוריו נושאים את‬ ‫הגן עם המוטציה‬ ‫למחלה‪ ,‬ילקה‬ ‫בה‬ ‫כיום מוכרות‬ ‫שלוש דרכי‬ ‫סקירה למחלה‪.‬‬ ‫השכיחה ביותר‬ ‫היא זו המוכרת גם‬ ‫בארץ‬ ‫טיי זקס‬ ‫פרופ’ צבי בורוכוביץ’ מנהל מכון שמעון וינטר לגנטיקה של האדם‬ ‫מחלת ה‪ Tay Sachs-‬נקראת על שמם של וורן טיי וברנרד‬ ‫סאקס‪ .‬שלביה הראשונים של המחלה מאופיינים ע”י‬ ‫נסיגה ביכולות ההתפתחותיות שכבר נרכשו‪ ,‬מצב‬ ‫הקורה לרוב בגילאי ‪ 9 - 6‬חודשים‪ ,‬עם התדרדרות‬ ‫קלינית עד מוות‪ ,‬לרוב בגילאי שנה וחצי שנתיים‪.‬‬ ‫למחלה אין טיפול‬ ‫ו‬ ‫ורן טיי‪ ,‬רופא עיניים בריטי‪ ,‬תיאר לראשונה‪ ,‬בשנת‬ ‫‪ ,1881‬מטופל שעל גבי הרשתית שלו נמצאה נקודה‬ ‫אדומה‪ ,‬אותה הוא כינה ‪( red-cherry‬דובדבן אדום)‪.‬‬ ‫נקודה זו היא‪ ,‬למעשה‪ ,‬אחד התסמינים הקליניים‬ ‫במחלת הטיי‪-‬זקס‪.‬‬ ‫ברנרד סאקס‪ ,‬נוירולוג‪ ,‬היה הראשון שתיאר את‬ ‫השינויים התוך‪-‬תאיים במחלת טיי זקס ואת העובדה‬ ‫כי המחלה הינה תורשתית‪ .‬הוא זיהה שרוב התינוקות‬ ‫עם המחלה הינם ממוצא יהודי ממזרח אירופה‪.‬‬ ‫המחלה נגרמת כתוצאה משינוי בגן הנקרא ‪.HEXA‬‬ ‫השינוי (המוטציה) בגן הגורם למחלה ארע ככל‬ ‫הנראה לפני כ‪ 1,000 -‬שנה אצל יהודי אירופאי‪ ,‬והוא‬ ‫הוריש אותה לצאצאיו אשר העבירוה הלאה ‪ -‬וכך‬ ‫היא הועברה מדור לדור בקרב העם היהודי‪ ,‬בעיקר‬ ‫ממוצא אשכנזי‪.‬‬ ‫רק תינוק‪ ,‬ששני הוריו נושאים את הגן עם המוטציה‬ ‫למחלה‪ ,‬ילקה בה‪ .‬שכיחות הנשאות לגן ‪ ,HEXA‬הגורם‬ ‫למחלה באוכלוסיה היהודית האשכנזית‪ ,‬נאמד בכ‪1-‬‬ ‫מתוך ‪ 30 - 25‬פרטים‪ .‬היארעות המחלה באוכלוסייה‬ ‫הנ”ל נאמדת בכ‪ 1-‬מתוך כ‪ 2600-2500 -‬תינוקות‬ ‫ממוצא יהודי אשכנזי‪ ,‬לעומת ‪ 1‬מתוך ‪ 320,000‬ילודים‬ ‫באוכלוסייה הכללית הלא יהודית‪ ,‬כשאחד מכל ‪283‬‬ ‫פרטים בכלל האוכלוסייה הינו נשא של מוטציה‬ ‫למחלה‪ .‬המחלה שכיחה גם בקרב יהודים ממוצא‬ ‫צפון אפריקאי‪ ,‬עם שכיחות נשאים של ‪ 1‬מתוך ‪.110‬‬ ‫באוכלוסיה היהודית ממוצא עירקי הנחשבת כבעלת‬ ‫סיכון קטן‪ ,‬השכיחות הינה של ‪ 1‬מתוך ‪.140‬‬ ‫בארה”ב‪ ,‬לפני ‪ ,1970‬נולדו מידי שנה בין ‪ 50‬ל‪70-‬‬ ‫ילדים עם המחלה‪ ,‬מתוכם כ‪ 10-‬ילדים למשפחות‬ ‫ללא סיפור משפחתי קודם של המחלה‪ .‬לפני ‪1970‬‬ ‫המחלה אובחנה רק לאחר הלידה‪ ,‬כיוון שלא ניתן היה‬ ‫אז להציע ברור טרום‪-‬לידתי‪ .‬לאחר הכנסת תוכנית‬ ‫הסקר בארה”ב‪ ,‬מספר הילדים שנולדו עם טיי זקס‬ ‫קטן בעשרות מונים‪.‬‬ ‫כיום מוכרות שלוש דרכי סקירה למחלה‪ .‬השכיחה‬ ‫ביותר היא זו המוכרת גם בארץ‪ ,‬המאפשרת לכלל‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫האפשרות‬ ‫להכחיד מחלה‬ ‫גנטית מעוררת‬ ‫גם ויכוח מוסרי‬ ‫עקרוני‬ ‫האוכלוסייה שנמצאת בסיכון לבצע את הבדיקה‪,‬‬ ‫ולאור התוצאה לקבל החלטות אישיות לגבי תכנון‬ ‫הפריון שלהם‪.‬‬ ‫דרך נוספת הינה ע”י בדיקתם של תלמידים לפני‬ ‫הנישואין‪ ,‬דרך שנוסתה בקנדה‪ .‬הדרך השלישית הינה‬ ‫הדרך של עמותת “דור‪-‬ישרים”‪ ,‬המאפשרת לפרטים‬ ‫באוכלוסייה היהודית האשכנזית החרדית לבצע את‬ ‫הבדיקה באופן אנונימי‪ ,‬ולאפשר השתדכותם של‬ ‫בני זוג שלא נמצאו נשאים‪ ,‬מבלי שמי מהם יודע את‬ ‫מצבו הגנטי‪.‬‬ ‫בדיקות הסקירה לאוכלוסייה היהודית האשכנזית‬ ‫שבסיכון למחלה הפכו להיות בדיקות שיגרה בעולם‬ ‫ובארץ‪ .‬בשנת ‪ 1975‬הוכנסה בדיקת הדם לאיתור‬ ‫נשאים למחלת הטיי‪-‬זקס לפרטים ממוצא יהודי‪-‬‬ ‫אשכנזי וצפון‪-‬אפריקאי‪ ,‬במימון של משרד הבריאות‪,‬‬ ‫ועד ל‪ 2006-‬נבדקו בארץ כ‪ 600,000-‬פרטים‪ ,‬ומתוכם‬ ‫למעלה מ‪ 12,000-‬נשאים וכ‪ 400 -‬זוגות שבסיכון גבוה‬ ‫ללידת צאצא עם המחלה‪.‬‬ ‫מחלת הטיי‪-‬זקס הפכה להיות המודל למניעתן של‬ ‫מחלות גנטיות נוספות‪ .‬בשנת ‪ 1979‬נפתחה תוכנית‬ ‫ארצית לסקירה למחלת הטלסמיה לאוכלוסיה‬ ‫היהודית ‪ -‬מזרחית והערבית‪ ,‬על בסיס המודל של‬ ‫מחלת הטיי‪-‬זקס‪.‬‬ ‫תוכניות נוספות הוכנסו מאז‪ ,‬כולל התוכנית הלאומית‬ ‫לאיתור ולמניעה של מומים מולדים (שהוכנסה בארץ‬ ‫ב‪ .)1981-‬עיקר מטרתה הינה לנטר את תוצאות‬ ‫הבדיקות המבוצעות לשם איתור של ליקויים‬ ‫כרומוזומליים בעובר (בבדיקות מי שפיר וסיסי‪-‬שליה)‬ ‫בנשים שגילן במועד ההיריון הינו ‪ 35‬שנים ויותר‪ ,‬ולבצע‬ ‫את בדיקות הסקירה למחלות גנטיות בילודים‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫בשנה זו החל בישראל השימוש בסמנים מולקולאריים‬ ‫לאבחון מחלות גנטיות‪ ,‬כשקבוצות מהאוניברסיטה‬ ‫העברית ומבית חולים הדסה בירושלים שיתפו פעולה‬ ‫על מנת לבצע בדיקות לאיתור עוברים עם מחלת‬ ‫הטלסמיה והאנמיה החרמשית‪ .‬החל משנת ‪1985‬‬ ‫הוכנסה הטכנולוגיה הנ”ל לשימוש גם במעבדות‬ ‫נוספות בארץ לשם איתור מחלות נוספות כגון‪ :‬ציסטיק‬ ‫פיברוזיס‪ ,‬מחלת דושן והמופיליה‪.‬‬ ‫ניתן להבין שתוכנית הסקירה לאיתור נשאים למחלת‬ ‫הטיי‪-‬זקס הביאה לירידה כמעט מוחלטת של המחלה‬ ‫בקרב האוכלוסייה שבסיכון‪ ,‬בישראל ובארה”ב‪ .‬מאידך‪,‬‬ ‫יש לציין כי עדיין לא ניתן לקבוע שהמחלה הוכחדה‪.‬‬ ‫ייתכן שייוולדו ברחבי העולם תינוקות החולים בטיי‪-‬‬ ‫זקס‪ ,‬אך נראה שהמחלה כמעט שהוכחדה בקרב‬ ‫העם היהודי‪.‬‬ ‫האם ניתן להכחיד מחלה גנטית?‬ ‫ניתן לצמצם הופעת מחלות ביניהן‪ ,‬טיי‪-‬זקס‪ ,‬כמעט‬ ‫ב‪ .100%-‬אולם‪ ,‬בפועל זה לא קורה‪ .‬לא כל האנשים‬ ‫ילכו להיבדק; לא כל זוג שבסיכון יבחר לבצע הפסקת‬ ‫הריון או להשתמש בטכנולוגיות הפריון החדשות‬ ‫כדוגמת הפריה חוץ רחמית ובדיקת הביצית המופרית‬ ‫לפני ההשרשה; יתכן שיתפתחו מוטציות חדשות או‬ ‫לא מוכרות‪ ,‬שלא יתגלו בבדיקות‪.‬‬ ‫טיי‪-‬זקס היא מחלה כה קשה עד שאיש לא יחלוק על‬ ‫הצורך במניעתה‪ ,‬אך האפשרות להכחיד מחלה גנטית‬ ‫מעוררת גם ויכוח מוסרי עקרוני‪ .‬עולה סוגיית הבדיקות‬ ‫הגנטיות‪ ,‬שבישראל הן מאוד נפוצות ונחשבות להכרח‪,‬‬ ‫אך במדינות אחרות מתייחסים אל חלקן כאל “השבחה‬ ‫גנטית”‪.‬‬ ‫יש לציין את הדילמה האתית הקיימת ‪ -‬האם אנו באמת‬ ‫רוצים להכחיד את כל המחלות התורשתיות? שכן‪,‬‬ ‫עלול להיווצר מצב שאנו כחברה נרצה להפסיק גם‬ ‫פגמים עדינים יותר‪ ,‬כמו דיסלקציה‪ .‬לכן רצוי להתמקד‬ ‫בבדיקות הסקירה רק במחלות הקשות שגורמות למוות‬ ‫בגיל צעיר ואין להן כל טיפול‪.‬‬ ‫יש להבהיר כי גם אם תתגשם הפנטזיה העתידנית‪ ,‬או‬ ‫שמא חלום העוועים‪ ,‬של הכחדת כל המחלות הגנטיות‬ ‫הקשות‪ ,‬אין בכך כדי לפתור את רוב המחלות‪ .‬רוב‬ ‫המומים‪ ,‬המכאובים והפגמים אינם תורשתיים‪ ,‬אלא‬ ‫נרכשים במשך החיים ‪ -‬כתוצאה מתאונות‪ ,‬מהזדקנות‬ ‫או מחוסר מזל‪ .‬לאלה אין בדיקה גנטית בטכנולוגיה‬ ‫מתקדמת שתוכל לעזור‪ .‬בעזרת השימוש המושכל‬ ‫בתוכניות הסקירה השונות‪ ,‬מתאפשרת קבלת החלטות‬ ‫טובות‪ ,‬מתוך בחירה חופשית של בני הזוג‪.‬‬ ‫מחלת הטיי‪-‬זקס‬ ‫הפכה להיות‬ ‫המודל למניעתן‬ ‫של מחלות גנטיות‬ ‫נוספות‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫המטולוגיה‬ ‫מעבדת הפלו‪-‬ציטומטר‬ ‫ד"ר זהבה ודס המכון להמטולוגיה‬ ‫מ‬ ‫במעבדה לפלו‪-‬‬ ‫ציטומטריה‬ ‫מבוצעות כיום‬ ‫מגוון רחב מאוד‬ ‫של בדיקות‪ ,‬הן‬ ‫לצורך אבחנתי‬ ‫והן לצרכי מחקר‬ ‫מכשיר מופלא‬ ‫זה מאפשר‬ ‫למשתמש בו‬ ‫לצבוע‪ ,‬לנתח‪,‬‬ ‫למיין ולייצר‬ ‫מיפוי המאבחן‬ ‫תאים שונים‬ ‫כשיר ה‪FACS-‬מ(‪Fluorescence Activated/‬‬ ‫‪ (Assisted Cell Sorting‬הומצא בסוף שנות‬ ‫ה‪ 60-‬ע”י ‪ Herzenberg‬וצוות מדענים נוסף לטובת‬ ‫אפיון ומיון תאים חיים‪ .‬מכשיר מופלא זה מאפשר‬ ‫למשתמש בו לצבוע‪ ,‬לנתח‪ ,‬למיין ולייצר מיפוי המאבחן‬ ‫תאים שונים‪ ,‬וכל זאת מכמות קטנה של דם‪ ,‬מח עצם‪,‬‬ ‫רקמות שונות או נוזלי גוף‪ .‬בין המועמדים לבדיקה‬ ‫בעזרת מכשיר זה ‪ -‬חולי ‪ ,AIDS‬ילודים‪ ,‬מושתלי‬ ‫תאי גזע‪ ,‬חולים במחלות המטולוגיות‪ ,‬אונקולוגיות‪,‬‬ ‫חסר חיסוני ועוד‪ .‬עקרון הבדיקה מבוסס על הכלאה‬ ‫בין נוגדן מונוקלונלי לאנטיגן בתא (חוץ או תוך‬ ‫תאי) בייחודיות מרבית במקביל ליכולתו של הנוגדן‬ ‫המונוקלונלי להתחבר לחומר הפלורוצנטי‪ .‬ממצא זה‬ ‫מאפשר מציאתם והגדרתם של מאות ואלפי אנטיגנים‬ ‫על פני התא ובתוכו‪.‬‬ ‫היכולת של המכשיר לנתח ולמיין את הנתונים תרם‬ ‫לפיתוחן של תוכנות מחשב‪ ,‬המסוגלות לאפיין ולקבוע‬ ‫פונקציות של תאים הנמצאים בדם ובאברים‪ .‬הקריאה‬ ‫נעשית באמצעות קרן לייזר וגלאי אור (לפיזור קדמי‬ ‫ אפיון גודל התא‪ ,‬ולפיזור צדדי המאפשר לאפיין‬‫את רמת מורכבותו של התא)‪ .‬עם השנים השתכלל‬ ‫המכשיר‪ ,‬מהירות המיון גדלה‪ ,‬מספר הצבעים‪/‬נוגדנים‬ ‫שניתן לצבוע‪/‬לאפיין בעזרתם תאים עלה ל‪ 12-‬ונוספו‬ ‫מימדים נוספים לבדיקה‪ .‬במקרים רבים‪ ,‬האבחנה‬ ‫של מחלות המטואונקולוגיות מבוססת על שימוש‬ ‫במכשיר ה‪ Flow Cytometry -‬תוך כדי ניצול יכולותיו‬ ‫המגוונות להפריד בין תאים שונים ובין אנטיגנים שונים‬ ‫על פניהם של תאים הדומים מבחינה מיקרוסקופית‪,‬‬ ‫אך שונים מבחינה ביוכימית‪/‬מולקולרית‪.‬‬ ‫במעבדה לפלו‪-‬ציטומטריה במרכז הרפואי בני ציון‪,‬‬ ‫מבוצעות כיום מגוון רחב מאוד של בדיקות‪ ,‬הן לצורך‬ ‫אבחנתי והן לצרכי מחקר‪.‬‬ ‫מבחינה אבחנתית‪ ,‬אנו מבצעים את הבדיקות‬ ‫בעזרת חמישה נוגדנים בו‪-‬זמנית‪ .‬היתרון בשיטה‬ ‫זו הוא ששימוש זה מאפשר לראות ביטוי רחב של‬ ‫אנטיגנים על גבי אוכלוסיית התאים הנבדקת‪ .‬יתרון‬ ‫זה מאפשר גם שימוש במספר קטן יותר של תאים‬ ‫(בעיקר במקרים בהם קשה להשיג כמות גדולה של‬ ‫דם‪ ,‬מח עצם או רקמות אחרות)‪ ,‬והאנאליזה נעשית‬ ‫במהירות רבה יותר‪ .‬בשיטה זו אנו מאפיינים את‬ ‫פנוטיפ הביטוי על התאים הלבנים לאבחון ולמיון של‬ ‫לאוקמיות ולימפומות‪ ,‬בחשד לחסר חיסוני (איפיון תת‬ ‫אוכלוסיות של לימפוציטים וגרנולוציטים‪ ,‬לדוגמה‬ ‫בחשד ל‪.)leukocytes adhesion disorder) LAD-‬‬ ‫לאחרונה הכנסנו מספר בדיקות ייחודיות‪:‬‬ ‫• אבחנה למחלות חסר חיסוני ‪chronic( CGD‬‬ ‫‪ - )granulomatous disease‬במחלה זו ישנה פגיעה‬ ‫מ‬ ‫גנטית הפוגעת ביכולתם של התאים הלבנים להפריש‬ ‫מי חמצן לצורך סילוק מזהמים חיידקיים‪ ,‬עובדה‬ ‫הגורמת לזיהומים חוזרים‪ ,‬קשים ומסכני חיים‪ .‬עד‬ ‫היום בוצעה הבדיקה בשיטות ביוכימיות אשר נמשכו‬ ‫מספר ימים‪ .‬אנו מבצעים בדיקה זו בעזרת צובענים‬ ‫פלורוסנטים‪ ,‬אשר נותנים מדד צביעה ביחס ישר‬ ‫לכמות מי החמצן הנוצרת בתאים הלבנים של הנבדק‬ ‫בתגובה למספר גירויים‪ .‬תוצאות הבדיקה ניתנות תוך‬ ‫כשלוש‪-‬ארבע שעות(!!!) מרגע הגעת הדם למעבדה‪.‬‬ ‫• בדיקות אבחנתיות לאיתור חולי ‪paroxysmal( PNH‬‬ ‫‪ )nocturnal hemoglobinuria‬זוהי מחלה המאופיינת‬ ‫באירועים חוזרים של המוליזה‪ ,‬טרומבוזיס לא מוסבר‬ ‫באנשים צעירים‪ .‬בשנה האחרונה הכנסנו לשימוש‬ ‫שיטת אבחון חדשה המבוססת על חומרים פלורוסנטים‬ ‫המסוגלים להיקשר בזיקה גבוהה למרכיבים על גבי‬ ‫ממברנת תאי הדם האדומים והלבנים‪ .‬בתאים חולים‬ ‫ישנה צורת צביעה השונה מזו של הבריאים‪ ,‬וכך ניתן‬ ‫לגלותם ברגישות מאוד גבוהה ‪ -‬אפילו במקרים בהם‬ ‫פחות מאחוז אחד מתאי הדם פגועים‪.‬‬ ‫• בדיקה כמותית של המוגלובין עוברי ‪fetal( HbF‬‬ ‫‪ - )hemoglobin‬בבדיקה זו מודדים באמצעים של‬ ‫נוגדנים פלורוסנטים ספציפיים את כמות ההמוגלובין‬ ‫העוברי בדם פריפרי‪ .‬בדיקה זו חשובה במספר‬ ‫אינדיקציות‪ ,‬הנפוצה שבהן הינה הערכת כמות הדם‬ ‫העוברי שעברה דרך השליה למחזור הדם האימהי‬ ‫בסמוך ללידה‪ .‬בשיטת בדיקה כמותית זו ניתן להעריך‬ ‫את כמות הדם המדויקת שעברה מהעובר ועל ידי כך‬ ‫להעריך את חומרת האנמיה ואת הצורך במתן דם‪ .‬גם‬ ‫התשובה לבדיקה זו ניתנת תוך שעות ספורות מרגע‬ ‫הגעת הבדיקה למעבדה‪.‬‬ ‫שימושים במכשיר ‪ FACS‬לצורכי מחקר‪:‬‬ ‫כאמור‪ ,‬ניתן להשתמש במכשיר זה לצורך מחקר‬ ‫באמצעות נוגדנים ושיטות רבות‪ .‬באופן כללי‪ ,‬השימוש‬ ‫בנוגדנים הפלורוסנטים מאפשר בחינת מגוון רחב של‬ ‫חלבונים חוץ ותוך תאיים‪ .‬במעבדה שלנו צברנו עד כה‬ ‫ניסיון רב במספר שיטות מחקר‪ ,‬לדוגמא‪:‬‬ ‫• אפיון ‪ Cell Cycle‬במצבים תקינים‪ ,‬בתגובה לגירויים‬ ‫שונים ולתרופות‪.‬‬ ‫• אפיון תהליכי אפופטוזיס של תאי מערכת החיסון‪.‬‬ ‫• אפיון פרוליפרציה של לימפוציטים ‪ -‬בתגובה‬ ‫לגירויים שונים‪.‬‬ ‫• ייצור ציטוקינים וחלבונים תוך תאיים בתגובה‬ ‫לתהליכי דלקת ולגירויים שונים‪.‬‬ ‫• אפיון מולקולות שיפעול במערכת החיסון ‪-‬‬ ‫מולקולות חוץ ותוך תאיות‪.‬‬ ‫רופאים וסטודנטים לרפואה המעוניינים לשתף פעולה‬ ‫בתחומי מחקר שונים‪ ,‬תוך שימוש בידע ובניסיון שנצברו‬ ‫אצלנו בשימוש במכשיר ה ‪ - FACS‬ייענו בשמחה!‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫שיעור יתר כסמן להפרעה אנדוקרינית בנשים‬ ‫ד”ר מוחמד שיח’ אחמד המכון האנדוקריני‬ ‫א‬ ‫חת מהתלונות השכיחות של הפונות‬ ‫למכון האנדוקרינולוגי היא שיעור‬ ‫יתר‪ .‬זוהי תלונה המטרידה נשים רבות‪,‬‬ ‫ושכיחותה מוערכת בכ‪ 10%-‬מהנשים‪.‬‬ ‫שיעור יתר מוגדר כהופעת שיער באזורים‬ ‫לא אופייניים לנשים‪ ,‬לדוגמא ‪ -‬בסנטר‪,‬‬ ‫מעל השפה העליונה בפנים ובחזה‪.‬‬ ‫הופעת השיעור נובעת ממגוון הפרעות‬ ‫אנדוקריניות‪ ,‬שהבסיס לכולן הוא מצב‬ ‫של היפראנדרגוניזם‪ ,‬קרי‪ ,‬פעולה מוגברת‬ ‫של הורמוני מין זכריים‪ .‬ה"אשם" העיקרי‬ ‫בהופעת השיעור הנו ההורמון הגברי‪-‬‬ ‫הטסטוסטרון‪ ,‬שבאופן תקין קיים ברמה‬ ‫נמוכה אצל נשים (יחסית לגברים)‪.‬‬ ‫הטסטוסטרון מופרש אצל נשים משני‬ ‫מקורות ‪ -‬השחלה ובלוטות האדרנל‪.‬‬ ‫הסיבה השכיחה ביותר לשיעור יתר (כ‪)75%-‬‬ ‫היא תסמונת השחלות הפוליציסטיות‬ ‫( ‪ ,)PCOS‬תסמונת שכיחה‪ ,‬הקיימת‬ ‫ב ‪ 10% - 6%‬מאוכלוסיית הנשים בעולם‪.‬‬ ‫התסמונת קיימת כשחלים שניים או יותר‬ ‫מהמצבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ )1‬היפראנדרגוניזם (הפרשה מוגברת של‬ ‫הורמוני מין זכריים‪ ,‬ו‪/‬או שיעור יתר‪ ,‬אקנה‬ ‫או התקרחות גברית)‪.‬‬ ‫‪ )2‬הפרעות במחזור או הפרעה בפוריות‪.‬‬ ‫‪ )3‬הדגמת שחלות בעלות מראה פוליציסטי‬ ‫בבדיקת ‪ US‬גניקולוגי‪.‬‬ ‫האבחנה נקבעת לאחר שלילת סיבות‬ ‫אחרות להיפראדנרגוניזם‪ .‬הנשים עם ‪PCOS‬‬ ‫סובלות בדרך כלל מהפרעה במחזור‪ ,‬בקושי‬ ‫להרות (לפעמים מעודף משקל)‪ ,‬מנטייה‬ ‫להתפתחות סוכרת ומשיעור יתר‪.‬‬ ‫מחלה אנדוקרינית נוספת הגורמת‬ ‫לשיעור יתר הנה ‪congenital adrenal‬‬ ‫‪ .hyperplasia‬זוהי מחלה המתבטאת‬ ‫בהפרעה אנזימטית ביצור הורמונים ממקור‬ ‫אדרנלי‪ ,‬כאשר התוצאה הסופית הנה יצור‬ ‫מוגבר של הורמוני מין זכריים ממקור‬ ‫אדרנלי הגורם לשיעור יתר‪ .‬האבחנה‬ ‫נקבעת על סמך מדידת הורמון הנקרא‬ ‫‪ ,17-hydroxyprogesterone‬וביצוע מבחן‬ ‫גירוי (מבחן סנקטן) לפי הצורך‪ .‬חשיבות‬ ‫אבחון המחלה אצל נשים צעירות היא‬ ‫במניעת הולדה של עוברים‪ ,‬ממין נקבה‪,‬‬ ‫העלולים לסבול מעיוות במבנה איברי‬ ‫המין‪.‬‬ ‫גם תסמונת קושינג עלולה להתבטא‬ ‫בשיעור יתר‪ .‬במחלה קיימת הפרשה‬ ‫מוגברת של קורטיזול‪ ,‬ואובדן צורת‬ ‫ההפרשה המחזורית של קורטיזול‪ .‬הביטוי‬ ‫הקליני של המחלה הינו‪ :‬השמנה (בעיקר‬ ‫בבטן)‪ ,‬דלדול שרירים‪ ,‬הופעת סוכרת ויתר‬ ‫לחץ דם‪ ,‬פני ירח‪ ,‬דימומים תת עוריים‬ ‫ושיעור יתר בנשים‪.‬‬ ‫באופן נדיר‪ ,‬גידולים באדרנל או בשחלות‬ ‫עלולים להפריש טסטוסטרון בכמות גבוהה‬ ‫ולהתבטא בשיעור יתר ואף בוורילזציה‪-‬‬ ‫כלומר‪ ,‬ברכישת מאפיינים גבריים אצל‬ ‫האישה‪ ,‬כגון עליה במסת השריר‪ ,‬קול עמוק‪,‬‬ ‫הקטנת החזה ועיוות במבנה איברי המין‬ ‫הנשיים‪.‬‬ ‫תת פעילות בלוטת התריס והפרשה מוגברת‬ ‫של פרולקטין (היפרפרולקטנמיה) עלולים‬ ‫גם הם להתבטא בשיעור יתר‪.‬‬ ‫קיימות סיבות נדירות אחרות לשיעור יתר‪,‬‬ ‫כמו שימוש בתרופות מסוימות (לדוגמה‪:‬‬ ‫ציקלוספורין)‪ .‬בכ‪ 20%-‬מהנשים סיבת‬ ‫השיעור יתר לא ידועה‪.‬‬ ‫לנשים הסובלות משיעור יתר מומלץ לבצע‬ ‫בירור במסגרת מרפאה אנדוקרינית‪ .‬קיימים‬ ‫טיפולים תרופתיים יעילים שונים‪ ,‬בהתאם‬ ‫למקור השיעור‪.‬‬ ‫דליריום אצל קשישים‬ ‫ד”ר אפרת גיל יועצת גריאטרית‪ ,‬מח’ פנימית ג’‬ ‫ה‬ ‫זדקנות לעיתים מאופיינת בירידה‬ ‫ברזרבות של מערכות הגוף השונות‪.‬‬ ‫קל להבין זאת מהסתכלות על העין ועל‬ ‫האוזן המזדקנות‪ ,‬אך תופעה דומה קיימת‬ ‫בכל האיברים‪.‬‬ ‫ירידה ניכרת ברזרבה המוחית קיימת אצל‬ ‫כל הקשישים‪ ,‬גם אצל אלה שמתפקדים‬ ‫באופן מלא בבית (ואפילו בהנהגת המדינה)‪.‬‬ ‫הירידה ברזרבה עלולה שלא לתת את‬ ‫אותותיה בחיי היום‪-‬יום‪ ,‬אך בעת זיהום‬ ‫כשנדרש “גיוס” של המערכות‪ ,‬יתכן ביטוי‬ ‫של ירידה ברזרבות‪.‬‬ ‫כאן בבית החולים‪ ,‬כמו בכל המרכזים‬ ‫הרפואיים בעולם‪ ,‬אנחנו נתקלים באחוז ניכר‬ ‫של מאושפזים קשישים המפתחים ירידה‬ ‫קוגניטיבית אקוטית או מצב בלבולי חריף‪,‬‬ ‫בעת אשפוז בשל מחלה גופנית כלשהי‪.‬‬ ‫המונח הרפואי המקובל לתיאור מצב כזה‬ ‫הוא דליריום‪.‬‬ ‫כשאנחנו פוגשים מטופל קשיש שמתקשה‬ ‫לנהל שיחה‪ ,‬שאינו מתמצא בזמן ובמקום‪,‬‬ ‫ש”משתולל” ומתנגד לטיפול בו‪ ,‬או לחילופין‬ ‫במטופל השוכב ישנוני ואפאטי ‪ -‬מחובתנו‬ ‫לברר אם מדובר בדליריום‪.‬‬ ‫איך נדע האם מדובר במצב בלבולי חריף‪,‬‬ ‫או שמדובר בחולה הלוקה בדמנציה וזהו‬ ‫מצבו הבסיסי?‬ ‫המפתח נמצא באיסוף נתונים ‪ -‬חשוב‬ ‫לדבר עם בני המשפחה‪ ,‬עם המטפלים או‬ ‫עם צוות בית האבות‪ ,‬כדי לדעת מה מצבו‬ ‫הקוגניטיבי והתפקודי הבסיסי של האדם‬ ‫המגלה סימני בלבול‪.‬‬ ‫ניהול המקרה יהיה שונה לחלוטין לגבי‬ ‫אדם הסובל מדמנציה מתקדמת ואינו‬ ‫מתמצא כבר שנים‪ ,‬ולגבי אדם שעד לפני‬ ‫מספר ימים נהג וניהל את ענייניו הכספיים‬ ‫בעצמו‪.‬‬ ‫כדי להגדיר דליריום‪ ,‬ההפרעה הקוגניטיבית‬ ‫צריכה להתפתח בטווח של שעות עד ימים‪,‬‬ ‫וצריכה להיות תנודתית באופייה‪ .‬יש שעות‬ ‫בהן המטופל מבולבל או שקוע‪ ,‬ושעות‬ ‫אחרות בהן הוא מתמצא ומודע למצבו‪.‬‬ ‫למה זה חשוב?‬ ‫דליריום הוא סמן למחלה גופנית חריפה‬ ‫(כמו זיהום‪ ,‬אוטם לבבי או אירוע מוחי)‬ ‫שצריך להתעקש ולאבחן כדי לטפל בה‬ ‫בהקדם‪ .‬לא קיים טיפול ספציפי בדליריום‪,‬‬ ‫והטיפול הוא במחלה‪ ,‬שהיוותה את הגורם‬ ‫להופעתו‪.‬‬ ‫סיבה נוספת לחשיבות ההבנה שמדובר‬ ‫בדליריום היא‪ ,‬שהמצב מהווה סמן‬ ‫גם לירידה ברזרבה המוחית‪ ,‬שעלולה‬ ‫להתבטא שוב בעתיד ולסכן את החולה‪.‬‬ ‫חשוב שהמשפחה והצוות המטפל ידעו כי‬ ‫המטופל מועד לאירועים דומים בעתיד‪.‬‬ ‫לעתים‪ ,‬זו עשויה להיות סיבה להחלטה‬ ‫על צורך בהשגחה צמודה‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬לא קיים טיפול פשוט בתופעה‪.‬‬ ‫איך בכל זאת ניתן לעזור? סביבה מוכרת‪,‬‬ ‫פרצופים מוכרים‪ ,‬שמירה קפדנית על מאזן‬ ‫נוזלים תקין‪ ,‬מספיק חמצן‪ ,‬יצירת סביבה‬ ‫שקטה וחשוכה בלילות‪ ,‬שימוש במשקפיים‬ ‫ובמכשירי שמיעה כשצריך‪ .‬חשוב לחדול‬ ‫משימוש בתרופות המחמירות את המצב‬ ‫ולהימנע ככל האפשר מריתוק למיטה או‬ ‫משימוש בקטטר שתן שאף הוא מגביל‬ ‫את התנועה והניידות‪.‬‬ ‫בחודשים הקרובים אנסה להגביר את‬ ‫המודעות והידע בנושא באמצעות הדרכה‬ ‫לצוות הרפואי והסיעודי במחלקות בית‬ ‫החולים‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫אורטופדיה‬ ‫אנקת‬ ‫גבהים‬ ‫אינה גרינברג אחות אחראית מח' אורטופדיה‬ ‫ה‬ ‫ן "עושות לך עיניים" מחלון הראווה שבחנות‪,‬‬ ‫מנצנצות ומסנוורות ברצועותיהן הכסופות‬ ‫הדקות‪ ,‬בעקב הסטילטו המדהים‪ ,‬בצורתן‬ ‫המשופעת והאלגנטית‪ .‬את חייבת לקנות אותן‬ ‫לעצמך‪ ,‬את פוסעת פנימה לחנות‪ ,‬משילה מכפות‬ ‫רגליך את הסנדלים השטוחים בהם צעדת‪,‬‬ ‫ומבקשת מהזבנית למדוד את נעלי העקב הנכספות‪.‬‬ ‫כשהן מגיעות‪ ,‬מכורבלות בקופסת הקרטון‬ ‫האדומה‪ ,‬זוהי אהבה ממבט ראשון‪ .‬את‬ ‫מתרוממת על שבעה ס”מ שנוספו לגובהך בין‬ ‫רגע‪ ,‬נעמדת מול המראה ומרגישה מיליון דולר‪.‬‬ ‫יש רק בעיה אחת שצצה כשאת מתחילה להדס‬ ‫ברחבי החנות ‪ -‬מאוד לא נוח לך‪ .‬לא נוח לך בכף‬ ‫הרגל ואי הנוחות מזדחלת גם לכיוון הברכיים והגב‪.‬‬ ‫עכשיו הדילמה‪ ,‬במה לבחור ‪ -‬ב’לוק’ או בבריאות?‬ ‫אמנם נעלי עקב הן אחת מהדרישות הבסיסיות של‬ ‫האופנה בשנות האלפיים‪ ,‬אך האם בדקת מה הן עושות‬ ‫לבריאות שלך?‬ ‫היו אלה גברי האצולה במאה ה‪ ,13-‬שהמציאו נעלי‬ ‫עקב כדי שיעזרו להם לאחוז בברזלי אוכף הסוס מבלי‬ ‫להחליק‪ .‬במאה ה‪ 14 -‬אנשי האצולה הדביקו חתיכות‬ ‫עץ עבות לנעליהם על מנת שלא לדרוך בזוהמה שעל‬ ‫המדרכות (נעלי העקב הומצאו עוד לפני המצאת פתחי‬ ‫הניקוז ותעלות הביוב)‪ .‬ב‪ 1955-‬המציא המעצב רוג'ר‬ ‫ויויאר את עקב ה”סטילו” (פיגיון‪ ,‬בלשון העם) עבור‬ ‫חברת האופנה ‪ ,DIOR‬סוג עקב זה מהווה סנסציה עד‬ ‫היום בקרב נשים‪.‬‬ ‫יתרונות נעלי עקב ‪ -‬האם יש? לא הרבה‪,‬‬ ‫אבל חייבים למצוא יתרון בכל דבר‪ ,‬לא?!‬ ‫ובכן‪ ,‬הן משוות לרגל האישה מראה ארוך וצר יותר‪,‬‬ ‫מראה נשי ומפתה יותר‪ .‬הרעיון מאחורי צורת עיצוב‬ ‫זו הוא אשליית חוש הראייה הגורמת למתבונן לחשוב‬ ‫שהרגל ארוכה ורזה יותר‪ .‬הן מעניקות שינוי חזותי‬ ‫בכך שהן גורמות לאישה להיראות גבוהה יותר‬ ‫וכף רגלה נראית קטנה יותר‪ ,‬דבר שנחשב למושך‬ ‫ולסקסי בעיני הגברים (עוד מימי הגיישות ביפן)‪.‬‬ ‫ד”ר מריה קריוטו‪ ,‬מאוניברסיטת ורונה‪ ,‬מצאה‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫במחקרה כי הליכה בנעלי עקב מחזקת את שרירי‬ ‫רצפת האגן‪ ,‬מסייעת בשליטה על הסוגרים ומונעת‬ ‫את צניחת הרחם ושלפוחית השתן‪ .‬כמו כן‪ ,‬הליכה‬ ‫בנעלי העקב מסייעת לתפקוד מיני תקין ולאורגזמות‬ ‫נמרצות יותר‪.‬‬ ‫מימד מרכזי בהיווצרות העיוות ובקצב החמרתו הינו‬ ‫סוג הנעליים‪ ,‬במיוחד נעליים עם קדמת נעל צרה ועקב‬ ‫גבוה‪ .‬בטווח הקצר הנזק אינו מורגש והגוף מסתגל‬ ‫לתנאים החדשים‪ ,‬אך בטווח הארוך‪ ,‬מגיל ‪ 40‬ומעלה‪,‬‬ ‫נשים מתחילות לשלם את מחיר ההליכה בגבהים‪.‬‬ ‫אז בכל זאת מה הבעיה או ליתר דיוק מהן הבעיות?‬ ‫• שינוי האנטומיה והפיזיולוגיה של עמוד השדרה‪-‬עקב‬ ‫חלוקה לא נכונה של משקל הגוף והטית הגוף באופן‬ ‫לא טבעי‪ .‬גוף האישה מקושת מטבעו‪ .‬כשנועלים נעלי‬ ‫עקב‪ ,‬החלק האחורי של הישבן עולה כלפי מעלה‬ ‫ומחריף את הקשת‪ ,‬מרכז הכובד עובר קדימה וגורם‬ ‫להופעת כאבי גב‪ .‬נעילת נעלי עקב עלולה לגרום אף‬ ‫לפריצות דיסק‪.‬‬ ‫• שחיקת סחוסים בברכיים ‪ -‬עקב המשקל הרב‬ ‫שמוטל עליהם בשל חלוקה לא מאוזנת של משקל‬ ‫הגוף‪.‬‬ ‫• קיצור רקמות ‪ -‬כגון גיד אכילס‪ .‬למרות שהרגל‬ ‫נראית ארוכה יותר‪ ,‬גיד אכילס‪ ,‬שרירי הסובך והרקמות‬ ‫באחורי הברך ובקדמת הירך מתקצרים‪.‬‬ ‫• עיוותים שונים במבנה העצמות של אצבעות כף‬ ‫הרגל‪.‬‬ ‫• פגיעות ברחם‪ ,‬עקב הקטנת זווית בין הירך לאגן‪,‬‬ ‫דימום מוגבר בזמן וסת‪ ,‬תופעות קדם וסתיות וכו’‪.‬‬ ‫• פצעים ויבלות באצבעות כף הרגל‪.‬‬ ‫• תחושת שריפה באצבעות הרגליים (תופעה‬ ‫נוירולוגית) עקב לחץ מתמיד של הנעל על האצבעות‪.‬‬ ‫• שברים ונקעים עקב נפילות בשל חוסר שיווי משקל‬ ‫(א‪.‬מלמד‪.)2008 ,‬‬ ‫מטרת הנעליים שאנו נועלים היא לספק הגנה ובטיחות‬ ‫לכפות הרגליים‪ ,‬ולשמור על צורת הליכה תקינה‪.‬‬ ‫מסתבר שבעיות ועיוותים בכפות הרגליים אופייניים‬ ‫בעיקר לנשים‪ ,‬והסבר אפשרי לתופעה נעוץ בסוג‬ ‫הנעליים‪ .‬נשים נועלות נעליים צרות ובעלות עקבים‬ ‫גבוהים בעוד שגברים נועלים נעליים שטוחות ורחבות‬ ‫ולכן ידידותיות יותר לכף הרגל‪.‬‬ ‫אחת מהבעיות שאנו נתקלים בהן במחלקה‬ ‫האורטופדית‪ ,‬הינה עיוות בכף הרגל שנקרא‬ ‫‪ HALLUX VALGUS‬או בעברית בוהן כלובה‪ .‬זהו עיוות‬ ‫העיוות שכיח בקרב ‪ 4% - 2%‬מכלל אוכלוסיית‬ ‫העולם המערבי‪ ,‬מהם מעל ‪ 80%‬יסבלו מעיוות דו‬ ‫צדדי (בשתי כפות הרגליים)‪ .‬השכיחות גבוהה פי ‪3‬‬ ‫בקרב נשים והיא עולה עם הגיל‪ .‬במחקר שהשווה‬ ‫בין נשים בחברה המערבית לבין אוכלוסיות כפרים‬ ‫בהודו ובסין‪ ,‬בהן לא נועלים נעליים‪ ,‬נמצא כי במערב‬ ‫ ‪ 70%‬מהנשים סובלות מבעיות ומעיוותים בכף הרגל‬‫ואילו בכפרים‪ ,‬שם צועדים יחפים ‪ -‬התגלו בעיות‬ ‫רק בקרב ‪ 2%‬מהנשים‪ .‬באפריקה‪ ,‬שם עדיין שלטת‬ ‫אופנה יותר “יחפנית”‪ ,‬רוב הסובלים מבוהן כלובה‬ ‫הם אנשים שסובלים מבעיה עצבית‪.‬‬ ‫הסימפטומים הינם כאב חזק בצד החיצוני של הבוהן‬ ‫ובאזור הבליטה‪ ,‬עקב לחץ מתמיד על עצב ה‪medial-‬‬ ‫‪ .dorsal cuteness‬העצם הבולטת מתחככת בשולי‬ ‫הנעל ויוצרת דלקת כרונית במקום‪ ,‬אודם ונפיחות‪.‬‬ ‫כמובן‪ ,‬לא ניתן להתעלם מהפגם האסתטי אשר לרוב‬ ‫בעטיו מגיעות הנשים לטיפול‪.‬‬ ‫הטיפול יכול להיות שמרני‪ ,‬כמו הליכה עם נעליים‬ ‫בעלי תיבת בהונות רחבה‪ ,‬סדים ומדרסים למיניהם‪.‬‬ ‫היעילות של שיטות אלה היא נמוכה למדי‪ .‬הטיפול‬ ‫אשר מביא לתוצאות הטובות ביותר הינו הטיפול‬ ‫הניתוחי‪ .‬ישנן כמאה שיטות ניתוחיות מהן ‪ 5 - 4‬שיטות‬ ‫נפוצות יותר‪ ,‬כגון ה‪ .OSTEOTOMY-‬אופי הניתוח‬ ‫דומה במהותו לניתוח לאיחוי שבר וכולל ניסור העצם‬ ‫הבולטת וניסור ראש המסרק‪ ,‬ולאחר מכן הסטת הבוהן‬ ‫הגדולה אל עבר שאר הבהונות‪ ,‬תוך יישור הציר שלה‪,‬‬ ‫על ידי קיבועו בפין מתכת‪ .‬הניתוח מבוצע דרך חתך‬ ‫של כחמישה סנטימטרים‪.‬‬ ‫ההחלמה המלאה מהניתוח עד לדריכה מלאה על‬ ‫הרגל נעה בין ארבעה לשישה שבועות ודורשת שיקום‬ ‫פיזיותרפי מתאים‪ ,‬הכולל הליכה בעזרת הליכון או‬ ‫קביים לשמירה על יציבות‪ ,‬ונעילת נעל מיוחדת (נעל‬ ‫‪ ,)DARCO‬המיועדת להפחתת הלחץ בקדמת הרגל‪.‬‬ ‫לאחר כחצי שנה מהניתוח ניתן לחזור לנעול נעליים‬ ‫רגילות ‪ -‬כמובן‪ ,‬מומלץ להימנע מנעילת נעלי עקב‬ ‫או נעלים עם קדמה צרה‪.‬‬ ‫חשוב להדריך את הנשים המנותחות כי לעיתים‬ ‫ישנם סיבוכים לאחר הניתוח כגון‪ :‬דימום‪ ,‬זיהום‪ ,‬כאב‪,‬‬ ‫חזרה של העיוות‪ ,‬פגיעה בתנועתיות הבוהן הגדולה‬ ‫ופגיעה בעצבוב‪.‬‬ ‫מנתונים באירופה עולה כי כ‪ 50%-‬מהנשים המנותחות‬ ‫חוזרות ללכת עם נעלי עקב גם במחיר של ניתוחים‬ ‫חוזרים ‪ -‬מפני שזוהי האופנה השלטת‪.‬‬ ‫כאנשי מקצוע תפקידנו הוא בחינוך למניעה ובמסר‬ ‫שאנו צריכים להעביר כהורים לבנותינו ‪ -‬האם בכל‬ ‫מצב צריך לנעול נעלי עקב? אולי לפעמים כדאי ללכת‬ ‫על הנוחות? מה חשוב יותר ‪ -‬ה’לוק’ או הבריאות?‬ ‫שבו הבוהן הגדולה בכף הרגל סוטה כלפי חוץ‪.‬‬ ‫על פי א‪.‬חדש (‪ ,)2010‬העיוות נחשב למחלה של‬ ‫האדם המודרני‪ ,‬נועל הנעליים (בעיקר בקרב נשים)‪.‬‬ ‫רקמת עצם שמתפתחת סביב מפרק הבוהן כלפי‬ ‫חוץ דוחפת את הבוהן כלפי האצבע שלידה‪ ,‬לעיתים‬ ‫מסובבת אותה כך שגורמת לבוהן להידחף מתחת או‬ ‫מעל האצבע שלידה‪ .‬נוצר עיוות בעצמות ובאצבעות‬ ‫עצמן‪ ,‬ומתהווה בליטה כלפי חוץ בבסיס הבוהן‪.‬‬ ‫ישנם מספר גורמים לתופעה ‪ -‬נטייה גנטית‪ ,‬מבנה‬ ‫אנטומי (לדוגמא‪ ,‬פלטפוס)‪ ,‬גמישות יתר של רצועות‬ ‫כף הרגל‪ ,‬בעיות נוירולוגיות ובעיות עצב‪-‬שריר כגון ‪:‬‬ ‫טרשת נפוצה‪ ,‬שיתוק מוחין ודלקת מפרקים‪.‬‬ ‫מאחר והסיכוי שכל אחד מאיתנו יגיע לירח בגיל ‪21‬‬ ‫גדול מהסיכוי שנשים תוותרנה על עקבים‪ ,‬מומלץ‬ ‫לזכור שלפעמים הגודל כן קובע (של העקב‪ ,‬כמובן)‪,‬‬ ‫ובחיים כמו בחיים ‪ -‬הכל עניין של מינון‪.‬‬ ‫(רשימה בבליוגרפית נמצאת אצל הכותבת)‬ ‫היו אלה גברי‬ ‫האצולה במאה‬ ‫ה‪ ,13-‬שהמציאו‬ ‫נעלי עקב שיעזרו‬ ‫להם לאחוז‬ ‫בברזלי אוכף‬ ‫הסוס מבלי‬ ‫להחליק‬ ‫גוף האישה מקושת‬ ‫מטבעו‪ .‬כשנועלים‬ ‫נעלי עקב‪ ,‬החלק‬ ‫האחורי של הישבן‬ ‫עולה כלפי מעלה‬ ‫ומחריף את הקשת‪,‬‬ ‫מרכז הכובד עובר‬ ‫קדימה ומופיעים‬ ‫כאבי גב‪ .‬נעילת‬ ‫נעלי עקב עלולה‬ ‫לגרום אף לפריצות‬ ‫דיסק‬ ‫‪9‬‬ ‫‪10‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫הריון‬ ‫לנגף‬ ‫את הנגיף‬ ‫פרופ’ רון גונן סגן מנהל מח' נשים ויולדות‬ ‫במדינות המפותחות נגיף הציטומגלו (‪ )CMV‬הינו‬ ‫הגורם המוביל למחלה זיהומית של העובר והמחלה‪,‬‬ ‫שעלולה להתבטא בהמשך ביילוד‪ ,‬מהווה בעיה רפואית‬ ‫משמעותית‪ .‬זיהום ב‪ CMV-‬מאובחן ב ‪ 2% - 0.2%‬מכלל‬ ‫התינוקות‪ .‬בארה”ב‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬מתים בכל שנה מאות‬ ‫ילדים‪ ,‬ואלפי ילדים נוספים נותרים חולים ונכים כתוצאה‬ ‫מהדבקה ב‪ CMV-‬במהלך ההריון‪.‬‬ ‫מקור שכיח‬ ‫להדבקה הם‬ ‫ילדים קטנים‪,‬‬ ‫אצלם המחלה‬ ‫מאוד שכיחה‬ ‫הסיכון העיקרי‬ ‫לעובר וליילוד‬ ‫הוא מהדבקה‬ ‫ראשונית של‬ ‫האם במהלך‬ ‫המחצית‬ ‫הראשונה של‬ ‫ההריון‬ ‫מחלת ציטומגלו אצל האישה ההרה‬ ‫זיהום בנגיף הציטומגלו גורם למחלה וירלית‪ ,‬שכיחה‪,‬‬ ‫שאצל רוב הנדבקים בה‪ ,‬אינה גורמת לתסמינים‪ ,‬ולכן‪,‬‬ ‫החולה אינו מודע לכך שנדבק במחלה‪ .‬אצל כ‪15% -‬‬ ‫מהנדבקות יהיו סימנים של מחלה דמוית “מחלת‬ ‫הנשיקה” ‪ -‬חום‪ ,‬כאבי גרון‪ ,‬הגדלת בלוטות‪ ,‬ולעיתים‬ ‫כאבי מפרקים‪ .‬ההדבקה היא מחולים אחרים‪ ,‬עקב‬ ‫מגע הדוק או יחסי מין‪ .‬מקור שכיח להדבקה הם‬ ‫ילדים קטנים‪ ,‬אצלם המחלה מאוד שכיחה‪ .‬המחלה‬ ‫אינה שכיחה יותר בהריון וגם מהלך המחלה אינו שונה‬ ‫בהריון או לא בהריון‪.‬‬ ‫בעקבות הדבקה ראשונית הנגיף הופך ל”רדום” ‪-‬‬ ‫כלומר‪ ,‬נותר בגוף אך אינו פעיל‪ ,‬אולם עלול להפוך‬ ‫מדי פעם לפעיל‪ .‬כתוצאה מההדבקה הראשונית‪,‬‬ ‫מערכת החיסון יוצרת נוגדנים משני סוגים‪ :‬נוגדן‬ ‫‪- IgM‬המופיע לאחר הדבקה ראשונית‪ ,‬נותר בדם‬ ‫במשך מספר חודשים ואח"כ בדרך כלל נעלם‪ .‬נוגדן‬ ‫מסוג ‪ - IgG‬מופיע לאחר הדבקה ראשונית אך נותר‬ ‫בגוף ובדם לתמיד‪ .‬נוכחות נוגדנים מסוג ‪ IgG‬לאחר‬ ‫מחלות וירליות אחרות מקנה בדרך כלל חיסון מפני‬ ‫הדבקה חוזרת‪ ,‬אך במקרה של ‪ CMV‬לא כך הדבר‪,‬‬ ‫וזאת אחת הסיבות‪ ,‬שמחלת ‪ ,CMV‬כל כך בעייתית‪,‬‬ ‫במיוחד בנשים הרות‪ .‬במקרה של ‪ ,CMV‬כאמור‪ ,‬גם‬ ‫אצל נשים להן יש כבר נוגדנים מסוג ‪ IgG‬עלול להיות‬ ‫זיהום חוזר עקב התעוררות הנגיפים “הרדומים” בגוף‬ ‫או עקב הדבקה ע”י זן שונה של הנגיף‪.‬‬ ‫אין כיום טיפול למבוגרים החולים ב‪ CMV -‬והמחלה‬ ‫חולפת מעצמה‪ .‬למרות מאמצים רבים של חוקרים‬ ‫ברחבי העולם‪ ,‬טרם פותח חיסון נגד המחלה‪.‬‬ ‫במדינות המפותחות‪ ,‬ובישראל‪ ,‬ל ‪80% - 60%‬‬ ‫מהאוכלוסייה הבוגרת יש נוגדנים מסוג ‪ IgG‬לנגיף‬ ‫ה‪ CMV-‬בעקבות הדבקה בעבר‪ .‬שיעור הזיהום‬ ‫הראשוני בהריון אצל נשים ללא נוגדנים נע בין ‪.4%- 1%‬‬ ‫זיהום בנגיף ציטומגלו בעובר וביילוד‬ ‫הסיכון העיקרי לעובר וליילוד הוא מהדבקה ראשונית‬ ‫של האם במהלך המחצית הראשונה של ההריון‪ .‬חשוב‬ ‫להדגיש‪ ,‬שגם אז‪ ,‬רק אחוז קטן מהעוברים עלול לסבול‬ ‫מתוצאות המחלה‪ .‬מתוך ‪ 100‬נשים הרות שנדבקו‬ ‫בהדבקה ראשונית ב‪ ,CMV -‬תתרחש הדבקה של כ‪40 -‬‬ ‫עוברים‪ .‬חשוב להדגיש‪ ,‬שרוב העוברים שנדבקו לא‬ ‫יהיו חולים ולא יפתחו תסמינים‪ ,‬אך ‪ 12 - 10‬מהעוברים‬ ‫שנדבקו יפתחו תסמינים של המחלה‪ .‬מתוך אלה‪6 - 5 ,‬‬ ‫ייוולדו עם תסמינים קשים של המחלה‪ ,‬ואילו ‪6 - 5‬‬ ‫ייוולדו בריאים לכאורה‪ ,‬אך יפתחו בשנים הראשונות‬ ‫לחייהם תסמינים שונים של המחלה‪.‬‬ ‫תסמיני היילוד הסובל מזיהום בנגיף ציטומגלו כוללים‬ ‫משקל לידה נמוך‪ ,‬היקף ראש קטן מלווה בפיגור שכלי‪,‬‬ ‫הסתיידויות במוח‪ ,‬דלקת של רקמות העין‪ ,‬פיגור שכלי‬ ‫ומוטורי‪ ,‬פגיעה עצבית בשמיעה‪ ,‬הגדלה של הטחול‬ ‫והכבד‪ ,‬אנמיה עקב הרס כדוריות דם אדומות ורמות‬ ‫נמוכות של טסיות‪.‬‬ ‫הסיכון לעובר וליילוד בהדבקה משנית (יולדת שחלתה‬ ‫בעבר ב‪ CMV -‬ובדמה יש נוגדנים מסוג ‪ )IgG‬קטן‬ ‫מאוד בהשוואה לסיכון מזיהום ראשוני ומוערך בכ‪.1%-‬‬ ‫אבחנה של זיהום בנגיף ציטומגלו בהריון‬ ‫משרד הבריאות בישראל‪ ,‬כמו גופים מקבילים ברחבי‬ ‫העולם‪ ,‬אינו ממליץ על ביצוע בדיקות שיגרה בהריון‬ ‫לזיהוי מצב החיסון ו‪/‬או לאבחון זיהום סמוי ב‪.CMV -‬‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫אבחון טרום לידתי של זיהום העובר בנגיף‬ ‫ציטומגלו‬ ‫כאשר קיימת עדות להדבקה של אישה הרה בנגיף‬ ‫הציטומגלו במהלך המחצית הראשונה של ההריון‪,‬‬ ‫על האישה לפנות לייעוץ מומחה‪ ,‬בדרך כלל לרופא‬ ‫שהתמחה ברפואת האם והעובר (הריון בסיכון גבוה)‪.‬‬ ‫ניתן כיום לאבחן בבדיקת מי שפיר‪ ,‬בה בודקים קיום‬ ‫מרכיבים של הנגיף במי השפיר‪ ,‬את אותם עוברים‬ ‫שנדבקו בנגיף ה‪ .CMV -‬חשוב לזכור ‪ -‬הדבקה אין‬ ‫פירושה בהכרח עובר ותינוק חולים‪ .‬להיפך‪ ,‬רק במיעוט‬ ‫המקרים בהם הייתה הדבקה של העובר‪ ,‬לתינוק יהיו‬ ‫תסמינים של המחלה‪ .‬וזה מביא אותנו לשורש הבעיה‪:‬‬ ‫אנחנו יודעים לאבחן בצורה מדויקת למדי הדבקה של‬ ‫עובר‪ ,‬אך יכולתנו לקבוע מי מהעוברים שנדבקו יפתח‬ ‫תסמינים של המחלה ומי לא‪ ,‬היא מאוד מוגבלת‪.‬‬ ‫בפני אישה הרה‪ ,‬שבבדיקת מי שפיר הוכח שהעובר‬ ‫נדבק בנגיף‪ ,‬עומדות בעצם שתי אפשרויות‪:‬‬ ‫א‪ .‬לבצע הפסקת הריון‪ ,‬תוך ידיעה שבכ ‪75% - 60%‬‬ ‫מהמקרים העובר אינו חולה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬להמשיך בהריון תוך מעקב באמצעות בדיקות‬ ‫אולטרה סאונד ולעיתים ‪ ,MRI‬המכוונות לאבחון‬ ‫סימנים המצביעים על הדבקה של העובר‪.‬‬ ‫חשוב להדגיש שזיהוי סימני הדבקה בבדיקות ההדמיה‬ ‫מצביע על סיכוי מאוד גבוה שהעובר אמנם חולה‪,‬‬ ‫ואילו היעדר אותם סימנים‪ ,‬מקטין אמנם בצורה‬ ‫משמעותית את הסיכוי למחלה משמעותית בתינוק‪,‬‬ ‫אך אין באפשרות הבדיקה לשלול באופן מוחלט‬ ‫תסמינים בתינוק‪.‬‬ ‫הסיבה העיקרית לגישה זאת היא חוסר יכולת לקבוע‬ ‫את מועד ההדבקה‪ ,‬כאשר בבדיקת הדם מזהים קיום‬ ‫נוגדנים מסוג ‪ IgG‬ו‪ .IgM -‬מקור הבעיה הוא בעובדה‪,‬‬ ‫שנוגדנים מסוג ‪ ,IgM‬שאמורים להיעלם מספר חודשים‬ ‫לאחר הדבקה ראשונית‪ ,‬לעיתים קרובות נותרים למשך‬ ‫חודשים רבים ולעיתים מעל לשנה‪ .‬בנוסף‪ ,‬בדיקות הדם‬ ‫השגרתיות לזיהוי נוגדנים אלה אינן מדויקות‪ ,‬ושיעור‬ ‫הזיהוי הכוזב (תשובה חיובית לכאורה בהיעדר נוגדנים)‬ ‫גבוה‪ .‬קיימות אמנם בדיקות מדויקות יותר וקיימת גם‬ ‫בדיקה המאפשרת לדעת אם הזיהום ב‪ CMV -‬היה או‬ ‫לא היה בטווח של ‪ 3‬חודשים ממועד הבדיקה (בדיקת‬ ‫‪ .)avidity‬למרות זאת‪ ,‬בחלק ניכר של המקרים בהם‬ ‫בבדיקה שגרתית במהלך המחצית הראשונה של‬ ‫ההריון מזהים נוגדנים מסוג ‪ IgG‬ו‪ IgM -‬בדם‪ ,‬לא‬ ‫ניתן לקבוע אם ההדבקה הייתה במהלך ההריון או‬ ‫קודם להריון‪ .‬למרות זאת‪ ,‬חשוב מאוד לבדוק אפשרות‬ ‫הדבקה ב‪ CMV-‬בכל מקרה של מחלת חום או הגדלת‬ ‫בלוטות במהלך המחצית הראשונה של ההריון‪.‬‬ ‫אמצעי טוב להקטנת אי הודאות בנוגע להדבקה‬ ‫ב‪ CMV-‬בהריון הוא לבצע בדיקת נוגדנים ל‪CMV -‬‬ ‫לפני ההריון‪ .‬בדרך זאת ניתן לזהות את הנשים‬ ‫(המשתייכות לרוב של ‪ 80% - 60%‬מכלל האוכלוסייה)‬ ‫להן יש נוגדנים מסוג ‪ ,IgG‬והסיכון למחלה ביילוד‬ ‫מזערי אצלן‪ .‬מצד שני‪ ,‬ניתן לזהות את אותן‬ ‫‪ 40% - 20%‬מהנשים שלא חלו אף לא פעם אחת‬ ‫ב‪ ,CMV -‬והן אלה הנמצאות בסיכון להדבקה ראשונית‬ ‫במהלך ההריון‪ .‬לנשים אלה יש להמליץ על אמצעי‬ ‫זהירות מהדבקה‪ ,‬ועל ביצוע בדיקות דם חוזרות לזיהוי‬ ‫הדבקה ללא תסמינים‪.‬‬ ‫זיהום בנגיף‬ ‫ציטומגלו‬ ‫בהריון הינו‬ ‫אירוע שכיח‬ ‫למדי המציב‬ ‫בפני האישה‬ ‫ההרה והרופא‬ ‫המטפל בעיות‬ ‫ודילמות רבות‬ ‫בנושא האבחון‬ ‫כיצד ניתן למנוע הדבקה בנגיף הציטומגלו?‬ ‫בהיעדר חיסון לא ניתן למנוע הדבקה‪ .‬יחד עם זאת‬ ‫ניתן באמצעים פשוטים יחסית‪ ,‬להקטין את הסיכון‬ ‫להדבקה‪ .‬נקיטת אמצעים אלה‪ ,‬חשובים בעיקר‬ ‫בנשים הרות שלא חלו בעבר ב‪ ,CMV -‬כלומר‪ ,‬נשים‪,‬‬ ‫שבדמן אין נוגדנים ל‪ .CMV -‬נשים אלה‪ ,‬כאשר‬ ‫הן באות במגע עם ילדים קטנים החולים במחלת‬ ‫חום כלשהי בעיקר במחצית הראשונה של ההריון‪,‬‬ ‫צריכות להימנע ככל האפשר ממגע עם הפרשות‬ ‫(נזלת‪ ,‬שתן‪ ,‬דם) ומנשיקות בפנים וכן‪ ,‬להקפיד על‬ ‫נטילת ידיים לאחר כל מגע עם ילדים חולים‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫מומלץ לנשים הרות שאין בגופן נוגדנים ל‪CMV -‬‬ ‫לבצע בדיקות חוזרות לנוגדנים של ‪ CMV‬במחצית‬ ‫הראשונה של ההריון‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫זיהום בנגיף ציטומגלו בהריון הינו אירוע שכיח למדי‬ ‫המציב בפני האישה ההרה והרופא המטפל בעיות‬ ‫ודילמות רבות בנושא האבחון‪ ,‬המעקב והטיפול‪.‬‬ ‫מורכבות הנושא מחייבת התייעצות עם מומחים‪,‬‬ ‫מאחר ובהיעדר ייעוץ מקצועי קל להגיע למסקנות‬ ‫שגויות‪ .‬אין זה סוד‪ ,‬שבישראל מבוצעות מדי שנה‬ ‫מאות הפסקות הריון כתוצאה מאבחון נכון או שגוי‬ ‫של זיהום ב‪ CMV -‬בהריון‪ .‬אין ספק‪ ,‬שעל ידי זיהוי‬ ‫טרם הריון של נשים שלא חלו בעבר ב‪ ,CMV -‬נקיטת‬ ‫אמצעי זהירות על ידי אותן נשים במהלך ההריון‬ ‫וקבלת ייעוץ מקצועי במקרה של הדבקה בנגיף‬ ‫במהלך ההריון‪ ,‬ניתן יהיה להקטין בצורה משמעותית‬ ‫את מספר הפסקות ההריון הבלתי נחוצות ולאפשר‬ ‫לכל זוג לקבל החלטות מושכלות לגבי הצעדים שיש‬ ‫לנקוט במהלך ההריון‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫הריון ולידה‬ ‫אלחוש אפידורלי‬ ‫פרופ’ אוהל גונן מנהל מח’ נשים ויולדות‬ ‫בלידה‬ ‫מ‬ ‫ספרים על רופא בשם ויטס (‪ )Viethes‬אשר ניתנים לטיפול‪ .‬פגיעה עצבית היא אירוע נדיר במיוחד‪.‬‬ ‫חי בשנת ‪ 1521‬בהמבורג וסייע ליולדת בהקלת השימוש באלחוש אפידורלי מחייב מעורבות מלאה של‬ ‫כאבי הלידה‪ .‬הדבר הובא לידיעת הסמכויות‪ ,‬הוא הצוות הרב מקצועי הזמין בחדרי הלידה‪ ,‬של רופאים‬ ‫מרדימים‪ ,‬מיילדות ורופאים מיילדים‪.‬‬ ‫נשפט‪ ,‬נמצא אשם והוצא להורג !!!‬ ‫למזלנו ולרוב שמחתנו‪ ,‬ההיסטוריה לא חזרה על‬ ‫עצמה במקרה של ד”ר בוניקה‪ .‬בוניקה‪ ,‬אבי תורת במשך שנים רבות נחקרת שאלת ההשפעה האפשרית‬ ‫הכאב המודרני‪ ,‬ביצע באשתו‪ ,‬אלחוש אפידורלי בעת של אלחוש אפידורלי על מהלך הלידה‪ .‬מסקנות‬ ‫לידתה השנייה בשנות ה‪ 30-‬של המאה הקודמת‪ .‬זאת המחקרים השונים נתונות במחלוקת וזאת בין היתר‬ ‫לאחר שבלידתה הראשונה כמעט ונפטרה בעקבות בשל סיבות מתודולוגיות שמקשות על המחקר‬ ‫הרדמה באמצעות טיפות אתר‪ .‬רופא חדשן היה ד”ר (לדוגמא‪ ,‬אוכלוסיות שונות‪ ,‬שימוש בטכניקות הרדמה‬ ‫שונות‪ ,‬קושי בביצוע מחקרים פרוספקטיביים שהם‬ ‫בוניקה‪ ,‬וגם בעל מסור ואמיץ‪.‬‬ ‫נדרשו עוד כמה עשרות שנים (הפריצה הגדולה היתה מדויקים יותר)‪ .‬ממכלול המחקרים נראה שאם קיימת‬ ‫בשנות השבעים של המאה הקודמת) עד שהחלו השפעה של אלחוש אפידורלי על הלידה‪ ,‬הרי שהיא‬ ‫במתן חופשי של אלחוש אפידורלי בחדרי לידה‪ ,‬כפי מועטה‪ .‬השימוש באלחוש אפידורלי מעלה את שיעור‬ ‫השימוש בשולפן ריק (עדיין רוב הלידות מסתיימות‬ ‫שהדבר מוכר לנו כיום‪.‬‬ ‫באופן ספונטאני)‪ ,‬ייתכן שמאריך במעט את משך‬ ‫מעט אנטומיה בכדי להבין כיצד פועל האלחוש הלידה‪ ,‬איננו משנה את שיעור הניתוחים הקיסריים‬ ‫האפידורלי‪ .‬חוליות עמוד השדרה יוצרות את המסגרת ואיננו משפיע לרעה על מצב הילודים‪.‬‬ ‫לתעלת השדרה‪ .‬בתוך תעלה זו נמצא חוט השדרה‪ ,‬סוגיה נוספת נוגעת לשלב הלידה בו ניתן להתחיל‬ ‫המורכב מרקמה עצבית המחוברת למוח ומובילה במתן אלחוש אפידורלי‪ .‬במשך שנים רבות נהוג היה‬ ‫מידע מהמוח לגוף ומהגוף למוח (למשל תחושת לחשוב שמתן מוקדם מדי עשוי להאריך את משך‬ ‫כאב)‪ .‬סביב לחוט השדרה מצוי נוזל (הנוזל הספינאלי) הלידה‪ ,‬ולגרום לשיעור גבוה יותר של לידות מכשירניות‬ ‫וסביב הנוזל מעטה של רקמה הנקראת “דורה”‪ .‬מעבר וניתוחים קיסריים‪ .‬בהתאם לכך המתינו עם מתן חומר‬ ‫לדורה (עדיין בתוך תעלת עמוד השדרה) נמצא החלל האלחוש עד לשלב מתקדם יחסית של הלידה‪ .‬המתנה‬ ‫האפידורלי ‪ -‬הוא החלל שאליו מכוונים כאשר מזריקים זו‪ ,‬כמובן‪ ,‬האריכה את שעות הסבל של היולדות‪.‬‬ ‫את חומר ההרדמה האפידורלי‪ .‬הזרקה מעבר לחלל במחלקתנו בוצע מחקר בו השתתפו יולדות אשר ביקשו‬ ‫האפידורלי‪ ,‬לנוזל הספינלי‪ ,‬היא ההרדמה הספינלית‪ ,‬אלחוש אפידורלי בשלב מוקדם מאוד של הלידה‪ .‬הן‬ ‫חולקו‪ ,‬באופן אקראי‪ ,‬בהסכמתן המוקדמת‪ ,‬לכאלה‬ ‫בה נעשה שימוש נרחב בניתוחים קיסריים‪.‬‬ ‫כאשר מוזרק חומר האלחוש לחלל האפידורלי הוא שקיבלו את האלחוש בשלב מאוד מוקדם של הלידה‬ ‫משתק את היכולת של העצבים היוצאים מחוט השדרה ולכאלה שמתן האלחוש האפידורלי נדחה לשלב מתקדם‬ ‫לשדר את תחושת הכאב דרך חוט השדרה למוח‪ ,‬יותר של הלידה‪ .‬התוצאות הצביעו על כך שהתחלת‬ ‫ובכך מושגת ההקלה‪ .‬כלומר‪ ,‬האלחוש האפידורלי האלחוש האפידורלי בשלב מוקדם‪ ,‬לעומת התחלה‬ ‫גורם לניתוק הקשר שבין המוח ‪ -‬האחראי למודעות מאוחרת‪ ,‬מלווה בקיצור משך הלידה‪ .‬שיעור הניתוחים‬ ‫לכאב ‪ -‬לבין העצבים שמובילים את תחושת הכאב‪ .‬הקיסריים והלידות המכשירניות דומה ואין השפעה‬ ‫אלחוש אפידורלי מבוצע באמצעות החדרת מחט דרך מרעה על היילודים‪ .‬אין פלא ששביעות הרצון הייתה‬ ‫רווח בין ‪ 2‬חוליות מותניות‪ .‬כאשר קצה המחט מגיע באופן משמעותי גבוהה יותר בקבוצה "המוקדמת"‪.‬‬ ‫לחלל האפידורלי‪ ,‬מוחדרת דרכה צינורית שנשארת מחקר דומה שנערך בארצות הברית העלה ממצאים‬ ‫באותו החלל ובאמצעותה ניתן להזליף את החומר דומים‪ .‬בעקבות מחקרים אלה‪ ,‬מזה מספר שנים אנו‬ ‫נוהגים להתחיל במתן אלחוש אפידורלי ברגע שהיולדת‬ ‫המרדים בכל מהלך הלידה‪.‬‬ ‫אין ספק שאלחוש אפידורלי הוא האמצעי היעיל מבקשת זאת‪ ,‬גם בשלבים המוקדמים ביותר של הלידה‪.‬‬ ‫ביותר לשיכוך כאבים בלידה‪ .‬בעולם המערבי‪ ,‬השימוש חרף העובדה כי יש יתרונות ללידות טבעיות המתנהלות‬ ‫בו נפוץ מאוד‪ .‬כ ‪ 50% - 30%‬מהיולדות מבקשות ללא אלחוש אפידורלי‪ ,‬אנו יכולים לראות את עצמנו‬ ‫אלחוש אפידורלי‪ ,‬ורובן המכריע מדווחות על הקלה כבני מזל בכך שאנו חיים בתקופה בה קיימת רגישות‬ ‫טובה עד מצוינת‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬קיים שיעור נמוך רבה לסבל הנובע מכאב‪ ,‬ובכך שיש ברשותנו את‬ ‫של תופעות לוואי וסיבוכים‪ ,‬עיקרם מתבטא בירידה האמצעי היעיל להקלת הכאב‪ ,‬כאשר עצמתו היא‬ ‫בלחץ דם‪ ,‬בכאבי ראש ובחום שאיננו זיהומי‪ ,‬כולם בלתי נסבלת‪.‬‬ ‫כאשר מוזרק‬ ‫חומר האלחוש‬ ‫לחלל האפידורלי‬ ‫הוא משתק את‬ ‫היכולת של‬ ‫העצבים היוצאים‬ ‫מחוט השדרה‬ ‫לשדר את‬ ‫תחושת הכאב‬ ‫התחלת האלחוש‬ ‫האפידורלי בשלב‬ ‫מוקדם‪ ,‬לעומת‬ ‫התחלה מאוחרת‪,‬‬ ‫מלווה בקיצור‬ ‫משך הלידה‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫הריון ולידה‬ ‫פעילות‬ ‫גופנית‬ ‫בהריון‬ ‫פרופ’ אהוד גולדהמר‬ ‫סגן מנהל מח’ קרדיולוגיה‬ ‫ב‬ ‫מהלך העשורים האחרונים‪ ,‬ההתייחסות לפעילות‬ ‫גופנית של נשים בהריון השתנתה מן הקצה אל‬ ‫הקצה‪ .‬בשנות ה‪ 50-‬הסטנדרטים המקובלים התירו‬ ‫לנשים בהריון ללכת עד ‪ 1‬מייל (‪ 1.6‬ק"מ) בלבד ליום‪,‬‬ ‫ואף הומלץ לחלק הליכה זו למספר קטעים נפרדים‬ ‫במשך היום‪.‬‬ ‫ב‪ 1985-‬קבע האגוד האמריקאי לגינקולוגיה ולמיילדות‬ ‫(‪ )ACOG‬כי רוב התרגילים האירוביים הם בטוחים‪ ,‬אם‬ ‫כי הציב גבולות ביחס למשך זמן האימון (‪ 15‬דקות‬ ‫ביום) תוך הקפדה שלא לעבור מעל קצב דופק לב‬ ‫מקסימלי של ‪/140‬דקה‪.‬‬ ‫הדופק המקסימלי בפעילות גופנית בנשים שאינן‬ ‫בהריון מוערך עפ"י נוסחה פשוטה‪ ,‬דופק מומלץ=‪,220‬‬ ‫פחות הגיל‪ .‬הדופק המקסימלי המומלץ לנשים בהריון‬ ‫בעת פעילות גופנית הוא כמובן נמוך יותר‪ ,‬אינו עובר‬ ‫‪ 75%‬עד ‪ 80%‬מהדופק שבנוסחה והוא מותאם לגיל‬ ‫היולדת‪ .‬בקבוצת הגיל ‪ 29-20‬הדופק המקסימלי‬ ‫המומלץ בפעילות הוא ‪ 150-135‬בדקה‪ ,‬בקבוצת גיל‬ ‫‪ 39-30‬הדופק המומלץ הוא ‪ 145-130‬בדקה‪ ,‬ובנשים‬ ‫בהריון שגילן מעל ‪ 40‬מומלץ דופק של ‪140-125‬‬ ‫בדקה בלבד‪.‬‬ ‫ב ‪ 1995 -‬פרסם אותו אגוד רפואי המלצות המבוססות‬ ‫על עבודות מחקר הקובעות כי נשים בהריון חסר‬ ‫סיבוכים וסיכונים‪ ,‬יכולות להתאמן כמו נשים שאינן‬ ‫בהריון‪ .‬הן יכולות להתאמן בעוצמה קלה עד בינונית‪,‬‬ ‫תוך השגת תועלת בריאותית להן ולעובר‪ .‬עדכונים‬ ‫קלים להנחיות אלה התווספו ב‪ 2002 -‬וב‪ ,2003-‬והם‬ ‫מופיעים גם בהתוויות האגוד הבריטי לנשים ולמיילדות‬ ‫(‪ .)RCOG‬זמן האימון המומלץ עלה ל ‪ 30 -‬דקות ביום‪,‬‬ ‫ברוב ימות השבוע (כמובן‪ ,‬תוך התחלה בזמן האימון‬ ‫מ ‪ 10-5‬דקות תוך עלייה הדרגתית עד ל ‪ 30 -‬דקות‬ ‫ביום)‪.‬‬ ‫עפ"י הנחיות אלה‪ ,‬פעילות גופנית בהריון מסייעת‬ ‫בהפגת העייפות המשנית לעלייה במשקל‪ ,‬מפחיתה‬ ‫את תחושת הנפיחות‪ ,‬את דרגת העצירות‪ ,‬את כאבי‬ ‫הגב‪ ,‬משפרת את היציבה‪ ,‬את מצב הרוח‪ ,‬מפחיתה‬ ‫תופעות חרדה ולחץ נפשי ומשפרת את איכות השינה‪.‬‬ ‫תהליך הלידה אף הוא עובר בצורה קלה יותר עבור‬ ‫יולדת‪ ,‬ששמרה על רמה קבועה ונאותה של פעילות‬ ‫גופנית‪ ,‬לעומת יולדת שלא הייתה פעילה כלל‪ .‬עבודות‬ ‫מחקר שנעשו הוכיחו פחות סימני מצוקה עוברית‬ ‫ו‪ Apgar Score-‬טוב יותר בילודים לאמהות שהקפידו‬ ‫על פעילות גופנית סדירה‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫נשים בהריון חסר‬ ‫סיבוכים וסיכונים‪,‬‬ ‫יכולות להתאמן‬ ‫כמו נשים שאינן‬ ‫בהריון‬ ‫על הפעילות‬ ‫הגופנית להיות‬ ‫נטולת תנועתיות‬ ‫פתאומית או‬ ‫חדה‪ ,‬העלולה‬ ‫לגרום לאיבוד‬ ‫שיווי משקל‬ ‫ולשברים משניים‬ ‫היות והשינויים ההורמונאליים בהריון מביאים לשינויים‬ ‫במפרקים‪ ,‬להרפיה של הרצועות התומכות במפרקים‬ ‫ובשרירים‪ ,‬וכמובן לשינויים ביציבה (שהם בעיקר פועל‬ ‫יוצא של העלייה במשקל)‪ ,‬ברור מאליו שעל הפעילות‬ ‫הגופנית להיות נטולת תנועתיות פתאומית או חדה‪,‬‬ ‫העלולה לגרום לאיבוד שיווי משקל ולשברים משניים‪.‬‬ ‫יש להימנע מפעילות גופנית בתנוחת פרקדן‪ ,‬בשכיבה‪,‬‬ ‫בעיקר לאחר שבוע ‪ ,16‬מאחר וקיים לחץ מוגבר על‬ ‫הווריד בנבוב התחתון‪ ,‬הקטנת החזר דם וורידי ללב‪.‬‬ ‫עם ירידה בתפוקת הלב יש סיכון מסוים לעובר‪ .‬יש‬ ‫להימנע כמובן מפעילות גופנית בתנאי חום ולחות‬ ‫מוגברים‪ ,‬ובוודאי שלא כאשר סובלים מעליית חום‪.‬‬ ‫בעת ההריון הפעילות המטבולית גוברת ואיתה ייצור‬ ‫החום מוגבר‪ ,‬על כן‪ ,‬פעילות בתנאי חום רב עלולה‬ ‫לגרום לעליית חום המסוכנת לעובר עם סיכון טרטוגני‪.‬‬ ‫יש להפסיק כל פעילות גופנית כאשר מופיעות‬ ‫הפרשות וגינליות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬ ‫נפיחות וכאבים בקרסוליים‪ ,‬תחושה של ירידה‬ ‫בתנועתיות העובר או הופעת התכווצויות של הרחם‪.‬‬ ‫הפעילות הרצויה היא בעמידה או בישיבה‪ ,‬הליכה‬ ‫וכמובן שחייה‪ .‬אופני כושר אפשריים‪ ,‬אם כי עליהם‬ ‫להיות מצוידים בתומך גב‪/‬משענת (אופניים מסוג‬ ‫‪ Recliner‬שמאפשרים דיווש ללא לחץ על הבטן)‪.‬‬ ‫ריצה היא אפשרית‪ ,‬אך איננה מומלצת לנשים שלא‬ ‫נהגו לרוץ בקביעות לפני ההריון מאחר והיא יכולה‬ ‫לאתגר את היציבה‪.‬‬ ‫כל אישה בהריון חייבת להיוועץ בגינקולוג המטפל‬ ‫באשר לביצוע פעילות גופנית‪ ,‬מאחר וקיימים מצבים‬ ‫רפואיים שונים ומחלות (כגון סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‬ ‫ועוד) שבהן לא תותר פעילות גופנית‪ ,‬או שהיא תותר‬ ‫בהגבלות מסוימות‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫שיקום נהיגה‬ ‫האם אני‬ ‫כשיר‬ ‫לנהיגה?‬ ‫נועה גוטפריד מרפאה בעיסוק‪ ,‬משקמת נהיגה‬ ‫ב‬ ‫אדם המוזמן‬ ‫להערכת הנהיגה‬ ‫מבצע במהלך‬ ‫מספר פגישות‬ ‫אבחוני נייר‬ ‫ועפרון‪ ,‬אבחוני‬ ‫מחשב‪ ,‬נהיגה‬ ‫בסימולאטור‬ ‫ונהיגה בפועל‬ ‫לא ניתן לקבוע‬ ‫באופן גורף‬ ‫האם אדם עם‬ ‫פגיעה או מחלה‬ ‫מסוימת כשיר או‬ ‫לא כשיר לנהיגה‬ ‫מאה ה‪ ,21-‬נהיגה הינה חלק מרכזי ומהותי בחיינו‪.‬‬ ‫זוהי זכות חברתית‪ ,‬ואנו חשים תסכול רב כאשר‬ ‫היא נמנעת מאתנו‪ ,‬בעקבות פגיעה גופנית‪ ,‬תקלה ברכב‬ ‫או שלילת רישיון‪ .‬נהיגה מוגדרת כחלק מהתפקוד‬ ‫היומיומי של אדם‪ ,‬היא מאפשרת לו עצמאות בקהילה‪,‬‬ ‫קשר חברתי עם אחרים‪ ,‬אוטונומיה אישית‪ ,‬ניידות‪,‬‬ ‫איכות חיים‪ ,‬מילוי תפקידי חיים‪ ,‬פנאי ועוד‪.‬‬ ‫במחלקה לריפוי בעיסוק קיים מכון לאבחון ולהערכת‬ ‫כישורי נהיגה מהמובילים ומהוותיקים בארץ‪ ,‬הפועל מזה‬ ‫כ‪ 8 -‬שנים ונותן מענה לכל איזור הצפון‪ .‬המכון מעניק‬ ‫שירותי ייעוץ‪ ,‬אבחון וטיפול לנפגעי תאונות דרכים‪,‬‬ ‫פיגועים‪ ,‬אירועים מוחיים וכדומה בשאיפה שיחזרו‬ ‫לנהיגה‪ .‬המכון מנוהל ע"י מרפאות בעיסוק הנמצאות‬ ‫בקשרי עבודה עם המכון הרפואי לבטיחות בדרכים‬ ‫(מרב"ד)‪ .‬אדם המוזמן להערכת הנהיגה מבצע במהלך‬ ‫מספר פגישות אבחוני נייר ועפרון‪ ,‬אבחוני מחשב‪,‬‬ ‫נהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל‪ .‬הדגש בהערכות‬ ‫אלה הוא על הפן הקוגנטיבי ‪ -‬תפיסתי של הנהיגה‬ ‫ועל הצורך בהתאמות ובאבזור מיוחד לרכב‪ .‬במרכז‬ ‫מצוי סימולאטור נהיגה המאפשר הערכה ותרגול נהיגה‬ ‫בסביבה בטוחה‪ ,‬ומתקיים טסט נהיגה בפועל‪ ,‬המאפשר‬ ‫הערכה סטנדרטית של תפקוד הנהיגה‪ ,‬עם מורה לנהיגה‬ ‫ומרפאה בעיסוק מומחית בנושא‪.‬‬ ‫בהתאם לתוצאות ההערכה‪ ,‬יתבצע תהליך שיקום‬ ‫הנהיגה‪ .‬השיקום יכול לחזק מיומנות מסוימת (לדוגמא‬ ‫קשב מפוצל) או לשפר את יכולת הנהיגה ע"י ביצוע‬ ‫שיעורי נהיגה בפועל‪ .‬בסיום התהליך תתבצע הערכה‬ ‫מחודשת של יכולת הנהיגה ויינתנו המלצות בהתאם‪.‬‬ ‫משה (שם בדוי)‪ ,‬אחד המטופלים במכון‪ ,‬עבר אירוע‬ ‫מוחי‪ .‬בעקבות האירוע‪ ,‬שותקו יד ורגל שמאל שלו‬ ‫ונוצרו הפרעות בחשיבה (בקשב‪ ,‬בתכנון)‪ .‬לאחר תהליך‬ ‫השיקום האשפוזי רצה משה להעריך את יכולת הנהיגה‬ ‫שלו ולכן פנה אלינו‪ .‬בתהליך ההערכה נתקלנו במספר‬ ‫קשיים‪ ,‬ביניהם‪ :‬הצורך בהתאמות לרכב (כגון שימוש‬ ‫בתפוח הגה‪ ,‬איתות בצד ימין) ובקשיים קוגנטיביים‬ ‫שהתבטאו בנהיגה פזיזה בפועל‪.‬‬ ‫משה עבר תהליך שיקום נהיגה שכלל ‪ 13‬שיעורי‬ ‫נהיגה במצבים שונים ‪ -‬תנאי דרך‪ ,‬מזג אויר‪ ,‬דרכים‬ ‫עירוניות ובינעירוניות‪ ,‬חניות ועוד‪ .‬בסיום התהליך‬ ‫לאחר הערכת נהיגה חוזרת הומלץ לו לחזור לנהוג‪.‬‬ ‫משה חזר למכון הרפואי לבטיחות בדרכים‪ ,‬שם המשיך‬ ‫בתהליך המקובל‪ ,‬ובסופו של דבר קיבל את רישיון‬ ‫הנהיגה בחזרה‪ .‬כמו‪-‬כן‪ ,‬חזר לעבודתו בחצי משרה‪.‬‬ ‫לעיתים אנו נתקלים במצבים בהם לא מומלץ לאנשים‬ ‫לנהוג‪ .‬אנשים אשר יכולת הנהיגה שלהם נמנעת‬ ‫בעקבות הזדקנות‪ ,‬פציעה או מחלה‪ ,‬עלולים לחוות‬ ‫פגיעה בעצמאות ובניידות‪ ,‬ניתוק חברתי‪ ,‬דיכאון‪ ,‬קושי‬ ‫בהשתלבות תעסוקתית ואף צורך בפרישה מהעבודה‪.‬‬ ‫במצבים אלה‪ ,‬מומלץ לבצע חשיבה משותפת עם‬ ‫המטופל כדי לנסות ולמצוא פתרונות אשר יאפשרו‬ ‫לו להמשיך בשגרת החיים הרגילה שלו‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות סבל יצחק (שם בדוי)‪ ,‬מירידה‬ ‫קוגניטיבית קלה‪ ,‬אשר לא הפריעה לו בחיי היום יום‪.‬‬ ‫לאחרונה‪ ,‬החמיר מצבו והאבחנה הצביעה על דמנציה‪.‬‬ ‫למרות זאת‪ ,‬המשיך יצחק בחייו עם אפיזודות חריגות‬ ‫עליהן דיווחו בני המשפחה‪ ,‬לדוגמא‪ :‬שוטטות ללא‬ ‫מציאת הדרך חזרה הביתה‪ ,‬נסיעה מסוכנת‪ ,‬השארת‬ ‫הגז דולק בכיריים‪ .‬מכיוון שיצחק סובל מבעיית זיכרון‪,‬‬ ‫הוא לא זכר את האירועים הללו‪ ,‬ולכן לא היה מודע‬ ‫למצבו‪ .‬בעקבות המלצת משפחתו‪ ,‬הגיע יצחק למכון‬ ‫להערכת כישורי נהיגה‪ ,‬ולאחר תהליך מקיף הוחלט‬ ‫שעליו לחדול מנהיגה באופן מיידי‪ .‬במקביל‪ ,‬נעשתה‬ ‫חשיבה משותפת עם יצחק והמשפחה על עיסוקי‬ ‫היום יום שלו‪ ,‬ועל האפשרות להגשים אותם בלי‬ ‫נהיגה עצמאית‪ .‬בין הפתרונות שהוצעו היו הליכה‬ ‫ברגל‪ ,‬שימוש במוניות שרות והתגייסות בני המשפחה‬ ‫הנוהגים‪.‬‬ ‫במקרה של יצחק‪ ,‬ניתן לראות כיצד חוסר מודעות‬ ‫משפיע באופן ישיר על בטיחות בכל תחומי החיים‬ ‫ובפרט בנהיגה‪ .‬במחקר שנערך לאחרונה בשיתוף עם‬ ‫מחלקת שיקום‪ ,‬נערכה השוואה בין הערכה עצמית‬ ‫של נהגים לאחר שבץ מוחי את נהיגתם‪ ,‬לבין הערכה‬ ‫של בני משפחה קרובים‪ ,‬זאת על מנת לספק תמונה‬ ‫ברורה יותר לגבי מודעותו של הנהג לאופן נהיגתו‪.‬‬ ‫באופן מפתיע‪ ,‬הראו הממצאים כי אין הבדלים בין‬ ‫הערכתם הכללית של הנהגים לגבי נהיגתם לבין זו‬ ‫של בני משפחתם‪ .‬כלומר‪ ,‬בניגוד להשערת המחקר‪,‬‬ ‫התוצאות מראות כי מודעות הנהג לגבי נהיגתו ובטיחות‬ ‫נהיגתו זהה להערכת בני משפחתו‪ .‬מכאן‪ ,‬לא ניתן‬ ‫לקבוע באופן גורף אם אדם עם פגיעה או מחלה‬ ‫מסוימת כשיר או לא כשיר לנהיגה‪ .‬לכן‪ ,‬יש לבצע‬ ‫הערכה פרטנית‪ .‬ברור שלהחלטה בעניין כשירות‬ ‫לנהיגה יש משמעות רבה הן עבור הנבדק כאדם‬ ‫עצמאי ופעיל והן עבור החברה שמעוניינת בהבטחת‬ ‫הנסיעה הבטוחה‪.‬‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫פרופ' יצחק סרוגו מנהל מח' ילדים והיחידה למיקרוביולוגיה קלינית‬ ‫ד"ר בהאא אבו ריא מחלקת ילדים‬ ‫מ‬ ‫חלות המועברות בדרכי מין ‪STDs‬‬ ‫מ(‪)Sexually Transmitted Diseases‬‬ ‫הינן מגוון תסמונות קליניות הנגרמות ע”י‬ ‫מחוללים היכולים להיות מועברים או‬ ‫נרכשים‪ ,‬במהלך פעילות מינית‪ .‬הסיבוכים‬ ‫ארוכי הטווח של מחלות אלה מהווים מקור‬ ‫לדאגה בריאותית במדינות מפותחות וגם‬ ‫במדינות מתפתחות‪ ,‬והם כוללים‪ :‬זיהום‬ ‫בדרכי מין עליונות‪ ,‬אי פוריות‪ ,‬הריון חוץ‬ ‫רחמי‪ ,‬סרטן צוואר הרחם ואף הגברת הסיכון‬ ‫להדבקה ב‪ .HIV-‬מחלות אלה יכולות לתת‬ ‫תמונה קלינית לא ספציפית ואף להיות ללא‬ ‫תסמינים‪ ,‬דבר המגביר את הסיכון לסיבוכים‪,‬‬ ‫זאת משום שבדרך כלל הרופא והחולה לא‬ ‫חושדים בהימצאותן‪ .‬הגישה האבחנתית‬ ‫ל‪ STDs-‬מבוססת על סימפטומים ספציפיים‬ ‫למחלה‪ ,‬אך במקומות שונים בעולם קיימת‬ ‫אפשרות לביצוע בדיקות סקר עבור חלק‬ ‫מהמחוללים‪ .‬שיטות מולקולאריות חדשות‬ ‫המבוססות על הגברה של חומצות גרעין‬ ‫‪NAAT’s‬מ(‪Nucleic Acid Amplification‬‬ ‫‪ ,)Tests‬הינן קבוצה של מבחנים אבחנתיים‬ ‫לאבחון ולסקר של מחלות מין באופן יעיל‬ ‫יותר‪ ,‬ללא צורך בדגימות פולשניות‪ .‬מבחנים‬ ‫אלה מבוססים על זיהוי ועל הגברה של‬ ‫רצפים מסוימים של חומצות גרעין‪ .‬מבחנים‬ ‫שונים קיימים ונבדלים בשיטת ההגברה‬ ‫וברצף המטרה של חומצות הגרעין‪PCR .‬‬ ‫מ(‪ )Polymerase Chain Reaction‬הינה אחת‬ ‫מהשיטות בה מתבצעת הגברה לוגריתמית‬ ‫של רצפי דנ”א קצרים מתוך מולקולת‬ ‫דנ”א דו גדילית‪ ,‬ארוכה יותר‪ .‬היתרונות של‬ ‫שיטות אלה רבים וכוללים‪ :‬רגישות ומהימנות‬ ‫גבוהה‪ ,‬יכולת ביצוע על דגימות שתן ולא‬ ‫על דגימות שנלקחו מבדיקות פולשניות‪,‬‬ ‫אפשרות בדיקת מספר פתוגנים ביחד כמו‬ ‫‪)C. trachomatis( Chlamydia trachomatis‬‬ ‫ו‪Neisseria gonorrhoea -‬מ(‪,)N. gonorrhoeae‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬ניתן לבודד פתוגנים "מפונקים"‬ ‫שקשה לגדלם על תרביות סטנדרטיות כמו‬ ‫‪Mycoplasma genitalium‬מ(‪.)M. genitalium‬‬ ‫למול היתרונות‪ ,‬קיימים מספר חסרונות‪:‬‬ ‫מדובר בבדיקות יקרות יותר המצריכות‬ ‫צוות מיומן ולא כולן עברו סטנדרזיטיזציה‪.‬‬ ‫מבחני גילוי מהירים (‪Rapid Detection‬‬ ‫‪ )Tests‬הינם מבחנים חדשים המזהים אנטיגן‬ ‫ע”י תגובת אנטיגן נוגדן‪ ,‬בשונה מ ‪NATT's‬‬ ‫המזהים חומצות גרעין‪ ,‬והינם זמינים לשימוש‬ ‫בחלק ממדינות העולם‪ .‬הערכה ראשונית‬ ‫של מבחני זיהוי מהירים ל‪C. trachomatis-‬‬ ‫ו‪ N. gonorrhoeae -‬מרמזים על ספציפיות‬ ‫טובה אך על רגישות מוגבלת‪.‬‬ ‫מ‬ ‫‪Chlamydia trachomatis‬‬ ‫האבחנה המעבדתית עד לפיתוח השיטות‬ ‫המולקולאריות דרשה נטילת דגימות‪ ,‬באופן‬ ‫פולשני‪ ,‬מהלדן או מצוואר הרחם הפנימי‪ .‬בגברים‪,‬‬ ‫היה צורך לקחת את הדגימה מתוך השופכה‪.‬‬ ‫באופן מסורתי‪ ,‬תרבית תאית מצוואר הרחם‬ ‫היוותה את סטנדרט הזהב לאבחנה המעבדתית‬ ‫של ‪ ,C. trachomatis‬רגישות מדווחת של ‪60%‬‬ ‫ ‪ 80%‬וספציפיות מעל ‪ .99%‬תרבית זו אינה‬‫בשימוש בקופות החולים בשל הקשיים הטכניים‬ ‫וזמן הבידוד הארוך (‪ 14‬יום לפחות) אשר הביאו‬ ‫להתפתחות שיטות אבחון אחרות‪ .‬שיטת ה ‪PCR‬‬ ‫החליפה בצורה מהותית את התרבית עם רגישות‬ ‫מדווחת של ‪ 90% - 80%‬וספציפיות מעל ‪.98%‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬בדיקות אלה יכולות להתבצע מדגימת‬ ‫שתן ראשון של הבוקר‪ .‬הקלות בנטילת הדגימות‬ ‫והרגישות הגבוהה שלהן היוו צעד חשוב בשיפור‬ ‫האבחנה וביישום הבדיקות הללו כבדיקות סקר‪.‬‬ ‫חשוב לציין שבארה”ב המרכז לבקרת‬ ‫מחלות (‪ )CDC‬המליץ על בדיקות סקר‬ ‫ל‪ C. trachomatis-‬עבור כל הנשים הצעירות‬ ‫מגיל ‪ 25‬הפעילות מינית ובעלות גורמי סיכון‬ ‫(כגון ריבוי פרטנרים מיניים)‪ .‬מטרת הסקר‬ ‫לכלמידיה ומתן טיפול בעת נשאות הינה‬ ‫להוריד את השכיחות של העברת מחולל זה‬ ‫ואת השכיחות של ‪Pelvic Inflammatory‬‬ ‫‪ .Disease‬למרות שאין המלצה גורפת לבצע‬ ‫סקר ל‪ C. trachomatis‬לנשים בארץ‪ ,‬העלייה‬ ‫המתונה בתחלואה מרמזת על הצורך לשקול‬ ‫זאת מחדש‪.‬‬ ‫‪Neisseria gonorrhoeae‬‬ ‫מאז הכנסת השיטות המולקולאריות החדשות‬ ‫כמו ‪ PCR‬לאבחון חיידק הזיבה ואישורן על‬ ‫ידי משרד המזון והתרופות האמריקאי (‪,)FDA‬‬ ‫השתפרה אפשרות האבחנה‪ .‬לבדיקה זו‬ ‫רגישות וספציפיות גבוהה ‪ 95% - 80%‬ומעל‬ ‫‪ 98%‬בהתאמה‪ .‬עבודה שהתפרסמה לאחרונה‬ ‫מצאה ש ‪ NAATs‬רגישה ב ‪ 100%‬וספציפית‬ ‫מעל ‪ 95.5%‬יחסית לתרבית מדגימות‬ ‫רקטאליות בקרב גברים ונשים בקבוצת סיכון‬ ‫למחלות מין‪ .‬היתרון של הבדיקה‪-‬זמן קצר‬ ‫לקבלת תשובה‪ .‬החסרונות‪-‬אי אפשר לבדוק‬ ‫רגישות של אנטיביוטיקה‪ ,‬זוהי בדיקה יקרה‪,‬‬ ‫מתקבלת תגובה חיובית בבדיקה עם חיידקי‬ ‫נייסריה אחרים‪.‬‬ ‫מבחנים מהירים לזיהוי שמאפשרים זיהוי מהיר‬ ‫(פחות מ ‪ 30‬דקות) והתחלת טיפול מהיר הינם‬ ‫בעייתיים בשל רגישות נמוכה הנעה בין ‪50%‬‬ ‫ל‪ ,70%-‬אך ספציפיות גבוהה ‪.98% - 91%‬‬ ‫בהשוואה ל ‪ ,NATTs‬באוכלוסיה עם שכיחות‬ ‫גבוהה של זיהום ב ‪ N. gonorrhoeae‬ונטיה‬ ‫קטנה להיבדק במעבדה‪ ,‬שיטה זו עשויה להיות‬ ‫השיטה היעילה ביותר לזיהוי‪.‬‬ ‫מיקרוביולוגיה‬ ‫האבחון‬ ‫מהפכת‬ ‫של מחלות המועברות במגע מיני‬ ‫‪15‬‬ ‫‪16‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫כירורגיה‬ ‫כריתת בלוטת האדרנל‬ ‫בגישה לפרוסקופית‬ ‫ד"ר גדעון סרוקה סגן מנהל מח' כירורגיה‬ ‫לאחרונה‪ ,‬לאור‬ ‫ריבוי בדיקות‬ ‫ה ‪ CT‬יש גילוי‬ ‫לא מבוטל של‬ ‫ממצאים מקריים‬ ‫באדרנל‪ .‬ממצאים‬ ‫אלה מחייבים‬ ‫מעקב ולעיתים‬ ‫אף ניתוח‬ ‫ב‬ ‫נושא שעדיין מצוי‬ ‫במחלוקת הינו‬ ‫הגישה הניתוחית‬ ‫במצבים בהם‬ ‫קיים סיכון כי‬ ‫הממצא באדרנל‬ ‫הינו ממאיר‬ ‫לוטות יותרת הכליה (אדרנל‪ ,‬או טוחה בעברית)‬ ‫ממוקמות בבטן האחורית העליונה‪ ,‬צמוד לחלקו‬ ‫המרכזי של הקוטב העליון של שתי הכליות ומתחת‬ ‫לסרעפת‪ .‬יש להן צורה משולשת והן מופרדות מן‬ ‫הכליות על ידי רקמת חיבור סיבית‪ .‬משקל כל בלוטה‬ ‫כ‪ 5-‬גרם‪ .‬לכל בלוטה שני חלקים‪ :‬הקליפה (קורטקס)‪-‬‬ ‫האחראית על הפרשת קוטיקוסטרואידים בתגובה‬ ‫ל ‪ ,ACTH‬והליבה (מדולה) האחראית על תגובת ‪fight‬‬ ‫‪ or flight‬באמצעות הפרשת אדרנלין ונוראדרנלין‪.‬‬ ‫טיפול כירורגי של כריתת הבלוטה נדרש בדרך‬ ‫כלל עקב גידולים‪ ,‬היכולים להיות פונקציונאליים‬ ‫(מפרישים)‪ ,‬הבאים לידי ביטוי בתסמונת אנדוקרינית‬ ‫הקשורה להורמון המופרש‪ ,‬או גידולים "שקטים"‪,‬‬ ‫כלומר ללא הפרשה‪.‬‬ ‫לאחרונה‪ ,‬לאור ריבוי בדיקות ה ‪ CT‬יש גילוי לא מבוטל‬ ‫של ממצאים מקריים (‪ )incidental findings‬באדרנל‪.‬‬ ‫ממצאים אלה מחייבים מעקב ולעיתים אף ניתוח אם‬ ‫גדלו או נמצאו בגודל של מעל ‪ 6-5‬ס"מ‪.‬‬ ‫מאז הוצגה לראשונה ע"י מישל גנייה ב ‪ ,1992‬צברה‬ ‫הגישה הלפרוסקופית לכריתת האדרנל פופולאריות‬ ‫הולכת וגוברת‪ .‬הסיבה לכך נעוצה ביתרון היחסי שיש‬ ‫לגישה הזעיר פולשנית בניתוחים אלה‪ .‬עקב מיקומן‬ ‫האנטומי של הבלוטות‪ ,‬עיקר התחלואה הנובעת‬ ‫מהניתוח הפתוח היתה קשורה לגישה ליעד‪ ,‬כלומר‬ ‫לחתך הניתוחי הגדול והטראומה לרקמות סביב האיבר‬ ‫המנותח‪ .‬בניתוח הלפרוסקופי ניתן להעלים תחלואה‬ ‫זו‪ .‬החתכים הקטנים והעבודה הממוקדת והמדויקת‬ ‫באתר הניתוח בלבד מאפשרים החלמה מהירה וחזרה‬ ‫לתפקוד תוך ימים ספורים‪.‬‬ ‫נושא שעדיין מצוי במחלוקת הינו הגישה הניתוחית‬ ‫במצבים בהם קיים סיכון כי הממצא באדרנל הינו‬ ‫ממאיר‪ .‬מחברים רבים סוברים כי במצבים אלה יש‬ ‫מקום לגשת מראש לניתוח בגישה פתוחה‪ .‬הסיבה‬ ‫לכך נעוצה בחשש מפיזור תאים סרטניים‪ ,‬ובעיקר‬ ‫מ‪ .ACC - AdrenoCortical Carcinoma-‬עקב חשש‬ ‫זה לא נהוג לבצע ביופסיית מחט מנגעים באדרנל‬ ‫לפני התערבות ניתוחית‪ ,‬ועל כן‪ ,‬במרבית המקרים‬ ‫ניגשים לניתוח ללא אבחנה טרום ניתוחית‪ .‬החשד‬ ‫למחלה ממארת עולה בכל מצב שבו קוטר הבלוטה‬ ‫עולה על ‪ 6‬ס"מ או כאשר המראה הרדיולוגי שלה הינו‬ ‫בעל מאפיינים מחשידים‪ .‬עבודות גדולות מבוקרות‬ ‫בתחום סרטן המעי הגס המחישו לקהילה הכירורגית‬ ‫כי הטכניקה הלפרוסקופית עצמה אינה מהווה גורם‬ ‫סיכון לחזרה או לפיזור של מחלה ממארת‪.‬‬ ‫כדי להבין האם החשש מיישום השיטה הלפרוסקופית‬ ‫במצבים של מחלה ממארת באדרנל הינו מוצדק‬ ‫בדקנו את כל תיקי המטופלים שעברו במחלקתנו‬ ‫כריתת אדרנל בשנים ‪ .2003-2011‬מתוך ‪ 121‬כריתות‬ ‫אדרנל אותרו ‪ 20‬מטופלים עם ‪ 21‬פתולוגיות ממאירות‬ ‫של האדרנל‪ 11 :‬גידולים ראשוניים ‪,ACC 5 -‬‬ ‫מ‪ 5‬לימפומה מסוג ‪ ,Large B cell‬מ ‪ 1‬ליומיוסרקומה‪.‬‬ ‫‪ 10‬גידולים גרורתיים ‪ 5 -‬מלנומה ממאירה (מטופל‬ ‫אחר בשני הצדדים)‪ 4 ,‬אדנו‪-‬קרצינומה ‪Renal 1 ,‬‬ ‫‪ .Cell Carcinoma‬כל הניתוחים הושלמו בגישה‬ ‫הלפרוסקופית‪ .‬הגודל הממוצע של הגידולים היה ‪7‬‬ ‫(‪ )9-5‬ס"מ ומשך הניתוח הממוצע היה ‪)145-45( 70‬‬ ‫דקות‪ .‬מעקב של ‪ )96-7( 46‬חודשים גילה כי שני‬ ‫מטופלים נפטרו ‪ 6‬ו‪ 24-‬חודשים לאחר הניתוח‪ ,‬וכל‬ ‫השאר מקבלים טיפול עקב מחלתם‪.‬‬ ‫המסקנה היא כי כריתה לפרוסקופית של האדרנל‬ ‫בטוחה גם כשמדובר בגידולים ממאירים‪ .‬חשוב מאוד‬ ‫לשמור על העקרונות הכירורגים האונקולוגיים בכל‬ ‫ניתוח כלומר‪ ,‬הוצאת כל השומן מעל הכליה ‪,en-bloc‬‬ ‫שמירת טכניקה כירורגית של לחץ מינימאלי על הגוש‬ ‫על מנת להימנע מפגיעה בשלמות הקפסולה שלו‪,‬‬ ‫וכמובן‪ ,‬סף נמוך למעבר לניתוח פתוח בכל מקרה‬ ‫שבו מישור ההפרדה בין הגוש לסביבתו אינו ברור‪.‬‬ ‫גודלו של הגוש לבדו אינו צריך להוות סיבה לבחירה‬ ‫בניתוח פתוח‪.‬‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫התקף‬ ‫פרכוסי‬ ‫ואפילפסיה‬ ‫ד”ר בעז וולר מנהל מח’ נוירולוגיה‬ ‫כאשר סנכרון‬ ‫משתבש ותאי‬ ‫עצב מעבירים‬ ‫אותות בזמנים‬ ‫שלא צריכים‬ ‫להעביר‪ ,‬נוצרת‬ ‫פעילות חשמלית‬ ‫לא תקינה‬ ‫היכולה להביא‬ ‫להתקף פרכוסי‬ ‫התקפים‬ ‫פרכוסים יכולים‬ ‫להיות נרכשים‬ ‫בעקבות תאונה‪.‬‬ ‫פרכוסים‬ ‫במבוגרים‬ ‫יכולים להוות‬ ‫סימן לגידולים‪,‬‬ ‫לאירועים מוחיים‬ ‫ולמחלות כלי דם‬ ‫של המוח‬ ‫בשינה‪ .‬הסיכוי לגלות פעילות לא תקינה בין ההתקפים‬ ‫אצל חולה אפילפטי הינה כ‪ ,70% -‬כאשר הבדיקה‬ ‫כוללת את כל השיטות שפורטו‪ .‬במקביל‪ ,‬יש לבצע‬ ‫ברור לסיבת הפרכוסים‪ ,‬כל מקרה לגופו‪ .‬להדמיית‬ ‫המוח ב‪ MRI-‬יש חשיבות עליונה בניסיון לזהות את‬ ‫הנזק המוחי‪ ,‬אם קיים‪ ,‬כגורם להתקפים‪.‬‬ ‫התקף פרכוסי נושא בחובו סכנות‪ .‬חבלה בזמן הנפילה‪,‬‬ ‫סיכון לטביעה בזמן שחייה‪ ,‬סיכון לתאונה בזמן נהיגה או‬ ‫בעבודה עם מכשירים‪ .‬התקפים ממושכים אף מהווים‬ ‫סכנת חיים‪ .‬מבחינת המוח כל התקף פרכוסי גורם‬ ‫להרס של מספר רב של תאי עצב‪ .‬לכן יש חשיבות‬ ‫רבה לטיפול באפילפסיה‪.‬‬ ‫בזמן התקף שאינו פוסק יש לטפל בתרופות מתאימות‪.‬‬ ‫במקביל‪ ,‬יש להשכיב את החולה על הצד שלא יבלע‬ ‫הפרשות‪ ,‬אם ניתן‪ ,‬להפריד את הלסתות בזהירות‪ ,‬לשים‬ ‫מצע רך ביניהן שלא ינשוך לשון ושפה‪.‬‬ ‫לאחר שני התקפים מקובל לטפל בטיפול תרופתי‬ ‫מונע‪ ,‬כדי למנוע את הנזק המוחי המצטבר‪.‬‬ ‫קיימות תרופות רבות בשוק לטיפול באפילפסיה‪ ,‬כאשר‬ ‫מדובר על דור ישן ודור חדש‪ .‬יש הבדלים בין התרופות‬ ‫ויש שוני בתגובה לטיפול התרופתי בהתאם לסוגי‬ ‫הפרכוסים‪ .‬התרופות מהדור החדש אינן יעילות יותר‬ ‫בהשוואה לתרופות מהדור הישן‪ ,‬אך יש להן פחות‬ ‫תופעות לוואי ועל כן הן עדיפות‪ .‬באופן כללי‪ ,‬לתרופות‬ ‫יש תופעות לוואי רבות ומינון יתר גורם לישנוניות‪,‬‬ ‫להפרעות בשיווי משקל ובתפקודים מוחיים נוספים‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬יש להיזהר במתן התרופות‪ ,‬לעקוב אחר הופעת‬ ‫סימנים קליניים המעידים על מינון יתר‪ ,‬לבדוק את רמות‬ ‫התרופות כאשר ניתן ולבצע בדיקות שגרה של תפקודי‬ ‫כבד‪ ,‬כליה וספירת דם‪ .‬בנוסף‪ ,‬לתרופות עלולה להיות‬ ‫השפעה שלילית על נהיגה וצריכה להיות מודעות לכך‪.‬‬ ‫מאחר ושימוש בתרופות אלה מעלה את הסיכון למומים‬ ‫מולדים בזמן הריון‪ ,‬יש לקבל יעוץ טרם הכניסה להריון‪,‬‬ ‫ולבצע מעקב הריון בסיכון גבוה במהלך ההריון‪ .‬משך‬ ‫הטיפול הינו לפחות שנתיים ואם אין התקפים במשך‬ ‫שנתיים ואין נזק מוחי קבוע המצריך המשך טיפול‪,‬‬ ‫ניתן לנסות ולהוריד את המינון בצורה איטית עד כדי‬ ‫הפסקה‪ ,‬תוך כדי מעקב קליני ותרשימי ‪.EEG‬‬ ‫לצערנו‪ ,‬למחלה יש השלכות נפשיות וחברתיות רבות‪,‬‬ ‫ויש לטפל גם בפן זה‪ .‬חשוב לזכור שאפילפסיה כאשר‬ ‫היא מאוזנת היטב על ידי טיפול תרופתי‪ ,‬אינה משפיעה‬ ‫לרעה על תוחלת החיים ועל איכות החיים‪ .‬לכן יש‬ ‫חשיבות רבה למעקב רפואי ולאיזון התרופתי‪.‬‬ ‫נוירולוגיה‬ ‫פ‬ ‫רכוס הינו ביטוי קליני ל”סערה חשמלית” במוח‪.‬‬ ‫כל התפקודים המבוצעים על ידי תאי העצב‬ ‫במוח קשורים בהעברה של אותות חשמליים בין‬ ‫התאים כאשר קיים סנכרון בפעולת התאים‪ .‬כאשר‬ ‫הסנכרון משתבש ותאי עצב מעבירים אותות בזמנים‬ ‫שלא צריכים להעביר‪ ,‬נוצרת פעילות חשמלית לא‬ ‫תקינה היכולה להביא להתקף פרכוסי‪ .‬לא כל הופעה‬ ‫של אותות חשמליים שאינם תקינים תגרום להתקף‬ ‫קליני‪ .‬קיימות מספר צורות של התקפים‪ ,‬ההתקף‬ ‫המוכר לכולם של איבוד הכרה ורעד בגפיים אינו‬ ‫ההתקף היחיד שקיים‪ .‬שני פרכוסים ויותר מאובחנים‬ ‫כאפילפסיה‪ .‬אחוז אחד מכלל האוכלוסייה יחווה התקף‬ ‫פרכוסי בודד בחייו כאשר לרוב לא ידועה הסיבה‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ ,‬ילדים החווים פרכוסי חום בגיל ילדות אינם‬ ‫מאובחנים כחולי אפילפסיה‪ .‬הסימפטומים והסימנים‬ ‫של ההתקפים תלויים במיקום הפעילות החשמלית‬ ‫הלא תקינה במוח‪ .‬התקף פרכוסי עלול לגרום לאי‬ ‫שקט זמני‪ ,‬לבלבול זמני‪ ,‬לאובדן מוחלט של ההכרה‪,‬‬ ‫לבהייה בחלל‪ ,‬לתנועות בלתי רצוניות של הגפיים‬ ‫ולתחושות מוזרות בגוף‪ .‬ההתקפים משתנים על פי‬ ‫סוג ההתקף‪ .‬ברוב המקרים ההתקפים דומים אך יתכן‬ ‫שוני בהתקפים אצל אותו חולה‪.‬‬ ‫מקובלת חלוקה של ההתקפים להתקפים חלקיים‬ ‫ולהתקפים כלליים‪ .‬התקפים חלקיים ‪ -‬כאשר ההתקף‬ ‫הינו ביטוי לפעילות חשמלית לא תקינה באזור מסוים‬ ‫של המוח‪ .‬התקף חלקי פשוט הינו התקף ללא אובדן‬ ‫הכרה ויכול להתבטא בתנועה לא רצויה של הגפיים‬ ‫ובתחושה מוזרה‪ .‬התקף חלקי מורכב מביא לשינוי‬ ‫ברמת ההכרה אך לא לאובדן הכרה‪ .‬בהתקפים אלה‬ ‫מתרחשים השמעת קולות‪ ,‬תנועות בהייה‪ ,‬התנקות‬ ‫ועוד‪ .‬התקף כללי מאופיין על ידי פעילות חשמלית‬ ‫לא תקינה המפוזרת על פני כל המוח‪ .‬ההתקף יכול‬ ‫להתבטא בבהייה‪ ,‬בתנועות גוף קלות ובירידה במצב‬ ‫הכרה‪ .‬ההתקף הקשה ביותר‪ ,‬הכללי והמוכר מאופיין‬ ‫על ידי אובדן ההכרה‪ ,‬קישיון ורעד הגוף‪ ,‬ומלווה‬ ‫לעיתים בנשיכה של הלשון ו‪/‬או באובדן השליטה‬ ‫על הסוגרים‪.‬‬ ‫הסיבות לפרכוסים מתחלקות למולדות ולנרכשות‪.‬‬ ‫הופעת הפרכוסים שכיחה בגיל צעיר ולעיתים מלווה‬ ‫בתסמינים נוירולוגים נוספים‪ .‬בשנים האחרונות זוהה‬ ‫הפגם הגנטי בחלק מן התסמונות הפירכוסיות‪.‬‬ ‫התקפים פרכוסים יכולים להיות נרכשים בעקבות‬ ‫תאונה‪ .‬פרכוסים במבוגרים יכולים להוות סימן‬ ‫לגידולים‪ ,‬לאירועים מוחיים ולמחלות כלי דם של‬ ‫המוח‪ ,‬למחלות זיהומיות של המוח ולשינויים מטבולים‬ ‫כמו שינוי ברמת הנתרן והקלציום‪ .‬חשוב לציין שבחלק‬ ‫גדול מהמקרים אין אנו מזהים את הגורם לפרכוסים‪.‬‬ ‫האבחנה של פרכוס הינה בראש וראשונה על סמך‬ ‫הסיפור הקליני‪ .‬היות ובחלק גדול מהפרכוסים מצב‬ ‫ההכרה משתנה‪ ,‬יש לקבל פרטים מפי אלה שנכחו‬ ‫באירוע‪ .‬חשוב להבחין בין פרכוס להתעלפות פשוטה‪,‬‬ ‫סינקופה‪ ,‬שהינה לרוב על רקע לבבי או שינויים בדופק‬ ‫ולחץ הדם‪ .‬בדיקת העזר החשובה ביותר הינה ‪- EEG‬‬ ‫אלקטרואנצפלוגרף‪ ,‬אשר רושמת פעילות גלי מוח‪.‬‬ ‫בבדיקה זו ניתן לזהות פעילות לא תקינה המחשידה‬ ‫לפעילות פירכוסית‪ .‬חשוב לציין שפעילות לא תקינה‬ ‫יכולה להירשם בזמן שבין ההתקפים ואין צורך לחכות‬ ‫להתקף לצורך קבלת תרשים מופרע‪ .‬קיימות שיטות‬ ‫להגביר את הרגישות של בדיקת ה‪ EEG-‬ולהשרות‬ ‫פעילות לא תקינה כמו גירוי אור‪ ,‬נשימה מהירה ו‪EEG-‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪18‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫רפואה משלימה‬ ‫תוספי תזונה באשפוז‬ ‫עינב כדור סטודנטית לרפואה בטכניון (במסגרת עבודת גמר)‬ ‫ד"ר אלעד שיף סגן מנהל פנימית ב’‪ ,‬מנהל שירותי רפואה משלימה‬ ‫ת‬ ‫קיימת חשיבות‬ ‫רבה לכך שהצוות‬ ‫הרפואי ידע‬ ‫באילו תוספי מזון‬ ‫משתמש החולה‪.‬‬ ‫מחקרים שונים‬ ‫מראים שאחוז‬ ‫ניכר מצריכת ת”ת‬ ‫נעשית במקביל‬ ‫לנטילת תרופות‬ ‫קונבנציונאליות‬ ‫וספי תזונה (להלן‪ ,‬ת”ת) מוגדרים כמוצרים‬ ‫המיועדים לספק חומר מזין לדיאטה ומכילים‬ ‫אחד או יותר ממרכיבי התזונה כגון‪ :‬וויטמינים‪,‬‬ ‫מינראלים‪ ,‬סיבים‪ ,‬צמחים‪ ,‬חומצות שומן או חומצות‬ ‫אמינו‪ .‬גם צמחי מרפא נכנסים לקטגוריה של ת”ת‪,‬‬ ‫אולם ההתייחסות אליהם מבחינה קלינית היא שונה‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬ת”ת יכולים להילקח דרך הפה ככדורים‪,‬‬ ‫קפסולות‪ ,‬אבקות או כחומר נוזלי אך גם להינתן דרך‬ ‫הוריד או בזריקות תת עוריות‪.‬‬ ‫בישראל ובמדינות רבות בעולם‪ ,‬ת”ת אינם חייבים‬ ‫לעבור את תהליך הבדיקות שתרופות עוברות לשם‬ ‫אישורן והם נמכרים ללא מרשם‪ .‬לאחרונה באירופה‪,‬‬ ‫בארה”ב וגם בישראל נעשים צעדים רגולטורים‬ ‫להסדרת התחום‪.‬‬ ‫הצריכה של ת”ת עולה באוכלוסיה המערבית‪.‬‬ ‫מחקר שנערך בשנת ‪ ,1997‬לגבי השימוש ברפואה‬ ‫משלימה בארצות הברית‪ ,‬הראה ש ‪ 12.1%‬מהמבוגרים‬ ‫צרכו ת”ת וצמחי מרפא בשנה שקדמה לסקר‪ ,‬זאת‬ ‫בהשוואה ל‪ 2.5%-‬בשנת ‪ .1990‬בשנים ‪2000-1999‬‬ ‫אחוז הצורכים של ת”ת בארה”ב הגיע ל‪ .52%-‬מחקר‬ ‫נוסף בארה”ב בשנת ‪ ,2002‬הראה ש‪ 73%-‬מהנשאלים‬ ‫שהיו בני ‪ 18‬ומעלה דיווחו על צריכה של ת”ת בשנה‬ ‫שקדמה לסקר‪ .‬נתונים דומים מדווחים גם מאנגליה‪,‬‬ ‫סקוטלנד ואוסטרליה‪.‬‬ ‫עלייה בשימוש מתבטאת גם בעלייה במכירות של‬ ‫ת”ת‪ :‬מ ‪ 8.8‬מיליארד דולר בארה”ב ב‪ ,1994-‬עד‬ ‫בערך ‪ 15.7‬מיליארד דולר ב‪ 2000‬ו‪ 18.8-‬מיליארד‬ ‫דולר ב‪ ,2003-‬המשקפים עליה של יותר מ‪100%-‬‬ ‫בעשור האחרון‪.‬‬ ‫הצריכה של ת”ת שכיחה גם בקרב חולים מאושפזים‪.‬‬ ‫במחקר שנערך בישראל בשנת ‪ 2006‬בבית חולים‬ ‫העמק‪ ,‬נמצא שמתוך ‪ 299‬חולים מאושפזים בפנימית‪,‬‬ ‫‪ 26.8%‬היו צרכנים של ת”ת‪ .‬השימוש היה שכיח יותר‬ ‫בקרב חולים בעלי הכנסה גבוהה ולא מעשנים‪ ,‬עם‬ ‫אבחנה של הגדלה שפירה של הערמונית‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫צריכת ת”ת בקרב חולים כירורגים נמצאה גבוהה‬ ‫לעומת אוכלוסיה רגילה‪ :‬לפי ‪ Tsen‬ועמיתיו‪,‬נ‪22%‬‬ ‫מהחולים שעברו הערכה בקליניקה טרום ניתוחית‬ ‫השתמשו בת”ת‪ ,‬ולפי ‪Kaye‬מועמיתיו‪,‬מ‪32%‬נמהחולים‬ ‫שעמדו לעבור ניתוח אמבולטורי‪ ,‬דיווחו על צריכת ת”ת‪.‬‬ ‫הסיבות העיקריות לנטילת התוספים הן האמונה כי‬ ‫ת”ת יגרמו לחיזוק כללי‪ ,‬למניעת מחלות‪ ,‬או להפחתת‬ ‫חומרתן‪ .‬לפי מחקר שנערך בארצות הברית בשנת‬ ‫‪ ,1997‬שליש (‪ )36%‬מהאוכלוסייה המבוגרת בארה”ב‬ ‫חשבו ששימוש בת”ת עשוי להאריך את משך חייהם‪.‬‬ ‫בערך מחצית מהאמריקנים שהשתתפו במחקר האמינו‬ ‫שתוספים יכולים לעזור לטיפול בשפעת‪ ,‬בדלקת‬ ‫מפרקים ובדיכאון‪ 35% .‬חשבו גם שצמחי מרפא‬ ‫מהווים טיפול טוב לסרטן ו‪ 16%-‬לתסמונת נרכשת‬ ‫של דיכוי במערכת החיסון‪.‬‬ ‫למרות השימוש הרווח בת”ת‪ ,‬רוב החולים אינם‬ ‫מדווחים על צריכת תוספי תזונה או צמחי מרפא‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬מחקר של ‪Kaye‬מוחבריו הראה כי ‪)!!!(70%‬‬ ‫מהצורכים לא חשפו בפני הרופאים שלהם את העובדה‬ ‫שהם צורכים ת”ת‪ ,‬בזמן הערכה שגרתית לפני ניתוח‪.‬‬ ‫היעדר הדיווח נובע ממספר סיבות‪ ,‬אחת מהן היא‬ ‫ההנחה השגויה שמוצרים טבעיים הם בטוחים לחלוטין‪,‬‬ ‫ולכן אין צורך לדווח לגבי צריכתם‪ .‬גם לרופאים תרומה‬ ‫להיעדר הידיעה שמטופליהם צורכים ת”ת‪ .‬לפי מחקר‬ ‫שנערך בישראל‪ 94% ,‬מתוך ‪ 299‬חולים מאושפזים‬ ‫במח' פנימית לא נשאלו כלל על ידי הצוות הרפואי‬ ‫לגבי הצריכה של ת”ת‪.‬‬ ‫קיימת חשיבות רבה לכך שהצוות הרפואי ידע‬ ‫באילו ת”ת משתמש החולה‪ .‬מחקרים שונים מראים‬ ‫שאחוז ניכר מצריכת ת”ת נעשית במקביל לנטילת‬ ‫תרופות קונבנציונאליות‪ .‬למשל‪ :‬באוכלוסיה המבוגרת‬ ‫באמריקה‪ ,‬נמצא ש ‪ 16% - 14%‬מהשימוש בתוספי‬ ‫תזונה מתרחש בו זמנית לנטילת תרופות מרשם‪.‬‬ ‫שימוש בו זמנית של ת”ת ותרופות קונבנציונאליות‬ ‫עלול להגביר את הסיכון לאינטראקציות פוטנציאליות‬ ‫ביניהן ולתופעות לוואי לא רצויות‪.‬‬ ‫במחקר רחב היקף לגבי שימוש בת”ת שערכנו‬ ‫במרכז הרפואי בני ציון‪ ,‬בדקנו מספר נתונים ‪ -‬אחוז‬ ‫הצורכים של ת”ת בקרב חולים מאושפזים במחלקות‪:‬‬ ‫פנימית‪ ,‬כירורגיה כללית‪ ,‬נשים‪ ,‬עיניים‪ ,‬אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‪,‬‬ ‫אורטופדיה‪ ,‬כלי דם‪ ,‬אורולוגיה‪ ,‬ופלסטיקה; הגורם‬ ‫הממליץ על הצריכה; מטרות השימוש; מודעות‬ ‫הצוות הרפואי לגבי הצריכה של התוספים; המאפיינים‬ ‫הסוציו‪-‬דמוגרפים והרפואיים של צרכני הת”ת; טווח‬ ‫הזמן שבו המוצר היה בשימוש; האם החולה דיווח‬ ‫על הצריכה שלו לרופא המשפחה או לצוות הרפואי‬ ‫המטפל במחלקה; מהן הסיבות שחולה לא דיווח על‬ ‫שימוש בת"ת‪.‬‬ ‫ממצאי השאלונים נותחו יחד עם הנתונים שברשומות‬ ‫הרפואיות של החולים‪ .‬מדובר במדגם הגדול ביותר‬ ‫בעולם שנערך עד כה בקרב מאושפזים ‪ 694 -‬חולים‪,‬‬ ‫וכבר ניתן לראות כי יותר ממחצית הנבדקים צרכו ת”ת‬ ‫בשנה האחרונה לפני האשפוז (‪ 402‬חולים)‪ ,‬כאשר‬ ‫אחוז נכבד מתוכם המשיכו בנטילת ת”ת גם בזמן‬ ‫האשפוז‪ .‬מספר התוספים הממוצע לאדם הינו ‪.2.46‬‬ ‫עובדה זו חייבת להילקח בחשבון בשל הגברת הסיכוי‬ ‫לאינטראקציות עם תרופות ועם טיפולים רפואיים‬ ‫בעת האשפוז‪.‬‬ ‫חשיבותה של עבודה זו הינה בהבנה שהיקף השימוש‬ ‫בת”ת בקרב מאושפזים בישראל הינו משמעותי‪ .‬להבנת‬ ‫היקף התופעה יש השלכות על התנהלות המערכת‬ ‫הרפואית עקב סוגיות אתיות ומקצועיות‪ ,‬בדגש על‬ ‫בטיחות בשל אינטראקציות ת”ת ותרופות‪.‬‬ ‫(רשימת מקורות נמצאת אצל הכותבים)‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫לא כל מה שאדום‪,‬‬ ‫נפוח ומגרד הוא‬ ‫אלרגיה‬ ‫ד”ר אהרון קסל רופא בכיר‪ ,‬המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬ ‫בבדיקה גופנית של מרבית הפעוטות נמצא‪ :‬תפרחת‬ ‫אדומה‪ ,‬נפיחות בפנים וגרד ללא סימני קוצר נשימה‬ ‫או שינויים בלחץ הדם‪ ,‬זאת למרות שהם בדרך כלל‬ ‫בריאים ואינם סובלים ממחלות אלרגיות‪ .‬הסתבר‬ ‫שהפעוטות לא נחשפו למזון חדש‪ ,‬למתן תרופות או‬ ‫לגורם אחר שיכול היה לגרום לכולם להופעת תסמינים‬ ‫המתאימים לתגובה אלרגית המתווכת על ידי נוגדנים‬ ‫מסוג ‪ .IgE‬באנמנזה מפורטת נמצא שארוחת הבוקר‬ ‫של הפעוטות כללה דג טונה‪ .‬לאור הממצאים הגופניים‬ ‫והסיפור הקליני המשותף לפעוטות‪ ,‬שהופיע מספר‬ ‫דקות לאחר ארוחת הבוקר‪ ,‬הם אובחנו כסובלים‬ ‫מתסמונת ה‪.Scombroid-‬‬ ‫תסמונת זו מאופיינת בהופעת התקפי אודם על‬ ‫פני העור (בעיקר הפנים)‪ ,‬תפרחת אדומה מגרדת‪,‬‬ ‫נפיחות של הפנים ולעיתים של הלשון‪ ,‬הזעה‪ ,‬דפיקות‬ ‫לב מואצות‪ ,‬בחילות הקאות ושלשולים‪ ,‬כאבי ראש‬ ‫וסחרחורת ובמקרים קשים קשיי נשימה‪ ,‬שינויים בלחץ‬ ‫דם והלם אנפילקטי‪.‬‬ ‫התסמונת נובעת בעיקר מאכילה של בשר‬ ‫דגים השייכים למשפחת ה‪ Scombridae -‬וכן‪,‬‬ ‫ה‪ ,Scomberesocidae-‬שהם דגים בעלי בשר כהה‬ ‫כגון טונה‪ ,‬מקרל ופלמידה‪ .‬בשרם של דגים אלה‬ ‫עשיר בחומצה האמינית היסטדין‪ .‬לעיתים‪ ,‬בעת‬ ‫תהליך עיבוד דגים או אחסון לא נאות של דגים אלה‬ ‫מתרחש “זיהום” עם חיידקי מעיים המכילים אנזים‬ ‫היסטידין דיקרבוקסילאז (‪)histidine decarboxylase‬‬ ‫אשר הופך את ההיסטידין בבשר הדג להיסטמין‪.‬‬ ‫מבין החיידקים הגורמים לתופעה זו ניתן למנות את‬ ‫‪,Klebsiella pneumoniae, Proteus morganii‬‬ ‫ו‪.Serratia marcescens-‬‬ ‫ההיסטמין המשוחרר לבשר הדג גורם לאוכלים אותו‬ ‫תופעות דמויות אלרגיה בדומה לתהליך אלרגי רגיל‪.‬‬ ‫התסמונת מופיעה מספר דקות עד שעתיים מאכילת‬ ‫הדגים‪ .‬חומרת התופעות הקליניות קשורה לכמות הדג‬ ‫שנאכל ומכמות ההיסטמין בדג הנאכל‪.‬‬ ‫פעילות האנזים היסטידין דיקרבוקסילאז זניחה‬ ‫בטמפרטורות הקרובות לאפס מעלות צלזיוס ועולה‬ ‫בצורה ניכרת בטמפרטורה של כ ‪ 25 -‬מעלות‪ .‬לכן‪ ,‬יש‬ ‫חשיבות רבה לאופן האחסון של דגים אלה‪ .‬הבישול‬ ‫של דגים שלא אוחסנו כראוי אינו מונע את התופעה‪,‬‬ ‫ההיסטמין‬ ‫המשוחרר‬ ‫לבשר הדג גורם‬ ‫לאוכלים אותו‬ ‫תופעות דמויות‬ ‫אלרגיה בדומה‬ ‫לתהליך אלרגי‬ ‫רגיל‬ ‫היות והיסטמין עמיד בחום ואינו מתפרק בעת בישול‪.‬‬ ‫במרבית המקרים‪ ,‬התופעות מופיעות לאחר אכילת‬ ‫דגים טריים‪ ,‬אך מצב דומה תואר גם לאחר אכילת‬ ‫דגים מקופסאות שימורים‪.‬‬ ‫התופעות הקליניות חולפות בדרך כלל לאחר ‪24‬‬ ‫שעות‪ ,‬תסמינים קלים מאד אינם מצריכים טיפול‬ ‫תרופתי‪ .‬במקרים עם תופעות קליניות בולטות יותר‬ ‫נהוג לטפל בתרופות נוגדות היסטמין (חוסמי ‪H1‬‬ ‫ולעיתים חוסמי ‪ .)H2‬תסמינים קשים העלולים‬ ‫להופיע אצל אנשים הסובלים ממחלות לב ואצל‬ ‫אנשים עם בעיות נשימה כרוניות‪ ,‬מצריכים לעיתים‬ ‫מתן של קורטיקוסטרואידים‪ ,‬נוזלים וטיפול מתאים‬ ‫למחלות הרקע של המטופלים‪.‬‬ ‫הפעוטות שהגיעו למיון בית החולים עם הוריהם היו‬ ‫במצב קליני טוב ונזקקו לטיפול באנטיהיסטמינים‬ ‫בלבד‪ .‬הם שהו במיון מספר שעות עד חלוף התסמינים‪,‬‬ ‫ושוחררו לאחר שההורים קיבלו הסבר על התופעה‪,‬‬ ‫והודרכו שאין סיבה להימנע מאכילת טונה בעתיד‪.‬‬ ‫אימונולוגיה‬ ‫ב‬ ‫אחד הימים בשנה האחרונה הופנו למיון ילדים‬ ‫במרכז הרפואי בני‪-‬ציון מספר פעוטות מגן ילדים‬ ‫באזור הצפון‪ .‬הפעוטות סבלו מתפרחת על פני הגוף‪,‬‬ ‫גרד ונפיחות קלה של הפנים אשר הופיעו מספר דקות‬ ‫לאחר ארוחת בוקר‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪20‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫קבוצת תמיכה נמרצת‬ ‫מ‬ ‫זה כחצי שנה מתקיימת קבוצת תמיכה‬ ‫למשפחות המטופלים ביחידה לטיפול‬ ‫נמרץ כללי‪ .‬עבור החולה ובני משפחתו‬ ‫אשפוז בבית החולים‪ ,‬ובמיוחד במחלקת‬ ‫טיפול נמרץ נשימתי‪ ,‬הינו חוויה של דחק‪.‬‬ ‫קושי רגשי בהתמודדות עם מצבים כאובים‬ ‫ולא מוכרים‪ ,‬וחששות לגבי שלומם של‬ ‫המאושפזים בנוסף למכשור הרב‪ ,‬לקולות‬ ‫הרקע‪ ,‬למראות ולחוסר הידיעה מהצפוי‬ ‫לבוא ‪ -‬תורמים לתחושות של לחץ‬ ‫וחוסר וודאות‪ .‬מטרת הקבוצה לעזור לבני‬ ‫המשפחה להבין את דרישות המצב ואת‬ ‫הדרכים להתמודד עם המצב הקיים‪ .‬זאת‬ ‫על ידי האפשרות של מתן מרחב בו תינתן‬ ‫תמיכה חברתית‪ ,‬רגשית ונפשית לקרובי‬ ‫המשפחה תוך הבעת אמפטיה‪ ,‬הבנה ומתן‬ ‫עידוד‪ .‬מטרה נוספת של הקבוצה היא‬ ‫לאפשר נגישות למידע‪ ,‬ולקבל לגיטימציה‬ ‫לתחושות הקשות‪ ,‬וכל זאת בסביבה תומכת‬ ‫ומבינה‪ .‬הפרויקט קודם על ידי אחות‬ ‫היחידה‪ ,‬איילת שולץ‪ ,‬במסגרת עבודת‬ ‫הפרקטיקום שלה לסיום התואר‪ ,‬ונתמך‬ ‫על ידי צוות היחידה‪ ,‬וע"י מנחת הקבוצה‪,‬‬ ‫אהובה דרמון‪ ,‬אחות ותיקה ביחידה‪.‬‬ ‫הצורך במתן תמיכה למשפחות זוהה‬ ‫באמצעות שני כלים מחקריים‪:‬‬ ‫‪ .1‬עיבוד וניתוח שאלונים‪ ,‬בהם הביעו בני‬ ‫בלה קאופמן אחות אחראית‪ ,‬איילת שולץ היחידה לטיפול נמרץ נשימתי‬ ‫המשפחה את הקושי היומיומי להתמודד עם‬ ‫תחושת אי הוודאות בכל הנוגע למצב יקירם‪,‬‬ ‫החיפוש אחר מקורות תמיכה נוספים והרצון‬ ‫להשתתף בקבוצת תמיכה במידה ותיפתח‪.‬‬ ‫‪ .2‬ביצוע תצפיות בזמן שעות הביקור‪ ,‬כאשר‬ ‫המטרה היא לבחון את הדינאמיקה בין‬ ‫הצוות למשפחה‪ ,‬בין המטופל ומשפחתו‪,‬‬ ‫וכן את הקשר בין משפחות המטופלים‪.‬‬ ‫מתוך הנתונים שנאספו ניתן לומר כי‬ ‫המשפחות זקוקות לעידוד‪ ,‬לתמיכה‬ ‫נפשית ולמענה על שאלות רבות הנוגעות‬ ‫גם לחייהם האישיים‪ .‬המפגשים מתקיימים‬ ‫אחת לשבוע‪ ,‬במשך כשעה‪ .‬כל משפחה‬ ‫יכולה להצטרף בכל עת‪ ,‬גם כאשר יקיריהם‬ ‫מועברים להמשך טיפול במחלקה אחרת‪.‬‬ ‫התכנים שהועלו עד כה כוללים קשיים‬ ‫בהתמודדות עם מצבי לחץ בעקבות‬ ‫המחלה‪ ,‬התמודדות עם כעסים והאשמות‬ ‫הדדיות בתוך המשפחה המורחבת וחוסר‬ ‫וודאות‪ .‬כמנחות הקבוצה‪ ,‬כאשר הקשבנו‬ ‫לדברי בני המשפחות שנאמרו‪ ,‬הבנו כי‬ ‫אכן קיימת מצוקה וקיים הצורך בתמיכה‬ ‫הנובע ממספר קשיים כגון‪ :‬הקושי להירדם‬ ‫בלילות‪“ -‬בלילות אני קמה מפחד‪ ,‬פחד‬ ‫מהלא נודע‪ ,‬מה יקרה בעתיד‪ ,‬פחד מצלצול‬ ‫הטלפון בלילה‪“ .”...‬כאשר הגעתי לטיפול‬ ‫נמרץ הרגשתי שאני קורס‪ ,‬יש לי הזיות‪ ,‬לא‬ ‫יכול לישון‪ ,‬לא יכול לאכול‪ .”..‬פירוק התא‬ ‫המשפחתי ‪“ -‬הילדים שואלים אותי מתי‬ ‫אמא חוזרת‪ ,‬ואני לא יודע מה להגיד להם‪.”..‬‬ ‫תחושת חוסר אונים ‪“ -‬בהעברה לטיפול‬ ‫נמרץ לא הבנתי כלום‪ ,‬הכל היה כל כך מהר‪,‬‬ ‫פתאום הביאו אותו‪ ,‬פתאום החיים נקטעו‪.”...‬‬ ‫“אני חשה חסרת אונים‪ ,‬מתוסכלת‪ ,‬חוסר‬ ‫יכולת לשלוט בדברים‪ ,‬להזיז דברים‪.”...‬‬ ‫“היום אני מרגישה שאני הולכת לאבד חיים‪,‬‬ ‫וזה מפחיד אותי‪ ,‬אני מנסה לקחת כוח‬ ‫להמשיך‪ ,‬ואין יותר מהיכן לקחת”‪ .‬האשמות‬ ‫עצמיות ‪“ -‬הקשר עם הורי חזק‪ ,‬לקחתי‬ ‫חופש מהעבודה‪ ,‬והתחושה היא שאיני נותן‬ ‫מספיק‪ ,‬אולי יכולתי למנוע את ההתדרדרות‬ ‫של אמא‪ ,‬ואני מאשים את עצמי”‪ “ .‬אני‬ ‫מפחד שהוא סובל ומאשים את עצמי‪ ,‬אולי‬ ‫אם לא הייתי מביא אותו לבית החולים‪ ,‬הוא‬ ‫לא היה סובל עכשיו”‪.‬‬ ‫צוות היחידה ומנחות הקבוצה קיבלו עד‬ ‫כה משובים חיוביים מהמשפחות‪ ,‬אשר‬ ‫הביעו את רצונן להמשיך ולהגיע למפגשים‬ ‫נוספים‪.‬‬ ‫קבוצת תמיכה הינה אחת הדרכים להעצמת‬ ‫בני משפחה‪ ,‬כאשר הדגש הוא להוביל את‬ ‫הצוות הסיעודי והרפואי למצוינות ולשיפור‬ ‫מתמיד באיכות הטיפול ובקשר בין המטופל‬ ‫משפחתו והצוות‪.‬‬ ‫סיפור אהבה חוצה גבולות ודתות‬ ‫יעל ריינר השרות הסוציאלי‬ ‫ד‬ ‫”ר קרליבך‪ ,‬אחראי מרפאת הכבד‬ ‫במכון הגאסטרו‪ ,‬נולד כמטיאס שטילר‬ ‫בגרמניה למשפחה קתולית‪ ,‬ילדותו ונעוריו‬ ‫עברו בבון‪ .‬בהיותו בן ‪ ,19‬במסגרת שרות‬ ‫לאומי‪ ,‬ביקר בישראל כשהוא מלווה‪ ‬בקבוצת‬ ‫צעירים נכים‪ .‬ביקור קצר זה‪ ‬הותיר בו רושם‬ ‫עז‪ .‬הוא למד רפואה באוניברסיטת ‪GOETHE‬‬ ‫בפרנקפורט‪ ,‬ושם‪ ,‬במהלך הלימודים‪ ,‬הכיר‬ ‫צעירה ישראלית‪ ,‬רחל שמה‪ ,‬אשר הגיעה‬ ‫לאוניברסיטה‪ ,‬לפוסט דוקטורט בביולוגיה‪.‬‬ ‫אהבה גדולה ניצתה בין השניים‪ ,‬והם‪ ,‬כנהוג‬ ‫בגרמניה‪ ,‬נישאו בחתונה אזרחית‪ .‬להוריה של‬ ‫רחל‪ ,‬ממשפחת רבנים ידועה וניצולי שואה‪,‬‬ ‫היה קשה מאוד לקבל את העובדה שאהובה‬ ‫של ביתם אינו יהודי‪ .‬כאקט המסמל את‬ ‫חידוש קיומה של משפחת קרליבך וככבוד‬ ‫לזכרם של הנספים החליט ד”ר מטיאס‬ ‫לאמץ את שם משפחתה של אשתו‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫הוא החליט להתגייר אך פניותיו החוזרות‬ ‫ונשנות לרבנים בפרנקפורט נענו בסירוב‪.‬‬ ‫מאחר והוריה של רחל מיאנו לבקר בגרמניה‪,‬‬ ‫המפגש הראשון שלהם עם חתנם התקיים‬ ‫באנגליה‪ ,‬שם “הופשר הקרח” ‪ .‬לאחר הולדת‬ ‫הבן הבכור‪ ,‬הסכימו הסבא והסבתא מישראל‬ ‫גם לביקור משפחתי בפרנקפורט‪.‬‬ ‫עם הרחבת המשפחה ועל אף התמיהה מצד‬ ‫חברים וקולגות בגרמניה‪ ,‬החליטו מטיאס‬ ‫ורחל לעלות לישראל‪ .‬בישראל‪ ,‬מצאה‬ ‫המשפחה בית באור עקיבא‪ ,‬שם למד ד"ר‬ ‫קרליבך עברית באולפן והתמחה במקביל‬ ‫ברפואה פנימית במרכז הרפואי “מאיר”‬ ‫בכפר סבא ואף סיים שם תת התמחות‬ ‫בגאסטרו‪ .‬ב ‪ 2004‬החל לעבוד בביה"ח בני‬ ‫ציון כרופא בכיר במכון הגאסטרו‪ .‬המשפחה‬ ‫עברה להתגורר בבנימינה‪.‬‬ ‫בקיץ‪ ,2006 ‬לאחר שחזר מהתמחות במרכז‬ ‫להשתלות כבד בבית החולים ‪MOUNT SINAI‬‬ ‫בניו‪-‬יורק‪ ,‬פרצה ‪ ‬מלחמת לבנון השנייה‪.‬‬ ‫בתקופת המלחמה נפגשו ד”ר קרליבך‬ ‫ואשתו עם משפחה מהצפון שהתארחה‬ ‫באור עקיבא‪ .‬אם המשפחה‪ ,‬היתה מתאמת‬ ‫הגיור של אזור הצפון‪ .‬היא "שידכה" בין‬ ‫ד”ר קרליבך לבין המכון ללימודי היהדות בו‬ ‫החל ללמוד יהדות ואזרחות‪ .‬בסיום הקורס‬ ‫עבר גיור אורתודוכסי‪ .‬תאריך הגיור היה‬ ‫סימבולי‪ ,‬שכן הוא נערך ביום שבו מלאו‬ ‫שבעים שנה לליל הבדולח (ליל הבדולח‬ ‫מסמן את תחילת מלחמת הנאצים ביהודים)‪.‬‬ ‫במהלך הטקס בחר לעצמו ד"ר קליבך שם‬ ‫עברי ‪ -‬יעקב‪ .‬נראה שאין מתאים יותר‬ ‫מהשם יעקב לבטא את‬ ‫אהבתו לאשתו רחל‪.‬‬ ‫הוא ‪ ‬עבר ברית מילה‬ ‫בבית החולים שלנו‪,‬‬ ‫לא ויתר על טבילה‬ ‫במקווה‪ ,‬השתתף בטקס נישואין שני ‪-‬‬ ‫הפעם טקס דתי ‪ -‬אשר נערך אצל הרב‬ ‫יונה דברת מרבני ה"צהר"‪ ,‬בישוב מבוא‬ ‫חורון (רבני “צהר” הם רבנים אורתודוקסיים‬ ‫ציונים‪ ,‬ששירתו בצה”ל ושמטרתם לגשר‬ ‫בין דתיים לחילוניים במגמה להיות שותפים‬ ‫בעיצוב דמותה היהודית של מדינת ישראל)‪.‬‬ ‫בשבת החתן נערך גם טקס בר המצווה של‬ ‫הבן הצעיר‪ ,‬כשד”ר‪ ‬קרליבך כבר יהודי לכל‬ ‫דבר וענין‪.‬‬ ‫ד"ר קרליבך חובש כיפה לראשו ומדבר‬ ‫עברית רהוטה‪ .‬הוא מקפיד לא לנסוע‬ ‫בשבת‪ ,‬ולכן בכוננות שבת הוא נשאר בבית‬ ‫החולים במשך כל סוף השבוע‪.‬‬ ‫מטיאס=יעקב מסכם את סיפור עלייתו‬ ‫כקליטה מוצלחת‪ ,‬הן מבחינה תעסוקתית‬ ‫והן מבחינה חברתית‪ .‬הוא מרגיש בבית‬ ‫בישראל ובבנימינה‪ ,‬ולשמחתנו‪ ,‬גם בבית‬ ‫החולים שלנו‪ ,‬הוא חלק בלתי נפרד מהצוות‬ ‫המגובש של המחלקה‪.‬‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫צוות פגיית בית החולים שלנו זיהה כי קיימת מצוקה‬ ‫רגשית בקרב הורי הפגים ונוצרת בעייתיות בהתהוות‬ ‫הקשר של ההורים עם הפג‪ .‬נמצא כי יצירת קשר ע”י‬ ‫מגע נכון (‪ )Bonding‬תורמת להתפתחות קוגניטיבית‪,‬‬ ‫מוטורית ורגשית טובה בקרב הפגים‪ ,‬ומפחיתה את רמת‬ ‫המתח בו שרויים ההורים במהלך שהיית ילדיהם בפגייה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬התקשרות באמצעות מגע של ההורה עם‬ ‫הפג מפחיתה רמות מתח ולחץ בהם שרויים ההורים‪,‬‬ ‫משפרת היווצרות חלב אם‪ ,‬מקטינה תופעות דיכאון‬ ‫לאחר לידה אצל האם‪ ,‬משפרת את הקשר בין ההורה‬ ‫לילדו ומקטינה שכיחות של אשפוזים חוזרים לאחר‬ ‫השחרור מהפגייה‪.‬‬ ‫עצם האשפוז בפגיה מהווה מגבלה ביצירת‬ ‫התקשרות מיידית תקינה בין ההורה לפג‪.‬‬ ‫הקשר של ההורים עם התינוקות‪-‬הפגים הוא‬ ‫בדרך כלל פחות אופטימאלי‪ .‬לרוב‪ ,‬הפגים יותר‬ ‫פאסיביים ופחות תגובתיים מתינוקות אחרים‪,‬‬ ‫דבר הגורם לתסכול בקרב ההורים‪ .‬חלקם‬ ‫נמנעים ממגע ומקשר עם הילד ולחלקם יש‬ ‫‪ Over-interaction‬עם הפג‪ ,‬התנהגות שלפג קשה‬ ‫להכיל‪.‬‬ ‫מחקרים מראים שככל שיש יותר חיוניות ביצירת‬ ‫קשר בין ההורה לפג‪ ,‬התפתחות הפג טובה יותר ויחד‬ ‫עם זאת ימי האשפוז והשהייה ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫פגים (‪ )NICU‬מתקצרים משמעותית‪.‬‬ ‫הבנת חשיבות המגע המותאם בין ההורה לפג בזמן‬ ‫הנכון‪ ,‬הוא השלב הראשון בתהליך‪ .‬להורים לעתים‬ ‫חסר הידע הזה והם חוששים לגעת בפג הקטן‪ .‬הקניית‬ ‫ידע וכלים מתאימים עשויים לעזור להם בבניית קשר‬ ‫טוב עם הפג ובבניית זהות הורית הולמת (גם אמהות‬ ‫בדיכאון לאחר לידה יכולות להפיק מכך תועלת)‪.‬‬ ‫אחת השיטות להתהוות הקשר היא שיטת הקנגורו‪,‬‬ ‫הכוללת מגע נכון‪ ,‬עוטף ואוהב תוך עיסוי התינוק‪.‬‬ ‫ממחקרים שנעשו במכון “לחקר המגע” בארה”ב עולה‬ ‫כי עיסוי מגביר את החיבה בין האם לתינוק‪ .‬העיסוי‬ ‫מרגיע והפג ישן טוב יותר‪ ,‬הוא תורם להתפתחות‬ ‫נוירולוגית מהירה יותר וההישגים המוטורים עולים‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬נמצא שהמערכת החיסונית מתחזקת‪.‬‬ ‫פגים שטופלו בעיסוי עלו מהר יותר במשקל‪ .‬נמצא‬ ‫הבדל מזערי בין הפגים שטופלו ע”י האם לבין אלה‬ ‫שטופלו על ידי אנשי המקצוע‪ .‬החוקרים קבעו כי‬ ‫אמהות יכולות לקבל הכשרה לקידום התפתחות‬ ‫תינוקן‪ ,‬ולבצע עיסוי טוב כמו זה שמבצע איש מקצוע‪.‬‬ ‫קשרי הגומלין בין התינוק להוריו נרכשים בתהליך‬ ‫הדרגתי‪ .‬רגישות ההורה לצרכי התינוק היא חיונית‬ ‫ליצירת התקשרות תקינה‪ .‬מדובר בעיקר בתהליך של‬ ‫ויסות הדדי‪ .‬הויסות ההדדי הוא ההשפעה של התינוק‬ ‫על האם ושלה על התינוק‪ .‬ההורה והפג מרגישים‬ ‫טוב יותר כאשר יש קשר הדדי וזה מתבטא במדדים‬ ‫פיזיים וגופניים‪ ,‬בסנכרון ובאיזון בין האם לתינוקה‪.‬‬ ‫העצמת‬ ‫הורים בפגייה‬ ‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬מח' לרפואה דחופה‬ ‫קשרי הגומלין בין‬ ‫התינוק להוריו‬ ‫נרכשים בתהליך‬ ‫הדרגתי‪ .‬רגישות‬ ‫ההורה לצרכי‬ ‫התינוק היא‬ ‫חיונית ליצירת‬ ‫התקשרות תקינה‬ ‫אירית שוריס‪ ,‬סגנית אחות אחראית בפגייה הגתה‬ ‫את הרעיון להקמת סדנא להעצמת ההורים אשר‬ ‫התקבל בהתלהבות ע”י פרופ’ בדר‪ ,‬מנהל הפגייה ועל‬ ‫ידי פרידה מור‪ ,‬האחות האחראית‪ .‬הרעיון אושר גם‬ ‫ע”י אילנה פטרפרוינד‪ ,‬מנהלת הסיעוד ומירה כפיל‪,‬‬ ‫מרכזת תחום הפגים‪.‬‬ ‫הסדנה‪ ,‬שכבר החלה לפעול‪ ,‬מועברת ע”י צוות רב‪-‬‬ ‫מקצועי וכוללת תכנים מגוונים ביניהם ‪ -‬הקשבה; מתן‬ ‫ביטוי לרגשות ההורים; יצירת מגע נכון בין הפג להורים;‬ ‫הדרכה להנקה; הדרכה לעיסוי; הדרכה לשחרור‪.‬‬ ‫במהלך הסדנאות זוהו סוגיות נוספות כגון‪ :‬פגיעה‬ ‫בזוגיות ובקשר בין ההורים‪ .‬בעקבות כך הוחלט על‬ ‫מעורבות הפסיכולוגית הרפואית המחלקתית‪ ,‬וכן של‬ ‫אחות המנוסה בטיפול ברפלקסולוגיה‪ ,‬אשר ביחד‬ ‫תנחנה את ההורים בחשיבות המגע וביצירת קשר בריא‬ ‫ביניהם‪ ,‬חרף המצוקה בה הם שרויים‪.‬‬ ‫נושא ההנקה נתפס אף הוא כנושא חשוב‪ .‬לצורך זה‬ ‫שולבה בתכנית יועצת הנקה מצוות הפגייה‪ ,‬אשר מכירה‬ ‫היטב את הייחודיות של הפגים והוריהם‪.‬‬ ‫הסדנא כוללת הדרכות המתבצעות כשבוע או יותר‬ ‫טרם השחרור הביתה‪ .‬ההדרכות מלוות בסרטון מתאים‬ ‫ועוסקות במגוון בעיות העלולות להיווצר עם ההגעה‬ ‫הביתה‪ ,‬לדוגמא בשלב הפגישה עם האחים והאחיות‬ ‫בבית או עם חיית מחמד‪ .‬כמו כן‪ ,‬משולבת תכנית “בטרם”‬ ‫המומלצת ע”י משרד הבריאות להדרכה לגבי אופן‬ ‫השכבת הפג‪ ,‬נשיאתו‪ ,‬שמירת בטיחותו‪ ,‬חציית כביש‬ ‫בצורה זהירה והצגת ההיבטים השונים של השגחה‬ ‫על התינוק‪ .‬בנוסף‪ ,‬מוזמנים ההורים להשתתף בקורס‬ ‫החייאה‪.‬‬ ‫ההורים יוצאים הביתה מוכנים יותר ועם זהות הורית‬ ‫ברורה‪ .‬הם מועצמים לטיפול ולתפקוד טוב יותר בתוך‬ ‫התא המשפחתי‪ .‬ההורים נותנים אמון רב יותר בצוות‪,‬‬ ‫ושביעות הרצון בקרב הצדדים הולכת וגדלה‪.‬‬ ‫פגייה‬ ‫ט‬ ‫כנולוגיות מפותחות בתחום טיפול נמרץ פגים‬ ‫מאפשרות לשמור על חייהם של פגים הנולדים‬ ‫במשקל נמוך מאוד ועל כן‪ ,‬מושקע מאמץ רב בטיפול‬ ‫הרפואי‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב לשים דגש על הצורך‬ ‫הרגשי‪-‬התפתחותי של הפג בהתקשרות של חום ומגע‬ ‫כבר מיום לידתו עם הוריו‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪22‬‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬ ‫תרגיל אירוע רב נפגעים רדיולוגי "ענן שחור ‪’’1‬‬ ‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬מח' לרפואה דחופה‬ ‫ת‬ ‫רגיל‪ ‬רב משתתפים "ענן שחור ‪’’1‬‬ ‫התקיים בחודש ינואר השנה‪ ,‬בעיר‬ ‫חיפה ושילב את בתי החולים בני ציון‪ ,‬רמב”ם‬ ‫וכרמל‪ ,‬את מד’’א‪ ,‬משטרת ישראל‪ ,‬כב”א‪,‬‬ ‫פקע”ר‪ ,‬האגף לשע”ח במשרד הבריאות‪,‬‬ ‫הועדה לאנרגיה אטומית‪ ,‬המשרד לאיכות‬ ‫הסביבה‪ ,‬רח”ל (רשות חירום לאומית)‬ ‫מרפאות צבאיות‪ ,‬עיריית חיפה ועוד‪.‬‬ ‫התרגיל שנועד לבנות יכולת רב מערכתית‬ ‫לטיפול באירוע טרור רדיולוגי‪ ,‬התקיים‬ ‫ביומו האחרון‪ ‬של כנס ‪( IPRED‬הערכות‬ ‫ומענה לאסונות ומצבי חרום) הבין לאומי‬ ‫והיווה את גולת הכותרת של הכנס‪ .‬אורחי‬ ‫הכנס מהארץ ומחו”ל התקבלו ע”י אייב‬ ‫צוקרמן‪ ,‬סגן המנהל האדמיניסטרטיבי‪.‬‬ ‫ד’’ר ברלין מהמח' לרפואה דחופה (מלר”ד)‬ ‫ליווה את האורחים והסביר בשפה האנגלית‬ ‫על ההיערכות לתרגיל‪ ,‬על שיטת הקליטה‬ ‫ועל הטיפול המתאים‪.‬‬ ‫היה זה תרגיל חדש‪ ,‬מורכב מאד ומלווה‬ ‫בסימני שאלה רבים‪ .‬לתרגיל קדמה‬ ‫היערכות אינטנסיבית שנמשכה מספר‬ ‫חודשים‪ .‬פגישת ההתנעה נערכה כבר במאי‬ ‫‪ 2011‬בהנחיית יו”ר מנהלת התרגיל‪ ,‬ד”ר‬ ‫ליאון פולס ורס”ן מגי פדלון מענף היערכות‬ ‫בתי חולים בפיקוד העורף‪ .‬צוות זה הנחה‪,‬‬ ‫הדריך וליווה את המשתתפים לאורך כל‬ ‫חודשי ההיערכות‪ ,‬עד לסיומו המוצלח של‬ ‫התרגיל‪.‬‬ ‫על הכנות בית החולים הופקדה מירה‬ ‫וילהלם כפיל מהנהלת הסיעוד‪ ,‬כשלצידה‬ ‫מסייעים במלאכה סמנכ"ל ביה"ח ‪ -‬ד”ר‬ ‫אלימלך קינרייך ואייב צוקרמן (ועדת שע”ח‬ ‫מוסדית) וכל חברי ועדת שע”ח המורחבת‪.‬‬ ‫בתי החולים רמב”ם וכרמל הינם ייעודים‬ ‫לקרינה ותורגלו כל אחד בנפרד‪ ,‬בעבר‪.‬‬ ‫לעומתם‪ ,‬ביה”ח בני ציון אינו ייעודי לקרינה‬ ‫וזהו התרגיל הראשון מן הסוג הזה עבורנו‪.‬‬ ‫היה צורך להיערך מהיסוד ובאופן מקיף‪-‬‬ ‫כתיבת פק”ל מוסדי‪ ,‬כתיבת רשימות תיוג‬ ‫לבעלי תפקידים‪ ,‬מינוי צוות קרינה מוסדי‬ ‫בראשות ד”ר מיגל גורנברג‪ ,‬הכשרת בקרי‬ ‫קרינה‪ ,‬הכנת ציוד יעודי‪ ,‬בחירת מסלולי‬ ‫זרימה‪ ,‬רענון ידע לכל צוותי אתרי שעת‬ ‫חירום בכל הסקטורים בביה”ח‪ ,‬הדרכות‬ ‫קבוצתיות ופרטניות‪ ,‬משחקי מנהלים‪ ,‬ביצוע‬ ‫תרגיל מדגמי ועוד‪.‬‬ ‫כהרגלו‪ ,‬היווה צוות המלר”ד חוליה עיקרית‬ ‫במענה לאירוע ולכן‪ ,‬הודרך ותורגל באופן‬ ‫מיוחד‪.‬‬ ‫התרגיל עצמו דימה פיגוע של מחבל‬ ‫מתאבד שהתפוצץ בנמל חיפה כשעליו‬ ‫פצצה “מלוכלכת”‪ ,‬כלומר מכילה חומר‬ ‫קורן‪ .‬מאות אנשים נפגעו‪ ,‬חולצו מהזירה‬ ‫ופונו לבתי החולים‪ .‬אנו קלטנו כ‪50 -‬‬ ‫נפגעים בדרגות פגיעה וקרינה שונות‪ .‬חלקם‬ ‫טרם הידיעה על מעורבות חומר רדיולוגי‬ ‫ומרביתם אחרי‪ .‬תורגלו ונבדקו היערכות‬ ‫בית החולים לאירוע רב נפגעים‪ ,‬פריסת‬ ‫אתרי הקליטה והטיפול‪ ,‬קליטת הנפגעים‪,‬‬ ‫המעבר מאר”ן רגיל לאר”ן רדיולוגי על כל‬ ‫המשתמע מכך כולל מיון הנפגעים‪ ,‬הפשטה‬ ‫וטיהור‪ ,‬טיפול קונבנציונלי ולא קונבנציונלי‪,‬‬ ‫מיגון הצוותים‪ ,‬איזורים מזוהמים ונקיים‪,‬‬ ‫מיון מזוהם‪ ,‬חדר הלם וחדר ניתוח מזוהמים‪,‬‬ ‫התמודדות עם הפאניקה‪ ,‬ניהול ושליטה על‬ ‫ידי מנהלי האתרים ומטה החירום‪ ,‬עבודה‬ ‫כבית חולים ממיין‪ ,‬תקשורת ותיאום עם‬ ‫גורמי פנים וחוץ ולא פחות חשוב‪ ,‬חזרה‬ ‫לכשירות תוך הפעלת תחנת מעבר “לזיכוי”‬ ‫הצוותים (הכוונה לבדיקה שהעובר אותה‬ ‫מוכרז כנקי מקרינה)‪.‬‬ ‫יש לציין כי במהלך כל התרגיל המלר”ד‬ ‫המשיך בפעילות שגרתית וקלט חולי אמת‪.‬‬ ‫ההכנות והתרגיל כללו‪ ,‬כאמור‪ ,‬את כל‬ ‫הסקטורים והמחלקות בבית החולים‪ .‬כולם‬ ‫השקיעו ממיטב זמנם ויכולתם והפגינו‪,‬‬ ‫כתמיד‪ ,‬מסירות‪ ,‬אחריות ומקצועיות‪.‬‬ ‫מטרת התרגיל הושגה‪ .‬בית החולים הוכיח‪,‬‬ ‫שוב‪ ,‬את מיומנותו ואת יכולותיו הגבוהות‬ ‫בהיערכות לאירוע רב נפגעים‪.‬‬ ‫חדשות אגודת הידידים‬ ‫קרן כבירי מנהלת אגודת הידידים‬ ‫בארץ‬ ‫• אירוע השקת שנת פעילות חדשה‬ ‫במועדון הליידיס התקיים במחצית נובמבר‬ ‫במרכז קריגר‪.‬‬ ‫כ‪ 500-‬נשים השתתפו בבוקר משגע ונהנו‬ ‫ממופע סטנד אפ “זוגיות ללא צחוק” של‬ ‫הסקסולוגית ד”ר איריס בר‪-‬און וממיטב‬ ‫דוכני אופנה ופנאי‪.‬‬ ‫במהלך הבוקר הוצגה תוכנית פעילות עשירה‬ ‫ומגוונת לשנה הקרובה‪ .‬החברות במועדון‬ ‫מהווה תרומה לקידום בריאות האישה‬ ‫בביה”ח‪ .‬נשמח לצרף אתכן‪ ,‬עובדות ביה”ח‬ ‫או נשות העובדים‪ ,‬במחיר של ‪ ₪ 100‬לשנה‪.‬‬ ‫לפרטים נוספים אנא התקשרו‪.8359292 :‬‬ ‫• בחנוכה קיימנו כמיטב המסורת ביוזמתו‬ ‫ובהנהגתו של רדיו חיפה את “יום הילד”‪.‬‬ ‫במשך שמונה שעות התגייסו לפרוייקט‬ ‫אנשי ציבור‪ ,‬אנשי עסקים ותקשורת‬ ‫מובילים ביניהם‪ :‬גדי נס‪ ,‬יעקב דוידה‪ -‬יו”ר‬ ‫ועד עובדי חב’ חשמל‪ ,‬אבי ודורית אבקסיס‪,‬‬ ‫ישראל סביון‪-‬מנכ”ל הגרנד קניון‪ ,‬אבנר‬ ‫מכטינגר‪ ,‬נועה לוי גונן מהקריון‪ ,‬אופירה‬ ‫אסייג‪ ,‬פיני גרשון ולאה שנירר כוכבת‬ ‫“מעושרות”‪ ,‬לצד זמרים מובילים כמו ליאור‬ ‫נרקיס‪ ,‬עידן עמדי‪ ,‬פבלו רוזנברג ואחרים‪.‬‬ ‫במאמץ משותף התרמנו מעל גלי האתר‬ ‫ומאחורי הקלעים אנשים פרטיים‪ ,‬חברות‪,‬‬ ‫ספקי ביה”ח וארגונים לצד מיזמים‬ ‫מגוונים בשיתוף תיאטרון הצפון‪ ,‬מדעטק‪,‬‬ ‫קונדיטורית שמו‪ ,‬יס פלנט ועוד‪ .‬בסיומו של‬ ‫משדר ארוך ומרגש אספנו כמיליון שקלים‬ ‫המיועדים לרכישת מע’ ניטור מתקדמת‬ ‫ומצילת חיים למחלקת ילדים‪.‬‬ ‫• את יום האישה הבינ”ל ציינו במסיבת‬ ‫אופנה מיוחדת במרכז קסטרא בהשתתפות‬ ‫יובל כספין‪ ,‬אשר שיתף את הנשים‬ ‫בסודותיו איך לא להיות קורבן אופנה‪,‬‬ ‫אך מעל לכל הפתיע את הקהל במופע‬ ‫אקוסטי מלא נשמה בו הוא שר משירי‬ ‫משוררות‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬קיימנו דוכן מכירת פרטי מעצבים יד‬ ‫שנייה אשר נאספו מקרב חברות המועדון‬ ‫ונמכרו לנשים באותו בוקר‪ .‬בבוקר ייחודי‬ ‫זה השתתפו מאות חברות אשר ברכישת‬ ‫הכרטיסים למופע תרמו לקידום מרפאת‬ ‫השד בביה”ח‪.‬‬ ‫• קרן נדין ואדמונד רוטשילד תתרום ‪ 2‬מליון‬ ‫דולר לשיפוץ ולהרחבת מחלקת קרדיולוגיה‪.‬‬ ‫שיפוץ המחלקה יאפשר יצירת מחלקה‬ ‫מרווחת‪ ,‬משודרגת בסטנדרטים מתקדמים‬ ‫וראויים ותאפשר מתן טיפול מיטבי לצד‬ ‫תנאים מתקדמים‪ .‬המחלקה תכלול גם‬ ‫יחידת מחקר לפיתוח המחקר המחלקתי‪.‬‬ ‫בחו”ל‬ ‫• ערב הגאלה השנתי בדאלאס התקיים‬ ‫בנובמבר ועמד בסימן הצדעת הקהילה‬ ‫היהודית המקומית לפעילות הנוצרים‬ ‫האוונגליסטים במדינת טקסס בראשות‬ ‫הפסטור לארי הייז‪ .‬באירוע קיבל פסטור‬ ‫הייז פרס כבוד מטעם בני ציון בארה”ב‬ ‫ובנאומו הבטיח להמשיך לסייע לביה”ח‪,‬‬ ‫ובעיקר לגייס מקרב מאמיניו הרבים ברחבי‬ ‫ארה”ב את המיליונים הנדרשים להקמת‬ ‫המיון הממוגן‪.‬‬ ‫• ערב התרמה ראשון מסוגו התקיים במחצית‬ ‫מרץ בניו יורק‪ .‬מאיר דגן‪ ,‬ראש המוסד היוצא‪,‬‬ ‫גויס למשימה‪ .‬היה זה אירוע אקסקלוסיבי‬ ‫ואינטימי במועדון יוקרתי בעיר‪-‬הרמוני‬ ‫קלאב‪ .‬האירוח נתרם ע”י ישראלי עשיר‬ ‫ששמע על האירוע וללא היכרות מוקדמת‬ ‫עם ביה”ח נרתם למשימה‪ .‬הכנסות האירוע‬ ‫מיועדות להקמת המיון הממוגן‪.‬‬ ‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬ ‫תושב חיפה‪ ,‬בשנות ה‪ 60-‬לחייו‪ ,‬חזר לארץ מטיול באתיופיה‬ ‫עם נגע לא ברור בכף רגלו‪ .‬בבדיקה מעמיקה שבוצעה לו‬ ‫ע”י פרופ’ ישראל פוטסמן‪ ,‬מנהל מרפאת המטיילים והיחידה‬ ‫למחלות זיהומיות‪ ,‬נמצא כי הנגע הוא למעשה “קן” של‬ ‫פרעושים שחדרו לכף רגלו‪ ,‬הטילו בה ביצים וכך הפכו אותה‬ ‫לרגל פונדקאית‪.‬‬ ‫מסתבר כי באחד מבתי המלון בצפון אתיופיה בו התארח‬ ‫הותקפו המטייל וחבריו ע”י נחילי פרעושים‪ .‬לדברי פרופ’‬ ‫פוטסמן עקיצות פרעושים מסוג זה שכיחות מאוד במדינות‬ ‫העולם השלישי‪ ,‬במיוחד בקריביים‪ ,‬בדרום אמריקה ובאפריקה‬ ‫שמדרום לסהרה‪ .‬הטיפול במקרים אלה מחייב פעולה כירורגית‬ ‫להוצאת הפרעושים וביציהם‪ .‬לא מדובר בקרציות‪ ,‬הנצמדות‬ ‫לעור ומוצצות את הדם ‪ -‬שמהן דווקא קל להיפטר‪ ,‬אלא‬ ‫בנקבות הפרעוש אשר מטילות את ביציהן לאחר שהן‬ ‫מתחפרות עמוק בעור‪ .‬במקרים אלה אין ברירה‪ ,‬אלא לעקור‬ ‫את הנגע כולו באופן כירורגי‪ ,‬לפני שהמצב יחמיר ויוביל לדלקת‬ ‫חמורה‪ .‬במקרה זה‪ ,‬לא נראו סממנים דלקתיים‪ ,‬הנגע הוסר‬ ‫והוא שוחרר לביתו בבריאות שלמה‪.‬‬ ‫מינויים‬ ‫ד"ר יעקב גניזי ‪ -‬מנהל יחידת אישפוז יום ילדים‬ ‫מר אבי גרוטס ‪ -‬קצין תקציבים‬ ‫מר אבי ויסזנד ‪ -‬מנהל משאבי אנוש‬ ‫מר זולא מוסקוביץ ‪ -‬אחראי מערכות קשר‬ ‫ד"ר אריק ריסקין ‪ -‬סגן מנהל מחלקת ילודים‬ ‫החורף האחרון הביא איתו את מחלות הילדים המוכרות‬ ‫ נזלת‪ ,‬דלקות אוזניים‪ ,‬דלקת ריאות והרשימה ארוכה‪.‬‬‫שיתוף פעולה שנוצר בין מח' שיווק וקשרי חוץ של ביה"ח‬ ‫ועיריית חיפה "הוליד" פורום בריאות ייחודי בדף הפייסבוק‬ ‫של העירייה‪ .‬הפורום “מחלות ילדים בעונת החורף” נוהל ע”י‬ ‫מנהל מח’ ילדים ומנהל המעבדה המיקריוביולוגית‪ -‬פרופ’‬ ‫יצחק סרוגו‪ .‬בפורום ניתנה אפשרות להפנות שאלות לרופא‬ ‫המומחה‪ ,‬ולקבל סיוע והכוונה‪ ,‬הן בזיהוי תסמיני המחלה‬ ‫והן באופן הטיפול‪.‬‬ ‫השאלות היו מגוונות והתשובות היו מהירות‪ .‬הפידבק היה‬ ‫חיובי וההורים היו מרוצים‪ .‬והכי חשוב ‪ -‬שנהיה כולנו בריאים‪.‬‬ ‫אם תעברו בקומה ‪ 7‬באגף המזרחי של בית החולים ותשמעו‬ ‫קולות זמרה‪ ,‬כנראה נקלעתם לאחד מערבי התרבותרפיה‬ ‫של מחלקת שיקום‪.‬‬ ‫כמו דברים רבים בחיים הכל החל במקרה‪ .‬משפחת מאושפז‬ ‫בחרה להביע בדרך מיוחדת את תודתה על הטיפול שקיבל‬ ‫אביהם במחלקת שיקום‪ .‬בתו‪ ,‬זמרת במקצועה‪ ,‬התנדבה‬ ‫להופיע במחלקה בפני הצוות והחולים כאחד‪ .‬ההופעה‪ ,‬אשר‬ ‫התקיימה בחדר האוכל המחלקתי‪ ,‬היתה חוויה מדהימה‬ ‫עבור כל המשתתפים‪ .‬ורד הכהן‪ ,‬האחות האחראית בשיקום‬ ‫וד”ר גולדמברג‪ ,‬מנהלת המחלקה‪ ,‬זיהו את הפוטנציאל‬ ‫הטמון בערבים אלה ומה שהחל כערב חד פעמי הפך‬ ‫למסורת‪.‬‬ ‫מאז ההופעה הראשונה חלפו שנתיים וערבי תרבותרפיה‬ ‫מתקיימים אחת לשלושה שבועות‪ .‬אמנים אשר שמעו‬ ‫על הפעילות‪ ,‬פונים מיוזמתם ומבקשים להשתתף בה‪.‬‬ ‫אסנת זיבנברג‪ ,‬מזכירת ההנהלה‪ ,‬מגייסת אמנים חדשים‬ ‫ויש כבר אמנים אשר הופיעו במחלקה יותר מפעם אחת‪.‬‬ ‫השפעתם החיובית של ערבים אלה ניכרת הן על המטופלים‬ ‫והן על הצוות ‪ -‬המטופלים רגועים יותר‪ ,‬ישנים טוב יותר‬ ‫ואף מדווחים על פחות כאבים בימים שלאחר הפעילות‪.‬‬ ‫חלק מאנשי הצוות מגיע למפגשים עם בני המשפחה‬ ‫ואווירת הגיבוש מורגשת היטב‪.‬‬ ‫נקודות לציון‬ ‫צעירה בשנות ה‪ 20-‬לחייה מאזור הצפון‪ ,‬שהגיעה להיבדק‬ ‫במרפאת הכבד במרכז הרפואי בני ציון בגין הפרעה קלה‬ ‫באנזימי כבד‪ ,‬נמצאה לוקה במחלת ווילסון עם רמה מסוכנת‬ ‫של נחושת בגוף‪ .‬בזכות האבחון המוקדם והטיפול המהיר‪,‬‬ ‫ניצלה הצעירה מהצורך בהשתלת כבד וחזרה לתפקוד רגיל‪.‬‬ ‫מחלת ווילסון היא מחלה תורשתית‪ ,‬המתאפיינת בחוסר‬ ‫יכולת של הכבד להפריש נחושת למיץ המרה‪ .‬עקב כך‬ ‫מצטברת הנחושת ברקמות הגוף‪ ,‬בעיקר בכבד‪ ,‬במוח‬ ‫ובעיניים‪ .‬הצטברות הנחושת עלולה לגרום לכשל בתפקודי‬ ‫הכבד‪ ,‬לטבעות קייזר‪-‬פליישר באישוני העיניים ולהפרעות‬ ‫נוירולוגיות או פסיכיאטריות‪.‬‬ ‫מחלת ווילסון‪ ,‬ששכיחותה בעולם כ‪ 1-‬לכל ‪ 30,000‬איש‪ ,‬כמעט‬ ‫שאינה מורגשת בתפקוד היומיומי בשלביה הראשונים‪ ,‬אך‬ ‫ללא טיפול מתאים היא עלולה להידרדר במהירות‪ ,‬לגרום‬ ‫לנזקים בלתי הפיכים ואף לסכן חיים‪.‬‬ ‫הצעירה‪ ,‬שהגיעה למרפאת הכבד המנוהלת ע"י ד"ר מטיאס‬ ‫קרליבך כשהיא סובלת מהפרעה קלה באנזימי כבד‪ ,‬לא‬ ‫התלוננה על תסמינים מכוונים‪ .‬במהלך הבירור נמצא כי‬ ‫ההפרעה באנזימי הכבד הייתה ידועה אצלה כבר בשנת ‪.2006‬‬ ‫בבדיקות המעבדה נמצאה רמה נמוכה של ‪ceruloplasmin‬‬ ‫בדם‪ ,‬עובדה המעוררת את החשד למחלת ווילסון‪ .‬בבדיקה‬ ‫מקיפה שנעשתה לצעירה נמצאו סימנים נוספים למחלת‬ ‫ווילסון‪ ,‬כגון רמה גבוהה של נחושת בשתן וברקמת הכבד‪ .‬בעוד‬ ‫שהטיפול הקודם במחלת ווילסון לווה בתופעות לוואי רבות‪,‬‬ ‫קיימת היום אפשרות לטיפול בכדורי אבץ‪ ,‬אשר חוסמים את‬ ‫הספיגה של הנחושת מהמעי ומורידים את הרמה המסוכנת‬ ‫שלה בגוף‪ .‬טיפול זה גורם לתופעות לוואי מועטות בלבד‪.‬‬ ‫מזלה הטוב של הצעירה היה ערנותה של רופאת המשפחה‬ ‫שהפנתה אותה למרפאת הכבד ובכך נמנע נזק מוחי וכן‪,‬‬ ‫הצורך בהשתלת כבד‪.‬‬ ‫הרפואה המגדרית הפציעה במחקר המדעי רק לפני כ‪15-‬‬ ‫שנה‪ .‬מאז התחום הולך ומתפתח בקצב מסחרר‪.‬‬ ‫בבסיס הרפואה המגדרית ניצבת ההכרה בעובדה שנשים‬ ‫וגברים שונים אלה מאלה‪ ,‬וההבדלים הרבים ביניהם מתבטאים‬ ‫בכל מערכות הגוף‪ .‬הנחה זאת מצריכה התאמת האבחון‬ ‫והטיפול בהתאם‪.‬‬ ‫הנהלת הסיעוד‪ ,‬בראשותה של אילנה פטרפרוינד‪ ,‬קיימה‬ ‫יום עיון בנושא "סיעוד ורפואה בראייה מגדרית”‪ .‬מטרת‬ ‫יום העיון הייתה לשפר את הידע ולהעלות את המודעות‬ ‫של הצוותים המטפלים לתפיסה כי רפואה וסיעוד בראייה‬ ‫מגדרית הם רפואה וסיעוד טובים ובטוחים יותר‪ ,‬שיתרמו‬ ‫לבריאותם של כל המטופלים ‪ -‬גברים ונשים‪.‬‬ ‫ההרצאות ביום העיון ניתנו על ידי אחיות מצוות בית החולים‬ ‫ורופאים מומחים בתחומים שונים‪.‬‬ ‫ההרצאות עסקו במגוון רחב של נושאים‪ ,‬כגון‪ :‬טרשת נפוצה‪,‬‬ ‫הפרעות אכילה‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬דיכאון ‪ -‬כולן בהקשר מגדרי‪.‬‬ ‫את היום‪ ‬חתמה הרצאתה של גלית רויכמן‪ ,‬תסריטאית‬ ‫ומרצה לקולנוע‪ ,‬בנושא‪" ‬מסע בעקבות החברה הישראלית‬ ‫ גברים ונשים בראי הקולנוע"‪ .‬ההרצאה ריגשה מאוד את‬‫כל המשתתפים‪.‬‬ ‫‪23‬‬ 1-800-100-180