‫טופס הרשמה תשע"ז‬ ‫תכנית העשרה והשראה באמנויות‬ ‫טלפון‪ | 03-6405400 :‬פקס‪ | 03-6406371 :‬אימייל‪ | [email protected] :‬אתר‪arts.tau.ac.il/arts4u :‬‬ ‫מס‪.‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת‪ .‬לידה‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫שם משפחה באנגלית‬ ‫שם פרטי באנגלית ‪1‬‬ ‫כתובת‪ :‬רח'‬ ‫שם פרטי באנגלית ‪2‬‬ ‫מס'‬ ‫טלפון בבית‪:‬‬ ‫יישוב‬ ‫מספר רכב‬ ‫מיקוד‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫_‬ ‫_‬ ‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫מעוניין‪/‬ת להצטרף לרשימת‬ ‫התפוצה‬ ‫@‬ ‫מקבל דוא"ל‬ ‫אני מבקש להירשם לקורסים הרשומים מטה במסגרת התכנית העשרה והשראה באמנויות – תכנית חיצונית*‬ ‫שם הקורס‬ ‫מספר הקורס‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫* שים לב! קבלתך לקורסים מותנית במספר המקומות הפנויים‪.‬‬ ‫אופן התשלום‪:‬‬ ‫סוג הכרטיס (ויזה‪/‬ישראכרט)‬ ‫‪( CVV‬קוד אבטחה בגב הכרטיס)‬ ‫מספר התשלומים (הקף בעיגול)‬ ‫מספר הכרטיס‬ ‫‪1 2 3 4‬‬ ‫סה"כ סכום לחיוב‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫(‪ 2 – ₪500‬תשלומים‪ 3 – ₪1000 ,‬תשלומים‪ ₪ 1500 ,‬ומעלה – ‪ 4‬תשלומים)‬ ‫הנחה‪ :‬הנני זכאי להנחה בגין היותי**‪:‬‬ ‫** מצ"ב תעודה‪ ,‬המעידה על זכאותי‬ ‫תאריך ________________________‬ ‫חתימה __________________________‬ ‫קרית האוניברסיטה‪ ,‬רמת אביב‪ ,‬תל אביב ‪ ,69978‬טל ‪ ,03 - 6405400‬פקס‪03- 6406371 :‬‬ ‫‪TEL AVIV UNIVERSITY, RAMAT AVIV, 69978 TEL AVIV, TEL. 9723-6405400 FAX. 972-3-6406371‬‬