‫אוניברסיטת תל‪-‬אביב‬ ‫‪TEL AVIV UNIVERSITY‬‬ ‫הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‬ ‫בית ספר למקצועות הבריאות‬ ‫ע"ש סטנלי שטייר‬ ‫החוג לריפוי בעיסוק‬ ‫‪SACKLER FACULTY OF MEDICINE‬‬ ‫‪THE STANLEY STEYER‬‬ ‫‪SCHOOL OF HEALTH PROFESSIONS‬‬ ‫‪DEPARTMENT OF OCCUPATIONAL THERAPY‬‬ ‫בקשה מיוחדת להכשרה קלינית‬ ‫)יש להגיש בשני עותקים(‬ ‫תאריך‪_______________:‬‬ ‫שם‪ _ ________________________:‬ת‪.‬ז ___________________________‬ ‫כתובת מייל‪_____________________________________________ :‬‬ ‫כתובת ‪_________________________________________________:‬‬ ‫טלפון בבית‪________________:‬‬ ‫טלפון נייד‪____________________:‬‬ ‫הבקשה מיועדת לקליניקה של שנה‪ :‬ב‪/‬ג‪/‬ד‬ ‫קליניקות קודמות‬ ‫הכשרה ראשונה‬ ‫הכשרה שניה‬ ‫מקום הכשרה‬ ‫תחום‬ ‫שם המדריכה‬ ‫האם הגשת בקשה מיוחדת בעבר ? כן ‪ /‬לא אם כן‪ ,‬צייני את סיבת הבקשה‪:‬‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫האם בקשתך הקודמת נענתה?______________________________________________‬ ‫הבקשה המיוחדת הנוכחית‪:‬‬ ‫‪ ‬הקדמת מועד ההכשרה )יש למלא את ההצהרה למטה(‬ ‫‪ ‬דחיית מועד ההכשרה )יש למלא את ההצהרה למטה(‬ ‫‪ ‬בקשה לגבי מקום השיבוץ‬ ‫‪ ‬אחר_____________________‬ ‫פרט‪/‬י את בקשתך‪:‬‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫הצהרה‪:‬‬ ‫אני ח"מ מאשר‪/‬ת בזאת ומסכים‪/‬ה לכך‪ ,‬כי בשל העובדה שאיני יוצא‪/‬ת לבקשתי לתקופת לימודים‬ ‫קליניים במועד המתוכנן עם יתר בני מחזורי‪ ,‬יתכן ולא אסיים את לימודי יחד עם בני מחזורי אלא‬ ‫במועד מאוחר יותר‪.‬‬ ‫שם‬ ‫_____________________‬ ‫ת‪.‬ז _________________ חתימה ____________‬ ‫לשימוש המשרד‪:‬‬ ‫הועבר לטיפול יעל קאופמן‪/‬יעלי‪ /‬יואב‪/‬שרה‬ ‫הבקשה אושרה ‪ /‬לא אושרה‬ ‫מקום השיבוץ‪_________________________________________________________:‬‬ ‫קרית האוניברסיטה‪ ,‬ת"ד ‪ ,39040‬רמת‪-‬אביב‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ ,69978‬טלפון‪ ,03-6409104 ,03-6409226:‬פקס‪03-6409933 :‬‬ ‫‪TEL AVIV UNIVERSITY, P.O.B. 39040, RAMAT AVIV, TEL AVIV 69978, ISRAEL; TEL: 972-3-6409104, 6409226, FAX: 972-3-6409933‬‬