CARITAKSEN PALVELUASUNTOJEN HAKEMINEN Tällä hakemuksella haetaan Caritas-Kodin, Caritas Matriitin, Härkälinnan ja Sonaatin asuntoja. Kohteiden tarkemmat tiedot ja vuokrat löytyvät nettisivuilta www.caritaslaiset.fi (Caritas asuminen > ikäihmiset > itsenäinen asuminen) Otamme yhteyttä Teihin sopivan asunnon vapautuessa. Tarjottavaan asuntoon saa käydä tutustumassa ennen vuokrasopimuksen laatimista. Hakemus on voimassa 6 kuukautta sen saapumisesta. Hakemus palautetaan osoitteeseen: Caritas Palvelut Oy/ Palveluohjaus ”hakemus” Kapellimestarinkatu 2 90140 OULU Asuntohakemus Hakemus saapunut: ________________ Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelin Osoite Postinumero Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelin Osoite Postinumero Postitoimipaikka Postitoimipaikka Omaisen tai yhteyshenkilön tiedot Sukunimi Etunimet Sähköposti Puhelin Osoite Postinumero Yhteydenotto ensisijaisesti □ Hakijaan □ Omaiseen tai yhteyshenkilöön Haettava kohde / huoneisto Caritas-Koti Kapellimestarinkatu 2 1h + tk □ Caritas Matriiti Valtatie 37 1h + kk □ 2h + tk □ 2h + kk □ 3h + tk □ 3h + kk □ Härkälinna Rautatienkatu 88 1h + kk □ Sonaatti Solistinkatu 3 1h + kk □ 2h + kk □ 2h + kk □ 3h + kk □ 3h + tk □ 4h + tk □ Postitoimipaikka Terveystiedot Nykyinen terveydentila Allergiat ja ruokavaliot Diagnoosit Liikkuminen □ Itsenäisesti □ Kepin avulla □ Rollaattorilla □ Pyörätuolilla □ Kahden avustamana Henkinen toimintakyky □ Hyvä □ Muistamattomuutta □ Masennusta □ Yksinäisyyttä □ Muuta? Muut apuvälineet □ Silmälasit □ Kuulolaite □ Tukitangot tai kaiteet □ Turvaranneke □ Muuta? Nykyiset palvelut Kotipalvelu / kotihoito □ kyllä □ ei Jos kyllä kuinka monta tuntia kuukaudessa? Palvelun tuottaa □ kunta □ muu palveluntuottaja Kotisairaanhoito □ kyllä □ ei Jos kyllä kuinka monta tuntia kuukaudessa? Palvelun tuottaa □ kunta □ muu palveluntuottaja Kodinhoito / siivous □ kyllä □ ei Jos kyllä kuinka monta tuntia kuukaudessa? Palvelun tuottaa □ kunta □ muu palveluntuottaja Ateriapalvelu □ kyllä □ ei Jos kyllä kuinka monta kertaa viikossa? Palvelun tuottaa □ kunta □ muu palveluntuottaja Kuntoutus ja muut palvelut Nykyinen asuminen □ kerrostalo □ rivitalo □ omakotitalo □ muu?_______________________________________________ Palveluasunnon tarve □ palvelujen tarve □ yksinäisyys □ turvattomuus □ muistihäiriöt □ muu? Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ____ / ____ 2016 Päivämäärä ______________________________ Allekirjoitus _______________ Paikka Liitteet: Lääkärin tai muun asiantuntijan lausunto palveluasumista varten Verotodistus (verotuspäätös ja esitäytetyn veroilmoituksen erittelyosa) Selvitys omaisuuden käyvästä arvosta, jos hakijalla on varallisuutta Palautus: Caritas Palvelut Oy Palveluohjaus Kapellimestarinkatu 2 90140 Oulu Lisätiedot: Outi Kaiponen puh. 040 769 8615 [email protected] www.caritaslaiset.fi