LASTEN FYSIOTERAPIA RY JÄSENHAKEMUS PALAUTUS: JÄSENSIHTEERI SANNA LAAKKONEN VAAKUNATIE 23 B 6, 20780 KAARINA JÄSENTIEDOT Haen Lasten fysioterapeutit ry:n varsinaista jäsenyyttä ja annan yhdistykselle luvan tarkistaa jäsenyyteni Suomen fysioterapeutteihin.  Eroan yhdistyksestä  Osoite- ym. tietoni ovat muuttuneet JÄSENLAJI toisen palveluksessa  itsenäinen ammatinharjoittaja laitoksen omistaja kotona työtön  jatko-opiskelija  muussa kuin terveyden- tai sosiaalialan työssä äitiyslomalla, vanhempain- tai hoitovapaalla (liitteenä oltava kopio Kelan päätöksestä) HENKILÖTIEDOT Henkilötunnus ______________________________________ Äidinkieli:suomi  ruotsi muu: ________ Sukunimi ja etunimet _________________________________ Entinen nimi ________________________________________ Puhelin kotiin __________________________ Lähiosoite __________________________________________ Postinumero __________________________ Sähköpostiosoite_____________________________________ Postitoimipaikka ________________________ KOULUTUS  Fysioterapeutin tutkinto, valmistumisvuosi: ______________ Ylempi korkeakoulututkinto: _______________ TYÖPAIKKA Virka-/toiminimike ______________________________________ Työnantajan nimi _______________________________________ Puhelin työhön _______________________ Työpaikan jakeluosoite ___________________________________ Postinumero _________________________ Postitoimipaikka ________________________________________ Työpaikan toimiala _____________________ PAIKKA, PÄIVÄMÄÄRÄ JA ALLEKIRJOITUS _____________________________________________________________ Käsitelty liitossa/yhdistyksessä Käsitelty jäsenrekisterissä paikka/pvm/allekirjoitus paikka/pvm/allekirjoitus