HAKEMUS VAINAJAN TIETOJEN
LUOVUTTAMISEKSI
Saapumispvm:
Johtajaylilääkäri
Lapin sairaanhoitopiirin ky
PL 8041
96101 ROVANIEMI
Potilasta koskevat
tiedot (kenen tietoja
pyydetään)
Sukunimi, etunimet
Henkilötunnus
Kuollut (pvm)
Pyydettävät asiakirjat:
Kuolintodistus
Lääketieteellisen ruumiinavauksen pöytäkirjat
Vainajan elinaikana annetut terveyden- ja sairaanhoitoa koskevat tiedot
Pyydettävät asiakirjat:
Perustelut ja tietojen käyttötarkoitus:
Asiakirjan pyytäjää koskevat
tiedot
Nimi
Henkilötunnus
Osoite
Puhelin
Vainajan sukulainen
Ei
Kyllä
Päiväys ja allekirjoitus
Sukulaisuussuhde:
Allekirjoitus ja nimenselvennys
Päiväys
Potilaslain 13 §:n 3 momentin 5 kohdan mukaan kuolleen henkilön elinaikana annettua terveyden ja sairaanhoitoa
koskevia tieoja voidaan luovuttaa perustellusta kirjallisesta hakemuksesta sille, joka tarvitsee tieoja tärkeiden etujensa tai oikeuksiensa selvittämistä tai toteuttamista varten silta osin kuin tiedot ovat välttämättömiä etujen tai oikeuksien selvittämiseksi tai toteuttamiseksi. Luovutuksensaaja ei saa käyttää tai luovuttaa tietoja edelleen muuhun
tarkoitukseen.
Kuolemansyyn selvittämistä koskevan lain 15 § 2 momentin 3 kohdan mukaan kuolemansyyn selvittämistä koskeviin asiakirjoihin sisältyviä tietoja saa antaa vainajan lähiomaiselle tai muulle hänen läheiselleen.
Rekisterinpitäjä
täyttää vainajan
elinaikaisia tietoja koskevasta
hakemuksesta
Lapin sairaanhoitopiirin
kuntayhtymä
PL 8041
96101 ROVANIEMI
Saapunut pvm
Vastattu pvm
Luovuttajan allekirjoitus
Puhelin (016) 3281
Telefax (016) 328 2029
Sähköposti: [email protected]
Y-tunnus: 0819616-7
Hallintokeskus
Porokatu 39 D
96400 Rovaniemi