HAKEMUS VAINAJAN TIETOJEN LUOVUTTAMISEKSI Saapumispvm: Johtajaylilääkäri Lapin sairaanhoitopiirin ky PL 8041 96101 ROVANIEMI Potilasta koskevat tiedot (kenen tietoja pyydetään) Sukunimi, etunimet Henkilötunnus Kuollut (pvm) Pyydettävät asiakirjat: Kuolintodistus Lääketieteellisen ruumiinavauksen pöytäkirjat Vainajan elinaikana annetut terveyden- ja sairaanhoitoa koskevat tiedot Pyydettävät asiakirjat: Perustelut ja tietojen käyttötarkoitus: Asiakirjan pyytäjää koskevat tiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Vainajan sukulainen Ei Kyllä Päiväys ja allekirjoitus Sukulaisuussuhde: Allekirjoitus ja nimenselvennys Päiväys Potilaslain 13 §:n 3 momentin 5 kohdan mukaan kuolleen henkilön elinaikana annettua terveyden ja sairaanhoitoa koskevia tieoja voidaan luovuttaa perustellusta kirjallisesta hakemuksesta sille, joka tarvitsee tieoja tärkeiden etujensa tai oikeuksiensa selvittämistä tai toteuttamista varten silta osin kuin tiedot ovat välttämättömiä etujen tai oikeuksien selvittämiseksi tai toteuttamiseksi. Luovutuksensaaja ei saa käyttää tai luovuttaa tietoja edelleen muuhun tarkoitukseen. Kuolemansyyn selvittämistä koskevan lain 15 § 2 momentin 3 kohdan mukaan kuolemansyyn selvittämistä koskeviin asiakirjoihin sisältyviä tietoja saa antaa vainajan lähiomaiselle tai muulle hänen läheiselleen. Rekisterinpitäjä täyttää vainajan elinaikaisia tietoja koskevasta hakemuksesta Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 8041 96101 ROVANIEMI Saapunut pvm Vastattu pvm Luovuttajan allekirjoitus Puhelin (016) 3281 Telefax (016) 328 2029 Sähköposti: [email protected] Y-tunnus: 0819616-7 Hallintokeskus Porokatu 39 D 96400 Rovaniemi
© Copyright 2024