1. No category

Glasögonbidrag för barn och unga 8-19år
Ansökan om glasögonbidrag för barn och unga, 8-19 år,
folkbokförda i Stockholms län.
Från och med den 28 september kommer bidraget att dras av direkt på priset när kunden gör en synundersökning samt
köper glasögon eller linser hos sin optiker.
Undantag till den nya ansökningsprocessen kan göras vid särskilda fall om kunden inte godkänner att överlåta
hanteringen av bidragsansökan samt motagandet av bidraget till optikerbutiken.
I dessa fall används denna ansökningsblankett för att ansöka om bidraget på egen hand.
Bidraget omfattar kostnader till glasögon, kontaktlinser och synundersökningar och kan göras vid visat synfel då nytt
recept eller ordinationsunderlag utfärdats på grund av förändrad synstatus. Maximalt bidrag är 800kr.
Ansökan görs av vårdnadshavare eller sökande/ungdom (från och med 18års dagen). Bankontonummer ska tillhöra
vårdnadshavare eller sökande/ungdom.
Ifylld ansökan skickas tillsammans med recept/ordination och originalkvitto från optiker till nedanstående adress:
Stockholms läns landsting
HSF/Glasögonbidrag
Box 6909
10239 Stockholm
Kostnad, kr:
Kostnaden avser:
Recept/kvitto
Glasögon
Ja/Nej
Ja/Nej
Kontaktlinser
Ja/Nej
Ja/Nej
Synundersökning
Ja/Nej
Ja/Nej
summa
Underlag för utbetalning av bidrag:
Patientens efternamn
Patientens förnamn
Personnr./ LMA-nr.
Patientens folkbokföringsadress
Postnr
Postort
Vårdnadshavarens/Kontoinnehavarens adress
Postnr
Postort
Bank
Clearing nummer
Kontonummer(vårdnadshavaren/sökanden)
Vårdnadshavarens/Kontoinnehavarens namn
Telefonnummer
E-postadress
Plus-/bankgironummer
Härmed intygas att jag ej godkänner att överlåta hanteringen av bidragsansökan till
optikerbutiken.
Datum…………………………….
Ort…………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Namnunderskrift av vårdnadshavare/sökande
/..…………………….…….
Namnförtydligande