1. No category

• Seksuelle stimuli kommer hovedsakelig utenfra gjennom syn, hørsel,
smak og kroppslig kontakt og setter i gang seksuelle følelser. Men
tanken alene kan være tilstrekkelig. Menn kan få reisning uten å
bruke hånden eller andre hjelpemidler og bare ved å lukke øynene og
tenke intenst på noe seksuelt opphissende. Med andre ord: fantasier.
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Masters og Johnson laboratoriebaserte studier ble publisert i 1966.
Psykologiske og fysiologiske reaksjoner av kvinners og menns
seksuelle atferd ble observert gjennom masturbasjon og samleie. På
bakgrunn av disse studiene beskrev de den såkalte firetrinnsmodellen
som vi gjerne kaller ”Menneskelig seksuell responssyklus”:
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Menneskelig seksuell responssyklus
• Opphisselsesfasen (Excitement)
• Platåfasen (Plateau)
• Orgasmefasen (Orgasm)
• Avslapningsfasen (Resolution)
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Haakon Aars, spes . i psykiatri
The Clothed Maja,
(Goya)
Haakon Aars, spes . i psykiatri
The Naked Maja,
(Goya)
Vanligste kvinnelige seksuelle
problemer
• Lystproblemer
• Orgasmeproblemer
• Smertetilstander ved samleie; dysparunier,
vaginisme
• Prevensjon/graviditet
• Seksuell legning/Orientering
• Alle mulige problemer relatert til
kroppsoppfatning (inkl. bruk av anabole
steroider og dysmorfobi).
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Samlivsproblem
• Overgangsalder
• Medikamenter og bivirkninger av disse
• Sykdommer som gir problemer i forhold til
seksualitet som psykisk sykdom
• Varig funksjonshemming.
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Godt råd…
• Vanlig problem hos kvinner er tørr
skjede som vanskeliggjør samleie:
– Avhjelpes ved glidemiddel som
kjøpes på apotek
• østrogenbehandling lokalt (?)
• NB: husk at har man ikke lyst – fører
dette til tørr skjede
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Kvinnelige kjønnshormoner:
• P-piller kan gi bivirkninger i forhold til seksualfunksjon; så som
nedsatt libido.
• Prøv å skift til annen p-pille – eller annen prevensjon
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Manglende seksuell lyst hos kvinnen
• Primær i.e.:
Dype ubevisste konflikter fra barndom
Seksualfiendtlig oppdragelse
Manglende kunnskap
Prestasjonsangst
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Sekundær i.e.:
•
•
•
•
•
•
feil partner
etter fødsel
konflikter og maktkamp i forholdet
feil fil
medikamenter – antipsykotika, antidepressiva, p-piller
fysisk sykdom
•
•
•
•
nevrogene
endokrine – prolaktinom, menopause
infeksjoner
tumores
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Behandling av nedsatt lyst
• Psykoterapi – dersom lystmangel har sammenheng med overgrep,
og/eller dype ubevisste konflikter
• Sensualitetstrening - hjelpe kvinnen og paret å få tilbake kontakt
med lyst dersom lysten har vært der; i.e. som etter fødsel. Fordrer at
paret er ”gode venner”!
• Ekteskapsterapi – dersom problemer skyldes maktkamp og konflikter
i forholdet
Dyspareuni: Smertetilstand i forbindelse med
seksuell aktivitet:
Ekstern dyspareuni:
dårlig lubrikasjon
• østrogenmangel – som ved menopause
• uretritt/cystitt
• Vaginisme
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Intern dyspareuni
• Følger etter fødsel
• Følger etter operasjon
• Psykososiale årsaker
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Vaginisme:
• Kan defineres smerte i så vel introitus som dypere inn i skjeden – ved
penetrasjon. Er en spastisk kontraksjon av perinealmuskulatur og den
ytre del av vagina.
• Kan utløses av så vel penetrasjon ved samleie som blott tanken på for
eksempel en gyn-undersøkelse.
• Sammentrekningen skjer ufrivillig gjennom en innlært refleks; og det
er således meningsløst å be kvinnen å slappe av.
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Årsaker:
• overgrep
• smertefulle samleier
• forhøyet stress og sammentrekning av bekkenbunnsmuskulatur
• ingen egentlig forklaring
Vaginal undersøkelse mulig: Nei
Behandling:
• lære kvinnen å kontrollere muskulatur og redsel for penetrasjon
gjennom trening og gradvis dilatasjon; av kvinnen selv, deretter av
terapeut/gynekolog, deretter evt. av partner
Orgastisk dysfunksjon:
Primær
Sekundær – ofte par-relatert
Husk:
• medikamenter som har bivirkning på orgasme
• evt. bakenforliggende sykdom
• seksuell orientering
• oppvekst og selvbilde
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Behandle årsak:
Spesielt ved psykososiale årsaker:
• er hun tent før samleie slik at lubrikasjon er tilstrekkelig
• er forspillet tilstrekkelig
• kan hun fortelle partneren om sine behov
• partnersamtale om kommunikasjon innen dette området
• eventuell sexterapi
Husk: kan det være en historie av seksuelt overgrep? Før – eller i
forholdet?
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Kvinner og testosteron
Behandling av mangel på seksuell lyst hos menopasusale kvinner der
ingen annen årsak finnes; som feil partner, alvorlig sykdom,
homonproblem etc
• Kvinne. 54 år gammel.
• Skilt, og nå i nytt forhold siste 1 år
• Godt forhold, der hun opplever stor nærhet og forelskelse
• Ingen alvorlige sykdommer
• Har lyst til å ha lyst, men denne mangler
• Kontakter meg nettopp av denne grunn
• Partner har mye lyst
• Hun er tørr i skjeden og opplever samleiene som smertefulle
• Redd for å miste partner
• Kontakter meg for dette problemet
• Flere samtaler om forholdet
• Opplever nærhet og varme for partner, som hun beskriver, men
lysten til sex er nærmest borte.
• Finner ingen annen årsak til hennes mangel på seksuell lyst
• Forteller henne om testosteron som ”lysthormonet”
• Snakker om bruk og eventuelle bivirkninger. Hun er spesielt opptatt
av bivirkninger som hirsutisme; som hårvekst i ansiktet, samt dypere
stemme
• Setter henne på behandling med Testogel; 1/10 dose av dosering for
menn
• Instruerer henne som praktisk teknikk å tømme dosepose i et
målebeger å sette i kjøleskap
• Daglig dosering i 4 uker
• Kommer tilbake etter 4 uker
• Svært fornøyd og sier at hun nå siste uke spesielt har merket en
betraktelig sterkere libido
• Mer fuktighet i skjeden
• Både hun og partner er fornøyd og har hatt flere vellykkete samleier
• Ikke merket noen bivirkninger
Haakon Aars, spes . i psykiatri
David, (Michaelangelo)
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Priapus
Menn:
Slik?
Eller slik?
Haakon Aars, spes . i psykiatri
COUB
Min ”kliniske erfaring”:
• Min erfaring er at menn opplever det mer
problematisk/vanskelig å snakke om seksuelle
problemer enn kvinner
• menn er ofte mer fokusert på det “tekniske” (størrelse
av penis, god ereksjon, for tidlig utløsning osv.)
• deres partner er ofte den eneste de snakker med om sin
egen seksualitet
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Menn snakker ikke med andre menn om sine seksuelle problemer
• Menn synes mer redde for “intimitet/nærhet” enn kvinner (redde for
å bli opplevet som homofile?)
• Menn går ofte rett inn i nye relasjoner etter samlivsbrudd
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Vanligste mannlige seksuelle
problemer
• For tidlig sædavgang
• Ereksjonsproblemer
• Andre ejakulasjonsproblemer og
orgasmeproblemer (Forsinket sædavgang,
anejakulasjon, retrograd ejakulasjon)
• Mangel på seksuell lyst
• Penisstørrelse (inkl. dysmorfobi)
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Trang forhud og omskjæring
• Hypogonadisme og LOH (late onset hypogonadism)
• Samlivsproblem
• Seksuell legning/Orientering
• Alle mulige problemer relatert til kroppsoppfatning (inkl. bruk av
anabole steroider og dysmorfobi se over).
• Problem å snakke om følelser
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Medikamenter og bivirkninger av disse
• Sykdommer som gir problemer i forhold til seksualfunksjon som
psykisk sykdom
• Varig funksjonshemming.
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Mannlighet…
• Penis har en stor betydning for vår
mannlighet.
• Det er ikke til å underkjenne!
– Fokus for vår mandighet /følelser.
– Henger den mot jord i stedet for å peke
mot himmel som vi ønsker, så er 101
ute!
• Alle brev på Internett (Lommelegen)
om dette; lengde, form, størrelse etc.
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Ikke spør hvorfor, men jeg tror jeg foretrekker at
du begynner å dusje alene nå
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Jeg er en gutt på 16 år, penisen min er i stiv tilstand ca 13/14 cm. Problemet som plager meg er at
jeg har så utrolig liten penis. I guttegarderoben når vi dusjer har jeg prøvd å onanere på do litt før
vi går i dusjen og jeg har prøvd og kledd på meg mer klær slik at jeg ikke fryser, men det hjelper
lite. Når vi står i dusjen ser jeg tydelig at min penis er mindre en de andre sine. Dette er leit i og
med at jeg får rykte på meg for å ha liten tiss hos guttene. Dette sier de til jentene og da får jeg
dårligere kår for å skaffe meg ei jente. Dette er jævlig irriterende og pinlig. Jeg føler meg som et
misfoster med disse hemningene.
• Får tynne gutter mindre peniser når de er slakke enn de kraftige guttene har når de er slakke?
Hva slags triks kan jeg bruke for å få større penis i dusjen?
• Kan utviklingen av penis bli mer vellykket hvis jeg legger på meg (siden jeg er tynn?)
•
FIRE UKER TIL NÅ, UBOKU, SÅ KAN DU ENDELIG KALLE DEG MANN!
For tidlig sædavgang:
• Mest vanlige mannlige seksuelle problem
• Spesielt hos unge menn
• Dreier seg om mest om ”prestasjonsangst”
• Setter seg fast som en traumatisk opplevelse
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Behandling:
• ”start-stopp-teknikk”
• SSRI-preparater; spesielt Seroxat og Cipramil/Cipralex – ”on demand”
ca 2 timer før samleie/sex
• Eller daglig en tablett om dagen i noen uker
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Ereksjonsproblem
• Ereksjonsproblem kan være
forårsaket av:
– Fysiske plager; som smerter
– Psykiske plager (slitenhet,
depresjon, angst) som har å gjøre
med sykdommen
– Medikamentbruk og bivirkninger av
disse
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Ikke bare å gi en Viagra : man må også snakke om seksualitet .
Snakker menn i Norge om ED med legen? 1
• Bare 37 % av menn med ED har snakket med legen
sin om ED
• Bare 14 % i gruppen med moderat til alvorlig ED fikk
behandling
Ref.1 Vaaler S. Riskfactors and treatment of erectile dysfunction (ED) in Norway. 16th World Congress of Sexology, March 2003. Abstract 1060
Behandling av
ereksjonsproblem
• Sprøyte: injeksjon av medikament i
penis før samleie
• Mekanisk: vakumpumpe
• Tabletter: Cialis, Levitra og Viagra
– Ikke refusjon
– Koster ca 80 -90 kr pr tabl.
• Penisprotese
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Medikament til å sprøyte inn i penis som virker
mot ereksjonssvikt:
• Papaverin-innsprøytninger (Caverject) i penis kan prøves ut etter
instruksjon av lege
(Høres verre ut enn det er!!!)
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Sprøyte inn I roten av penis
Tverrsnitt av penis
Midline
Corpus cavernosum
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Vakumpumper
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Per os medikamenter: Viagra, Levitra og Cialis
• Viagra kom først
• Viagra, Levitra og Cialis har omtrent samme virkningsmekanisme, men:
• Cialis har et lengre ”window of opurtunity” ; m.a.o. virker over lengre tid ; opp til
36 timer etter dosering.
• Levitra gir antagelig raskere og hardere ereksjon enn Cialis og Viagra.
• Levitra har vist bedre virkning i forhold til diabetes enn de andre to.
• Viagra og Levitra virker opp til 4-5 timer etter dosering.
• Cialis og Levitra kan tas med mat – det kan ikke Viagra
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Husk ved tablettbehandling
man får ikke ereksjon - men man blir klar for ereksjon. M.a.o. avhengig
av lyst!!
Derfor viktig med differensial diagnose før behandling.
Kan det være mangel på lyst som er det primære?
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Hos noen få kan det være aktuelt å operere inn en penisprotese. Det
er en silikonstav som gjør samleie mulig. Etter operasjonen kan en
aldri få ereksjon mer og en må derfor være totalt impotent før det er
aktuelt å operere inn en slik protese.
• Gjøres først og fremst på Rikshospitalet
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Penisprotese
Reservoir
Cylinders
Pump
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Alder og
depresjon
Haakon Aars, spes . i psykiatri
COUB
LOH (late onset hypogonadism):
eller: mannlig ”overgangsalder”
LOH (late onset hypogonadism) er nok mer vanlig enn man tidligere har
vært klar over
Lav testosteron forårsaker:
• Nedsatt seksuell lyst og problemer med ereksjon
• Muskulatur og muskelstyrke minsker ved lav testosteron
• ”body-fat” øker (BMI)
• frakturer
• depresjon
Haakon Aars, spes . i psykiatri
56- årig mann:
Aktuellt testosteron 3.2 nmol/L
Sparsom muskulatur
Osteoporose (-2 SD)
Abdominell fedme
Gynekomasti
Klinidsk bilde – katabol, symptomer
fra ledd og muskel verk samt
depresjon
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Main Symptoms of Testosterone Deficiency –
Physicians Survey
Lack of Libido/ Low
Sexual Desire
71%
Erectile Dysfunction
51%
Fatigue
39%
Loss of Power
17%
Depression
COUB
14%
Loss of muscle mass
9%
Loss of body hair
9%
0%
Haakon Aars, spes . i psykiatri
353 physicians interviewed in
Germany, Spain, UK, Brazil, Korea
and Saudi Arabia
20%
40%
60%
80%
100%
Testosteronmangel–
ulike terskelnivåer
for ulike symptomer
Zitzmann M et al JCEM 2006;91:4335-37
Haakon Aars, spes . i psykiatri
“Silent killers” – components of the
metabolic syndrome
Visceral fat
tissue
+
 Dyslipidemia
 Arterial hypertension
 Insulin resistance/ type
2 diabetes
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Sattar N et al. Circulation 2003; 108: 414–9.
BMI and BMI are not the same...
waist
circumference
is
more
189 cm, 93 kg = BMI 26
190 cm, 94 kg = BMI 26
accurate
Waist circumference
Testosterone
Haakon Aars, spes . i psykiatri
>
<
Waist circumference
Testosterone
Waist circumference and testosterone levels in
community-dwelling men:
the Tromsø study
24
Total Testosterone in nmol/l
Reference range
20
16
p<0.001
12
8
4
0
< 94
94 – 101.9
Waist circumference (cm)
Haakon Aars, spes . i psykiatriSvartberg et al. Eur J Epidemiol 2004; 19: 657–663
≥102
• International Society of Andrology anbefaler tetosteron terapi (TRT)
hos eldre menn med androgen-mangel
• Tilførsel av testosteron øker ”bone-density”; m.a.o. forhindrer
utvikling av osteoporose, minsker utviklingen av ”visceral” fett
• Testosteron gir en øket effekt av antidepressiva
• Også funnet sammenhenger mellom lav kognitiv funksjon og lav
testosteron
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Testosteron øker respons av PDE5-hemmere( Cialis og Levitra)
• Internasjonale studier og data tyder på at høyere testosteron-verdier
ikke øker sjansen for cancer prostata; som tidligere antatt
• Ca.prostata hos menn med lav testosteron viser høyere malignitet
enn hos menn med høye testosteronverdier
Haakon Aars, spes . i psykiatri
• Testosteron skal alltid måles mellom 0700 og 1100
• Subnormal < 8 nmol/l
• > 12 nmol/l ingen androgen mangel
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Behandling
• Transdermalt (Testogel)
5-10 mg tillført/ døgn
• Injeksjoner Nebido (T-undecanoat)
1000mg hver 10 – 14:e uke (4mL i.m)
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Oppsumering ”mannens overgangangsalder:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedsatt libido
ED
Dårligere orgasme
Minsket ejaculat
Depresjon
Nedsatt kognisjon
Nedsatt muskelmasse
Øket kroppsfett
Nedsatt vitalitet
Nedsatt ”bonedensity” og frakturer
anemi
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Viktige spørsmål å stille:
• skyldes dysfunksjonen uvitenhet eller manglende stimulering?
• Har hun/han realistiske forventninger til samlivet?
• Vet begge/paret at et mindretall kvinner når orgasme ved samleie bare, og at de
fleste trenger direkte klitorisstimulering?
• Samleiestillinger?
• G-punkt?
• Andre problemer paret sliter med; jobb, barn, familie, venner etc.
• Vibrator?
• Får hun orgasme ved onanering alene?
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Snakk om seksualitet
• Mange syke kvier seg for å ta opp
spørsmål vedrørende sin seksualitet
både helsetjenesten og sin partner.
• De fleste pasienter ønsker
informasjon og sexologisk
rådgivning som et ledd i den
samlede behandling av sin sykdom.
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Seksualitet er så mye mer enn bare samleiet!!
• Erogene soner
• Hjelpemidler –
som bevarer den
seksuelle evnen,
og kan dekkes
gjennom
Haakon Aars, spes . i psykiatri
folketrygden.
Søkes av
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Hva menn er opptatt av:
Haakon Aars, spes . i psykiatri
Medisiner i forhold til psykose:
• Dopamin ”drivende kraft” i utvikling av symptomer
ved Schizofreni
• Økt dopamin – økt schizofreni
• For å hindre psykotiske symptomer:
• Blokkere D2 –reseptorer
• Minske Dopamin
• Dette gir imidlertid øket Prolaktin, da den primære
”inhiberingsfaktor” til Prolaktin er Dopamin
Prolaktin:
 Mangel på seksuell lyst (både hos menn og
kvinner)
 Orgasmeproblemer (både menn og kvinner)
 Menstruelle problemer hos kvinner
 Dyspareunia (smertefulle samleier)
 Nedsatt eller forstyrret spermieproduskjon hos
menn
 Nedsatt evne til ereksjon hos menn
 Ejakulasjonsforstyrrelser – forstyrret sædavgang
 Melkeproduksjon i bryst
Konvensjonelle antipsykotika:
 Høyt prolaktinnivå
Nyere antipsykotika (atypiske):
 Klart lavere prolaktinnivå
Atypiske:
1. Seroquel – Prolaktin på placebonivå
2. Risperdal – Prolaktin på linje med konvensjonelle
3. Leponex – Prolaktin på placebonivå
4. Zyprexa - Prolaktin lavt
5. Zeldox - Prolaktin på placebonivå
6. Abilify - Prolaktin på placebonivå
 Antidepressiva:
 SSRI – øker Prolaktin og har således
negativ effekt på seksuelle funksjoner
 Spesielt utløsningsforstyrrelser
(ejakulasjonsforstyrrelser) hos menn
 Nedsatt libido hos begge kjønn
Undersøkelse: ”Incidence of Sexual Dysfunction Associated with
Antidepressant Agents: A Prospective Multicenter Study of 1022
Outpatients”.
(Montejo et al 2001)
Seksuelle dysfunksjoner:
• orgasmeproblemer og mangel på lyst hos kvinner;
• orgasmeproblemer, forsinket sædavgang og mangel på lyst hos menn
• Cipramil
• Cipralex
• Seroxat
• Efexor
• Zoloft
• Fevarin
• Fontex
• Remeron
• Aurorix
72.7 %
71.4%
70.7 %
67.3 %
62.9 %
62.3 %
57.7 %
24.4 %
6.9 %