dags att flytta inpå nya karolinska

KLINIK & VETENSKAP
Hammarsjuka ovanligt –
eller ovanligt förbisett tillstånd?
KULTUR
Heparin – framgångssaga om en 100-åring
#41
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 12 Oktober 2016 • vol 113 • 1717–1776
DAGS ATT
FLYTTA IN PÅ
NYA KAROLINSKA
FÖR PATIENTER MED PRIMÄR HYPERKOLESTEROLEMI,
SOM INTE ÄR KONTROLLERADE PÅ EN STATIN ENBART
ATOZET ®
(ezetimib 10mg and atorvastatin 80 mg)
KAN HJÄLPA DIG SÄNKA
LDL KOLESTEROL YTTERLIGARE1
ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och
HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått
behandlingsmålet.
Indikationer: Hyperkolesterolemi – Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär (heterozygot familjär och
icke-familjär) hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi när användning av ett kombinationspreparat anses lämpligt:
- patienter som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart
- patienter som redan behandlas med en statin och ezetimib
Homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH): Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet hos vuxna med HoFH. Patienter kan även
få andra kompletterande behandlingar (t ex low-density lipoprotein (LDL) aferes).
Prevention av kardiovaskulära händelser: Atozet är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser (se
Farmakodynamiska egenskaper) hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom (AKS) i sjukdomshistorien. Atozet
kan användas både till patienter som tidigare behandlats med en statin och till patienter som inte tidigare behandlats med statin.
Kontraindikationer:
Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Behandling med Atozet är kontraindicerat
under graviditet och amning och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Atozet är kontraindicerat hos
patienter med aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjning av serumtransaminaser som överstiger 3 gånger den övre gränsen för
normalvärdet utan känd orsak.
För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se
Referens: ATOZET SPC februari 2016
Copyright © 2014 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ,
USA. All rights reserved. 05-17-CARD-1185352-0000 maj 2016
msd.se
INNEHÅLL
#41 2016
Vakenkirurgi av hjärntumörer
möjliggör maximal resektion med
samtidig kontroll av framför allt
språk och kognitiva funktioner,
som inte kan övervakas om
patienten är sövd.
n NYHETER
1722 Omdiskuterad finansiär
bakom nytt KI-projekt
Arbetsmiljökris tillfälligt löst
med hyrläkare
1723 Osäker väntan på dom
mot Fikru Maru
1744
1740 Ny hörnsten i hjärtsviktsterapin –
sakubitril–valsartan – öppnar nya möjligheter
för behandling. Kommentar
1742 Nya rön: Snabbspår
kortade väntetider vid cancer
i urinvägarna
SLF: Regionindelningen
inte tillräckligt utredd
Mobilapp effektiv vid behandling av ansträngningsinkontinens
n DEBATT
1732 Gråzonsforskning –
begrepp som »o-finns«
Nya riktlinjer kan bli dödsstöten
för AT på Åland
1734 Gör mötesdimensionen
till ett obligatoriskt kompetensområde
n KULTUR
1771 Hundra år med heparin
– en riktig framgångssaga
1743 Överlevnad vid cancer
i matstrupen eller övre magmunnen studerad
Vitala parametrar fortfarande
vitala
1744 Vakenkirurgi vid låg-
gradiga gliom rekommenderas
Originalstudie
1748 Kirurgi vid respiratoriska
papillom kräver god ventilation
Fallbeskrivning
1752 Hammarsjuka är ovanligt
– eller bara ett ovanligt förbisett
tillstånd Översikt
1737 »... att få uppleva det överraskande – det som för oss
närmare livet, och
närmare döden,
innan allting är förbi.«
Läs Ebba Lindqvists
krönika.
1772 Dikt från kliniken: Samtal
n MÄNNISKOR & MÖTEN
1773 »Mat och hälsa är nog
världens mest svårforskade
ämne«. Möt
Måns Rosén
som skrivit
sanningar
om mat och
Foto: Colourbox hälsa.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
1721 SIGNERAT Hälso-
perspektivet viktigt
för SLF i klimatfrågan
1756 MEDLEM Information från Sveriges
NKS öppnar om
en dryg månad. LT
fick en rundvandring i lokalerna.
Foto:Göran
Segeholm
Viktigast är att
sjukhuset visar
sig vara bra
»ETT NYTT SJUKHUS, utan patienter eller
n KLINIK & VETENSKAP
1724 »Låt inte Macchiarini styra
hur sjukvården organiseras«
Foto: James King-Holmes/Science Photo Library
12 till 18 oktober
läkarförbund
1758 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
1772 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
19 oktober.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
vårdpersonal, är en märklig syn. Där
drar en ensam städare sin vagn förbi
tomma salar. Vid en av hjärt–kärlavdelningens arbetsstationer sitter
två tekniker och studerar en skinande ny skärm. Det är tyst och stilla, så
här före flytten in till Nya Karolinska
Solna.«
Detta är ett utdrag ur Läkartidningens reportage om det nya sjukhuset
(se sidan 1726) som öppnar om drygt
en månad. Inte oväntat finns det både
förhoppningar och farhågor.
Yvonne Dellmark, ordförande i
Läkarföreningen på Karolinska universitetssjukhuset, beskriver läkarnas
syn på sjukhuset som »blandad«.
– Det talas mycket om det som är
nytt, men det är samma journalsystem i botten och samma personal.
Det behövs fler för att bemanna när vi
har enkelrum, säger hon.
Men Nondita Sarkar, kardiolog och
överläkare på hjärtkliniken som deltagit i arbetet med det nya sjukhuset,
menar att det är stort att få vara delaktig i att skapa något nytt.
Det är naturligt att
Nya Karolinska Solna,
som länge varit föremål för olika diskussioner, möts av olika
åsikter och känslor.
För såväl personal
som patienter är dock
det viktigaste nu att
det visar sig vara ett
riktigt bra sjukhus.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
3
Läkartidningen
Volym 113
Ritalin kapsel – godkänd för
behandling av barn, ungdomar
och vuxna med ADHD
Ritalin kapsel
• GODKÄND FÖR VUXNA både vid nyinsättning
och vid fortsatt behandling vid övergång från
ungdom till vuxen ålder 1
• FÖRBÄTTRAR patientens funktion i vardagen och
minskar ADHD-symtom 2
• EN BRA START PÅ DAGEN – är en långverkande
metylfenidat som ger en initial frisättning på
50% och en fördröjd frisättning på 50% efter ca
3-4 timmar. Hjälper individen under de viktiga
förmiddagstimmarna och ger bibehållen effekt under
en stor del av hela dagen 2
• ENKEL – kan tas oberoende av mat 2
• FLEXIBEL – finns i 10, 20, 30, 40, 60 mg i
förpackningar med 30 st kapslar. Effekten är
dosberoende
För mer information om ADHD se: www.adhd24.se, www.medhub.se/adhd
Har du frågor angående våra receptbelagda produkter är du välkommen att vända dig till Novartis Medicinsk Information via e-post: [email protected]
Referenser: 1. LV monografi 2014-06-27. 2. Ritalin produktresumé: Ritalin kapsel 10, 20, 30, 40, 60 mg 2015-06-24. www.fass.se.
Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby. Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se
SE1609522727
Beroendeframkallande läkemedel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
B
Ritalin (metylfenidathydroklorid), (Rx,F), kapsel med modifierad frisättning och tablett, är ett psykostimulantia, läkemedel mot ADHD. Indikation barn/ungdomar: Ritalin är indicerat som en del i
det totala behandlingsprogrammet för behandling av ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos barn från 6 år, när endast stödjande åtgärder visat sig vara otillräckliga. Behandlingen
ska ske under överinseende av specialist på beteendestörningar hos barn. Indikation vuxna: Långverkande Ritalin kapslar är indicerade för behandling av ADHD hos vuxna som en del i det totala
behandlingsprogrammet. Behandlingen ska ske under överinseende av en specialist på beteendestörningar såsom psykiatriker och rättspsykiatriker. Kontraindikation: glaukom, feokromocytom,
hypertyroidism eller tyreotoxikos, existerande kardiovaskulära eller cerebrovaskulära sjukdomar, svår depression, anorexia nervosa/anorektiska störningar, självmordstendenser, psykotiska symtom, svåra humörstörningar, mani, schizofreni, psykopatisk/borderline personlighetsstörning, diagnos på eller anamnes av svåra och episodiska (typ1), bipolära (affektiva) störningar (som inte är
välkontrollerade), behandling med MAO-hämmare, överkänslighet mot metylfenidat eller mot något hjälpämne. Förpackningar: Ritalin kapsel finns i styrkorna 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg och 60
mg i förpackningar med 30 kapslar. Ritalin tablett 10 mg för barn/ungdomar finns i förpackningar med 30 och 100 tabletter. Läkemedelsförmån och pris: Ritalins samtliga förpackningar är subventionerade = F. För aktuella priser se www.fass.se. Produktresumé uppdaterad: Ritalin kapsel 10, 20, 30, 40, 60 mg 2015-06-24. För mer information se www.fass.se.
SIGNERAT
Hälsoperspektivet viktigt
för SLF i klimatfrågan
K
limat och hälsa hänger ihop. Vid förändringar i klimatet ändras sjukdomspanorama, sjuklighet, tillgång till rent vatten och
väderförhållanden.
Läkarförbundet har sedan ett år tillbaka ett program för just klimat och hälsa,
och dessutom en egen arbetsgrupp med
samma namn. Vår policy poängterar att
Läkarförbundet och läkarkåren har en
viktig roll i att identifiera och stödja åtgärder som
och leder till förbättrad hälsa.
minskar miljöpåverkan
på
påverkan
Det handlar både om att vi ska bidra med att sprida
kunskap och medvetenhet om klimatförändringens
påverkan på hälsan och om att främja en mer miljövänlig livsstil. Vi bevakade klimattoppmötet i Paris
2015 och har nu en representant via WMA (World
Medical Association) vid nästa stora klimatmöte i
Marrakech i november. Ledamöter i gruppen är också mycket aktiva i flera
forum genom att hålla
föreläsningar, skriva
artiklar och medverka i
utbildningar.
»Engagemang och
personligt ansvar
måste gå hand i
hand med de ambitioner som sätts
upp i miljöområdet.«
Läkarförbundet hade
i somras ett klimatseminarium i Almedalen där
panelen bestod av landstingspolitiker, läkare och
klimataktivister där alla
var eniga om att läkarna,
med sitt stora förtroendekapital i samhället, behövs i arbetet både lokalt
och övergripande. Det handlar både om att vara med
och besluta om klimatvänliga alternativ i vården
och om att påverka kring klimat och hälsa gentemot
beslutsfattare och befolkning. Inte minst inom forskningen behövs läkare för att få mer kunskap om sambandet hälsa–klimat.
sa klimatförändringarna. Det pågår också en enorm
kunskapsutveckling, och det finns redan i dag stora
tekniska möjligheter inom området som kan underlätta.
Regeringen har efter Parisavtalet beslutat att införa ett nationellt klimatpolitiskt ramverk. Läkarförbundet har varit en av remissinstanserna. Det är
glädjande att det presenterade ramverket slår fast
att »Sverige ska vara ett ledande land i det globala
arbetet med att förverkliga Parisavtalets ambitiösa
målsättningar och ta ansvar för landets historiska
utsläpp«. Internationell forskning visar att man globalt måste uppnå nettonollutsläpp av växthusgaser
senast 2050 för att ha en chans att uppnå 1,5-gradersmålet. Men Sverige – som är ett av de rikare länderna
globalt, med god tillgång till förnyelsebar energi och
med den uttalade målsättningen att man vill vara
globalt ledande – borde kunna ha en högre ambition
än nettonollutsläpp år 2045.
I remissen nämns att beteendeförändringar kommer att behövas för att nå klimatmålen, men konkreta förslag på hur detta ska ske saknas.
Läkarförbundet menar att engagemang och personligt ansvar måste gå hand i hand med de ambitioner som sätts upp på miljöområdet. Vi riskerar
annars att hamna i politiska konflikter med proteströrelser och annat motstånd mot uppsatta mål. Det
nya klimatpolitiska ramverket är därför både bra och
ambitiöst, men för att verkligen få till en förändring
i samhället behöver vi ta större tag i klimatomställningen. För oss läkare borde det vara en självklarhet:
en god folkhälsa förutsätter att vi gemensamt värnar
om naturens resurser.
Det senaste året har varit händelserikt inom
klimatarbetet. Efter det misslyckade klimatmötet i
Köpenhamn 2009 samlades alltså världens länder i
december förra året i Paris. Där lyckades man uppnå
enighet om ett nytt, rättsligt bindande ramverk för
att bekämpa de negativa klimatförändringarna med
målet att den globala temperaturökningen inte ska
överstiga två grader. För första gången någonsin har
också både Kina och USA bestämt sig för att ratificera avtalet, vilket betyder att två av de länder som har
störst miljöpåverkan också är med på tåget. Även EU
har beslutat att skriva på. Att de stora länderna är
med är förstås oerhört väsentligt, men alla länder behövs i kampen för att vi på riktigt ska kunna brom-
Karin Båt
Båtelson
ordförande, Läkarförbundets grupp
för klimat och hälsa; förste vice
ordförande, Läkarförbundet
b [email protected]
karin.batelson@slf
1721
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Omdiskuterad finansiär bakom
Karolinska institutet har
invigt ett nytt centrum för
regenerativ medicin i Hongkong. Det är en unik svensk
universitetssatsning som
helt bekostas av en Hongkong-baserad affärsman
– vars namn bland annat
förekommer i de så kallade
Panamadokumenten.
Forskningscentrumet som
bär sin donators namn, Ming
Wai Lau Centre for Reparative
Medicine, är Karolinska institutets (KI) första egna etablering utomlands. Ett krav från
donatorns sida var att en del
av verksamheten skulle ligga i
Hongkong.
Donationen på drygt 400 miljo-
ner kronor ska räcka till minst
fem års verksamhet. Efter tre
år ska en utvärdering ske.
Karolinska institutets vikarierande rektor Karin Dahlman-Wright var på plats i
Hongkong med anledning av
invigningen. I ett mejl till Läkartidningen skriver hon så
här om satsningen:
– Hongkong är ett internationellt nav för forskning
och innovation. Här finns
förutsättningar för forskare att samverka och utbyta
kunskap. KI har redan sedan
tidigare forskarsamarbeten i
Hongkong. Vi ser det här som
ett naturligt steg i internationaliseringen av KI:s forskning.
Vad har ni fått för förklaring
till att donatorn, den Hongkong-baserade affärsmannen
Ming Wai Lau, gör detta?
– Den bild vi har är att han
vill stärka den världsledande forskningen i regenerativ
medicin vid Karolinska institutet, men frågan måste ställas till honom.
Verksamheten i Hongkong ska
bedrivas i universitetets namn
och måste därför även leva upp
till de krav som gäller på KI, har
ni själva formulerat det. Hur
ska ni säkerställa att de nya
riktlinjer och det öppna klimat
som ni utlovat på KI efter
Macchiarini-skandalen även
kommer att omfatta verksamheten i Hongkong?
– Utgångspunkten är att
vårt svenska regelverk ska
gälla, men att vi självklart
också måste leva upp till tilllämplig lokal lagstiftning. Eftersom en liknande etablering
inte skett tidigare behöver vi
noga överväga de olika frågeställningar vi kan komma att
ställas inför.
Hongkong Science and Technology Park, där forskningscentrumet
Ming Wai Lau Centre for Reparative Medicine, Karolinska institutets
första egna etablering utomlands, är beläget.
– De nya riktlinjer och det
öppna klimat som ska karakterisera KI ska förstås karakterisera all KI:s verksamhet,
oberoende av lokalisering. Ett
gott ledarskap är en viktig del
i att uppnå regelefterlevnad
och ett öppet klimat, men viktigt är förstås också att vara
noggranna i vår rekrytering
och att ge dem som anställs
en bra introduktion i KI:s regelverk, både administrativt
och forskningsmässigt. Men
igen, noggrannhet vid rekrytering och bra introduktion ska
gälla hela KI. Det är viktigt att
skapa känslan av att de tillhör
Arbetsmiljökris tillfälligt löst med hyrläkare
Arbetsmiljön vid Kåge-Morö
ellef
ellefbacke hälsocentral i Skellefteå var så dålig att verksamhetschefen avsade sig sitt
arbetsmiljöansvar. Efter
en anmälan till Arbetsmiljöverket är den krisartade
situationen nu tillfälligt löst.
Det var i våras som huvudskyddsombudet anmälde KågeMorö backe hälsocentral till
Arbetsmiljöverket. Problemen
bottnade framför allt i en akut
läkarbrist, som i sin tur ledde
till dålig arbetsmiljö och stor
arbetsbelastning.
1722
Läkartidningen
#41 2016
Nu är situationen bättre, och
den akuta krisen löst genom
att fyra till fem stafettläkare
varje vecka kompletterar hälsocentralens ordinarie läkare.
– Det är en utmaning för alla,
ingen nämnd, ingen glömd.
I princip kommer det en ny
läkare till oss varje måndag.
Några jobbar naturligtvis några veckor i stöten, men det är
klart att det blir en speciell
arbetsmiljö att hela tiden lära
känna nya medarbetare, säger
Anders Östblom, som tillträdde
som tillfällig chef för hälsocentralen i juni i år.
När situationen var som
värst tvingades vårdpersonalen fokusera på de mest akuta
sysslorna.
– När vi var alltför underbeman-
nade skrev vi till exempel inga
invaliditetsintyg eller läkarintyg för förlängt körkort. Vaccinationer var lågt prioriterade.
Vi fick fokusera på den akuta
sjukvården och försöka ta hand
om de äldre och multisjuka,
säger Susanne Lindqvist, distriktsläkare och lokalt skyddsombud vid Kåge-Morö backe.
Hon menar att svårigheten
att rekrytera fasta läkare gäller
hela primärvården i Skellefteå.
– Det är svårt att rekrytera
till en fast tjänst när alternativen finns. Man jobbar hellre
som stafett via sitt bolag, även
om man är kontinuerligt på ett
ställe, för då kan man bestämma själv när man är ledig på
sommaren och om man ska gå
jourer eller inte. Man dikterar
sina egna villkor.
– Det är bara att hoppas att
nya ST-läkare får en annan inställning när de är klara, säger
Susanne Lindqvist.
Joakim Andersson
nytt KI-projekt
KI. Vi, det svenska KI, måste
synas.
Forskningen som ska bedrivas
i Hongkong befinner sig ju
också inom Paolo Macchiarinis verksamhetsområde,
regenerativ medicin. Hur ska
ni se till att en liknande skandal
inte sker där?
– KI arbetar för att minimera risken för en liknande
skandal. Det gör vi oberoende
av var vi bedriver vår verksamhet.
Foto: Jess Yu /Colourbox
Donatorn Ming Wai Lau och
hans far, Joseph Lau, förekommer i de så kallade Panamadokumenten, som visar hur flera
individer och bolag tagit hjälp
av en advokatbyrå i Panama
för att dölja sina tillgångar i
skatteparadis. Joseph Lau har
även dömts till fängelse för
penningtvätt och korruption i
Macau under tiden som ägare
av bolaget Chinese Estate Holdings Limited. Enligt uppgift
satt Ming Wai Lau i styrelsen i
faderns bolag vid den tidpunkt
då brotten begicks.
Hur ser ni på det? Kände ni
till denna information när ni
accepterade donationen?
– Ja, det kände vi till innan
vi mottog donationen. Detta
är något som donatorn var öppen med i diskussioner med
KI:s tidigare ledning. KI är angeläget om att allt går rätt till.
Det vi kan göra och har gjort
är att se till att donationen är
godkänd enligt de regler som
vi har.
Forskningscentrumet bär Ming
Wai Laus namn, ett krav från
honom, enligt avtalet. Han har
även ställt krav på att vara med
och styra verksamheten, både
ekonomiskt och vetenskapligt.
Hur stort inflytande kommer
han att ha i verksamheten –
och ser ni något problem med
det?
– Nej. Styrgruppen består
i dag av fem personer, varav
tre kommer från KI. Ming Wai
Lau är medlem i styrgruppen
med samma mandat som alla
andra.
Verksamheten förväntas pågå
minst fem år. Vad har ni för förhoppningar på denna satsning?
– Genom att etablera oss i
Hongkong hoppas vi kunna ta
ett stort kliv framåt inom ett
framtidsområde som kan få
stor betydelse för människors
hälsa, både för den enskilda
individen och för samhället i
stort.
Marie Ström
Norska sjukhusstrejken fortsätter
h Den norska sjukhusstrejken fortsätter med full
kraft. Förra veckans
försök till medling lyckades
inte.
Strejken, som har pågått sedan
7 september, är den längsta sjukhusstrejken i Norges historia.
Grunden i konflikten mellan den
fackliga centralorganisationen
Akademikerne och arbetsgivarorganisationen Spekter handlar
om läkarnas arbetstider. Läkarna
vill ha gemensamma avtal om
till exempel jourtjänstgöring.
Spekter vill å sin sida kunna schemalägga arbetstiden individuellt
för varje enskild läkare.
Totalt är 595 anställda vid
15 sjukhus uttagna i strejk.
Förutom läkare handlar det
om tandläkare, psykologer,
jurister, ekonomer och ingenjörer.
Hur långvarig kan strejken bli?
– Motståndet mot arbetsgivaren är stort, och viljan att strejka
är stor. Vi förbereder oss på att
kunna strejka länge, säger Marit
Hermansen, ordförande i Den
norske legeforening.
Akutvård, cancerbehandling
och barnsjukvård är några av de
verksamheter som är fredade
från strejkåtgärder.
Joakim Andersson, Marie Ström
Osäker väntan på
dom mot Fikru Maru
Efter att ha skjutits upp flera
gånger ska en dom mot den
svenske hjärtläkaren Fikru
Maru enligt uppgift komma
i dag, onsdag den 12 oktober. Domarna vill att läkaren
själv ska närvara i rätten när
domen meddelas, och ska nu
enligt TT ha beordrat en ambulanstransport.
Fikru Maru befinner sig på
sjukhus sedan början av september, då hans ena lunga
kollapsade. I förra veckan
blev han sämre igen och har
nu fått ett nytt dränage.
– De hade fått hämta dränaget från ett annat sjukhus,
och den intravenösa smärtlindringen från det sjukhus
Fikru har startat. Läkaren
hade sagt att det är sista
gången de sätter dränaget,
han behöver operation, berättar Adina Flaschner, läkare
och vän till familjen Maru.
Katrin Hruska, ordförande
för Svensk förening för akutsjukvård, besökte nyligen
Fikru Maru och är oroad för
hans hälsotillstånd:
– Dränaget är inget som
fungerar. Ju längre han har
det, desto
större är
risken för
Ur LT nr 40/2016.
livshotande
komplikationer.
Om domstolen utfärdar en
dom mot Fikru Maru kan det
betyda att han släpps fri och
kan flygas hem. Eva Lindberg
(S), regionråd i Region Gävleborg, har sagt att regionen
kommer att stå för kostnaden för transporten om och
när Fikru Maru kan föras till
Sverige.
Efter omfattande oroligheter i Etiopien de senaste veckorna har regeringen
infört ett sex månader långt
undantagstillstånd i landet,
uppger SVT. Fikru Marus
advokat Hans Bagner säger
till SVT att han inte vet vad
undantagstillståndet kan betyda för fallet.
Fikru Maru har suttit
fängslad i Etiopien i över tre
år utan dom, misstänkt för
att vara del i en korruptionshärva kring landets tullminister.
Maj-Lis Koivisto
Läkarbrist drabbar patienter
inom psykiatrin i Malmö
h Brist på läkare gör att
patienterna kan få vänta länge
på vård och att de inte får
sina recept. ATT
T-läkaren
Disa
Dahlman gjorde en anmälan
till IVO om förhållandena inom
den psykiatriska öppenvården i
Malmö, rapporterar SVT.
Inspektionen för vård och
omsorg (IVO) gör nu en tillsyn
av psykiatrin i Malmö, och i den
ingår Disa Dahlmans anmälan.
Hon larmade för att hon inte
ansåg att den psykiatriska
öppenvården var patientsäker.
Patienter kan få vänta upp till
ett halvår på återbesök, och de
får inte sina recept för att det
finns för få läkare i tjänst, enligt
henne.
Tio specialistläkare har sagt
upp sig det senaste året, och
bemanningen har bestått av
ATAT
AT-läkare
och ickelegitimerade läkare, enligt anmälan.
Disa Dahlman har bland annat
varit ensam läkare på den
psykiatriska öppenvårdsmottagningen, trots att hon inte är
legitimerad.
Verksamhetschefen Hans
Brauer bekräftar bilden av
läkarbrist och att ATT
T-läkare
fått
arbeta ensamma.
– Men det fanns en handledare, dock inte på plats.
Situationen är besvärlig, vi
har svårigheter att rekrytera,
säger han till SVT och berättar
att lönerna i Köpenhamn är
betydligt högre, vilket gör att
många läkare väljer att arbeta
där i stället för i Skåne.
Maj-Lis Koivisto
1723
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
»Låt inte Macchiarini styra
yr
hur sjukvården organiseras«
Talarna vid seminariet, som
arrangerades av Dagens Medicin förra veckan, var överens
om att det finns ett antal saker
som måste tas itu med både på
Karolinska institutet (KI) och
på Karolinska universitetssjukhuset. Bland annat respekten för de regelverk som finns.
– Det finns en brist på kunskap
om regelverket över hela linjen. Om etikprövning, hur man
får tillämpa olika läkemedel och medicinsk-tekniska
produkter. Det är en generell
brist på kunskap. Det är relativt enkelt att åtgärda, sa Kjell
Asplund, utredare av Macchiarinis operationer vid Karolinska universitetssjukhuset.
Sten Heckscher, som granskat KI:s agerande i Macchiarini-affären, instämde.
– Man måste värna viktiga
processer. Enkelt uttryckt: Följ
lagen. Regler är faktiskt inte
till för att jävlas med folk, utan
regler är till för att stödja kloka
beslut.
Samtidigt får regelsystemen
inte gå ut över eller hämma ny
forskning, ansåg debattörerna.
SKL:S EKONOMIRAPPORT:
TUFFT LÄGE FÖR LANDSTINGEN
Foto: Joakim Andersson
Tydligare ledarskap, respekt
för regelverk och bättre
medicinsk forskning. Det var
några av åtgärderna som
diskuterades vid ett seminarium om hur förtroendet för
forskningen kan återskapas
efter Macchiarini-fallet.
I KORTHET
Anders Lönnberg, Karin Dahlman-Wright och Melvin Samsom.
– Vi har alldeles för mycket
medelmåttig eller dålig forskning. Och man måste kunna ta
risker. Men det kan inte vara
patienterna som tar risken, sa
Kjell Asplund.
Anders Lönnberg (S), nationell life science-samordnare,
höll med.
– Frågan man ska ställa sig
är om det är rimligt att bygga
ett system som är psykopatsäkert. Det går att göra, tror jag,
men jag tror samtidigt att det
dödar all övrig verksamhet.
Forskning kräver ett mått av
nyfikenhet, osäkerhet och att
vilja driva saker vidare, sa Anders Lönnberg.
– Låt inte Macchiarini få
styra hur man ska organisera
sjukvården, forskningen och
utvecklingen i Sverige, fortsatte han.
Samtidigt har konkurrensvigsidor, konvigsidor
kulturen sina avigsidor,
staterade Kjell Asplund. Att
inte riskera sin position genom att inte vara öppet kritisk
är en sådan, menade han.
Ändå var deltagarna skeptiska till att införa särskilda visselblåsarfunktioner.
– För mig är en visselblåsarfunktion en sista utväg.
Problem måste diskuteras i
verksamheterna och i ledarskapet. Det måste finnas en
öppen kultur. När det fallerar,
gå till nästa nivå. Till chefläkare, läkarfacket, eller slå mig en
signal. Om det av någon anledning inte fungerar, då ska det
finnas visselblåsare, sa Melvin
Samsom, sjukhusdirektör vid
Karolinska universitetssjukhuset.
Vid seminariet medverkade
även Karin Dahlman-Wright,
vikarierande rektor vid Karolinska institutet, Stefan Lindgren, ordförande i Svenska läkaresällskapet, Ines Uusmann,
styrelseledamot i Handikappförbunden och Bo Lindquist,
producent vid SVT:s dokumentärredaktion.
Joakim Andersson
Läs mer! Läkartidningen.se
SLF: Regionindelningen inte tillräckligt utredd
h Läkarförbundet anser inte att
regionutredningen i tillräcklig
omfattning utgått från hälso- och
sjukvårdens förutsättningar.
Hälso- och sjukvårdsuppdraget
borde ha analyserats mer, liksom
konsekvenserna, skriver förbundet i sitt remissvar.
Läkarförbundet saknar också
en fördjupad analys av erfarenheter från sammanslagningarna
i Region Skåne och Västra Götalandsregionen.
Enligt förslaget från indelnings-
1724
Läkartidningen
#41 2016
kommitténs delbetänkande, som
kom i juni i år, ska ändringarna
i regionindelningen ske etappvis. Läkarförbundet anser att
förändringen bör ske vid samma
tidpunkt i hela landet.
När det gäller själva indelningen och antalet regioner har inte
Läkarförbundet någon synpunkt,
men framhåller att staten ska ha
det övergripande hälsopolitiska
ansvaret för att säkerställa att
vården ges på lika villkor för hela
befolkningen. Patienters rätt att
fritt söka vård i hela landet får
inte försvåras av den föreslagna
regionindelningen.
Förslaget kan också få stora
effekter för kollektivavtal, läkares
villkor och det fackliga uppdraget,
skriver förbundet vidare. Blir det
svårare att rekrytera och verka
inom närområdet riskerar den
fackliga verksamheten att försvagas samtidigt som ett minskat
antal arbetsgivare riskerar att
påverka lön och arbetsvillkor.
Maj-Lis Koivisto
h Stora investeringsbehov,
ett ökat befolkningstryck och
minskade skatteintäkter gör
att landstingen står inför stora
utmaningar. Enligt SKL krävs
omfattande effektiviseringar
för att de ska ta sig ur den
kärva ekonomiska sitsen. s
STOR ORO BLAND BARNLÄKARE
EFTER MASSUPPSÄGNING
h »Vi som barnläkare ser
ett reellt hot mot vården av
de allra sjukaste barnen.«
Det skriver barnläkarna på
Helsingborgs lasarett i en
debattartikel. Bakgrunden till
krisen är en massuppsägning
bland barnsjuksköterskor. s
REKORDMÅNGA ORGANDONATIONER FÖRRA ÅRET
h Behovet av organdonatorer
är fortsatt stort, trots att rekordmånga organ donerades
förra året.
167 avlidna personers
organ donerades förra året i
Sverige, enligt ny statistik från
Socialstyrelsen. Det är den
högsta siffran hittills, men det
räcker ändå inte. I dagsläget
behövs 845 organ, enligt
myndigheten. s
IVO KRITISERAR SJUKHUS
FÖR OTILLRÄCKLIGA ÅTGÄRDER
h En patient som först bedömdes ha maginfluensa hade i
själva verket en hjärnblödning.
Den nya bedömningen gjordes
på grund av brist på vårdplatser först ett dygn senare. Nu
f vård
riktar Inspektionen
ektionen för
och omsorg (IVO) kritik mot
Helsingborgs lasarett för
otillräckliga åtgärder.
(IVO 8.1.1-15540/2016
-15540/2016-4) s
OFFENTLIGHETSPRINCIPEN
ÄVEN FÖR PRIVAT VERKSAMHET
h Från den 1 januari 2019
kommer privata aktörer som
utför offentligt finansierad
verksamhet att omfattas av
offentlighetsprincipen. Det
är förslaget från utredningen
»Ökad insyn i välfärden«. s
arrangerar
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Osteoporos
7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6,
STOCKHOLM, 9 NOVEMBER 2016
Osteoporosrelaterade frakturer är ett omfattande folkhälsoproblem. Men trots att vi känner till vilka
riskfaktorer som är kopplade till osteoporos och fraktur, och trots att det finns effektiva åtgärder för att
minska frakturrisken, får inte alla patienter tillgång till optimal vård.
Detta symposium belyser nationella riktlinjer, utredning och diagnostik, sekundär osteoporos, läkemedelsbehandling, frakturbehandling, systematiskt arbete för att förebygga refraktur samt fallprevention.
Symposiet kommer särskilt att belysa de senaste årens starka utveckling och var vi står i dag.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 9 NOVEMBER, 2016
10.00–10.30
10.30–12.00
12.00–13.00
13.00–13.10
13.10–13.25
Registrering till Svenska osteoporossällskapets årsmöte
Årsmöte
Registrering till symposiet och lättare lunch
Inledning Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet
Nationella riktlinjer och vad de betytt – prioriteringar Professor Mattias Lorentzon,
Göteborgs universitet
13.25–13.45
Diagnostik och risk – hur hanterar vi detta? Diagnostik och indikation för behandling
Kommentar från primärvården Docent Andreas Kindmark, Akademiska sjukhuset, Uppsala
13.45–14.05
Sekundär osteoporos – ett ofta missat tillstånd Docent Anna G Nilsson, Göteborgs universitet
14.05–14.30
Nya och gamla läkemedel. Hur länge? Byte av terapi? Professor Mattias Lorentzon,
Göteborgs universitet
14.30–15.00
Kaffe
15.00–15.20
Frakturbehandling. Höftfrakturer: senaste om förbättrade resultat. Kotkompressioner:
hur behandlar vi och vad borde vi göra? Docent Cecilia Rogmark, Lunds universitet
15.20–15.40
Sekundär prevention – vårdkedjor mm Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet
15.40–16.00
Fallprevention – lönar det sig och vilken nytta gör fysisk aktivitet? Docent Björn Rosengren,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
16.00–16.30
Är det meningsfullt att behandla osteoporos och förebygga frakturer?
Paneldiskussion
16.30–17.00
Sammanfattning och avslutning
Moderator: Kristina Åkesson
Programansvariga: Kristina Åkesson och Läkartidningen
Arrangör: Läkartidningen i samarbete med Svenska osteoporossällskapet
Välkommen till en intressant eftermiddag!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Medlemmar i Svenska
osteoporossällskapet betalar 800 kr + moms. Pensionär och medlem i SÄL betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem
i SLF erhåller 50 % rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
TID & PLATS: 9 november 2016 kl 10.00–17.00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm
Utställare:
Foto: Göran Segeholm
NYHETER NYA KAROLINSKA SOLNA
1726
Hybridsal på Nya Karolinska Solna, som
om en dryg månad står redo att ta emot de
första patienterna.
Läkartidningen
#41 2016
Om en dryg månad tas de första patienterna emot
på Nya Karolinska Solna. Läkartidningen fick en
rundvandring i de nya lokalerna inför flytten –
som kantas av lika delar förhoppning och farhågor.
Klart för
inflyttning
på oms
omstritt
sjukhus
E
tt nytt sjukhus, utan patienter
eller vårdpersonal, är en märklig
syn. Där drar en ensam städare
sin vagn förbi tomma salar. Vid
en av hjärt–kärlavdelningens
arbetsstationer sitter två tekniker och studerar en skinande ny
skärm. Det är tyst och stilla, så
här före flytten in till Nya Karolinska Solna (NKS).
Flyttens första etapp omfattar cirka
3 500 medarbetare och kräver i storleksordningen 170 000 flyttkartonger. Och då
är det ändå mycket som kan rullas på hjul
i stället för att packas i kartonger.
– Visst är det en logistisk utmaning att
flytta under pågående verksamhet och
samtidigt flytta utrustning och patienter.
Vi ska göra det patientsäkert och effektivt,
säger Saija Sethfors, en av tre driftsättningsledare som planerar och leder arbetet med flytten. Hon låter inte särskilt
stressad över uppgiften.
I november, vecka 46, flyttar de första pa-
tienterna in på NKS. Inom vuxenvården
flyttar den toraxkirurgiska verksamheten
samt kardiologi och lungmedicin till
Tema hjärta och kärl.
Just temabaserad vård är ett av kännetecknen för NKS. Byggnaderna är utformade och planerade för det, genom närhet mellan intensivvård, operation samt
röntgen och annan diagnostik. De grupper av patienter som kommer att vårdas
på NKS vårdas egentligen redan i dag på
Karolinska universitetssjukhuset i Solna,
men från och med 2018 ska patienter med
mindre komplicerade åkommor få vård på
andra akutsjukhus. NKS ska ha fokus på
de mest komplicerade diagnoserna.
– Exempelvis avancerad toraxkirugi, perkutan behandling av klaffsjukdomar och avancerade elektrofysiologiska
behandlingar på såväl vuxna som barn,
säger Annika Tibell, medicinsk chef vid
programkontoret Nya Karolinska och
chefläkare, NKS.
Det är Nondita Sarkar, kardiolog och
överläkare på hjärtkliniken, som ger en
snabbguidning i lokalerna som tas i bruk
under hösten. Hon får flitig användning
för sin kortläsare, det är fler låsta dörrar
här än vad man är van vid.
1727
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER NYA KAROLINSKA SOLNA
1
Nondita Sarkar pekar på detaljer, som att
handfatet för tvätt inför operation är i
olika höjder (»nej, alla kirurger är inte
1,80 långa«), stora bildskärmar i personalrummen som också kan användas för
konferenser. Och helheten – att allt är mer
samlat och kompakt, i jämförelse med dagens långa avstånd och utspridda byggnader på sjukhusområdet – innebär mindre
spring för personalen. Allt försörjningsmaterial till vårdenheterna levereras med
en »just-in-time«-policy av robotstyrda
truckar.
I likhet med övrig personal som är anställd på Karolinska universitetssjukhuset i Solna får Nondita Sarkar utbildning
för att lära sig nya funktioner på NKS, allt
1728
Läkartidningen
#41 2016
4
Nondita Sarkar, kardiolog och överläkare
på hjärtkliniken, ger en snabbguidning
i de nya lokalerna på NKS.
från att veta var personalen ska byta om
(i källaren, där klädautomater finns) och
förstå hur de handhållna enheterna/mobiltelefonerna där det syns att patienterna ringer fungerar, till rutiner kring
säkerhet och brand. På den sistnämnda
punkten skiljer sig NKS från det som de
flesta är vana vid. Varje rum är en egen
brandcell, så det som gäller om det börjar
brinna är att stänga dörrar.
Hon vet ännu inte i vilken utsträckning
hon själv kommer att få arbeta i de nya
lokalerna.
– Vi är anställda på Karolinska i Huddinge och NKS är en del av det, så jag förmodar att jag kommer att arbeta här en
del, säger Nondita Sarkar.
Även verksamheten på »det gamla«
sjukhuset berörs av de nya arbetssätten.
Parallellt med inflytten på NKS sker en
omorganisation på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Utgångspunkten är
vårdkedjorna och det multiprofessionella
och multidisciplinära omhändertagandet
av patienten. Teamet leds av en patientflödeschef:
– För att uppnå den fulla potentialen
med teambaserad vård, krävs också att
vi anpassar våra arbetssätt, säger Annika
Tibell.
I stället för en stor central sjuksköterske-
expedition kommer fyra mindre expeditioner att vara utspridda på avdelningen.
Detta för att underlätta
teambaserat arbete kring
patienten.
NKS har också en avancerad utrustning för patientmonitorering. Målet
är, enligt Annika Tibell,
att alla patienter ska mo- Annika Tibell
nitoreras under vården
på sjukhuset. Parametrarna kommer dock
att variera baserat på patientens tillstånd.
Data från patientmonitorering och annan
medicinsk-teknisk utrustning kommer
inte längre att behöva registreras manuellt, utan dokumenteras digitalt direkt i
journalen.
Foto: Martin Stenmark
Hon har medverkat i arbetet med NKS
av och till sedan 2009, och de senaste två
åren på heltid.
– Jag tycker att det här är fantastiskt,
det är på många sätt ett supersjukhus. Det
är stort att en gång i sitt yrkesliv få vara
delaktig i att skapa något nytt, en fin och
fräsch arbetsmiljö med patienten i fokus.
Alla rum är enkelrum, 19 kvadratmeter
stora för att möjliggöra teambaserade arbetssätt. Varje rum har nedfällbara anhörigsängar. Det finns flera arbetsstationer
på varje avdelning, där läkarna kan logga
in på datorer, ringa samtal och ha ett nära
samarbete med resten av vårdteamet.
5
Foto: Göran Segeholm
3
2
6
1
Personalrum. På väggen
bildskärm som kan användas
för konferenser.
2
Specialdesignat handtag.
Dörrar öppnas och stängs
med hjälp av armen – inga
händer behöver vidröra
handtaget.
3
De stora enkelrummen på
vårdavdelningarna möjliggör
ett teambaserat arbetssätt.
Patienten kan få del av information genom att bilder och
data ur patientjournalen kan
speglas upp på patientens
egen bildskärm.
4
Manöverrum till elektrofysiologilabb som ses genom
fönstret i bilden.
5
Konstnärlig utsmyckning i
varje schakt.
6
Översta våningen, dit Astrid
Lindgrens barnsjukhus ska
flytta.
Foto: Göran Segeholm
Men först ska allt komma på plats i de
nya lokalerna. Att flytta och driftsätta stora avancerade sjukhus under pågående
verksamhet är sällsynt, även globalt sett,
och en extremt komplex process. Totalt
omfattas 220 000 kvadratmeter, 800 vårdplatser och 7 500 medarbetare av flytten
och driftsättningen.
För de första flyttomgångarna finns ett detaljerat körschema med klockslag för när
hämtningarna sker. Förråd och administrativa lokaler är det första som töms. Sedan ska utrustning rengöras och packas
ner, i den mån det behövs. Mycket av det
medicinsk-tekniska står på hjul och kan
rullas i kulverterna där flytten till stor del
kommer att ske. Flytt av patienter och »vital utrustning« görs på en söndag, då det
är mindre aktivitet både inom och utanför sjukhuset.
– De testflyttar som gjorts visar att det
tog åtta minuter per säng från toraxhuset och 16 minuter från Astrid Lindgrens
barnsjukhus. Att transportera patienter
tillhör sjukhusvardagen, men före flytten
görs en medicinsk bedömning av varje patient, och såväl transportörer som
medicinsk personal följer med, säger Saija
Sethfors.
Det blir en neddragning av antalet patienter under flyttveckan, men den som
befinner sig på sjukhuset under flytten
ska ändå få vård som vanligt. Samtidigt
behöver personalen anvisa flyttfirman
som sköter packningen var saker ska placeras så att de packas upp på rätt ställe.
Det innebär naturligtvis ett merarbete
– hur mycket återstår att se – att upprätthålla ordinarie verksamhet samtidigt som
flytten pågår. Den personal som är engagerad i flytten bjuds på frukost och lunch
under flyttdagen.
– Många ser det nog som en happening,
en upplevelse. Det här får man inte vara
med om så många gånger, säger Saija
Sethfors.
Det team som arbetar med aktivering
och inflyttning beskriver hon som »en
utmärkt mix av
v kompetenser och erfarenheter«. De har hjälp av ett internationellt
flyttkonsultföretag som är specialiserat
på sjukhusflyttar. Dessa konsultkostnader
uppgår till totalt 6,5 miljoner kronor, en
upphandling som nu utreds av Konkurrensverket.
Veckan efter den första flytten är det dags
för Astrid Lindgrens barnsjukhus att ta
plats på NKS.
– Här bedrivs bland annat avancerad barnkirurgi och barnortopedi samt
barnmedicin, där exempel på ovanliga
diagnoser inkluderar OI (osteochondrosis
imperfecta) och ECMO-behandling, säger
Annika Tibell.
Från den översta våningen, där barnavdelningen finns, är det en fantastisk utsikt både genom det fönster som går från
golv till tak i korridorens slut och från
kontor och personalrum med tillhörande
terrass. Det Stockholm som breder ut sig
är den snabbast växande staden i Europa
och väntas öka sin befolkning med elva
procent fram till år 2020. En påminnelse
om att NKS är en del i ett större vårdsammanhang. För att sjukhuset ska kunna
fungera som det är tänkt, med en akutmottagning som bara tar emot de allra
svårast sjuka, behöver närakuter och primärvård byggas ut. Upptagningsområdet
blir dessutom hela landet: på taket finns
två helikopterplattformar. Den anpassade
akutmottagningen för vuxna innebär att
NKS kommer att ta emot runt 25 000 patienter om året, mot dagens cirka 80 000.
Hur det ska gå till är en av de farhågor
kring NKS som Yvonne Dellmark tar upp.
Hon är ordförande i Läkarföreningen på
Karolinska universitetssjukhuset.
– Antalet patienter som kommer är avgö-
rande, ur sjukhusets perspektiv. Varje
sommar har vi fler akuta patienter än
vad vi har platser för. Vi har inte sett tillräckligt mycket av den »Framtidsplan för
hälso- och sjukvård« som bygger på nätverkssjukvård och en utbyggd primärvård. Tvärtom är det brist på läkare i pri1729
Läkartidningen
Volym 113
Foto: Håkan Leif
märvården, säger Yvonne Dellmark.
Från ett Stockholmsperspektiv – hon är
även vice ordförande i Stockholms läkarförening – funderar hon också över hur
vårdkedjan ska fungera och hur patienter
ska flyttas runt.
Hon sammanfattar läkarnas syn på NKS
som »blandad«.
– Det talas mycket om det som är nytt,
men det är samma journalsystem i botten och samma personal. Det behövs fler
för att bemanna när vi har enkelrum, och
vi har inte mer personal. Enkelrum med
oförändrad bemanning gör att antalet
IVA- och BIVA-patienter minskar.
Hon är också tveksam till lösningen att
läkarna inte längre har egna administrativa platser vid avdelningen.
– Många ska dela på de arbetsstationer som finns på avdelningarna. Vi har sällan
tillräckligt mycket tid för
administration avsatt. Ska
jag ringa ett samtal i en
15-minuterslucka kan jag
inte tillbringa tid med att
gå runt och leta efter en
Yvonne
ledig plats.
Dellmark
Yvonne Dellmark tillägger att det givetvis
också finns möjligheter med det nya sjukhuset. På NKS är förråden på avdelningarna avskaåade. I stället finns ett antal
genomskinliga skåp, stora som en garderobsdörr. Servicepersonal ansvarar för att
förbrukningsmaterial finns på plats.
– Att utnyttja vårdgolvet till vård är en
bra tanke. Samtidigt är det en logistisk utmaning att skåpen verkligen fylls på kontinuerligt. Till operationsavdelningarna
är det tänkt att material ska beställas från
sterilen inför varje operation. Finns inte
instrumentet med i den förinställda beställningen – ja, då går det inte att få fram
under operationen utan lång väntetid, säger Yvonne Dellmark.
– Allt detta är bra om det fungerar, men
minsta störning får stora eåekter med
väntetid för patienter och personal som
följd, fortsätter hon.
Läkarföreningen har, enligt henne, sett
Foto: Göran Segeholm
NYHETER NYA KAROLINSKA SOLNA
En av de nya byggnaderna på NKS.
det som sin uppgift att lyfta det som måste lösas för att arbetsmiljön ska bli så bra
det går. Hon nämner några exempel: att
jourrummen är för få och fönsterlösa, att
de administrativa ytorna inte är tillräckligt stora.
Har ni fått gehör för era synpunkter?
– Både och. Det är ett omfattande arbete
där skyddsombuden har gått igenom hur
man ska få lokalerna så bra som möjligt
ur arbetsmiljösynpunkt. Varje verksamhet har sina specifika behov. En del saker,
men långt ifrån allt, har kunnat åtgärdas.
Alla förändringar kostar.
Det man lämnar bakom sig – de gamla
lokalerna – ska tömmas helt. Det som inte
flyttas med kommer att omhändertas av
sjukhuset. En del går till bistånd. Möbler
återanvänds, liksom medicinsk-teknisk
utrustning, som tas till en utrustningsbank.
Även ett gammalt sjukhus utan patienter och vårdpersonal blir förmodligen en
märklig syn.
Driftsättningsledaren Saija Sethfors
säger sig inte ha några direkta farhågor
inför flytten.
– Det är klart att man inte vill att datasystemen ska ligga nere, men sådant ger
ju problem oavsett om det är flytt eller
inte. Vi försöker säkra att allt ska vara på
plats och klart genom god planering och
vi har fortfarande ett antal veckor på oss
med det sista.
Text: Kajsa Olsson
Foto: Göran Segeholm
SVIDANDE KRITIK MOT FINANSIERINGEN
h Svenska Dagbladets Fredrik Mellgren har under flera år bevakat
turerna runt NKS. Tillsammans med kollegan Henrik Ennart har
han skrivit den nyutkomna boken »Sjukt hus. Globala miljardsvindlerier – från Lesotho till Nya Karolinska«; (Ordfront 2016). För
Stockholms läns landstings vidkommande är det en förödande och
detaljerad genomgång av hur beslut har faåats (och mörkats), hur
affärsuppgörelser skyddats och vad liknande finansieringsmodeller har fåå för konsekvenser i exempelvis England. »I NKS-affären
har öppenheten gåå förlorad och politiker har låtit sig styras av
affärsdrivande företag och konsulter«, skriver förfaåarna. s
1730
Läkartidningen
#41 2016
Nya Karolinska
Solna – en 15 år
lång historia
2001–2004
h Förslaget att bygga ett nytt
sjukhus i Stockholm presenteras
för första gången. Flera utredningar påbörjas.
2008
h Landstingsfullmäktige beslutar
att bygga Nya Karolinska samt att
använda OPS-finansiering,
finansiering, offentoffent
off
lig–privat samverkan.
2010
h Upphandlingen av Nya Karolinska Solna slutförs. Uppdraget
går till projektbolaget Swedish
Hospital Partners (Skanska och
Innisfree). Byggstart under
sommaren.
2011
h Landstingsfullmäktige fattar
beslut om »Framtidsplan för
hälso- och sjukvården«.
2013
h Landstinget fattar beslut om
budget och planer för »Framtidsplan för hälso- och sjukvården«. Karolinskas framtida
verksamhetsinnehåll beslutas i
landstingsfullmäktige.
2014
h Byggnaden för teknik står klar.
2016
h Vid sammanträde den 13
september beslutar landstingsfullmäktige i Stockholms läns
landsting att ge landstingsstyrelsen i uppdrag att genomföra
en oberoende genomlysning
av beslut rörande projektet att
uppföra ett nytt universitetssjukhus i Solna.
Två av fem huskroppar i huvudbyggnaden står klara. Den första
patienten tas emot.
2018
h Hela NKS ska vara i full drift.
Det största temat kommer att
vara Tema cancer. Mer sällsynta
cancerdiagnoser inom Stockholm samlas till NKS. Under
2018 ska också »Framtidsplan
för hälso- och sjukvården« vara
genomförd. s
Endometrios
Stockholm, 15 november 2016
7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm
Endometrios är ett vanligt tillstånd som drabbar ungefär var 10:e kvinna i Sverige. Tillståndet
kännetecknas av bäckensmärtor och bland kvinnor som lider av svår mensvärk kan endometrios
vara den bakomliggande orsaken. Varannan kvinna med endometrios antas dessutom ha en
påverkan på fertiliteten.
För att bättre kunna erbjuda kvinnor med endometrios ett optimalt omhändertagande krävs
en kunskap om såväl sjukdomen som lämpliga utredningar och också vilka behandlingsalternativ
som är lämpligast för den enskilda kvinnan.
Professor Matts Olovsson som är chef för Endometrioscentrum i Uppsala kommer tillsammans
med andra experter inom området att presentera aktuellt kunskapsläge och förslag till omhändertagande av kvinnor med endometrios.
Preliminärt program den 15 november 2016
12:00–13:00
Registrering och lättare måltid
13:00–13:05
Inledning
13:05–13:35
Endometrios – den dolda sjukdomen Professor Matts Olovsson,
Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet
13:35–14:05
Endometrios och smärta Överläkare Thomas Lundeberg,
Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, Danderyds sjukhus
14:05–14:30
Kaffe
14:30–15:00
Endometrios och smärtrehabilitering Överläkare Birgitta Nilsson,
Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala
15:00–15:30
Endometrios och infertilitet Docent Greta Edelstam,
Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm
15:30–16:00
Sammanfattning
Moderator
Docent Lena Marions, Södersjukhuset
Programansvariga
Docent Lena Marions och Läkartidningen
Pris
1 895 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt.
Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt
Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms.
Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta [email protected] för mer information.
DEBATT
LÄSARKOMMENTARER
Jag kommer att fortsätta
mitt arbete för en bättre
palliativ vård, skrev Gunnar
Eckerdal i inlägget »Alla har
rätt till en värdig död«. [Läkartidningen. 2016;113:D9ET].
Här följer utdrag ur några
läsarkommentarer:
h Med detta sagt måste vi
bli bättre på att praktiskt
använda terminal sedering
i de fall där inget annat hjälper.
Närvaro – Empati – Barmhärtighet. Så stavas vårt uppdrag som läkare. Då behövs
inga »självvalda« mord.
Tore Södermark
h Vi instämmer med Eckerdals slutsats att en utredning
som belyser döende människors situation i Sverige är
påkallad. Dock menar vi att
en sådan utredning även bör
innefatta frågan om självvalt
livsslut.
Staffan Bergström med flera
I efterdyningarna av Macchiariniskandalen tillsatte Svenska läkaresällskapet och Kungliga Vetenskapsakademien en
utredning för att klargöra begreppet gråzonsforskning och
ge riktlinjer för användning av
obeprövade metoder på allvarligt sjuka patienter.
Utredningen presenterades
sommaren 2016 [1]. Huvudpunkten är ett förslag om inrättande av en nationell kommitté för granskning av obeprövade metoder. Prövningen
ska omfatta ett flertal punkter
som ska uppfyllas innan ett
godkännande kan ges. De flesta av dessa kan inordnas inom
den definition av forskning
som i dag anges i etikprövningslagen.
Vi har att förhålla oss till
gällande regelverk:
b Vård. Patient- och patientsäkerhetslagarna: Vård ska
1732
Läkartidningen
#41 2016
bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
b Forskning. Etikprövningsexperilagen: Vetenskapligt
experi
V
mentellt eller teoretiskt arbete för att inhämta ny kunskap och utvecklingsarbete
på vetenskaplig grund.
Om den föreslagna nationella kommittén tillstyrker ska
en obeprövad metod kunna
användas på en patient. Detta
ska då betraktas som hälsooch sjukvård och inte som
forskning.
Om man uppfyller etikpröv-
ningslagens kriterier på forskning ska det enligt utredningen betraktas som vård, men
vård kan det inte vara. Metoden kan visserligen vara baserad på vetenskap, men någon
beprövad erfarenhet finns ju
definitionsmässigt inte.
Vård baserad på vetenskap
och beprövad erfarenhet ska
vara säker och effektiv [2]. En
obeprövad behandling eller
operation kan aldrig vara vård.
Det måste därför röra sig om
utvecklingsarbete.
»Utredningen som
gjorts för att klargöra begreppet bör
snarast förpassas till
papperskorgen.«
Utveckling av obeprövade
behandlingar eller operationer utförs i stort sett endast
på universitetskliniker där
verksamheten ska baseras på
vetenskap. Utvecklingsarbete på vetenskaplig grund är
forskning. Den utveckling som
sker på universitetskliniker är
därmed forskning. Forskning
ska godkännas av den regionala etikprövningsnämnden.
Någon ytterligare institution
Nya riktlinjer kan bli dödsstöten för
Hitintills har det inte varit
tillåtet att göra sin AT-tjänstgöring utomlands. Med ett
undantag.
Åland har sedan 1990-talet
tagit emot svenska AT-läkare. Sedan början av 2000-talet
sker det i ett unikt samarbete
med Akademiska sjukhuset i
Uppsala. AT-läkarna gör sin
praktik i Mariehamn på
under en blockRolf Ahlzén
Läs mer! Åland
plan från Uppsala och
Fler debattinlägg
deltar i övrigt i samh Varenda aktiv
finns att läsa på
ma utbildning som
dödshjälp på »felLäkartidningen.se
Uppsalas AT-läkare.
aktiga grunder« är
De avlägger sedan den
mord. Och: Att döda
svenska AT-tentan och får
en människa är ingen
medicinsk behandling.
svensk legitimation.
Ludwig Hellmundt
En äkta win win-situation:
h… sjukvården är nu en
gång för alla det förnämsta
system för organiserad barmhärtighet vårt samhälle har.
Vi läkare bör besinna
detta faktum.
Bo Risberg, professor
emeritus, Strömstad
b [email protected]
Caroline Bergquist, Jessica
Tikkala, Kim Ahtola, Kim Lindholm, Marina de la Chapelle,
Marina Donner, Lidia Li: alla
sju är ATAT
A
T-läkare på Åland
b [email protected]
Upplägget ger arbetskraft för
Ålands hälso- och sjukvård
och fler AT-platser. Dessutom
kommer fler legitimerade läkare snabbare ut i arbete iöSverige utan att det tummas på kvaliteten.
År 2012 diskuterades
huruvida AT på Åland
skulle kunna fortgå.
Socialstyrelsen kom då
tillsammans med sin finska motsvarighet Valvira
lia
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
Gråzonsforskning är ett
begrepp som egentligen
inte existerar. Utredningen
som gjorts för att klargöra
begreppet bör snarast förpassas till papperskorgen.
/Foto
Mer debatt
på nätet
Gråzonsforskning – begrepp
n: IBL
!
atio
Illustr
!
fram till att upplägget är fullt
rimligt [1]. Ett nytt EU-direktiv har dock lett till att Socialstyrelsen uppdaterat sina riktlinjer gällande praktiktjänster
i andra EU-länder [2]. I samband med beredandet glömdes
Ålandsundantaget bort i såväl
konsekvensutredning som i
remissrundan och beskedet
kom synnerligen abrupt.
Uppdateringen är i praktiken bara en uppluckring av
v
villkoren och innebär att
halva AT-tiden (kirurgioch medicinplaceringar) ska kunna
öras utomlands. En
göras
typisk svensk mellanmjölkslösning som tyvärr riskerar att
innebära 0 månader utom-
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
som »o-finns«
14 – 17 NOVEMBER 2016
DÜSSELDORF GERMANY
Foto: Holger Ellgard/Wikimedia
www.medica-tradefair.com
Gällande regler är tydliga. Hade det följts på Karolinska hade
Macchiariniskandalen aldrig behövt inträffa, anser Bo Risberg.
behövs inte. Dessutom har vi
redan en »nationell kommitté«, nämligen Centrala etikprövningsnämnden.
Detta resonemang presente-
rade jag vid Svensk kirurgisk
förenings möte i augusti 2016. Det har ytterligare
klargjorts av den kliniska
utredningen av Macchiariniskandalen [3] samt diskuterats i LT [4].
Gällande regelverk är klart
och tydligt. Hade man på
Karolinska följt det hade
Macchiariniskandalen aldrig behövt inträffa. Det hade
blivit stopp redan i Regionala etikprövningsnämn-
den. I enstaka fall kan det
vara bråttom med beslut.
Det bör då finnas möjlighet
till ett »snabbspår« hos etikprövningsnämnden, vilket
kräver en viss revision av
etikprövningslagen.
Slutligen är gråzonsforskning ett begrepp som egentligen inte existerar. Inom
kirurgin finns det definitivt
inte. Det måste vara extremt
ovanligt även inom andra
specialiteter. Utredningen
som gjorts för att klargöra
begreppet bör snarast förpassas till papperskorgen.s
WORLD FORUM
FOR MEDICINE
Varje år i november ger MEDICA
experter från hela världen en
enastående upplevelse.
Världsforumet för medicinteknik
presenterar då runt 5000 utställares
breda produktutbud.
Passa på och ta del av MEDICA och
dess specialprodukter, också inom
ditt expertområde.
BE PART OF IT!
Läs mer! Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
AT på Åland
lands, då vi menar att det nog
är föga attraktivt att ta emot
en AT-läkare i 9 månader om
man räknar in inskolningstiden i organisationen.
Socialstyrelsen har å ena sidan
öppnat möjligheten till praktik utomlands, men samtidigt
försvinner Ålandsundantaget
av oförklarliga skäl. Psykiatrioch vårdcentralsplaceringar
måste ske i Sverige [1] eftersom AT inte bara berör medicinska kunskaper utan även
socialtjänstlagen och tvångsvården samt svenskt anmälningsförfarande [1]. Men detta
är kunskaper som AT-läkarna
på Åland inhämtar vid utbildningstillfällen i Uppsala, och
som testas i samband med
AT-tentan, precis som alla
andra kunskaper. Något som
enligt Socialstyrelsen gick
utmärkt 2012 är nu omöjligt,
utan att något egentligen har
förändrats.
Det som var tänkt att lätta
upp ett förlegat direktiv blir
för AT-läkare på Åland i praktiken en åtstramning. En flaskhals blir ännu smalare. Ett
framgångsrikt samarbete mellan två EU-länder kan komma
att sägas upp. Vi tror knappast
att det var så EU-direktivet
var tänkt att fungera och vi
ifrågasätter Socialstyrelsens
agerande.s
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Tysk-Svenska Handelskammaren
Box 27104 _ SE-102 52 Stockholm
Tel. (08) 6651820 _ Fax (08) 6651804
[email protected] _ www.handelskammer.se
1733
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
Gör mötesdimensionen till ett
obligatoriskt kompetensområde
Fungerande möten och fungerande kommunikation är avgörande för kvalitet och säkerhet i vården [1]. Vi föreslår
därför att mötesdimensionen
blir ett obligatoriskt kompetensområde i all utbildning
och vård.
Inom läkarutbildningarna
ges i dag undervisning och
träning i bemötande, svåra
samtal, empati, kommunikation, etik och ledarskap endast
som »strimmor« [2]. Detta
öppnar inte för ett kontinuerligt lärande inom detta för
patienterna och vården så
fundamentala område. Eftersom kompetens inom mötesdimensionen inte lärs ut och
utvärderas parallellt med
domänerna diagnostik och
behandling begränsas möjligheterna till kvalitet och säkerhet i vården.
Under läkarnas specialist-
tjänstgöring ingår delmål
som behandlar förmågan till
empatiskt, patientcentrerat,
pedagogiskt och etiskt förhållningssätt [3]. Kraven för
att uppnå detta är godkänd
tjänstgöring (under handledning) och kurser som täcker målbeskrivningarna för
specialiteten på dessa områden [4]. Ett genombrott för
mötesperspektivet i vården
kräver dock återkommande
träning i att möta och inkludera patienten (och närstående) i vårdrelationen. Vi menar
att det – inom såväl utbildningarna som verksamheterna – saknas medvetenhet
om förutsättningarna för att
utveckla färdigheter i samtal
och samarbete.
1734
Läkartidningen
#41 2016
Johan Andreen, f d överläkare;
Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk
ohälsa, Karolinska institutet
b [email protected]
Jörgen Herlofson, specialistoch konsultläkare
b [email protected]
Stefan Einhorn, professor,
överläkare, Karolinska institutet;
ordförande, Centrum för social
hållbarhet
Herman Holm, överläkare,
Malmö psykiatri
Lars Jacobsson, professor
emeritus, Umeå universitet
Ullakarin Nyberg, med dr, överläkare, Norra Stockholms psykiatri;
vice ordförande, Svenska psykiatriska föreningen
Ludmilla Rosengren, leg läkare,
Rosengrens läkartjänst
Marie Åsberg, professor
emeritus, Karolinska institutet;
Danderyds sjukhus
Forskning kring personcentrerad vård har visat att
det går att utvärdera och kvalitetssäkra mötesdimensionen, och metoderna kan ge
lika objektiva evalueringar
som naturvetenskapliga
mätmetoder [1, 5-8]. Vidare
är uppföljning av sjukvårdsoch läkemedelskonsumtion,
följsamhet till ordinationer,
bibehållna/återvunna funktioner, avvikelser, vårdskador
och anmälningar exempel på
mätetal som kan följas och
sättas i relation till utfall av
kommunikations- och samarbetsfärdigheter. Alla dessa
parametrar kan utvärderas
dels i förhållande till differentierade och återkommande
mätningar av patientnöjdhet, dels till arten och graden
av handlednings- och utbildningsinsatser.
Självkännedom, kommunika-
tionsförmåga och empati hos
behandlaren är avgörande
för hur kvalitativt, effektivt
och säkert patientens livssammanhang och vårdbehov
uttrycks, formuleras och åtgärdas. Det handlar inte bara
om att patienten ska bli sedd,
känna sig respekterad och
lyssnad till: att möta och ta
in patienten som person
har avgörande
betydelse
Illustration: Colourbox
För att vårdarbetet ska
kunna nå sin fulla potential
bör mötesdimensionen
införas som nytt kompetensområde i all utbildning och vård.
Fungerande möten och fungerande kommunikation är avgörande
för kvalitet och säkerhet i vården, skriver författarna.
för utfallet av anamnes, diagnostik och behandling. Det
bör bli en självklarhet att vårdens medarbetare gemensamt
ansvarar för att utveckla den
förmågan. Sannolikt skulle då
också samarbetet inom och
mellan vårdteam påverkas
positivt.
Vi föreslår att mötesdimen-
sionen blir ett obligatoriskt
kompetensområde inom utbildning, vård och vårdrelaterad forskning och utveckling.
Arbetet med personcentrerad vård, patientmedverkan
och erfarenhetsbaserad vård
där patienters och närståendes erfarenheter tas till vara
växer nu på olika håll inom
vården [5-10]. Även patienternas strävan efter delaktighet
och självbestämmande ökar
genom patient- och intresseföreningar. Patientmaktsperspektivet finns även i den nya
patientlagen [11].
För en genomgripande och
hållbar förändring krävs att
alla vårdutbildningar omfattas. Mötesdimensionen har
rika akademiska källor att ösa
ur inom exempelvis medicinsk psykologi, medicinsk
sociologi,
logi, omvårdnadskunskap, vetenskaplig psykoterapi
och olika former av evidensbaserad personcentrerad vård.
Men det behövs också träning,
till exempel medsittning,
videoinspelning, rollspel,
handledning och kamrat- och
reflektionsgrupper.
Införandet av mötesdimensionen som nytt kompetensområde blir även startskottet
för en intensifierad utveckling
av forskning och metoder på
området.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Arrangörer
10 november, kl 17.00-20.30
Malmö
Jubileumsaulan Jan Waldenströms gata 5, plan 1 SUS Malmö
Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Malmö. På karriärkvällen kommer några kollegor att
berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare
i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen.
PROGRAM
17.00–18.00 Registrering, mat och mingel
18.00–18.10 Inledning
18.10-18.40 Ola Bergstrand tillhörde den första kullen
i Region Skånes Ledarskaps-ST och har
nyligen avslutat ett uppdrag som verksamhetschef på VC Löddeköpinge. Ola har
även arbetat med läkarrekrytering och skrivit den medialt uppmärksammade Gröna
öar-rapporten, vilken beskriver hur man
behåller och lockar läkare till primärvården.
Ola arbetar nu som verksamhetsstrateg i
divisionsledningen Primärvården SUND. Vi
får höra Ola berätta om hur spex, Sunwing
och irritation kan leda till en framtid inom
ledarskap och verksamhetsutveckling.
18.40-19.10 Christina Östberg Lloyd, läkare och specialist i obstetrik och gynekologi har tagit ett
kliv in i en forskande näringslivsbransch där
strategiskt tänkande och ett tydligt ledarskap är en förutsättning för att lyckas. För
henne är det en passion att vara en aktiv
part i svensk Life Science och att bryta ny
mark inom samverkan mellan näringsliv,
sjukvård och akademi.
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karolinska sjukhuset i Solna. Som narkosläkare
har Henrik varit ute på flera uppdrag med
Läkare Utan Gränser, bland annat i katastrofens Haiti, krigets Afghanistan, det laglösa
Port Harcourt i södra Nigeria, samt senast
jordbävningsdrabbade Nepal..
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en
läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till
[email protected]. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för
mat och lokal.
Karriärkvällens utställare:
Arrangörer
24 november, kl 15.50-20.45
Göteborg
Gothia Towers/Svenska Mässan
Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Göteborg. På karriärkvällen kommer några kollegor att
berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställa frågor under kvällen, mingla, tävla om fina priser
och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe.
PROGRAM
15.50–17.00 Registrering, mat och mingel
17.00–17.15 Välkommen och ínledning,
Heidi Stensmyren, ordförande
Sveriges läkarförbund
18.45-19.15 Johan Ullman, specialist i anestesi och
intensivvård samt FHV, var först ut med
att forska på ryggskador på högfartsbåtar.
Resultatet blev bl.a. dämpade båtsäten,
som nu används i mer än 70 länder. UllmanDynamics AB är idag världsledande på
skadeprevention till sjöss.
17.15-17.45 Katrin Hruska är specialist i akutsjukvård
och ordförande för Svensk Förening för
Akutsjukvård, SWESEM. Hon har länge
varit aktiv i sociala media och twittrar som
@akutdoktorn. Någon vidare karriär har hon
inte och sedan årsskiftet faktiskt inte ens
någon anställning. I stället engagera hon sig
i allt som leder svensk akutsjukvård framåt.
19.15-19.45 Matilda Lundblad är idrotts- och lagläkare
för allsvenskans Elfsborg och Göteborg.
Hon är grundare av diagnosverktyget Urinkollen.se och har även skapat en fotbollsmedicinsk app, DocOnside, tillsammans
med FC Barcelonas läkare.
17.45-18.15 Arvin Yarollahi är ortoped och en av
Västra Götalandsregionens yngsta verksamhetschefer. Ta del av hans resa från
ST-läkaren som startade ett vårdupprop
med målet att belysa konsekvenserna av
nedskärningar i vården till att själv vara en
del av samma arbetsgivare han en gång
kritiserat.
20.05-20.35 Christian Unge är överläkare i internmedicin på Huddinge akutklinik och författare.
Han disputerade 2010 på en avhandling i
Global hälsa vid Karolinska Institutet om
bromsmediciner i Afrika. Han driver sedan
tre år den medicinska podcasten ”Ronden”
och har publicerat tre fristående thrillers
om kirurgen Martin Roeykens.
18.15-18.45 Kaffe
20.35 – 20.45 Avslutning och dragning av kvällens vinnare
19.45-20.05 Bensträckare/frukt
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en
läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Läs mer på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällens utställare:
KRÖNIKA
»... att få uppleva det
överraskande – det som för oss
närmare livet, och närmare döden,
innan allting är förbi.«
JAG STÅR UTANFÖR STENHUSET i den sydeuropeiska som-
marnatten. Runt omkring mig välver sig djupgröna
kullar, täckta av olivlundar. Ovanför: natthimlen, en
ofattbar evighet. I trädgårdens mörker glimtar något
till. Där, igen! Vad var det? Det enda ljud som hörs är
syrsorna.
Vi har alla träffat dem. Den storrökande mannen
som söker akut med återkommande hematuri. Kvinnan som kommer för en rutinundersökning och har
en resistens i magen. Patientmötena där en drabbas
av en plötslig insikt om en process i patientens kropp
som hen själv ännu inte vet något om, och inte kommer att vilja veta.
I dag är det en man, yngre än min far, som kommer till min allmänkirurgiska mottagning. Sedan
ett halvår tillbaka har han märkt av en knölighet i
ljumsken. Husläkaren har remitterat in honom – är
det ett ljumskbråck?
Patienten har inget bråck. Han har fyra stora,
ilsket hårda lymfkörtlar i sin magra ljumske. Mina
fingrar förstår före mitt huvud, och mina lungor
expanderar redan för att förbereda mig på det kommande samtalet. Han behöver inte ens berätta för
mig om viktnedgången, om tröttheten, innan jag vet.
I VÅRT YRKE lyssnar vi på människor som vet att de ska
dö, och vi tröstar deras anhöriga efter det sista andetaget. Vi stålsätter oss, och efteråt hänger vi av oss
rocken, går hem, och glömmer dem – för däri består
vårt arbete. Men plötsligt en dag sitter vi framför en
människa och inser att vi struntat i den mentala vita
rocken för det var ju bara en
hudfläck, bara en rutinkontroll, bara ett ljumskbråck.
Jag förklarar att det måste
utredas, att vi tar ett steg i taget. Går igenom planeringen.
Använder så få ord som möjligt och väntar på responsen.
Strax kommer frågan:
»Kan det vara …?«
Ja. Ja, det kan det.
Paus.
»Men det kan också vara något annat. Just nu vet
vi inte. «
Men jag vet.
Jag tvingar mig själv att stadigt möta hans blick,
och kämpar emot mitt uppvällande behov av att fylla tystnaden, av att lugna, av att bagatellisera. Om
inte jag kan vara modig, hur ska han kunna vara det?
Efteråt öppnar jag fönstret och står där en stund.
Andas ut och andas in. Kisar ut över den oförskämda
majgrönskan, en oberörd vårsol. Jag ska köpa en glass
på vägen hem. Jag ska ringa min gammelfaster, som
jag inte pratat med på länge. Och jag måste komma
ihåg att stanna på väg till bussen och verkligen lukta
på syrenerna.
Genom mitt yrke får jag uppleva de kyliga rysningarna av dödens skugga, utan att det är mig den faller
över. Men långsamt tycks jag ha blivit i det närmaste
immun mot den där skuggan – förutom när den vita
rocken hänger oanvänd borta vid dörren.
EN MÅNAD SENARE står jag mitt i den täta, sydeuropeis-
ka natten och ser trädgården fyllas av blinkande ljus.
Eldflugor! Det är alltså såhär de ser ut. Mitt sällskap
och jag delar ett spontant utrop, en barnslig förundran över detta oväntade, magiska.
I mitt ordnade liv lever jag alltid ett steg före, en
tanke framåt, med en plan B i beredskap. Nu vänder
jag blicken upp mot oändligheten och känner djup
tacksamhet över att få uppleva det överraskande. Det
som för oss närmare livet, och närmare döden, innan
allting är förbi. I detta ögonblick luktar lavendeln starkare, syrsorna spelar högre,
och den mjuka sommarbrisen
känns som en vänlig hand mot
min bara underarm.
Vi betraktar eldflugorna.
Små dansande ljus i mörkret.
Jag visste knappt att de fanns.
De är det vackraste jag sett.
Ebba Lindqvist,
leg läkare och doktorand,
Karolinska institutet
1737
Läkartidningen
Volym 113
arrangerar
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Palliativ medicin
7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6, STOCKHOLM, 23 NOVEMBER 2016
Nästan överallt i sjukvården finner vi patienter som har behov av palliativmedicinsk kompetens.
Det kan röra sig om allt från en enklare bedömning till omfattande insatser kombinerat med den
palliativa vårdens helhetssyn och närvaro dygnet runt. Symposiet spänner över stora delar av
den palliativa vårdens huvudinnehåll: smärt- och symtomlindring, kommunikation, vård av den
döende, existentiella frågor, etik, stöd till närstående samt organisation och vårdutveckling.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 23 NOVEMBER
10:30–11:00
11:00–11:05
11:05–11:20
11:20–11:45
11:45–12:10
12:10–13:10
13:10–13:40
13:40–14:05
14:05–14:35
14:35–14:55
14:55–15:20
15:20–15:45
15:45–16:00
Registrering och kaffe
Inledning Prof
Professor
essor Carl Johan Fürst, Lunds universitet
Hur är den palliativa vården organiserad i Sverige i dag?
Docent Bertil Axelsson, Umeå universitet
Klinisk vardag – hur identifierar vi patienten som snart ska dö?
Docent Anna Milberg, Linköpings universitet
Behov av symtomlindring – vanliga symtom, smärta och existentiella perspektiv
Leg läkare Meis Omran, Karolinska universitetssjukhuset,
Med dr Staffan Lundström och professor Peter Strang, Karolinska institutet
Lunch
Behov av symtomlindring, fortsättning
Närstående i palliativ vård – betydelsen av att vara förberedd
Docent Aneåe Alvariza, Ersta Sköndal Högskola
Samtalets betydelse för den tid som är kvar
Anders Danielsson, Palliativt utvecklingscentrum, Lund
Kaffe
Behandling har ett pris – när är det klokt att avstå?
Överläkare Gunnar Eckerdal, Sahlgrenska sjukhuset
Hur god är den palliativa vården?
Överläkare Greger Fransson, Länssjukhuset, Kalmar
Avslutning och sammanfattning av dagen Carl Johan Fürst och Anna Milberg
Moderator: Professor Carl Johan Fürst, Palliativt utvecklingscentrum, Lunds universitet samt docent
Anna Milberg, Linköpings universitet
Programansvariga: Carl Johan Fürst och Anna Milberg
Välkommen!
1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabaå.
Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabaå. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL)
betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta
[email protected] för mer information.
TID & PLATS: 23 november 2016 kl 10:30–16:00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm
KLINIK
&VETENSKAP
5 frågor till
Peter Milos,
överläkare vid neurokirurgiska kliniken på
Universitetssjukhuset,
Linköping, som tillsammans med fem kollegor presenterar
en originalstudie av vakenkirurgi vid
låggradiga gliom.
Ni presenterar 7 års erfarenheter,
varför har ni gjort studien nu?
Vi opererade den första patienten
2007. Sju år senare hade vi vidareutvecklat tekniken och opererat ett stort
antal patienter. Vi upplevde att metoden
var tillförlitlig och förenad med få komplikationer men ville i detalj undersöka
hur patienterna upplevde kirurgin,
vilka symtom de utvecklade postoperativt och hur mycket av tumörerna vi
lyckades avlägsna. Överlag uppfattar vi
resultaten som goda, fullt jämförbara
med andra internationella centra. Metoden har nu utvecklats ytterligare då
alla patienter bedöms av neuropsykolog före, under och efter operationen.
Vilka är fördelarna med vakenkirurgi?
Låggradiga gliom är ofta belägna i
anslutning till känsliga neurologiska
funktioner där borttagande medför
stor risk för neurologiska bortfall.
Vakenkirurgi möjliggör maximal
resektion med samtidig kontroll av
neurologiska funktioner i realtid.
Vilka är nackdelarna?
Liksom vid all annan kirurgi krävs en
selektion; alla patienter lämpar sig
inte för ett vakenkirurgiskt ingrepp.
Den preoperativa planeringen, utredningen och operationen tar relativt
lång tid, vilket kan upplevas frustrerande.
Hur reagerar patienter inför att
opereras i vaket tillstånd?
Med adekvat och grundlig information reagerar i princip alla patienter
positivt. Intrycken efter operationen
är nästan odelat positiva, och flertalet
patienter kan tänka sig att opereras
vaket igen vid behov.
Har möjligheterna till vakenkirurgi
förändrat prognosen för patienterna?
Flera aktuella studier indikerar att
tidig och radikal kirurgisk resektion av
låggradiga gliom förbättrar patientens prognos och förlänger överlevnaden, minskar risken för omvandling till mer elakartade tumörformer
och minskar epilepsifrekvensen. s
1744
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del.
Du känner igen den
på den röda
balken.
Vakenkirurgi vid
låggradiga gliom
rekommenderas
1740
Sakubitril–valsartan är en ny hörnsten i hjärtsviktsterapin
1742
Nya rön
1748
Kirurgi vid respiratoriska papillom
kräver god ventilation
1752
Hammarsjuka är
ovanligt – eller
bara ett ovanligt
förbisett tillstånd
Slutet på sommaren
och slutet på livet
EFTER EN SOMMAR som att döma av temperatur och fortsatt grö-
na träd i slutet av september inte verkade vilja ta slut har
ändå kvällarna oundvikligen blivit mörkare. Det är bara att
konstatera att hösten är här. Människors liv går också obevekligen mot ett slut. Detta slut kan komma ovälkommet
plötsligt och oväntat, men det kan också vara det välkomna
slutet på en långdragen sjukdomsprocess.
I DET SENARE FALLET kan smärta och ångest förekomma, och i
dessa fall är god palliativ vård viktig för att eliminera eller
lindra symtomen. Ibland kan den döende uppleva att den
behandling som ges inte är tillräcklig eller att livssituationen av andra skäl är så hopplös att man
helst av allt vill påskynda döden.
»Jag tror dock
Frågan om dödshjälp har debatterats i
att alla inser att
Läkartidningen och i andra medier under
flera år. Sjukvårdsministern har nyligen
ett utdraget och
gett besked om att en utredning av dödsplågsamt slut på
hjälpsfrågan ej är aktuell.
JAG HAR RESPEKT FÖR de argument som
livet absolut måste
undvikas.«
framförs för rätten till ett självvalt livsslut men respekterar också motståndarsidans argument.
Jag tror dock att alla inser att ett utdraget och plågsamt
slut på livet absolut måste undvikas. En god palliativ
vård måste vara grunden för detta. Läkartidningen
uppmärksammar detta ämne med ett temanummer och ett symposium senare i höst.
Sannolikt kommer debatten om dödshjälp att
fortsätta. Det finns anledning för oss att återkomma även i den frågan.
Jan Östergren, medicinsk huvudredaktör
b [email protected]
1739
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Sakubitril–valsartan är en ny
hörnsten i hjärtsviktsterapin
ÖPPNAR NYA MÖJLIGHETER FÖR BEHANDLING – VIKTIGT
ATT DET ORDNADE NATIONELLA INFÖRANDET FÖLJS
Sakubitril–valsartan är ett nytt lä-
kemedel av typen angiotensinreceptor–neprilysinhämmare som
i PARADIGM-studien minskade
dödlighet, hospitalisering och
symtom vid behandling av hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFREF; heart failure
with reduced ejection fraction).
Eftersom det rör sig om en stor
patientpopulation och potentiellt stora kostnader för samhället samt osäkerhet kring optimal prioritering av patienter,
kommer ett nationellt ordnat
införande att ske (http://www.
janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/).
Hjärtsvikt drabbar 2 procent
Lars H
Lund,
docent,
överläkare,
enheten för kardiologi, institutionen för
medicin, Karolinska
institutet; hjärtkliniken, Karolinska
universitetssjukhuset,
Stockholm
b lars.lund@
alumni.duke.edu
Michael
Fu, professor,
överläkare,
hjärtsektionen
Karl
Swedberg,
seniorprofessor,
överläkare; de båda
sistnämnda medicin,
geriatrik och akutmottagning Östra,
Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra,
Göteborg
Hjärtsvikt förekommer hos ca
2 procent av befolkningen och
upp till 20 procent av de äldre.
Trots förbättrad evidensbaserad
behandling är hjärtsvikt fortfarande förenad med en dödlighet
på 20 procent per år, och det är
den vanligaste orsaken till inläggning på sjukhus. Kostnaderna för samhället beräknas tredubblas mellan 2010 och 2030 [1].
Hjärtsvikt definieras patofysiologiskt
som otillräcklig hjärtminutvolym för att
möta kroppens behov (ovanligt och förenat
med tilltagande organpåverkan och dålig
prognos) eller tillräcklig hjärtminutvolym
HUVUDBUDSKAP
b Sakubitril–valsartan är ett nytt läkemedel
för behandling av hjärtsvikt som ersätter
ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare.
b Sakubitril–valsartan ökar endogena
nivåer av BNP, som är en adaptiv kompensatorisk natriuretisk peptid.
b Införandet i Sverige kommer att innebära
praktiska frågor om prioritering av patienter, och därför sker ett ordnat nationellt
införande.
1740
Läkartidningen
#41 2016
tack vare neurohormonell kompensation (betydligt vanligare).
Denna kompensation utgörs primärt av det adrenerga systemet
och renin–angiotensin–aldosteronsystemet (RAAS). Fram till
1980-talet trodde man också att
hjärtat behövde ytterligare stimulans i form av t ex adrenerga, stimulerande läkemedel eller digitalis. Men eftersom hjärtsvikt spontant och progressivt
försämras, förstod man till slut
att denna kompensation är maladaptiv.
Höga nivåer av t ex noradrenalin är både en riskmarkör för
allvarligare hjärtsvikt och sämre prognos och en riskfaktor
som förvärrar hjärtsvikten och
prognosen. Behandlingen bör
därför i stället utgöras av neurohormonell blockad i form av
framför allt betablockerare och
ACE-hämmare. Men nu har det
visat sig att kompensation även
kan vara adaptiv.
Kompensatoriskt förhöjt BNP bra
Vid tryck- och volymbelastning
utsöndrar hjärtat proBNP (natriuretisk
peptid av B-typ) som sedan klyvs till inaktivt N-terminalt proBNP (NT-proBNP) och
aktivt BNP. Båda mäts för diagnostisering
och prognostisering av hjärtsvikt. BNP är
en riskmarkör för allvarlighetsgrad, men
det är inte en kausal riskfaktor för progression. Tvärtom har kompensatoriskt förhöjt
BNP ett flertal positiva, adaptiva effekter
på hjärta, kärl och njurar. Denna insikt utgör ett paradigmskifte, och den låg också
till grund för PARADIGM-studien [2].
Neprilysin (neutralt endopeptidas; enkefalinas) bryter ned endogena vasoaktiva
peptider såsom BNP men även t ex bradykinin och angiotensin II. Sakubitril är en
prekursor och omvandlas snabbt till den
aktiva komponenten LBQ657. Denna är en
neprilysinhämmare, som därmed ökar endogena nivåer av BNP och andra adaptiva
peptider. Eftersom sakubitril också ökar
angiotensin II-nivåer bör det ges tillsam-
mans med RAS-inhibition (renin–angiotensinsystemet), och man utvecklade därför ett kombinationspreparat.
Eftersom sakubitril ökar nivåerna av
bradykinin, får det inte ges med ACE-hämmare som också ökar bradykininnivåerna;
tillsammans kan sakubitril och ACE-hämmare orsaka allvarligt angioödem [3]. Därför kombineras sakubitril i stället med
angiotensinreceptorblockeraren valsartan.
PARADIGM-studiens upplägg
I PARADIGM-studien [2] jämfördes sakubitril–valsartan (97 respektive 103 mg × 2)
med enalapril (10 mg × 2) hos 8 442 patienter med hjärtsvikt och ejektionsfraktion
(EF) ≤40 procent (29 patienter i Sverige).
Enalapril 10 mg × 2 valdes som jämförelse,
eftersom jämförelsen när en behandling
ska ersättas måste vara vanlig underhållsdos av befintlig behandling, vilket baserades på SOLVD-studien [4].
Tilläggseffekten av sakubitril kan inte utvärderas, eftersom man inte jämförde kombinationspreparatet med valsartan utan
endast med enalapril. Valsartan 103 mg är
i anjonisk form och motsvarar måldosen
valsartan 160 mg i syraform.
Exklusionskriterierna liknade dem som
använts i tidigare studier av ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare
(systoliskt blodtryck <100 mm Hg, estimerad GFR [eGFR] <30 m/min/1,73 m2 och kalium >5,2 mmol/l).
Till och med totalmortalitet minskade
Studien avbröts i förtid enligt på förhand
bestämda kriterier för effekt. Efter en mediantid om 27 månaders uppföljning hade
primärt effektmått, dvs kombinationen av
kardiovaskulär död eller hospitalisering
för hjärtsvikt, uppnåtts för 21,8 procent vs
26,5 procent av patienterna (20 procents
relativ riskreduktion; 4,7 procents absolut
riskreduktion).
Vidare minskades kardiovaskulär död
(13,3 procent vs 16,5 procent), hospitalisering för hjärtsvikt (12,8 procent vs 15,6
procent) och hjärtsviktssymtom samt till
och med totalmortalitet (17,0 procent vs
19,8 procent), vilket numera är ovanligt i
kliniska studier, även för ett så allvarligt
syndrom som hjärtsvikt (alla P ≤ 0,001).
Effekten på totalmortalitet var lika stor
som den av enalapril jämfört med placebo
i SOLVD-studien [4].
Som väntat sjönk NT-proBNP (som en
markör för allvarlighetsgrad), medan BNP
steg (eftersom nedbrytning hämmas, varför BNP-mätning ej längre är användbar
kliniskt).
ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (däremot kan sakubitril–valsartan med fördel kombineras med aldosteronantagonister). ACE-hämmare ska vara
utsatt minst 36 timmar innan behandling
med sakubitril–valsartan påbörjas.
Oro för ökad risk för Alzheimers sjukdom
Som i alla randomiserade studier är patienturvalet hårt selekterat i PARADIGMstudien, och extern validitet (generaliserbarhet av både effekt och säkerhet till
bredare population) kan vara begränsad.
Till exempel var medelåldern 64 år, medan
den är över 72 år för patientgruppen med
HFREF i hjärtsviktsregistret RiksSvikt [1]
och ännu högre i sviktpopulationen som
helhet, eftersom RiksSvikt inte har komplett täckning.
PARADIGM-studien screenade ca 18 000
öppenvårdspatienter i stabilt sjukdomsskede, där det bl a krävdes befintlig behandling
med RAS-antagonist, varav 10 513 påbörjade
inkörningsperiod. Där skulle patienten tolerera först enalapril 10 mg × 2 och därefter
byte till sakubitril–valsartan 97 respektive
103 mg × 2. Slutligen randomiserades 8 442
patienter. Bortfall under inkörningsperioden berodde i huvudsak på intolerans (lågt
blodtryck, försämrad njurfunktion etc).
Fler patienter i sakubitril–valsartangruppen än i enalaprilgruppen fick symtomatisk hypotoni. Detta var väntat på grund
av den potenta (och generellt fördelaktiga)
vasodilaterande effekten av BNP. En blodtryckssänkande effekt kan också ha påverkat utfallet i positiv riktning, även om
fördelen för sakubitril–valsartan kvarstod
efter justering för förändring i blodtryck.
Säkerhetsaspekter är svåra att generalisera från hårt selekterade populationer i kliniska prövningar, och designen för inkörningsperioden i PARADIGM uteslöt patienter som inte tolererade enalapril eller sakubitril–valsartan. Angioödem var ovanligt
men numerärt mer vanligt i den patientgrupp som fick sakubitril–valsartan (n = 10
[0,2 procent] vs 5 [0,1 procent]), men det
fanns inget fall av påverkan på luftvägar.
Vidare är neprilysin är ett av många enzymer (t ex ACE [5]) som bryter ned amyloid-β i hjärnan, och oro har väckts att sakubitril–valsartan därmed skulle kunna öka
risken för Alzheimers sjukdom liksom för
makuladegeneration. I musmodeller har
neprilysinnivåer i hjärnan kopplats till
amyloid-β-homeostas och kognitiva förändringar [6].
LBQ657 har låg penetration över blod–
hjärnbarriären men kunde detekteras i cerebrospinalvätska hos människa efter administration av sakubitril–valsartan. Dock
noterades ingen påverkan på nivåer av de
amyloid-β-typer som har observerats i senila plack hos patienter med Alzheimers
sjukdom [7].
Den långsiktiga risken är dock svår att
bedöma och kommer att följas med hjälp
av bl a det svenska nationella hjärtsviktsregistret RiksSvikt och i flera randomiserade multicenterstudier, bl a PARAGON
där sakubitril–valsartan studeras hos över
4 000 patienter med HFPEF.
Att tänka på vid förskrivningen
Nationellt införande måste beaktas
Hårt selekterat patienturval
Vad ska man tänka på vid förskrivning
av sakubitril–valsartan? Liksom övrig
sviktbehandling är sakubitril–valsartan
bevisat effektiv endast vid reducerad EF
(systolisk hjärtsvikt). Läkemedlet studeras dock i nuläget även hos patienter
med hjärtsvikt och bevarad EF (diastolisk
hjärtsvikt) (heart failure with preserved
ejection fraktion, HFPEF).
Generellt behandlas hjärtsvikt (med reducerad EF) enligt en trappa med tillägg
av behandlingar, och man bör se till att befintlig evidensbaserad behandling är optimerad innan behandling med sakubitril–
valsartan övervägs.
Därefter ska alltså en tidigare fundamental hörnsten, nämligen ACE-hämmare
eller angiotensinreceptorblockerare, ersättas med kombinationspreparatet sakubitril–valsartan. Det får inte ske misstag där
detta läggs till befintlig behandling med
Kostnaden för sakubitril–valsartan blir betydligt högre än för generiska ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare.
Med en ny typ av läkemedel för potentiellt
100 000–200 000 av Sveriges invånare är det
viktigt att det nationella ordnade införandet beaktas. Implementeringen kommer
också att följas i Socialstyrelsens läkemedelsregister och i RiksSvikt. Det vore intuitivt att prioritera de sjukaste (NYHA-klass
III–IV), och absoluta riskreduktioner är generellt högre för dem med högre risk.
Det är dock viktigt att komma ihåg att
patienterna i PARADIGM-studien var i
stabilt sjukdomsskede och majoriteten i
NYHA-klass II, och där finns således mest
erfarenhet. Relativa riskreduktioner är
också ofta högre för de lindrigt sjuka, och
NYHA-klass II-patienter har även lägre
risk för biverkningar.
Behandlingsstart hos hospitaliserade pa-
tienter skulle medge lättare monitorering,
men PARADIGM-patienterna behandlades
i öppenvården. Hjärtspecialister kan vara
mer lämpade att införa ny behandling,
men många svenska patienter med kronisk
hjärtsvikt sköts enbart i primärvården.
Sakubitril–valsartan har förbättrat vår
förståelse för maladaptiv och adaptiv
kompensation vid hjärtsvikt och öppnar
nya möjligheter för hjärtsviktsbehandling. Införandet kompliceras dock av frågor om hur man extrapolerar studiefynd
till bredare populationer, väger nytta mot
risk under längre tid, prioriterar patienter inom en stor patientpopulation och
tar hänsyn till kostnader, eventuella undanträngningseffekter och inte minst optimering av befintlig evidensbaserad behandling [1].
Det blir därför särdeles viktigt att beakta det ordnade nationella införandet, vars
rekommendationer också överensstämmer med nyliga riktlinjer från den europeiska hjärtföreningen [8]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Lars H Lund: Konsultuppdrag och föreläsningsarvoden Novartis; nationell ledare i den pågående PARAGON-studien (sakubitril–valsartan för
hjärtsvikt med bevarad EF); forskningsanslag,
föreläsningsarvoden eller konsultuppdrag StJude,
Medtronic, Boston Scientific, AstraZeneca, Novartis,
Bayer, Servier och ViforPharma. Michael Fu:
Nationell ledare i den avslutade PARADIGM-studien
(sakubitril–valsartan för hjärtsvikt med reducerad
EF); föreläsningsarvoden, konsultuppdrag och
forskningsanslag AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Resmed, Servier och ViforPharma.
Karl Swedberg: Medlem i exekutivkommittén för PARADIGM-studien; konsultuppdrag och
arvoden Novartis, AstraZeneca, Pfizer och Servier.
Fullständig referensCitera som: Läkartidningen.
lista på
2016;113:D6UU
Läkartidningen.se
Läs mer!
REFERENSER
1. Thorvaldsen T, Benson L, Dahlström U, et al. Use of
evidence-based therapy and survival in heart failure
in Sweden 2003-2012. Eur J Heart Fail. 2016;18(5):50311.
2. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart
failure. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.
3. Packer M, Califf RM, Konstam MA, et al. Comparison
of omapatrilat and enalapril in patients with chronic
heart failure: the Omapatrilat Versus Enalapril
Randomized Trial of Utility in Reducing Events
(OVERTURE). Circulation. 2002;106:920-6.
6. Feldman AM, Haller JA, DeKosky ST. Valsartan/sacubitril for heart failure: reconciling disparities between
preclinical and clinical investigations. JAMA.
2016;315:25-6.
8. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al; Authors/Task
Force Members, Document Reviewers. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure of
the European Society of Cardiology (ESC). Developed
with the special contribution of the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. Epub 20
maj 2016.
1741
Läkartidningen
Volym 113
Snabbspår kortade väntetider
vid cancer i urinvägarna
Egenreferat. Makroskopisk hematuri sig-
nalerar hög risk för bakomliggande cancer i urinblåsa och urinvägar. Tre av fyra
som diagnostiseras med urinblåsecancer
har detta symtom. Vid urinblåsecancer
är fördröjningen från symtomdebut till
diagnos längre än för andra cancerformer, vilket är prognostiskt ogynnsamt.
Tid från remiss till blåscancerdiagnos har
registrerats i Nationella urinblåsecancerregistret sedan 2006 och långa väntetider
har förelegat sedan registreringsstart.
För att undersöka om samordnad utredning vid makroskopisk hematuri kunde
korta tiden från symtom till diagnos etablerades den Röda telefonen vid Skånes
universitetssjukhus. Även hälsoekonomiska eÄekter utvärderades. I nio kommuner hänvisades patienter äldre än 50
år med makroskopisk hematuri till den
Röda telefonen, antingen från 1177 eller
direkt från primärvården. Telefonen bemannades veckodagar av en kontaktsjuksköterska, som också planerade urincytologi, cystoskopi och DT-urografi på förbokade tider. Kontrollgruppen utgjordes av
de patienter som i samma upptagningsområde diagnostiserades med blåscancer efter sedvanlig utredning för makroskopisk hematuri under studieperioden
(mars 2014–juni 2015).
Av de 281 patienter som ringde erbjöds
275 vidare utredning. För 123 (45 procent)
av dem var resultatet av utredningen normalt, 47 (17 procent) hade cancer och 105
(38 procent) en benign orsak till hematurin. I interventionsgruppen diagnostiserades 36 patienter med blåscancer och i
kontrollgruppen 101. Medianåldern skiljde sig inte signifikant mellan grupperna. Könsfördelningen
var 17/36 (47 procent)
kvinnor i interventionsgruppen jämfört
med 18/101 (18 procent) i kontrollgruppen
(P = 0,001).
Tumörstadium, grad och antal tumörer
var lika i de båda grupperna, däremot
var tumörerna större i kontrollgruppen
(P = 0,04). Mediantiden till diagnos var
29 dagar (kvartilavstånd 14−104 dagar) i
interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppens 50 dagar (kvartilavstånd
27−165 dagar); P = 0,03. Mediankostnaden
från makroskopisk hematuri till blåscancerdiagnos i interventionsgruppen beräknades till 6 124 kronor (kvartilavstånd
6 124−6 124 kronor) jämfört med 7 179 kronor (kvartilavstånd 4 585−10 252 kronor)
i kontrollgruppen; P = 0,002. Skillnaden
förklarades framför allt av fler kontakter
med sjukvården hos kontrollgruppen, i
median tre jämfört med två i interventionsgruppen (P = 0,01).
Blåscancer var en av fem pilotdiagnoser
Projektet Rö
Röda
telefonen visar
vis
att snabbspår i
cancervården
har potential a
att
korta väntetider.
väntetider
Illustration: Vale05/Colourbox
NYA RÖN
när standardiserade vårdförlopp infördes
i cancervården 2015, med målsättningen att transuretral resektion ska utföras
inom 9−12 dagar från remissdagen. Projektet Röda telefonen visar att snabbspår
i cancervården har potential att korta
väntetider, minska antalet sjukvårdskontakter och reducera kostnaderna.
Fredrik Liedberg,
urologkliniken, Skånes universitetssjukhus;
institutionen för translationell medicin
Mef Nilbert,
Regionalt cancercentrum Syd; avdelningen
för onkologi och patologi, institutionen för klinisk
medicin; båda Lunds universitet
Liedberg F, Gerdtham U, Gralén K, Gudjonsson S, Jahnson S,
Johansson I, Hagberg O, Larsson S, Lind AK, Löfgren A, Wanegård J, Åberg H, Nilbert M. Br J Cancer. Epub 25 aug 2016. doi:
10.1038/bjc.2016.265
Mobilapp effektiv vid behandling av ansträngningsinkontinens
en webbenkät och en läckagelista vid studiestart och vid
tremånadersuppföljningen. De primära utfallsmåtten
var symtomförbättring mätt
med de validerade formulären ICIQ-UISF för mängd och
Appen tät.nu kan
besvärsgrad av läckaget samt
vara till hjälp vid
ICIQ-LUTSqol för sjukdomsansträngnings­
specifik livskvalitet. Sekundäinkontinens.
ra utfallsmått var läckagefrekvens, användning av inkontinensskydd, upplevelse av förbättring
I en randomiserad kontrollerad studie
samt nöjdhet med behandlingen.
deltog 123 kvinnor med urinläckage.
Deltagarna lottades till behandling med
appen eller till en väntegrupp utan beResultaten visade att kvinnorna i interhandling. Appen innehåller information
ventionsgruppen förbättrades signifiom inkontinens, livsstilsråd, bäckenbotkant både avseende symtom, livskvalitet,
tenövningar och funktioner för statistik
antalet läckage, användning av skydd och
och påminnelser. Alla deltagare fyllde i
upplevd förbättring jämfört med vänteEgenreferat. Urinläckage drabb-
ar ca 25 till 45 procent av alla
kvinnor, och den vanligaste
typen är ansträngningsinkontinens. Förstahandsbehandlingen är bäckenbottenträning
och livsstilsråd. För att öka
tillgängligheten till vård har
vi inom ramen för forskningsprojektet »tät.nu« utvecklat ett
behandlingsprogram via en app.
1742
Läkartidningen
#41 2016
gruppen. Medelförbättringen i appgruppen var kliniskt relevant med 3,9 poäng
(95 procents konfidensintervall [95KI] 3,0–
4,7) enligt ICIQ-UISF och 4,8 poäng (95KI
3,4–6,2) enligt ICIQ-LUTSqol.
Vår slutsats är att behandlingsprogrammet
förmedlat via app är en eÄektiv och lätttillgänglig behandling vid ansträngningsinkontinens.
Ina Asklund,
distriktsläkare, doktorand, FoUU-enheten,
Östersund
Eva Samuelsson,
distriktsläkare, docent; båda institutionen för
folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
Asklund I, Nyström E, Sjöström M, Umefjord G, Stenlund H,
Samuelsson E. Neurourol Urodyn. Epub 9 sep 2016. doi: 10.1002/
nau.23116
Överlevnad vid cancer i matstrupen
eller övre magmunnen studerad
Avhandling. Det är sedan tidigare visat att
neoadjuvant behandling ökar överlevnaden vid cancer i matstrupen eller övre
magmunnen jämfört med enbart kirurgi,
men det är inte klarlagt vilket alternativ
som totalt sett ger bäst utfall. I en nyligen
framlagd avhandling undersöktes effekterna av neoadjuvant cytostatikabehandling och kombination av cytostatika och
strålbehandling vid cancer i esofagus eller övre magmunnen.
genomfördes mellan 2006 och 2013, och
181 patienter randomiserades till neoadjuvant cytostatikabehandling eller
kombinationsbehandling före operation.
Resultaten visade ingen skillnad i typ eller frekvens av komplikationer, men däremot var komplikationerna efter kombinationsbehandling allvarligare, och flerfaldigt fler patienter dog av komplikationer
under det första uppföljningsåret. Kombinationsbehandling gav ökad tumörregression, ökad radikal resektionsfrekvens
samt minskad risk för lymåörtelmetastaser.. Det fanns dock ingen skillnad i
överlevnad mellan grupperna.
I en populationsbaserad kohortstudie ana-
lyserade vi effekterna av neoadjuvant
behandling i Nationella registret för esofagus- och ventrikelcancer. Vi inkluderade samtliga 1 020 patienter som opererats med kurativ intention 2006 till 2014.
Efter kombinationsbehandling påvisades
signifikant ökad risk att avlida inom 90
dagar jämfört med efter enbart kirurgi.
Båda typer av neoadjuvant behandling
ökade överlevnaden för patienter med
skivepitelcancer. Avseende adenokarcinom sågs ingen överlevnadsvinst, men
i en subgrupp med patienter helt utan
samsjuklighet fanns en stark trend mot
ökad överlevnad. Troligen har resultaten
från randomiserade studier tillämpats för
brett när även multisjuka patienter med
lågt funktionsstatus förbehandlats.
Vi genomförde även en retrospektiv
kohortstudie av patienter som genomgått kurativt syftande esofagusresektion
med halsanastomos. Studien visar att
den del av magsäcken som används för
rekonstruktion ofta bestrålades och att
kombinationsbehandling ökade risken för
allvarliga komplikationer.
Sammanfattningsvis visar denna avhand-
ling att neoadjuvant behandling leder till
Foto: Fredrik Klevebro
En multicenterstudie i Sverige och Norge
Det neoadjuvanta strålfältet vid esofaguscancer inkluderar ofta magsäcken.
»… neoadjuvant behandling
leder till ökad överlevnad för
patienter med skivepitelcancer men troligen till priset av
ökade risker i samband med
operation.«
ökad överlevnad för patienter
med skivepitelcancer men
troligen till priset av ökade
Läs mer.
Fler nya rön på
risker i samband med opeLäkartidningen.se
ration. För adenokarcinom
sågs inte överlevnadsvinsten av
v neoadjuvant behandling. Förhoppningsvis
kommer pågående studier att
inom ett par år ge mer detaljkunskap om
vilka faktorer som ska styra individualiserad behandling för patienter med matstrupscancer.
Fredrik Klevebro,
ST-läkare i kirurgi, med dr, Gastrocentrum,
Karolinska universitetssjukhuset; institutionen
för klinisk vetenskap, intervention och teknik
(CLINTEC), Karolinska institutet
Klevebro F. Aspects of neoadjuvant therapy in the curative
treatment of cancer in the esophagus or gastroesophageal
junction. Stockholm: Karolinska institutet; 2016.
Vitala parametrar
fortfarande vitala
h Mätningar av vitala parametrar
görs i dag i stor omfattning, framför
allt för att kunna övervaka patienten under pågående sjukhusvård.
Huruvida avvikande värden även kan
användas för att förutsäga död eller
återinläggning efter utskrivning är
inte på samma vis klarlagt.
Denna fråga analyserades i en observationsstudie från 6 sjukhus i Texas,
V
USA.
A. Värden
på vitala parametrar de
sista 24 timmarna före utskrivning
hos 32 865 patienter samlades in
och jämfördes med risken för död
eller akut återinläggning inom 30
dagar. Alla patienter var över 18 år
och utskrivna från internmedicinska
kliniker; alla diagnoser inkluderades.
Patienter som avled under vårdtiden,
överfördes till annat akutsjukhus
eller skrevs ut till hospice exkluderades. Som avvikande värde definierades kroppstemperatur över 37,8 °C,
hjärtfrekvens över 100/minut, andningsfrekvens över 24/minut, systoliskt blodtryck under 90 mm Hg och
syrgasmättnad under 90 procent.
Primärt utfallsmått var antingen död
eller icke-planerad återinläggning
inom 30 dagar, sekundära utfallsmått
endera av de bägge.
Närmare 1 av 5 patienter (n = 6 127)
hade något avvikande värde under 24
timmar före utskrivning. Inom 30 dagar hade 4 484 patienter avlidit eller
återinlagts. 12,8 procent av dem som
skrevs ut utan någon avvikelse avled
eller återinlades, jämfört med 16,9
procent för dem med ett avvikande
värde, 21,2 procent för dem med två
och 26,0 procent för dem med tre
eller fler avvikande värden. Dessa
skillnader kvarstod efter justering
för demografiska och kliniska faktorer samt sjukvårdsutnyttjande det
senaste året.
Författarna drar slutsatsen att
avvikande värden på vitala parametrar inom 24 timmar före utskrivning
är förhållandevis vanliga och kan
användas för att värdera risk vid
utskrivning. Ett eller flera avvikande
värden var associerat med ökad risk
för död eller akut återinläggning
inom 30 dagar.
Pelle Gustafson,
docent, chefläkare Landstingens
ömsesidiga försäkringsbolag,
medicinsk redaktör Läkartidningen
Nguyen OK, et al. J Gen Intern Med. Epub 8 aug
2016. doi: 10.1007/s11606-016-3826-8
1743
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
Vakenkirurgi vid
låggradiga gliom
rekommenderas
GODA RESULTAT AV 7 ÅRS
ERFARENHETER I LINKÖPING
Låggradiga gliom utgör ca 15 procent av alla primära
hjärntumörer hos vuxna och inkluderar grad 1- och
grad 2-gliom enligt WHO:s tumörklassifikation [1].
Majoriteten av grad 2-gliom består av astrocytom,
oligodendrogliom och oligoastrocytom och drabbar
särskilt yngre individer (20–60 år). De växer ca 4 mm/
år och är ofta lokaliserade i områden med viktig neurologisk funktion såsom motorik och språk. Det vanligaste debutsymtomet är epilepsi och mer sällan neurologiska bortfallssymtom eller huvudvärk [2]. Låggradiga gliom är infiltrerande, obligat långsamt växande
tumörer som förr eller senare brukar omvandlas till en
mera malign, aggressiv tumörtyp [3].
Inställningen till behandling av låggradiga gliom
belägna i anslutning till funktionella hjärnområden
var tidigare konservativ, eftersom riskerna för postoperativa neurologiska bortfallsymtom ansågs stora.
Det finns i dag inga stora randomiserande kontrollerade studier som visar att resektion av låggradiga
gliom förbättrar patientens överlevnad jämfört med
biopsi [4].
Flera aktuella retrospektiva studier indikerar emellertid att tidig och radikal kirurgisk resektion av låggradiga gliom förlänger patientens överlevnad [5-11],
minskar risken för omvandling till mer elakartade tumörformer och risken för tumörrecidiv [12] samt kan
bidra till en mer kontrollerad epilepsi [13, 14] och förbättrad kognition [15]. Ofta blir resektionen inte to-
HUVUDBUDSKAP
b Låggradiga gliom utgör ca 15 procent av alla primära
hjärntumörer hos vuxna. De växer ca 4 mm/år och är
ofta lokaliserade nära hjärnområden med viktig neurologisk funktion.
b Tidig och radikal kirurgisk resektion av låggradiga
gliom förlänger patientens överlevnad, minskar risken
för omvandling till mer elakartade tumörformer och
för tumörrecidiv samt kan bidra till en mer kontrollerad
epilepsi och förbättrad kognition.
b Vakenkirurgi av hjärntumörer möjliggör maximal
resektion med samtidig kontroll av framför allt språk
och kognitiva funktioner, som inte kan övervakas om
patienten är sövd.
1744
Läkartidningen
#41 2016
Peter Milos, överläkare, neurokirurgiska
kliniken
b peter.milos@
regionostergotland.se
Kerstin Metcalf,
med dr, överläkare,
anestesi- och operationskliniken
Patrick Vigren,
specialistläkare, neurokirurgiska kliniken;
verksamhetschef,
neurologiska kliniken
Hans Lindehammar,
med dr, överläkare,
neurofysiologiska
kliniken
Malin Nilsson,
specialistläkare,
anestesi- och operationskliniken
Sverre Boström,
överläkare, neurokirurgiska kliniken;
samtliga Universitetssjukhuset, Linköping
Figur 1. Låggradigt gliom frontalt vänster. Preoperativ bild.
tal då tumörceller finns utanför den makroskopiskt
synliga tumören. Målet är därför att ta bort så mycket
som möjligt av tumören med bibehållna neurologiska funktioner. Vid fortsatt tumörtillväxt efter primäroperation kan upprepade resektioner göras med flera
års intervall [16].
Under de senaste årtiondena har det skett en snabb
utveckling av preoperativa utredningsmetoder. Med
hjälp av magnetresonanstomografi (MRT), funktionell MR (fMRI) och traktografi, MR-spektroskopi
(MRS) och navigerad transkraniell magnetstimulering (nTMS) erhålls detaljerad information om hjärnlesioner och deras närhet till funktionella områden.
Framsteg inom neuronavigation och neurofysiologisk monitorering har lett till förbättrad kirurgisk
precision.
Hjärnkirurgi på vaken patient är en metod som
möjliggör maximal resektion med samtidig kontroll
av framför allt språk och kognitiva funktioner, som
inte kan övervakas när patienten är sövd. Flera större
internationella serier om vaken kirurgi vid hjärntumörer har publicerats [17-20].
Vid neurokirurgiska kliniken i Linköping används
sedan 2007 en operationsmetod där patienten är vaken
under resektionen av hjärntumör. I realtid kan funktionella test utföras. Metoden bygger på ett nära teamarbete mellan neurokirurg, anestesiolog, neurofysiolog, anestesisjuksköterskor och operationssköterskor.
Vi presenterar de första 7 årens erfarenheter av
funktionsbevarande kirurgi i Linköping.
METOD
Totalt 40 vuxna patienter med nyupptäckta radiologiskt misstänkta låggradiga gliom i närheten av känsliga hjärnområden opererades vaket under perioden oktober 2007 till augusti 2014. Låggradiga gliom som inte
var belägna bredvid känsliga hjärnstrukturer bedömdes inte aktuella för vakenkirurgi och exkluderades.
Alla patienter bedömdes preoperativt som medicinskt friska och i skick att genomgå en vakenkirur-
Figur 2. Resektion av astrocytom grad 2 frontalt vänster. Postoperativ bild.
Figur 3. Låggradigt gliom frontotemporalt
höger (insula). Preoperativ bild.
TABELL 1. Patienter, symtom och tumörlokalisation.
Figur 4. Resektion av oligodendrogliom grad 2
frontotemporalt höger (insula). Postoperativ bild.
TABELL 2. Histopatologisk diagnos och radikalitet.
Antal patienter
Variabel
b Antal patienter
40
PAD – histopatologisk diagnos
b Antal reoperationer
8
b Oligodendrogliom grad 2
26
b Glioblastom
5
b Män
18
b Astrocytom grad 2
4
b Kvinnor
22
b Oligoastrocytom grad 2
2
b Astrocytom grad 3
1
Kön, antal patienter
Ålder, år
Ålder
b Median
41
b Oligoastrocytom grad 3
1
b Spann
20–69
b Demyeliniserande plack
1
Makroskopisk radikalitet
Debutsymtom, antal patienter
b Epilepsi
18
b I såret
22
b Huvudvärk
6
b Postoperativ MR-undersökning (FLAIR)
18
sf
b Dysfasi
sfasi
4
b Yrsel
4
b Svaghet höger sida
3
Neurologiskt bortfall
b Svaghet vänster sida
2
b Inga symtom
b Symtomfri
2
b Synkope
1
Tumörlokalisation, antal patienter
TABELL 3. Neurologiskt bortfall, antal patienter.
Efter operation
Efter 3 månader
9
29
b Bortfall
31
11
Dysfasi
16
4
b Lindrig
2
b Frontalt vänster
16
b Måttlig
2
b Frontalt höger
10
b Grav
b Frontotemporalt höger (insula)
5
Motorisk svaghet
b Temporalt vänster
4
b Lindrig
5
b Frontotemporalt vänster (insula)
3
b Måttlig
2
b Parietalt vänster
2
b Grav
–
gisk operation. Relativa kontraindikationer för vakenkirurgi uppfattades vara bl a svår astma, KOL, panikångest, depression, övervikt och icke-svensktalande.
Totalt 8 reoperationer genomfördes på 6 patienter på
grund av tumörrecidiv eller planerad tvåstegsoperation. Totalt utfördes 48 vakna hjärntumöroperationer
(Tabell 1).Alla patienter undersöktes preoperativt med
–
15
7
»Hjärnkirurgi på vaken patient är en metod som
möjliggör maximal resektion med samtidig kontroll
av framför allt språk och kognitiva funktioner …«
1745
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
fMRI för språklateralisering, traktografi för identifiering av subkortikala motoriska och språkliga banor
och i vissa fall MRS om tumördiagnosen var osäker.
Vissa patienter genomgick nTMS för fastställande av
kortikala motoriska och språkliga områden.
»Sövd-vaken-sövd«-metoden. De första 13 patienter-
na opererades med enbart lokalanestesi och intravenös sedering, men eftersom den långa vakenperioden i flera fall ledde till trötthet och smärtgenombrott genomförs numera ingreppen enligt sövd-vaken-sövd-metoden. Patienten är då sövd i början av
operationen. Andning och luftväg kontrolleras med
larynxmask. Patienten väcks när skallbenet avlägsnats. Sederingen under den vakna perioden baseras
på dexomedetomidin, en specifik alfa-2-agonist som
ger god anxiolys samtidigt som patienten är kontaktbar utan andningsdeprimerande effekt [21, 22]. När tumörresektionen genomförts sövs patienten åter inför
den avslutande delen av operationen.
Fördelen med denna metod är att patienten är vaken och alert under själva tumörresektionen.
Eftersom opioidanalgetika endast kan användas i
begränsad omfattning, anläggs standardiserad lednings- och lokalanestesi.
Kontroll av funktioner. Kartläggning av kortikala funk-
tioner görs när patienten är vaken. Med direkt kortikal elektrisk stimulering och sensorisk reaktionspotential (sensory evoked potentials; SEP) detekteras
primära motorkortex, sensoriska kortex och centralfåran. Kortikala språkområden lokaliseras med direkt
kortikal elektrisk stimulering med stimuleringspenna under tiden som patienten får benämna bilder. Avbruten talfunktion indikerar viktiga språkområden.
Under resektionen monitoreras motoriken via direkt elektrisk kortikal stimulering genom kvarliggande elektrod över motorkortex och registrering av EMG
från muskler. Detta kombineras regelbundet med klinisk kontroll av muskelfunktionen. Monitorering av
språkfunktion sker genom samtal med patienten,
bildbenämning, läsning och räkning.
EEG-monitorering sker med kvarliggande elektrod
mot kortex för att upptäcka anfallsaktivitet, framför allt vid kortikal elektrisk stimulering. Subkortikal
elektrisk stimulering och registrering av EMG utförs
för bedömning av avståndet till subkortikala bansystem.
Hjärnincisionen anpassas till den funktionella
kartläggningen. Patienten är vaken under hela resektionen. Den motoriska och verbala testningen sker
enligt ett standardiserat protokoll. Vid tecken till motorisk svaghet och/eller dysfasi avbryts resektionen i
ca 15 minuter. Om bortfallen då går i regress fortsätter
kirurgin. Vid kvarstående bortfall sövs patienten, och
operationen avslutas.
Postoperativ MRT-kontroll görs inom 72 timmar om
cytologisk granskning indikerat högmalign tumör.
För övriga patienter utförs MRT efter 2–3 månader.
Huvudansvarig kirurg (Sverre Boström) deltog vid
alla operationer.
RESULTAT
Tumörkarakteristika, PAD, neurologiska symtom och
radikalitet redovisas i detalj i Tabell 2 och 3.
1746
Läkartidningen
#41 2016
»Våra resultat visar att vakenkirurgi är en säker och
betydelsefull operationsmetod som tolereras väl av
patienterna …«
Operationsresultat. Vid 3-månaderskontroll hade 4 pa-
tienter kvarstående dysfasi, något som samtliga haft
även preoperativt. Hos 2 av dessa patienter gick dysfasin sedermera helt i regress. 7 patienter hade kvarstående motorisk svaghet, vilket 5 haft före operationen. Paresen var lindrig hos 5 och måttlig hos 2. Ingen
patient hade grav pares eller nytillkommen dysfasi 3
månader efter primäroperationen.
I augusti 2014 hade 6 opererade patienter avlidit. Av
dessa hade 4 glioblastom, en oligodendrogliom grad 2,
som vid reoperation 6 månader senare hade omvandlats till grad 3, och en oligoastrocytom grad 2. Denna
patient var 68 år vid vakenoperationen och avled 7
månader senare på grund av lungemboli.
Peroperativ makroskopisk radikalitet bedömdes ha
uppnåtts hos 22 patienter och partiell resektion hos
18. Dessa 18 utvecklade någon form av bortfallssymtom under operationen, varför resektionen avbröts.
MR-kontroll 3 månader postoperativt visade komplett resektion hos 18 och tumörrest hos 22 patienter
(Figur 2–4 samt Tabell 1 och 2). Hos 4 av patienterna
med tumörrest på MRT (bedömda som radikalt opererade av operatör) var tumörresten liten. PAD visade
i alla dessa fall grad 2-tumör, varför någon omedelbar
reoperation inte bedömdes vara indicerad. Hos övriga
icke-radikalt opererade patienter hade huvuddelen av
tumören i de flesta fall avlägsnats och endast mindre
rester kvarstod.
Alla patienter kontrollerades postoperativt med MR
var 6:e månad för att påvisa eventuellt tumörrecidiv
eller malign omvandling.
Vakenkirurgi. Av totalt 48 genomförda operationer
genomfördes 21 helt vaket och 27 med narkos enligt
sövd-vaken-sövd-metoden.
Sammanlagt 5 patienter drabbades av lambåinfektion med borttagande av benlock, antibiotikabehandling och kranioplastik. Vid 5 operationer fick patienten oplanerat sövas: 2 på grund av motorisk oro, 1 på
grund av kramper, 1 på grund av hjärnsvullnad och 1
patient på grund av svår smärta i samband med dissektion av fissura Sylvii och arteria cerebri media.
Totalt 39 patienter kunde tänka sig att opereras vaket igen vid tumörrecidiv; 1 patient som hade blivit
konverterad till sövning på grund av oro önskade inte
genomgå någon ny vakenkirurgisk operation.
DISKUSSION
Våra resultat visar att vakenkirurgi är en säker och betydelsefull operationsmetod som tolereras väl av patienterna, vilket ansluter till internationella erfarenheter [23].
Tumörerna var huvudsakligen belägna i vänster hemisfär i nära anslutning till kortikala språk- och motorområden. Internationellt utförs ofta vakenkirurgi
vid operation av språknära tumörer, medan motornära tumörer resekeras under sövning med monitorering och neuronavigering [18].
Vi anser emellertid att även dessa patienter bör opereras vaket, eftersom tekniska hjälpmedel enligt vår
erfarenhet inte alltid är exakta, bl a beroende på hjärnförskjutning (brain shift) och mätproblem. Regelbunden testning av patientens motoriska funktion i vaket
tillstånd bidrar till ökad säkerhet och färre postoperativa pareser än om patienten opereras sövd [24].
Ställer högre krav på snabb handläggning
MR-verifierad radikalitet uppnåddes hos 18 patienter
trots den känsliga lokalisationen. Hos 18 av de 22 patienterna med subtotal resektion hade operationen
medvetet avbrutits på grund av varierande grad av
neurologiska bortfallssymtom. Bevarad funktion prioriterades framför komplett tumörresektion. I samtliga fall kunde majoriteten av tumören avlägsnas.
Resultaten är jämförbara med andra publicerade serier [5]. Av de 7 patienter som histologiskt hade högmalign tumör utvecklade 2 övergående motoriska
bortfallssymtom. Vi uppfattar att vakenkirurgi av patienter med högmaligna gliom är genomförbar men
ställer högre krav på snabb handläggning [20].
Vedertagen uppfattning om hjärnan har reviderats
Låggradiga gliom ger sällan upphov till neurologiska
bortfallssymtom trots omfattande storlek, närhet till
känsliga kortikala strukturer och tillväxt längs subkortikala bansystem [25]. Den i regel långsamma tumörtillväxten aktiverar hjärnans plasticitet och leder
ofta till omstrukturering av många av hjärnans funktionella områden [26, 27].
Denna nyvunna kunskap har lett till att den tidigare vedertagna anatomiska uppfattningen om hjärnan som ett statiskt organ har reviderats. Många av
hjärnans funktionella delar, i synnerhet talfunktionen, utgörs av en mosaik av spridda kortikala områden sammanbundna via ett intrikat subkortikalt nätverk [28].
God kännedom om detta nätverk är nödvändig vid
REFERENSER
2. Sanai N, Chang S, Berger
M. Low-grade gliomas.
A review. J Neurosurg.
2011;115:948-65.
3. Piepmeier JM. Current
concepts in the evaluation and management
of WHO grade II
gliomas. J Neurooncol.
2009;92:253-9.
4. V
Veeravagu A, Bowen J,
Ludwig C, et al. Biopsy
versus resection for the
management of low
grade gliomas. Cochrane
Database Syst Rev.
2013;(4):CD009319.
5. Smith JS, Chang EF,
Lamborn KR, et al. Role
of extent of resection in
the long-term outcome
of low-grade hemispheric gliomas. J Clin Oncol.
2008;26:1338-45.
6. McGirt MJ, Chaichana
KL, Attenello FJ, et al.
Extent of surgical resection is independently
associated with survival
in patients with hemispheric infiltrating
low-grade gliomas. Neurosurgery. 2008;63:700-8.
7. Jakola AS, Myrmel KS,
Kloster R, et al. Comparison of a strategy
favoring early surgical
resection vs a strategy
favoring watchful
waiting in low-grade
gliomas. JAMA.
2012;308(18):1881-8.
8. Ius T, Isola M, Budai R,
et al. Low-grade glioma
surgery in eloquent areas: volumetric analysis
of extent of resection
and its impact on overall survival. A single-institution experience in
190 patients: clinical
article. J Neurosurg.
kirurgi av låggradiga gliom. Operation av sövda patienter med navigering baserad på data från MRT,
fMRI och traktografi är tidvis oprecis och förenad
med lägre resektionsgrad och fler neurologiska bortfallsymtom [29]. Vid vakenkirurgi med intraoperativ
monitorering blir patienten sin egen referens. Studier har visat att detta ökar resektionsgraden, reducerar neurologiska symtom och förlänger överlevnaden [30].
Hjärnans inneboende plasticitet kan även ha betydelse för planering av eventuella reoperationer. Angränsande funktionella områden vid primäroperationen kan via rehabilitering sannolikt omorganiseras,
vilket ger utrymme för ytterligare kirurgisk resektion
[31].
Intraoperativ MRT skulle i framtiden kunna vara
ett viktigt hjälpmedel, framför allt i de fall där man
uppfattar makroskopisk radikalitet utan neurologiska symtom [32]. Vårt team har nu kompletterats med
en psykolog för språklig och mer komplex kognitiv
testning före, under och efter operationen.
Konservativ inställning inte längre rimlig
Övertygande litteraturdata indikerar att den tidigare konservativa inställningen till dessa tumörformer
inte längre är rimlig. Patienter som insjuknar med
låggradiga gliom är oftast unga, neurologiskt intakta
och har lång förväntad överlevnad. Våra resultat visar
att kontrollerade resektioner med bevarad neurologisk funktion nu är fullt möjliga och bör rekommenderas. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4FI
2012;117:1039-52.
9. Smith JS, Chang EF,
Lamborn KR, et al. Role
of extent of resection in
the long-term outcome
hemispheric gliomas. J
Clin Oncol. 2008;26:133845.
10. Sanai N, Berger MS.
Glioma extent of resection and its impact on
patient outcome. Neurosurgery. 2008;62:753-64;
discussion 764-6.
11. Duffau H, Lopes M,
Arthuis F, et al. Contribution of intraoperative
electrical stimulation
in surgery of low grade
gliomas: a comparative
study between two series
without (1985-96) and
with (1996-2003) functional mapping from the
same institution. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2005;76:845-51.
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
12. Chaichana KL, McGirt
MJ, Laterra J. Recurrence and malignant degeneration after resection
of adult hemispheric
low-grade gliomas. J
Neurosurg. 2010;112:10-7.
19. Duffau H, Gatignol P,
Mandonnet E, et al. Intraoperative subcortical
stimulation mapping of
language pathways in
a consecutive series of
115 patients with grade
II glioma in the left
dominant hemisphere. J
Neurosurg. 2008;109:46171.
20. Hervey-Jumper SL, Li
J, Lau D, et al. Awake
craniotomy to maximize glioma resection:
methods and technical
nuances over a 27-year
period. J Neurosurg.
2015;123:325-39.
25. Mandonnet E, Capelle
L, Duffau H. Extension
of paralimbic low grade
gliomas: toward an anatomical classification
based on white matter
invasion patterns. J
Neurooncol. 2006;78:17985.
26. Duffau H. Brain plasticity: from pathophysiological mechanisms
to therapeutic applications. J Clin Neurosci.
2006;13(9):885-97.
27. Desmurget M, Bonnetblanc F, Duffau H. Contrasting acute and slow
growing lesions: a new
door to brain plasticity.
Brain. 2007;130:898-914.
28. De Benedictis A, Duffau
H. Brain hodotopy:
from esoteric concept to
practical surgical applications. Neurosurgery.
2011;68(6):1709-23.
29. De Witt Hamper PC,
Robles SG, Zwinderman
A, et al. Impact of intraoperative stimulation
brain mapping on glioma surgery outcome:
a meta-analysis. J Clin
Oncol. 2012;30:2559-65.
30. Chang EF,
EF Clark A, Smith
JS, et al. Functional
mapping-guided resection of low grade gliomas in eloquent areas of
the brain: improvement
of long term survival. J
Neurosurg. 2011;114:56673.
31. Duffau H. The challenge
to remove diffuse low
grade gliomas while
preserving brain functions. Acta Neurochir.
2012;154:569-74.
1747
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
Kirurgi vid respiratoriska
papillom kräver god ventilation
PERSONALEN MÅSTE SKYDDAS MOT HPV-SMITTA – HÖGFREKVENT
JETVENTILATIONSTEKNIK KAN GE BÄTTRE OPERATIONSRESULTAT
Roland Rydell, docent, överläkare,
foniatri/laryngologi,
Skånes universitetssjukvård; enheten
för öron-, näs och
halssjukdomar, institutionen för klinisk
vetenskap, Lunds universitet, Lund
Katarina Olofsson,
docent, överläkare,
foniatri/öron-, näsoch halskliniken,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå
1748
Läkartidningen
#41 2016
3
2
1
20
15
4
20
1
20
12
0
20
1
8
20
0
20
0
6
0
4
Fallet rör en i övrigt tidigare frisk man, icke-rökare
med arbete som chaufför. Vid 6 månaders ålder, i slutet av 1950-talet, diagnostiserades han med recidiverande respiratoriska papillom. Först då han var i sen
medelålder subtypades dessa som humant papillomvirus (HPV) genotyp 11 genom modifierad PCR och
Luminex-analys med prober för bl a HPV 16, 18, 31, 33
samt 6 och 11.
Det kliniska förloppet var lågaktivt med ett 10-tal
kirurgiska interventioner (kalla instrument) upp till
vuxen ålder. Patienten har sövts 133 gånger, varav de
senaste 28 gångerna med högfrekvent jetventilationsteknik. Papillomvegetationer i larynx fanns transglottalt med övervikt på glottis bilateralt, inkluderat
främre och bakre kommissuren. Papillomen fanns
också i subglottiska rummet men respekterade krikoidplattans övre kant. Supraglottiska papillom växte
upp mot epiglottisbasen bilateralt.
Patienten har behövt behandling med intervall om
4 till 6 månader (Figur 1). På grund av obesitas och
trång intubationsväg har han varit tekniskt svår att
ventilera. Han erbjöds därför, utan evidensbaserat
stöd, försök med terapeutisk HPV-vaccination (Gardasil). Vaccinationen omfattade tre doser och avslutades i februari 2013 (Figur 1). Den senaste kirurgiska
behandlingen gavs i september 2013, och han betraktades då vara i tillfällig remission.
I december 2014 diagnostiserades han med akut
njursvikt, sekundär till nyupptäckt insulinkrävande
diabetes. Under vårdtiden utfördes lungröntgen, vilken visade en förtätning på vänster lunga. Förtätningen kvarstod vid kontrollröntgen efter 4 veckor, och
en datortomografiledd finnålsbiopsi visade prolifererande skivepitel. Patienten hade vid tidpunkten inga
symtom från lungorna, och undersökning med spirometri och arbets-EKG visade normala fynd.
I mars 2015 utfördes en vänstersidig lobektomi, där
Medelvärde 2,2
operationer/år
Antal operationer/år
20
0
Fallbeskrivning
FIGUR 1. Kirurgisk behandling
20
02
urgiska omhändertagandet av patienter med recidiverande respiratoriska papillom kan optimeras. Öppen ventilationsteknik och koldioxidlaser skapar förutsättning för god tillgänglighet och radikal kirurgi i
luftstrupen men ger samtidigt spridning i såväl luftväg som omkringliggande luftrum. Vår avsikt är att
belysa behovet av att skydda personal på operationssal från viral droppsmitta genom anpassade munskydd, lokalt utsug och hög luftväxling i operationssal.
0
Ola Forslund, docent,
medicinsk mikrobiologi, Skånes universitetssjukvård; enheten
för medicinsk mikrobiologi, institutionen för laboratoriemedicin, Lunds universitet, Malmö
Vi vill med denna fallbeskrivning diskutera hur det kir-
20
0
Anna Holm, ST-läkare, öron-, näsoch halskliniken,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå;
enheten för öron-,
näs- och halssjukdomar, institutionen
för klinisk vetenskap,
Umeå universitet
b [email protected]
Komplett
HPV-vaccinerad
(Gardasil)
h Patient med HPV 11-positiva respiratoriska papillom och vänstersidig lungcancer.
fryssnitt verifierade högt differentierad skivepitelcancer. Vid efterföljande genotypning av det paraffininbäddade preparatet konstaterades tumören vara po-
HUVUDBUDSKAP
b Här beskrivs en icke-rökande patient med recidiverande respiratoriska papillom, genotypade som humant
papillomvirus typ 11 (HPV 11).
b Patienten har behandlats med koldioxidlaser 133
gånger; de senaste 28 gångerna ventilerades han med
högfrekvent jetventilationsteknik.
b Efter HPV-vaccination med Gardasil och operation i
september 2013 bedömdes patienten vara i remission,
men i mars 2015 ställdes diagnosen HPV 11-positiv
lungcancer.
b Patienter med recidiverande respiratoriska papillom
bör ventileras med högfrekvent jetventilationsteknik för
att ge bästa förutsättningar för kirurgisk radikalitet och
bevarad funktionalitet.
b Operationspersonal bör skyddas mot droppburen
respiratorisk HPV-smitta genom munskydd, optimerat
lokalt utsug och hög luftväxling på operationssal.
sitiv för HPV 11. Patienten har sedan dess avslutat cytostatikabehandling och är i nuläget tumörfri.
Humant papillomvirus och tumörutveckling
HPV har ett cirkulärt DNA. Höljeproteinet L1 kan
självt bilda viruslika partiklar, och dessa används som
vaccin mot HPV 16, 18, 6 och 11 (Gardasil). HPV 6 och 11
betraktas som lågriskvirus, medan HPV 16, 18, 31 och
33 anses förknippade med högre risk att utveckla cancer i vävnaden [1]. Rökning utgör den i särklass största
riskfaktorn för lungcancer [2]. Sedan slutet av 1970-talet har HPV associerats med insjuknande i lungcancer
[3]. HPV-relaterad lungcancer är vanligare i Asien än i
Europa och USA, i vissa områden anges 22 procent av
tumörerna vara positiva för HPV [4].
HPV 11 har beskrivits i lungcancer hos patienter
med recidiverande respiratoriska papillom i ett flertal
rapporter [5-8]. Recidiverande respiratoriska papillom
som genotypas positiva för HPV 11 representerar en
mer aggressiv sjukdom [9] eftersom de visar ett mera
utbrett växtsätt, vilket leder till att patienter behöver
opereras oftare.
Recidiverande respiratoriska papillom
Recidiverande respiratoriska papillom orsakas vanligen av HPV typ 6 och 11. Incidensen är låg: 0,17/100 000
hos barn upp till 18 år och 0,54/100 000 hos vuxna [10].
Tidig debut anses vara förknippad med ett mer aggressivt sjukdomsförlopp [9]. Recidiverande respiratoriska papillom har låg mortalitet men hög morbiditet genom påverkan på röst, andning och social funktionsnivå [11].
Patienter måste genomgå livslång återkommande
kirurgisk behandling i narkos, där intervallen vanligen varierar mellan 1 och 4 interventioner per år. De
kirurgiska metoderna är symtomlindrande; kurativ
behandling saknas.
Det finns i dag inga nationella eller internationella
accepterade riktlinjer för val av kirurgisk metod eller
ventilationsteknik vid recidiverande respiratoriska
papillom. Vanligen används koldioxidlaser och kalla
instrument samt koblationstekniker för att kirurgiskt
reducera papillomvegetationer i struphuvudet.
Tilläggsbehandling till kirurgi används då kirurgi
sviktar, t ex indol-3-karbinol, cidofovir eller bevacizumab [12]. Gardasil är ett vaccin mot HPV 6, 11, 16 och 18,
vilket i Sverige erbjuds profylaktiskt till flickor vid 9
till 13 års ålder. Små studier har indikerat att vaccinet
kan fungera även terapeutiskt som tillägg till kirurgi
vid recidiverande respiratoriska papillom [13].
Högfrekvent jetventilation
För att optimera möjligheten till radikalitet vid kirurgisk behandling av recidiverande respiratoriska papillom måste hela luftvägen vara tillgänglig och inte
blockeras av en intubationstub. Högfrekvent jetventilation kan tillämpas på olika sätt. Genom en ventil tillförs patienten små gasportioner via en smal kateter
som förs ned nedanför stämbanden. Gasen lämnar katetern som pulsade högfrekventa jetstrålar. Fördelen
är att patienten ventileras nedom sina respiratoriska
papillom. Nackdelen är att katetern tar utrymme, vilket begränsar anestesiologens monitoreringsmöjligheter.
För att ytterligare förbättra insyn i luftvägen kan
en speciell typ av högfrekvent jetventilationsteknik
(superimposed high-frequency jet ventilation technique) användas, där patienten ventileras utan tub eller kateter genom ett specialanpassat jetlaryngoskop.
Förutom god tillgänglighet till luftvägen kan patienten ventileras med upp till 100 procent syrgas under
behandling med koldioxidlaser. Om brännbart material finns i luftvägen, t ex intubationstub eller kateter,
får patienten inte ventileras med mer än 40 procent
syrgas. Vidare kan anestesiologen påverka och monitorera koldioxideliminering och diffusionseffekt. Gasportionerna kan ges med en tidalvolym på 1–3 ml/kg
och vid mycket varierande andningsfrekvenser i kombination med olika gasströmmar, vilket säkrar ventilation hos patienter med samsjuklighet och funktionellt ökad risk [14].
Partikelspridning under kirurgi
Kirurgisk rök kan vara farlig för operationspersonal
genom att såväl toxiska gaser som mikroorganismer
kan överföras [15]. Koldioxidlaser skapar större partiklar än vad t ex diatermi gör, och därmed finns förutsättning för högre partikeltäthet med viabelt HPVDNA vid användning av koldioxidlaser [16]. Det är visat att HPV [17], poliovirus [18] och hiv [19] kan överleva även vid behandling med koldioxidlaser.
Det är känt att kirurger som behandlar med koldioxidlaser löper ökad risk att smittas av HPV, även utan
arbete i en luftström riktad från patientens luftväg
mot operatören, t ex vid gynekologisk HPV-kirurgi
[20].
Diskussion
Recidiverande respiratoriska papillom har stor påverkan på patientens röst och sociala livskvalitet [11],
och majoriteten är positiva för HPV 6 och 11 [21]. Vår
patient var positiv för genotyp HPV 11 i larynx och i
skivepitelcancer i vänster lunga. Det har spekulerats
kring ventilationsbetingad implantationsmetastasering av recidiverande respiratoriska papillom till distal luftväg, även om lungcancer kan vara HPV-positiv
utan kända recidiverande respiratoriska papillom [22].
HPV 11 antas vara mer aggressiv i luftväg än HPV 6 [9].
Hos patienter med recidiverande respiratoriska papillom i Sverige är andelen HPV 11 avsevärt mindre än
HPV 6, ca 15 procent respektive ca 80 procent [23].
Det mer aggressiva förloppet vid HPV 11-positiva
recidiverande respiratoriska papillom manar till ett
mer organiserat omhändertagande än vid HPV 6-infektion.
Hur uppföljning av dessa patienter ska ske behöver vetenskapligt bekräftas, och med tanke på tillståndets ovanlighet behövs sannolikt randomiserade
multicenterstudier. Om behandlingsfrekvens liksom
utbredning av recidiverande respiratoriska papillom
i luftvägen ökar, betingar det enligt vår uppfattning
kontrolldiagnostiska biopsier, förnyad HPV-typning
och diagnostisk trakeobronkoskopi samt i vissa fall
radiologisk kontroll (datortomografiundersökning
av hals/torax). För patienter med aggressivt sjukdomsförlopp vid recidiverande respiratoriska papillom krävs vanligen kirurgi med dels fler operationer per observerad tid, dels längre operationstid. För
att uppnå så hög radikalitet vid kirurgi (och därmed
röstfunktionalitet) och anestesiologisk säkerhet som
1749
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
möjligt bör patienterna ventileras under kirurgi med
en speciell typ av högfrekvent jetventilationsteknik
[14].
Risken för implantationsmetastaser av HPV 11-positiva recidiverande respiratoriska papillom ner i lunga
bör beaktas. Vi vet i dag inte om vår patient fick sin
lungcancer av sina behandlade respiratoriska papillom. Vid koldioxidlaserkirurgi frigörs en bit av respiratorisk slemhinna med viabelt HPV, varmed förutsättning för droppsmitta skapas [15, 17]. Det kan inte
uteslutas att droppsmitta med högfrekvent jetventilationsteknik kan förekomma såväl ner i patientens
luftvägar som upp i operationsrummets luftrum.
Slutsatser
Baserat på kunskap om vikten av radikalitet vid kirurgi och säker ventilation under ingreppen samt oklar-
REFERENSER
1. Young
Y
D, Xiao CC,
Murphy B, et al. Increase
in head and neck cancer
in younger patients due
to human papillomavirus (HPV). Oral Oncol.
2015;51:727-30.
2. Sun S, Schiller JH,
Gazdar AF. Lung cancer
in never smokers – a different disease. Nat Rev
Cancer. 2007;7:778-90.
4. Syrjänen K. Detection
of human papillomavirus in lung cancer:
systematic review and
meta-analysis. Anticancer Res. 2012;32:3235-50.
5. Reidy PM, Dedo
HH, Rabah R, et al.
Integration of human
papillomavirus type 11
in recurrent respiratory
papilloma-associated
cancer. Laryngoscope.
2004;114:1906-9.
6. Lele SM, Pou AM, Ventura K, et al. Molecular
events in the progression of recurrent
respiratory papillomatosis to carcinoma.
Arch Pathol Lab Med.
2002;126:1184-8.
9. Omland T, Akre H,
Lie KA, et al. Risk
factors for aggressive
recurrent respiratory
papillomatosis in adults
and juveniles. PLoS One.
2014;9:e113584.
10. Omland T, Akre H,
Vardal M, et al. Epidemiological aspects of
recurrent respiratory
papillomatosis: a
population-based
study. Laryngoscope.
heter rörande risk för spridning av HPV i luftvägen
förespråkar vi att patienter med recidiverande respiratoriska papillom oförändrat ventileras med högfrekvent jetventilationsteknik.
Risk för smitta av operationspersonal finns, och
personal bör skyddas mot droppsmitta genom anpassade munskydd, optimerat lokalt utsug och hög luftväxling i operationssal.
Vi saknar i dag vetenskapligt stöd för att använda
vaccination mot HPV i terapeutiskt syfte, eller som
profylax i en population, men små studier har visat
att detta i en framtid kan bli möjligt [13]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D3CP
2012;122:1595-9.
11. Loizou C, Laurell G,
Lindquist D, et al.
Voice and quality of
life in patients with
recurrent respiratory
papillomatosis in
a northern Sweden
cohort. Acta Otolaryngol.
2014;134:401-6.
12. Chadha NK, James A.
Adjuvant antiviral therapy for recurrent respiratory papillomatosis.
Cochrane Database Syst
Rev. 2012;(12):CD005053.
13. Young
Y
DL, Moore MM,
Halstead LA. The use
of the quadrivalent
human papillomavirus
vaccine (gardasil) as
adjuvant therapy in the
treatment of recurrent
respiratory papilloma. J
Voice. 2015;29:223-9.
14. Helmstaedter V,
V
Tellkamp R, Majdani
O, et al. High-frequency jet ventilation for
endolaryngotracheal
surgery – chart review
and procedure analysis
from the surgeon’s and
the anaesthesiologist’s
point of view. Clin Otolaryngol. 2015;40:341-8.
15. Okoshi K, Kobayashi
K, Kinoshita K, et al.
Health risks associated
with exposure to surgical smoke for surgeons
and operation room
personnel. Surg Today.
2015;45:957-65.
16. Nezhat C, Winer WK,
Nezhat F, et al. Smoke
from laser surgery: is
there a health hazard?
Lasers Surg Med.
1987;7:376-82.
17. Ferenczy A, Bergeron
C, Richart RM. Carbon
dioxide laser energy
disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet
Gynecol. 1990;163:1271-4.
18. Taravella MJ, Weinberg A, May M, et al.
Live virus survives
excimer laser ablation.
Ophthalmology.
1999;106:1498-9.
19. Baggish MS, Poiesz BJ,
Joret D, et al. Presence
of human immunodeficiency virus DNA in
laser smoke. Lasers Surg
Med. 1991;11:197-203.
20. Hallmo P
P, Naess O. Laryngeal papillomatosis
with human papillomavirus DNA contracted
by a laser surgeon. Eur
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
Arch Otorhinolaryngol.
1991;248:425-7.
21. Loizou C, Laurell G,
Arvidsson A, et al.
Recurrent respiratory
papillomatosis in
northern Sweden:
clinical characteristics
and practical guidance.
Acta Otolaryngol.
2015;135:1058-64.
22. Sagerup CM, Nymoen
DA, Halvorsen AR, et al.
Human papilloma virus
detection and typing in
334 lung cancer patients.
Acta Oncol. 2014;53:952-7.
23. Forslund O, Schwartz
S, Olofsson K, et al.
Viral load and mRNA
expression of HPV type
6 among cases with
recurrent respiratory
papillomatosis. Laryngoscope. 2016;126:122-7.
Skriv under Nya rön!
Har du blivit publicerad? Har du doktorerat?
Skriv ett kort referat under Nya rön i Läkartidningen
Kontakta [email protected]
1750
Läkartidningen
#41 2016
Inbjudan till fortbildningsdag
Nu i org
eb
Göt
Kardiologi
i primärvården
Biograf Bergakungen, Skånegatan 16, Göteborg, tisdagen den 29 november, 2016
Efter vinterns välbesökta evenemang i Stockholm är vi glada att kunna arrangera en repris i Göteborg.
På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Seminariet vänder sig till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand
inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av ischemisk
hjärtsjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från
fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller
förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program 29 november, 2016
08:00–08:30 Registrering och kaffe
08:30–10:15 Ischemisk hjärtsjukdom Överläkare Annica Ravn Fischer och
överläkare Oskar Angerås, båda Sahlgrenska sjukhuset
10:15–10:30 Kaffe
10:30–12:15 Arytmier Överläkare Piotr Szamlewski och kardiolog Runa Sigurjónsdóttir,
båda Sahlgrenska sjukhuset
12:15–13:00 Lunch
13:00–14:45 Klaffsjukdom Professor Elisabeth Ståhle, Akademiska sjukhuset och
överläkare Magnus Settergren, Karolinska sjukhuset
14:45–15:15
Kaffe
15:15–17:00
Hjärtsvikt Professor Bert Andersson och överläkare Entela Bolano,
båda Sahlgrenska sjukhuset
Moderator
Per Albertsson, verksamhetschef Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med. huvudredaktör, Läkartidningen.
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i
Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected]
för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
ÖVERSIKT
Hammarsjuka är ovanligt – eller
bara ett ovanligt förbisett tillstånd
EFFEKTIV BEHANDLING FINNS – SKÄRPT
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK ÄR MOTIVERAD
Anders Seldén,
docent, överläkare,
Centrum för arbetsoch miljömedicin,
Stockholms läns sjukvårdsområde
b [email protected]
Fatin Hermiz, överläkare, fysiologiska
kliniken, Universitetssjukhuset Örebro
Bengt Östlund, överläkare, ortopediska
kliniken, Nyköpings
lasarett
Hypothenar hammer syndrome, på svenska »hammarsjuka«, är en fenomenologisk beteckning för cirkulationsrubbning i handen orsakad av trombos eller
aneurysm i distala arteria ulnaris eller dess ytliga palmara gren [1-5], eventuellt med sekundära embolier.
Beteckningen hammarsjuka syftar på predisponerande beteenden, där handens ulnara sida har använts
som slagverktyg, som hammare, men tillståndet kan
förekomma även hos personer som hållit ett föremål
med ett hammargrepp eller på annat sätt via stumt
våld, akut eller mer repetitivt, traumatiserat hypotenarregionen.
Liknande cirkulationsproblem kan också förekomma distalt i arteria radialis med den analoga diagnosen tenar hammarsjuka [6].
Huvudsymtomen vid hammarsjuka är köldkänsliga
fingrar med tendens till vasospasm vid köldexponering, »vita fingrar«, samt smärta och parestesier i fingrarna och den afficierade handen [3, 7]. Till skillnad
från t ex vita fingrar orsakade av vibrerande handverktyg är hammarsjuka ett potentiellt behandlingsbart tillstånd, vilket kan motivera ett mer aktivt förhållningssätt vid utredning av sekundära Raynauds
fenomen. Vi vill därför påminna om åkommans epidemiologi, klinik och behandling.
Historik och epidemiologi
Hammarsjuka har länge varit ett populärt ämne för
fallrapporter. Det tidigast dokumenterade fallet brukar tillskrivas Guattani [8], som 1772 beskrev en hästskötare med ett stort aneurysm i höger hypotenarregion. Den möjliga genesen till fyndet diskuterades
dock inte. Drygt 160 år senare rapporterade Middleton
[9] ytterligare två egna och åtta historiska fall av yrkesbetingade aneurysm i handens artärer.
Därefter finns en omfattande litteratur med mer än
900 fall fördelade på drygt 200 tidskriftsartiklar, varav
hälften bara efter millennieskiftet. von Rosen [10] var
först med att beskriva trombos i distala arteria ulnaris:
En ung industriarbetare ådrog sig ett lokalt hematom
och ansträngningsrelaterade smärtor i handen efter
att ha tappat greppet om ett verktyg och slagit höger
hands hypotenarregion mot en metallkant. Smärtorna
försvann när trombosen avlägsnats kort tid efter skadetillfället.
Trots det stora antalet fallrapporter är hammarsjukans epidemiologi dåligt känd. Flera författare ser
hammarsjuka som en underdiagnostiserad åkomma
[11-15], andra menar att den är ovanlig [16, 17]. I en studie av 127 fordonsreparatörer observerades 11 fall av
1752
Läkartidningen
#41 2016
hammarsjuka bland de 79 individer som dagligen använde den ena eller bägge händerna som hammare i
arbetet, dvs en prevalens på 14 procent baserat på klinisk undersökning och ultraljud [18]. Symtomen var
främst köldkänsliga fingrar, som dock inte föranlett
läkarbesök. Bland 330 japanska skogs- och gruvarbetare på Hokkaido observerades 24 fall av hammarsjuka (7 procent) [19], men i en stor grupp patienter som
sökt sjukvård för perifera cirkulationsbesvär av Raynaud-typ uppgavs andelen fall utgöra knappt 2 procent [20].
Vid en populationsbaserad studie av 8 000 vuxna i
Frankrike [21] fann man en prevalens av ockluderad
ulnarartär (positivt Allens test, se nedan) på 9,6 procent bland män och 1,0 procent bland kvinnor. Den
starkaste riskfaktorn var trauma mot handflatorna
i arbetet. Bara 1 av 36 män med symtomgivande artärocklusion hade sökt läkare för cirkulationsbesvär i
den engagerade handen, vilket illustrerar skillnaden
mellan kliniska erfarenheter och epidemiologiska
fynd vid detta tillstånd.
Bland västsvenska bilmekaniker registrerades långsam kärlåterfyllnad på minst 6,5 sekunder vid Allens
test i antingen arteria ulnaris eller radialis hos cirka hälften av arbetarna med köldutlösta vita fingrar,
men fenomenet observerades även bland mekaniker
utan detta tillstånd [22].
Tenar hammarsjuka, dvs trombos eller aneurysm i
arteria radialis i handen, är mer ovanligt och bara ett
20-tal fall finns beskrivna [23, 24]. Ett av de tidigaste
HUVUDBUDSKAP
b Hammarsjuka (hypothenar hammer syndrome) är en
lokal cirkulationsrubbning betingad av trombos eller
aneurysm i arteria ulnaris i höjd med Guyons kanal orsakad av akuta eller kroniska trauman mot handloven.
b Dominerande symtom är köldkänsliga fingrar med
tendens till sekundära Raynauds fenomen, smärta och
parestesier i fingrarna på aktuell hand. Symtomen kan
kliniskt sällan skiljas från vibrationsutlösta besvär.
b Ultraljud är till stor hjälp för diagnosen, men angiografi
är motiverad före eventuell kirurgi.
b Konservativ behandling med information om skademekanismen, tobaksstopp, trombolys vid akuta fall och
kirurgi vid mer uttalade besvär är exempel på framgångsrika behandlingsmöjligheter.
FIGUR 1. Anatomin kring os hamatum
Os hamatum
Arteria
radialis
Nervus ulnaris
Ner
Aponeurosis
Arteria ulnaris
djup gren
ytlig gren
h Skiss över vissa strukturer i handen med fokus på anatomin kring
os hamatum och dess hakformade utskott. Reproducerad med
tillstånd ur Pineda et al [2].
gällde en 41-årig läkare, som planterat ett stort antal
blomlökar med ett mejselliknande verktyg [25].
Anatomi
Vid utträdet ur Guyons kanal är arteria ulnaris ytliga
gren under en kort sträcka, innan artären penetrerar
palmaraponeurosen, särskilt exponerad för kompression mot hamatum-benets hakformade utskott (Figur 1; se även figur 1 ur Yuen et al [5]). Detta fungerar
som ett städ vid stumt trauma (»hammare«). Sådan
mekanisk påverkan kan medföra intima- och/eller
mediaskador, vilka i sin tur kan orsaka stenosering,
trombos eller aneurysm, eventuellt följt av perifera embolier. Aneurysmen har ofta ett karakteristiskt
korkskruvsliknande utseende [26] och är inte sällan
bilaterala. Detta har tolkats som ett uttryck för en
predisponerande fibromuskulär dysplasi [27-29], men
det är oklart om den i förekommande fall är lokal eller mer generell.
Guyons kanal inrymmer även nervus ulnaris, vilken kan skadas av samma trauma som artären. Detta
påverkar symtombilden, men eventuell nervskada inkluderas vanligen inte i begreppet hammarsjuka, som
brukar begränsas till den vaskulära komponenten [1,
5, 15].
Symtom och diagnos
Kardinalsymtom vid hammarsjuka är en köldkänsla i den afficierade handen eller bilateralt, ofta med
Raynauds fenomen, vita fingrar, utan reaktiv hyperemi [2, 3, 5, 7]. Till skillnad från primär Raynauds sjukdom är cirkulationsbesvären vanligen lateraliserade
ulnart och engagerar en eller flera av dig III–V [3, 5].
Eftersom tillståndet oftast uppträder hos handens
arbetare [4], vilka inte så sällan använder vibrerande
handverktyg, uppfattas sekundära Raynauds feno-
Figur 2. En 58-årig betongarbetare hade tilltagande
köldutlösta sekundära Raynauds fenomen (vita fingrar)
i de två distala falangerna dig II–IV bilateralt. Han hade
ofta använt höger hand som klubba – slagit handloven
mot föremål både i arbetet och på fritiden. Allens test var
positivt för höger arteria ulnaris, negativt på vänster sida.
Ultraljud visade inget flöde distalt i arteria ulnaris (gula
pilen), dvs ocklusion i handledsnivå. Arteria radialis var
utan anmärkning ipsilateralt, liksom de bägge artärerna i
vänster hand. (Instrument: LOGIC E9, GE Healthcare, Little
Chalfont, Storbritannien; ultraljudsgivare ML6-15 MHz).
men vanligen som uttryck för traditionell vibrationsskada [10].
Andra vanliga symtom är värk eller smärtor i de
ulnara fingrarna, symtom som kan vara ischemiskt
eller neurogent betingade [2, 3, 5, 30]. Dessa symtom
kan också ha mer proximal utbredning uppåt underarmen.
Misstanke om hammarsjuka väcks av anamnes på
trauma mot handens ulnara delar, antingen akut och
olycksfallsliknande eller från ett mer vanemässigt
bruk av handen som slagverktyg eller från t ex vibrerande handverktyg [1, 4]. Idrottsutövning som racket- eller kampsport, flera bollsporter, mountainbike,
breakdance, skateboard m m är andra möjliga orsaker
[4, 31-33]. Könsfördelningen bland patienterna är utpräglat skev – åkomman drabbar nästan uteslutande
män [2, 7, 27, 34, 35].
Allens test [36] har under lång tid varit rutinmetod
för klinisk undersökning av den arteriella blodcirkulationen i handen [37]. Testets ursprungliga utförande
har övergivits; numera komprimerar undersökaren
med sina fingrar samtidigt arteria radialis och ulnaris
på en handled i taget, varpå patienten knyter handen
hårt ett par gånger och sedan låter fingrarna vila avslappnade mot (det fasta) underlaget. Undersökaren
släpper därefter kompressionen på en artär i taget,
och tiden för återfyllnad av blod i handen noteras (se
video, Puttarajappa och Rajan [38]).
Undersökningsmetoden störs av fel i själva utförandet och bristande standardisering, men en tidsgräns
på 5–6 sekunder för återgång till normal cirkulation
har föreslagits [21, 39].
Inom toraxkirurgin har Allens test använts sedan
länge, vilket motiverat ett behov av att validera undersökningsmetoden: Med 6 sekunders observationstid har man funnit en sensitivitet på 54–73 procent,
1753
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
medan specificiteten varit bättre, 92–97 procent [40,
41]. Samtidigt finns det problem med reproducerbarheten mellan undersökare [42], varför även mer objektiva metoder för verifikation av handens blodcirkulation krävs.
Ultraljudet har inneburit en revolution för den
icke-invasiva kärldiagnostiken. Artärduplex är ett utmärkt redskap vid bedömning av subkliniska och kliniska kärlförändringar. Undersökningar av arteriella
sjukdomstillstånd i de övre extremiteterna är dock
fortfarande en utmaning, eftersom dessa utgör endast ca 5 procent av fallen [43], men utvecklingen av
högfrekventa ultraljudsgivare har gjort det möjligt
att undersöka även mer perifera kärl, t ex i händerna.
Visualiseringen av artärväggen kan där vara begränsad, men flödeshastighet och funktionella egenskaper hos kärlen kan ändå bedömas. Gråskale-, färg- och
spektraldoppler har visat sig vara av stort värde vid
utredning av patienter med misstänkt hammarsjuka
[44, 45] liksom vid uppföljning [7, 34, 46]. Figur 2 ger ett
exempel på de två först nämnda teknikerna.
Etablerad standardmetod för att fastställa art, grad
och lokalisation av cirkulationsstörningar i armens
och handens artärer är fortfarande retrograd angiografi, eventuellt med stellatumblockad för att utesluta
undersökningsbetingad vasospasm [4, 5, 7]. Metoden
är dock invasiv, förenad med vissa risker för patienten, tidskrävande och kostsam. DT-angiografi anses
numera vara överlägsen, men även MR-angiografi kan
övervägas [5, 7, 47-49].
FIGUR 3. Misstänkt hammarsjuka
Köldkänsla
Vita fingrar
Domningar/
värk ulnart
Yrkesanamnes
Trauma mot ulnarsidan av handen?
Allens test
Negativt
Positivt
Artärduplex
Negativt
Konservativ
behandling
Lång anamnes
Ej uttalade symtom
Positivt
Akut debut?
Alarmerande
symtom?
Remiss
handkirurg
h Flödesschema för handläggning av misstänkt hammarsjuka.
Differentialdiagnostik
Primär Raynauds sjukdom och andra orsaker till sekundära Raynauds fenomen, t ex vaskuliter, kollagenoser och vibrationsbetingade vita fingrar, är uppenbara differentialdiagnoser, men även blodsjukdomar som polycytemi och kryoglobulinemi, iatrogena
skador, embolier från t ex toraxapertursyndrom eller
mer centralt belägna embolikällor samt neurologiska
tillstånd som karpaltunnelsyndrom bör finnas i åtanke [5, 50].
För arbetsmedicinskt verksamma läkare kan det
finnas särskild anledning till observans vid hälsoundersökningar och kliniska utredningar av vibrationsexponerade patienter [5, 50]. Även inom idrottsmedicinen anses hammarsjuka vara ett återkommande fenomen [51].
Behandling och prognos
Många behandlingsmetoder har föreslagits, men patientmaterialen har varit små och systematiska terapistudier saknas. Den enskilde terapeutens bakgrund,
intresseinriktning och erfarenhet har haft stor betydelse för behandlingsstrategin. Möjligen kan man
hävda att resultatet oavsett behandling till slut blir
bra ändå [3].
Patienter med kort sjukhistoria (dagar till månader) och dramatiska symtom bör övervägas för selektiv trombolys med plasminogenaktivator [52, 53] eller
kirurgi [30, 49]. Tillstånd som kan antas ha förelegat
under lång tid (år) och som saknar tecken till fingerischemi i »vila« eller ischemisk värk vid arbete bör i
första hand behandlas konservativt. Därmed avses
främst information om tillståndets uppkomstmekanismer och rekommendation om tobaksstopp. Vasodi1754
Läkartidningen
#41 2016
laterande medel, t ex kalciumkanalhämmare typ nifedipin, kan kortvarigt prövas [7], men även ett bredare
utbud av vasoaktiva farmaka har använts [49].
Kirurgisk lokalbehandling omfattar resektion av
det skadade kärlavsnittet, ända-till-ända-anastomos
eller rekonstruktion med artär- eller vengraft [30, 5457], men även ligering av ulnarartären har använts
[49]. Syftet med kirurgi är att förhindra embolisering
till digitalartärerna, upphäva den reflexutlösta vasospasmen och i bästa fall återställa cirkulationen i
fingrarna. Bland 21 opererade händer var 84 procent
av (ven)graften öppna efter 2 år [27]; i ett annat material på 13 opererade händer var 10 öppna efter minst
2 år [30]. Även med ockluderade anastomoser bestod
symtomlindringen.
En liknande diskrepans mellan patienternas uppfattning om det postoperativa resultatet och flödesfynd vid ultraljudsundersökning noterades även i en
uppföljning av 28 patienter efter i medeltal 3,5 år [34].
Recidiv förekommer således, och långtidsuppföljning
med bl a ultraljudsundersökning rekommenderas [7].
Figur 3 visar ett flödesschema för utredning och behandling vid misstanke om hammarsjuka.
Ovanligt – eller bara ovanligt förbisett
Det finns en osäkerhet om förekomsten av hammarsjuka i den allmänna befolkningen men också
inom olika yrken och idrotter med »aktiva händer«.
Man kan därför inte hävda att hammarsjuka är vare
sig vanligt eller ovanligt, eftersom det helt enkelt råder brist på undersökningar. Skillnaderna i förekom-
mande prevalensuppgifter [18-20] illustrerar svårigheterna att utifrån vårddata dra slutsatser om den
sanna förekomsten av sjukdomstillstånd och skador
med begränsad inverkan på hälsan hos individer i arbetsför ålder [21, 22].
Det stora antalet fallrapporter av problematiken,
vanligen med bara enstaka eller ett fåtal fall, kan tolkas både som ett uttryck för åkommans relativa ovan-
»Vid hammarsjuka finns således möjlighet till besvärfrihet – antingen med fibrinolytisk behandling, särskilt
i tidigt skede, eller med kirurgi.«
lighet och tvärtom; skillnaden däremellan kanske
bäst förstås som ett uttryck för bristande insikter och
diagnostisk skärpa (»som man ropar får man svar«).
I diskussionen om hammarsjuka har det påpekats
att slag med handloven eller handflatan sannolikt är
ett mycket vanligt fenomen både i arbete och på fritid,
men antalet vårdsökande personer efter sådana aktiviteter är lågt. Detta har stimulerat hypoteser om att
det kanske förutom ett trauma, akut eller repetitivt,
krävs individuella faktorer, t ex fibromuskulär dysplasi i kärlväggen, för att problem av denna typ ska
uppstå [27, 58]. Andra individuella faktorer kan ha att
göra med anatomiska förhållanden för handens artärer, där vissa varianter kan göra bäraren särskilt traumakänslig [59, 60].
Bland personer som utvecklat sekundära Raynauds
fenomen, köldutlösta vita fingrar, efter att yrkesmässigt eller på fritiden ha exponerats för vibrerande handverktyg, döljer sig sannolikt ett antal fall av
hammarsjuka [22, 50], vilka kan vara betingade både
REFERENSER
1. Conn J Jr, Bergan JJ, Bell
JL. Hypothenar hammer
syndrome: Posttraumatic digital ischemia.
Surgery. 1970;68:1122-8.
5. Yuen
Y
JC, Wright E,
Johnson LA, et al. Hypothenar hammer syndrome. An update with
algorithms for diagnosis
and treatment. Ann
Plast Surg. 2011;67:42938.
6. Neill-Cage DJ, Rechnic
M, Braun RM. Bilateral
thenar hammer
syndrome as a result of
cumulative trauma: a
case report. J Hand Surg
Am. 1997;22:1081-3.
7. Marie I, Hervé F, Primard E, et al. Long-term
follow-up of hypothenar
hammer syndrome.
A series of 47 patients.
Medicine (Baltimore).
2007;86:334-43.
8. Guattani C. De externis
aneurysmatibus manu
chirurgica methodice
pertractandis (1772). On
aneurisms of the hands
and feet. I: Erichsen JE,
editor. Observations on
aneurism. London: The
Sydenham Society; 1844.
p. 316-8.
10. von Rosen S. Ein Fall
von Thrombose in der
Arteria ulnaris nach
Einwirkung von stumpfer Gewalt. Acta Chir
Scand. 1934;73:500-6.
15. Schröttle A, Czihal
M, Lottspeich C, et al.
Hypothenar hammer
syndrome. Vasa.
2015;44:179-85.
21. Carpentier PH, Biro C,
Jiguet M, et al. Prevalence, risk factors, and clinical correlates of ulnar
artery occlusion in the
general population. J
Vasc Surg. 2009;50:13339.
22. Barregard L,
L,Ehrenström
L, Marcus K. Hand-arm
vibration syndrome in
Swedish car mechanics.
Occup Environ Med.
2003;60:287-94.
26. Hammond DC, Matloub
HS, Yousif NJ, et al.
The corkscrew sign in
hypothenar hammer
syndrome. J Hand Surg
Br. 1993;18:767-9.
30. Chloros GD, Lucas RM,
Li Z, et al. Post-traumatic ulnar artery
thrombosis: outcome of
arterial reconstruction
av slag från de skakande handverktygen och av andra parallellt förekommande handtrauman i arbetet.
Eftersom hammarsjuka, till skillnad från klassiskt
vibrationsbetingade, reflexogent utlösta vita fingrar,
är ett potentiellt botbart tillstånd, kan det finnas anledning att skärpa differentialdiagnostiken av vita
fingrar bland vibrationsexponerade arbetare [61]. Vid
hammarsjuka finns således möjlighet till besvärfrihet – antingen med fibrinolytisk behandling, särskilt
i tidigt skede, eller med kirurgi. Därtill bör givetvis
fortsatt skadlig exponering undvikas vid både hammarsjuka och vibrationsutlösta vita fingrar.
Val av kirurgisk metod, vare sig det handlar om
tromboser eller aneurysm, ligger vid sidan av den primära målsättningen med denna artikel, att synliggöra ett välkänt men för många läkare likväl obekant
tillstånd. För de intresserade finns flera aktuella arbeten baserade på vardera ett begränsat antal patienter
[30, 49, 54, 56, 57, 62]. På analogt sätt har vi förhållit oss
till tekniker för regional trombolys [63].
Sannolikt inte så ovanligt
Hammarsjuka är en orsak till cirkulationsrubbning i
händerna, vilken både kan förebyggas och framgångsrikt behandlas. Tillståndet är sannolikt inte så ovanligt, särskilt inte efter kroniska trauman, t ex arbete
med vibrerande handverktyg och i vissa idrotter, och
ökad observans i differentialdiagnostiken mot andra
typer av handskador är motiverad.
En arsenal av moderna hjälpmedel har underlättat
både diagnostik, behandling och uppföljning. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DYCP
using reverse interpositional vein grafting
at 2 years minimum
follow-up. J Hand Surg
Am. 2008;33:932-40.
36. Allen EV
EV. Thromboangiitis obliterans: methods
of diagnosis of chronic
occlusive arterial lesions
distal to the wrist with
illustrative cases. Am J
Med Sci. 1929;178:237-44.
38. Puttarajappa C, Rajan
DS. Allen’s test. N Engl J
Med. 2010;363:e20.
44. DiBenedetto MR,
Nappi JF, Ruff ME, et
al. Doppler mapping in
hypothenar syndrome:
an alternative to angiography. J Hand Surg Am.
1989;14:244-6.
47. Winterer JT, Ghanem
N, Roth M, et al. Diagnosis of the hypothenar
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
hammer syndrome
by high-resolution
contrast-enhanced MR
angiography. Eur Radiol.
2002;12:2457-62.
49. Hui-Chou HG, McClinton MA. Current
options for treatment
of hypothenar hammer
syndrome. Hand Clin.
2015;31:53-62.
51. de Mooij T, Duncan
AA, Kakar S. Vascular
injuries in the upper
extremity in athletes.
Hand Clin. 2015;31:39-52.
53. Robertson I, Kessel DO,
Berridge DC. Fibrinolytic agents for peripheral
arterial occlusion.
Cochrane Database Syst
Rev. 2013;(12):CD001099.
57. Kitzinger HB, van
Schoonhoven J, Schmitt
R, et al. Hypothenar
hammer syndrome.
Long-term results after
vascular reconstruction. Ann Plast Surg.
2016;76:40-5.
60. Wong
W
VW, Katz RD,
Higgins JP. Interpretation of upper extremity
arteriography: vascular
anatomy and pathology.
Hand Clin. 2015;31:12134.
61. Spencer Green G,
Morgan GJ, Brown
L, et al. Hypothenar
hammer syndrome: an
occupational cause of
Raynaud’s phenomenon. J Rheumatol.
1987;14:1048-51.
1755
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
e
.s
t
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
Läkarutbildningens
framtid och allmäntjänstgöringens vara eller ickevara har varit oviss de
senaste åren. Nu har frågan
äntligen aktualiserats.
☐☐☐
Vad händer med
läkarutbildningen och AT?
DE SENASTE ÅREN har det rått stor ovisshet om vad som kommer att hända med
läkarutbildningen och AT. 2013 lämnade
Läkarutbildningsutredningen förslag om
en 6-årig legitimationsgrundande grundutbildning och avskaffad AT. Förslaget
blev dock liggande i regeringskansliet
till 2015, då det till slut skickades ut på
remiss så att berörda parter kunde ge sin
syn.
Läkarförbundet har länge och aktivt
verkat för att införa en introduktionstjänstgöring efter legitimering som
ersätter dagens AT. När regeringen för
ett par månader sedan tillsatte en utredning med uppdrag att ta vidare där
Läkarutbildningsutredningen slutade och
utreda möjligheten att ersätta AT med en
introduktionstjänstgöring inom ramen
för specialiseringen togs ett steg framåt.
Läkarförbundet välkomnar att regeringen
nu går vidare med frågan om en sammanhållen läkarutbildning.
Vad händer nu?
Regeringen har gett professor Jens
Schollin, tidigare rektor vid Örebro
1756
Läkartidningen
#41 2016
universitet, i uppdrag att genomföra
en översyn av läkares specialiseringstjänstgöring. Centralt i uppdraget är
att analysera om en introduktion i
hälso- och sjukvården bör införas inom
ramen för läkares specialisering, istället
för dagens AT. Förslagen syftar till
att skapa ett sammanhållet system för
läkares utbildning och specialisering och
redovisas i maj 2017.
Sofia Rydgren Stale, ordförande
i Läkarförbundets Utbildnings- och
forskningsdelegation och Emma Spak,
ordförande i Sylf (Sveriges yngre läkares
förening) kommer båda att ingå i
utredningens referensgrupp.
Emma Spak, vad tycker du är viktigast
att utredningen hittar en lösning på?
Det behövs en introduktionstjänst som
inledning på specialiseringen så alla
underläkare får samma grund att stå på
oavsett om de är utbildade i Sverige eller
övriga EU/EES länder, det tycker vi är
mycket angeläget. Det är också viktigt
att säkerställa att introduktionstjänsten
tar tillvara på de goda intentionerna med
Det är viktigt att säkerställa att
introduktionstjänsten tar tillvara
på de goda intentionerna med AT.
Emma Spak, ordförande i Sylf
(Sveriges yngre läkares förening)
AT, det vill säga att ge en trygg introduktion till yrkeslivet för alla underläkare.
Eftersom det tar så lång tid att få AT
idag börjar de flesta läkare sitt yrkesliv på
tjänster med betydligt sämre uppbackning
än under AT.
iserad introduktionstjänstgöring som
är målstyrd och fokuserar på generella
kompetenser och vårdens breda uppdrag.
Målen för läkarnas grundutbildning, AT
och ST måste bygga vidare på varandra
med en tydligare progression än idag.
Det behövs fler AT-platser. Antalet
AT-platser är idag alldeles för få vilket
skapar onödiga väntetider och förlänger
Före eller efter legitimation? På sikt
vill Läkarförbundet att läkarnas grundutbildning utformas så att den leder till
legitimation, och att AT ersätts av en
obligatorisk introduktionstjänstgöring
som ligger efter legitimationstillfället
och utgör en brygga till den fortsatta
specialiseringen.
Vi behöver din kunskap
Under hösten kommer Läkarförbundet anordna ett antal workshops för
AT-studierektorer, AT-chefer och ST-studierektorer på temat Efter AT – vad vill
vi ha av Framtidens introduktionstjänstgöring?. Syftet är att fånga upp en
del av den enorma kunskap som finns hos de som jobbar med AT idag och
se till att deras synpunkter tas tillvara i det fortsatta arbetet med en modern,
sammanhållen väg från grundutbildning till specialisering. Det går nu att anmäla
sig till följande möten.
Ystad 24 november
| Göteborg 28 november
| Stockholm 8 december
➳ www.lakarforbundet.se/studierektor
sf
ör
m
ån
le
m
AT behöver moderniseras och kvalitetssäkras. Läkarförbundet vill se en modern-
vägen till legitimation och specialistbevis. Om flera verksamhetsområden än
idag kan användas finns möjlighet att
öka antalet platser utan att tumma på
kvaliteten.
M
ed
Vad tycker Läkarförbundet?
Danske Bank för dig
som medlem
Som medlem i Sveriges läkarförbund har
du tillgång till ett av marknadens bästa
helhetserbjudanden från Danske Bank,
utsedd till bästa bank 2015. Bland annat
bolån från 1,29 procent. Läs mer om
dina medlemsförmåner här:
➳www.danskebank.se/saco
Läkarförbundet i
debatten
Satsa på vård – inte dödshjälp
// SvD
Varför verkar inte Sverige för att
förbjuda kärnvapen?
// SVT
Läkare har svårt att få en tydlig bild
över vilka mediciner en patient tar
Medicinska sekreterare
har en viktig roll
// Sydsvenskan
Nationell reform av primärvården
behövs
// NSD
Vinstreglering stoppar vård som ger
bäst resultat
L ÄK ARFÖRBUNDET GENOMFÖR
kontinuerligt enkäter bland läkarkåren.
Ett av de återkommande strukturella
problem som lyfts är IT-strul i läkarens
vardag. Hur kan vi hitta nya former för
att minska den administrativa bördan för
läkarkåren?
Läkarförbundets ordförande Heidi
Stensmyren träffade nyligen ett femtiotal
medicinska sekreterare från hela landet
som samlats i Stockholm under temat
”Stärk medicinska sekreterares roll för en
mer effektiv vård”. Ett ovanligt inslag för
Sveriges läkarförbund, men viktigt.
Tidsstudier visar att svenska läkare lägger
lika mycket tid på administration som på
vård. Vid en snabb jämförelse med liknande
tidsstudier från England konstateras
att engelska läkare lägger 15 procent
av sin tid på administration och hela
60 procent på patientmötet. Även om
graden av administrativ tid kan variera
är det tydligt att många läkare känner att
administrationen går ut över patientmötet.
Läkarförbundet menar att de medicinska sekreterarna måste bli fler; de har en
viktig roll att fylla för att läkare ska få
mer tid för patientmötet. Även om all
administration inte kan flyttas till andra
yrkesgrupper kan det finnas samordningsvinster med ett aktivt samarbete mellan läkare och medicinska sekreterare.
I samtalet med de medicinska sekreterarna betonade Heidi Stensmyren vikten
av att medicinska sekreterare kommer
närmre vårdgolvet. Att de inte placeras i
ett kontorslandskap, utan kan jobba nära
läkaren. ☐
// Dagens Samhälle
Jour ger mycket och avancerad vård
// Dagens Samhälle
Ta tag i platsbristen – sluta
bortförklara vårdkrisen
// Dagens Samhälle
Läs debattartiklarna på:
➳www.lakarforbundet.se/
Press/Debatt
Medlemsinformation från
1757
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare/BÖL/ÖL och ST-läkare, Karolinska Huddinge, Stockholm 16/10
39
ALLERGISJUKDOMAR
Läkare till Allergicentrum, Linköping.
39
16/10
ALLMÄNMEDICIN
läkarjobb, Myrvikens hälsocentral, Myrviken
Chef
Chefs-och
Distriktsläkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm
Företagsläk el spec-läk, Företagshälsan Runstenen, Malmö/H-borg
4/11
Leg läkare/ST-läkare allmänmed, Närhälsan, Götene vårdcentral
16/10
Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakbosberg 31/10
Spec-läkare & ST-läk, allmänmed el geriatrik, vårdcentralen, Vansbroo 30/11
Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM
Spec-läkare, Abrahamsbergs vårdcentral, Stockholm
23/10
Spec-läk, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungdomsmott, Skaraborg 23/10
Spec-läk, Hemsjukv & Äldremott, Kvartersakuten Matteus, Stockholm
ckholm 4/11
Spec-läkare, Huddinge akademiska vårdcentral, Huddinge
23/10
Spec-läkare, Närhälsan, Götene vårdcentral
25/10
Spec-läkare, Närhälsan, VC Skogslyckan, Uddevalla
30/10
Spec-läkare, Primärvården södra Öland, Färjestaden och Mörbylånga
ylånga
Spec-läk/”Hemsjukvårdsläk”, Närhälsan och VC, Töreboda, Gullspång 30/10
Spec-läkare/Distr läkare, Vårdcentralen Läkehjälpen Olofström
Spec-läkare/Distriktsläkare, Tumba vårdcentral, Stockholm
ST-läk allmänmedicin, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och Bålsta
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Anestesiolog Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare, An/Op/IVA, Östra, Sahlgrenska univ sjh
17
17/10
Vårdenhetsöverläkare, An/Op/IVA, Sahlgrenska Univ sjh
17
17/10
Överläk/Spec-läkare, Anestesikliniken, Kullbergska sjh, Katrineholm
A
AT-TJÄNSTER
Forskar-AT, Sunderby sjukhus, Luleå
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Region Gävleborg, barnmottagningen, Bollnäs
Spec-läk/Överläk, Allergimott, Drottn Silvias barn- & ungd sjh
Spec-läkare/Överläkare (ÖV-läkare) Lindesbergs lasarett
19/10
23/10
31/10
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barnpsykiater, Barn- & ungdomspsykiatrin,, Östersund
Sektionschef BUP Sektion Sydväst, Stockholm
Sektionschef,
BARN- OCH UNGDOMSSHEMATOLOGI OCH ONKOLOGI
Overlege, barnekreft og blodsykdommer, Oslos univ sykehus, Norge
Läkartidningen
#41 2016
40
40
40
39
40
41
40
41
39
40
31/10
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Reumatologi säljes, Sollentuna Centrum, Sthlm
thlm 24/10
1758
40
40
41
40
40
41
39
40
40
40
40
40
41
41
39
40
39
39
Ersättningsetablering ortopedi, Götebrog
Ersättningsetablering psykiatri, Höganäs, Skåne
Ersättningsetablering till salu, Allmänmedicin, Stockholm
Etableringsläkare, sjuk- & företagshälsovård, Västra Frölunda
Gynekologmottagning överlåtes, Vällingby-Vinsta, Stockholm
Ögonläkarmottagning till salu, Blekinge
10/11
21/11
41
39
41
39
39
41
FORSKARTJÄNSTER
Forskningsutrymme Yngre kliniska forskare, Wallenbergs Centr,, Lund 1/11
39
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
FHV-läk / spec allmänmed, Företagshälsan Runstenen, Malmö/H-borgg 4/11
Företagsläkare Landstingshälsan, Kalmar
Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige
41
40
40
GERIATRIK
Spec-läk & ST-läkare, allmänmed el geriatrik, vårdcentralen, Vansbroo 30/11
Spec-läkare, Hemsjukvård & Äldremott, Kvarsakuten Matteus, Sthlm 4/11
Överläk/Spec-läk, Geriatriska klin, Karaolinska Univ sjh, Stockholm 30/10
Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd
Överläk/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh, Sthlm 19/10
41
40
40
40
39
GYNEKOLOGISK ONKOLOGI
Spec-läkare, Radiumhemmet, Stockholm
26/10
41
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Hudkliniken, Södersjukhuset, Stockholm
16/10
39
27
27/11
41
39
IKARDIOLOGI
Kardiolog, internmedicinsk vård, Gotland
Spec-läkare/Överläkare Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus
KKIRURGI
Överläkare, kirurgkliniken, Örnsköldsvik
40
KLINISK FYSIOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
41
KLINISK NEUROFYSIOLOGI
Överläkare, Neurokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
19/10
39
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutb (KBT) + Psykoter progr (KBT), Inst Kogn Psykoterapi, Sthlm
thlm
Kognitiv relationell psykoterapiutb, Ersta Sköndal högskola, Sthlm
ST-konferens 18-20 januari, Expanding Minds STP 2017, Stockholm
39
40
40
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare, Lungkliniken Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd
41
40
40
39
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEONATOLOGI
Neonatolog/ST-läkare (LUS), Barn- & ungdomscentrum, Umeå
41
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Läkarchef Kvinnokliniken, Hallands sjukhus, Varberg
Spec-läk, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungdomsmott, Skaraborg 23/10
40
40
ONKOLOGI
Sen Consultant comb Adjunct Prof/Ass Prof, Oslo Univ sykehus, Norge
ge 17/10
17
41
ORTOPEDI
Fotortoped, avancerad fotkirurgi, Aleris, Motala
Knäprotesoperatör VO Ortopedi, Skånevård Kryh
Ryggkirurg, Ortopedkliniken, Uddevalla sjukhus, Uddevalla
24/10
Spec-läkare, Barntraumateamet, Drottn Silvias Barn-& Ungd sjh, Gbg 16/10
PLASTIKKIRURGI
Spec-läk/överläkPlastik- och käkkirurgiska klin. Univ sjh, Örebro
2/11
41
41
39
41
PSYKIATRI
Beroendeläkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Chef
Chefsöverläkare
med utvecklingsfokus, Psykiatri Södra, Stockholm 12/10
Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM
Spec-läkare till avd 24 beroendepsykiatrisk heldygnsvård, Varberg
Spec-läkare, avd. för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen
Spec-läk/Överläk, Neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska, Göteborg 12/10
Överläkare, BUP Skärholmen, Stockholm
39
39
39
40
41
39
41
RADIOLOGI
Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland
Radiolog, röntgenavdelningen, Gotland
Radiologer till Nuklearmedicin, Karolinska Univ sjh, Stockholm
Spec-läkare, MSK-radiologi, Karolinska Univ sjh, Solna och Huddinge
Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus
41
41
39
41
41
27
27/11
27
27/11
19/10
28/10
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM
Överläkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Jönköping
39
39
REUMATOLOGI
Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd
40
RÄTTSMEDICIN
Läkare, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet,t, Danmark
39
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskningsanslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond
Projektbidrag, belöna räddning av andras liv, Carnegiestiftelsen
Stipendier f postdoktoral utbildning, Sv Sällskapet f Medicinsk forskn
Stipendium, kirurgisk forskning, Norrlands nation i Uppsala
1/5 2017
15/11
14/10
15/11
28/10
39
39
41
39
ST-TJÄNSTER
Forskar-ST, Neuro, metabolism, respiratoriska sjd, Sahlgrenska, Gbg 31/10
Leg läkare/ST-läkare allmänmed, Närhälsan, Götene vårdcentral
16/10
Neonatolog/ST-läk i neonatologi (LUS), Barn- & ungd centrum, Umeå
39
40
41
Spec-läk/BÖL/ÖL och ST-läkare Akutklin, Karolinska Huddinge, Sthlm
Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakobsberg
Spec-läk & ST-läk, allmänmed el geriatrik, vårdcentralen, Vansbro
ST-läk i allmänmed, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och Bålsta
ST-läkare, barn- och ungdomssjukvården, Hudiksvall
ST-läkare, Beckomberga Vårdcentral, Stockholm
ST-läkare, BUP, DroÖn Silvias barn- & ungd sjh
ST-läkare, hälsocentralen, Mörbylånga
ST-läkare, Klinisk mikrobiologi, Centralsjukhuset, Karlstad
ST-läkare, Medicinklin, Njursektionen, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, Närhälsan, VC Skogslyckan, Uddevalla
ST-läkare, psykiatri/räÖspsykiatri
ST-läkare, Reumatologkliniken, Sörmland
16/10
31/10
30/11
23/10
21/10
31/10
30/10
31/12
39
40
41
39
41
41
40
41
41
41
41
40
39
VIKARIAT
Leg läkare, läÖ akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm
39
ÖGONSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare/Kataraktkirurg, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
41
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
6/11
40
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Chef vårdstrategisk fastighetsutv.och medicinsk rådgiv.
VästerboÖens läns landsting
Chefsläkare och chef för patientsäkerhetsenheten, landst Sörmland
Forensisk Dokumentationsläkare RäÖsmedicinalverket
Kommunelege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge
6/11
Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge
6/11
Kvalitetschef Praktikertjänst
16/10
Ledare framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm
thlm
Leg läkare, läÖ akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm
Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland
27
27/11
Läkare Rent-a-Doctor
Läkare Skandinavisk Hälsovård
Läkare till SSIH, Mobil Äldre Akut, Gnesta Vårdcentral, Gnesta
Läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg
28/10
Medicinsk rådgivare, utveckling hälso- & sjukvård, Karlskrona
Regionläkare, Koncernkontoret, avd Data och Analys
26/10
Sektionschef, BUP, Sektion Sydväst, Stockholm
Spec-läkare Primärvård och Psykiatri, Insp vård & omsorg (IVO)
Spec-läkare, Dedicare Doctor, Sverige
Spec-läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg
28/10
Spec-läkare, öppna specialistvården i Kalmar län
41
41
39
41
41
39
40
39
41
40
41
39
41
39
41
40
39
40
41
39
ÖVRIGA TJÄNSTER
AARHUS UNIVERSITET SØGER DEKAN FOR HEALTH, Aarhus
11/12
Knäprotesoperatör VO Ortopedi, Skånevård Kryh
Ledare framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm
thlm
Läkare Rent-a-Doctor
Specialist-tandläkare, Specialistkliniken för käkkirurgi, Göteborg
11/11
Studierektor, de psykiatriska klinikerna i Östergötland
31/10
till Geriatrik - Medicin Södertälje sjukhus
Verksamhetschef
30/10
V
Verksamhetschef, Barn- & ungdomskliniken, Blekingesjukhuset
Verksamhetschef,
V
Operations- och intensivvårdskliniken, Eksjö
41
41
40
40
39
39
40
39
39
1759
Läkartidningen
Volym 113
Vill du leda framtidens hälso- och sjukvård?
Karolinska Universitetssjukhuset har påbörjat en
omvälvande förändringsresa. Vi ska mäta oss med
de bästa i världen i allt från medicinska resultat till
patienternas upplevelse av vården. Under 2016 inför
vi en ny tematisk organisation där vi arbetar i interdisciplinära team runt patienten. Vi öppnar också
vårt nybyggda universitetssjukhus i Solna, som blir
ett nav för vård, forskning och utbildning. Vill du
vara med och bygga för framtiden och utveckla
din egen kompetens? Kan du inspirera och skapa
delaktighet?
Läs mer om vår förändringsresa och vilka ledare
vi söker på karolinska.se/framtida-karolinska
Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Europas främsta, med ett särskilt ansvar för hög specialiserad vård
och en betydande roll i utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård. Tillsammans med Karolinska Institutet
bedriver vi världsledande forskning och utbildning.
1760
Läkartidningen
#41 2016
MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL
utlyser härmed
Stipendier
för postdoktoral utbildning för kliniskt verksamma forskare
Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 2-åriga hel- och halvtidsstipendier för postdoktoral
utbildning i medicinsk vetenskap för vinnande av docentkompetens för särskilt meriterade unga forskare. Antalet
stipendier för 2017 är ej fastställt, men var vid förra ansökningstillfället 30 på heltid och 7 på halvtid, de senare avsedda
för kliniskt verksamma forskare. Stipendierna tillträds tidigast den 1 juli 2017 och senast den 30 juni 2018.
Personer som avlagt doktorsexamen före den första februari 2017, inom preklinisk eller klinisk medicinsk disciplin,
eller inom ett till medicinen närstående ämnesområde, dock högst 3 år innan ansökningstidens utgång (dvs tidigast 15
november 2013), är behöriga att söka. Föräldraledighet, AT-/ST-tjänstgöring eller värnplikt kan avräknas med maximalt
2 år från denna tid (dvs med disputation tidigast 15 november 2011).
Den postdoktorala utbildningen kan förläggas utomlands eller i Sverige men då företrädesvis inte vid den institution
där den sökande genomgått forskarutbildning. För erhållande av stipendium förväntas den sökande att efter den
postdoktorala utbildningen förlägga sin forskningsverksamhet i Sverige.
Ansökan görs elektroniskt via SSMF:s hemsida (www.ssmf.se) från den 15 oktober fram till och med klockan 24.00
den 15 november 2016, som är sista ansökningsdag. Se vidare utförliga instruktioner angående ansökan på hemsidan.
Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Karolinska Institutet, 171 77 STOCKHOLM
Besöksadress: Fogdevreten 2 A
Tel: 08-33 50 61
fax: 08-30 26 71
e-post: [email protected] hemsida: www.ssmf.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 9 800 personer vård
på någon av våra vårdcentraler.
Just nu söker vi:
Specialist i allmänmedicin
Regionläkare
Närhälsan
Vårdcentralen Skogslyckan,
Uddevalla
Koncernkontoret, Koncernavdelning Data och Analys
Ref.nr: 2016/5336
Sista ansökningsdag: 2016-10-26
Läkare
Habilitering & Hälsa
Habiliteringen Göteborg
Ref.nr: 2016/5739
Sista ansökningsdag: 2016-10-28
Ref.nr: 2016/5105
Sista ansökningsdag: 2016-10-30
ST-läkare
Närhälsan
Vårdcentralen Skogslyckan,
Uddevalla
Ref.nr: 2016/5109
Sista ansökningsdag: 2016-10-30
Specialistläkare
Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin,
NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Habilitering & Hälsa
Habiliteringen Göteborg
Ref.nr: 2016/5710
Sista ansökningsdag: 2016-10-28
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
1761
Läkartidningen
Volym 113
Är du fotortoped?
LEG LÄKARE
Läs mer på
aleris.se/jobb
Då är du den vi söker
Vi kan nu i vår omfattande verksamhet i Motala erbjuda en spännande
tjänst inom avancerad fotkirurgi. Det är ett expansivt område med goda
utvecklingsmöjligheter och möjlighet till forskning.
sökes till Stockholm
på heltid för minst sex månaders vikariat med eventuell
förlängning.
Tjänsten omfattar lätt akut
sjukvård samt reserådgivning
och vaccinering av vuxna och
barn.
Läs mer och sök tjänsten:
Verksamhetschef Håkan Ledin svarar på frågor via
mejl ([email protected]) eller tfn 072-204 56 35.
Läs mer på www.aleris.se
Intresserad? Vänligen kontakta
dr Ridha Hadfi;
mejla [email protected], eller
ring 0739-224248
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,
äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
Region Örebro län söker
ST-läkare
till Medicinska klinikens njursektion Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 31 oktober 2016
SVERIGE BEHÖVER
DIG SOM ÄR
ANESTESIOLOG.
ÄVEN I MALI .
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var
de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt
arbete, både nationellt och internationellt.
Som anestesiolog i Mali arbetar du brett med fokus på trauma.
Du finns nära våra soldater i fält eller är en viktig del i ett av våra
OP-lag på en camp. Under 8 veckor i Mali utvecklas du både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig
insats. Det finns stor möjlighet att själv påverka när du åker ner.
Frågor? Maila oss på [email protected]
Välkommen att läsa mer och söka tjänsten på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
1762
Läkartidningen
#41 2016
Foto: Alexander Gustavsson/Försvarsmakten
Neonatolog/ST-läkare i neonatologi (LUS)
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE
GYNEKOLOGISK ONKOLOGI
till Radiumhemmet
För närmare information kontakta:
Sektionschef Christina Linder Stragliotto,
tel: 070-728 52 56
Ref-nr: K-16-92698
Välkommen med din ansökan senast: 2016-10-26
Barn- och ungdomscentrum, Umeå
Läs mer om tjänsten på
www.vll.se/ledigajobb
BUP SkŠrholmen sšker
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Vi söker en
överläkare/
specialistläkare till
Klinisk fysiologi.
Vill du bli en av oss?
Läs mer på
ds.se/jobb
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Chefsläkare och chef för
patientsäkerhetsenheten
Kvalitets- och verksamhetsutvecklingsstaben, Landstinget
Sörmland
RLTS-16-053
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Region Örebro län söker
Specialistläkare/överläkare i plastikkirurgi
till Plastik- och käkkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 2 november 2016
1763
Läkartidningen
Volym 113
Socialstyrelsen värnar hälsa, välfärd och
allas lika tillgång till god vård och omsorg
Läkare
till avdelningen för kunskapsstyrning
•specialist inom psykiatri
•medicinsk sakkunskap
•projekt
www.socialstyrelsen.se/ledigajobb
Region Örebro län söker
Öppenvårdsbarnläkare
Specialistläkare/Överläkare
Till barn- och ungdomsmedicinska mottagningen, Lindesbergs lasarett.
Välkommen att arbeta på en välfungerande och trivsam öppenvårdspediatrisk mottagning med varierande arbetsuppgifter.
Läs mer om tjänsten på www.regionorebrolan.se/jobb.
regionorebrolan.se/lindesberg
REGION SKÅNE SÖKER
KNÄPROTESOPERATÖR
VO Ortopedi
Skånevård Kryh
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Primärvården södra Öland söker
Specialist i allmänmedicin
till hälsocentralerna i Färjestaden och Mörbylånga
ST-läkare
till hälsocentralen i Mörbylånga
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
1764
Läkartidningen
#41 2016
Landstinget Dalarna söker
specialist i allmänmedicin till Vansbro
Vi söker två specialister i allmänmedicin eller geriatrik,
och en ST-läkare som vill fortsätta att utveckla
vårdcentralen i Vansbro. Du blir en i teamet med
ett trettiotal kollegor. Hos oss kan du vara med och
påverka din arbetsdag och det finns möjlighet till
individuella lösningar av arbetets uppläggning.
På vårdcentralen i Vansbro har vi
tillgång till egen röntgen och ett eget
lab. Närmaste sjukhus är Mora
lasarett.
Ansök senast: 2016-11-30 via
ltdalarna.se/ledigajobb
Förebyggande
hälsoarbete.
Självständigt med
starkt nätverk i
ryggen.
Har du specialistkompetensen företagsläkare?
Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med
hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk
och stimulerande miljö?
Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större
perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett
tidigt skede. Välkommen till Feelgood!
Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss
Skandinavisk
HälsovŒrd ab
Det naturliga
förstahandsvalet
för läkare
Vi har spännande och intressanta
uppdrag över hela landet för alla
läkarkategorier.
Kontakta oss:
Skandinavisk Hälsovård AB
Telefon: 0243-945 00
[email protected]
Doc Care AB
Telefon: 08-21 21 82
[email protected]
Skandinavisk Hälsovårdsgruppen är en del av Falck-koncernen och
innefattar Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB,
Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Kardiolog
- internmedicinsk vård
Radiolog
- röntgenavdelningen
Läkarchef/radiolog
- röntgenavdelningen
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2016-11-27
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/ledigajobb
1765
Läkartidningen
Volym 113
AU
AARHUS
UNIVERSITET
AARHUS UNIVERSITET SØGER
DEKAN FOR HEALTH
Vi søger en inspirerende dekan med en stærk forskningsmæssig profil inden for sundhedsområdet og veludviklede
ledelseskompetencer, der i samarbejde med ledere og
medarbejdere kan realisere fakultetets og universitetets
ambitiøse mål. Dekanen skal sikre, at fakultetet fortsat udvikler sig med stærkt fokus på forskning, høj faglighed og
et motiverende arbejds- og studiemiljø. Dekanen skal endvidere bidrage til, at universitetet ledes som en sammenhængende og velfungerende organisation.
Health har cirka 1.500 ansatte (årsværk), 4.500 studerende,
650 ph.d.-studerende og en samlet årlig omsætning på 1,3
mia. kr. De primære aktiviteter dækker forskning, uddannelse, talentudvikling, myndighedsrådgivning og anden
videnudveksling.
Dekanen for Health har det overordnede ansvar for den
akademiske og generelle ledelse samt for udvikling af
fakultetet. Som medlem af universitetsledelsen får dekanen desuden medansvar for, at universitetet når sine mål
inden for forskning, uddannelse, talentudvikling og videnudveksling.
Læs mere og søg stillingen på:
au.dk/healthdekan
Ansøgningsfrist:
Søndag den 11. december 2016.
Senior Consultant combined with Adjunct
Professor/Associate Professor
Department of Oncology and Institute of Clinical Medicine
A permanent position as senior consultant in oncology is
vacant at the Department of Oncology, Division of Cancer
Medicine, Oslo University Hospital (OUH). The main
position is combined with a position as Adjunct Professor/
Associate Professor (20 %) within medicine (oncology) at
the Institute for Clinical Medicine, The Medical Faculty,
University of Oslo (UiO). The positions are combined and
both must be held.
Kontaktinfo: Head of department of Oncology Stein Kaasa,
tlf. (+47) 918 97 001.
Ref.nr. 3190498000
Aarhus Universitet er et moderne, fagligt bredt og forskningsintensivt universitet med høj kvalitet i uddannelse og
forskning og et stærkt engagement i samfundsudviklingen
nationalt og globalt. Universitetet tilbyder et inspirerende
uddannelses- og forskningsmiljø for 42.500 studerende og
11.500 medarbejdere og har et årligt budget på 6,3 mia.
kr. Læs mere på www.au.dk
1766
Läkartidningen
#41 2016
Søknadsfrist: 17.10.2016
For fullstendig annonse se: www.oslo-universitetssykehus.no
Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for
innbyggere i Helse Sør-Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største
med over 20 000 ansatte og har et budsjett på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus
står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.
frantz.no
Ansvarsområder:
• Opbygning, vedligeholdelse og udvikling af forskningsmiljøerne
• Udbud af forsknings- og udviklingsbaserede uddannelser
• Samspillet mellem grundforskning, strategisk forskning og
anvendt forskning
• Organisatorisk sammenhængskraft, velfungerende ledelsesteams og en ledelseskultur, hvor man lytter, inddrager
og delegerer
• Økonomisk robusthed
• Et inspirerende og udviklende arbejds- og studiemiljø
• Et godt og tæt samspil med hospitalsaktiviteterne i Region
Midtjylland.
Vill du arbeta med tillsyn?
IVO söker specialistläkare för tillsyn inom:
Då en av våra läkare gått i pension söker vi
Primärvård
Psykiatri
SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN
& ST-LÄKARE
Inspektionen för vård och omsorgs uppdrag är att genom tillsyn
och tillståndsprövning bidra till en vård och omsorg som är säker,
har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Har du frågor? Kontakta HR-specialist Petra Fredriksson,
tel 010-788 54 51.
Läs mer om tjänsterna och hur du ansöker på
www.ivo.se
Välkommen att skicka in din ansökan senast
31 oktober på vibblaby.se/rekrytering
Vid frågor om tjänsterna kontakta verksamhetschef
Ingegärd Lagerbäck på telefon 08 584 304 50.
Vibblaby husläkarmottagning ligger fem minuter från Jakobsbergs station.
Mottagningen har 6 500 listade patienter. Här jobbar 15 anställda, varav
tre är specialister i allmänmedicin och en är ST-läkare.
Vi söker dig
som vill göra
skillnad.
Vi vill utöka vår besättning
med fer läkare
Chef för vårdstrategisk
fastighetsutveckling
och medicinsk rådgivare
Tjänsten är uppdelad på 75 respektive 25 procent.
Vårdens behov och landstingets utvecklingsstrategier avgör
hur våra lokaler och byggnader utvecklas för att ge bästa förutsättningar för framtidens vård. Nya fastighetsplaner för länets
tre sjukhus tas nu fram och behovet av medicinsk kompetens i
det arbetet är stort.
Du kommer till ett landsting och en blivande region där
forskning, utbildning och vård i nära samverkan skapar förutsättningar för en verksamhet i framkant. Du tillhör landstingets
ledningsstab och stödjer ledningen med goda beslutsunderlag i
lokalfrågor med verksamhetsanknytning.
Uppdrag:
• formulera vårdens långsiktiga fastighetsbehov
• modernisera och utveckla strategiska processer för
vård- och fastighetsutveckling
• bereda och föredra beslutsunderlag för landstingsledning
och politisk ledning
• ge beslutsstöd i övergripande primärvårdsfrågor inom
beställarenheten för PV.
Du ska vara leg läkare med lång erfarenhet av arbete med
strategiska hälso- och sjukvårdsfrågor.
Är du företagsläkare eller specialist i allmänmedicin och
vill vara med på nya resor?
Vi finns i både Malmö och Helsingborg.
Vill du jobba på en arbetsplats där vi månar om god
arbetsmiljö, korta beslutsvägar och där du själv
har stort inflytande över din arbetssituation?
Vi erbjuder rätt person goda villkor och flexibla arbetstider.
Kontinuerlig vidareutbildning för att utveckla din kompetens
är en självklarhet. Läs mer på www.fhv-runsten.se
Välkommen med din ansökan senast 4 november
Läs mer och ansök på
www.vll.se/ledigajobb
1767
Läkartidningen
Volym 113
UTMANANDE
chefs- och läkarjobb
inkl. utveckling*
ST-läkare
Beckomberga Vårdcentral
Vi söker dig som är legitimerad läkare med siktet inställt på att bli
specialist inom allmänmedicin.
Vi är en privat vårdcentral med 5000 listade patienter som erbjuder
vård i Bromma, Vällingby och Spånga. Området är i en expansiv fas
och antal patienter förväntas öka.
Brinner du för utveckling och att inspirera människor mot
gemensamma mål? Drivs och lockas du av utmaningar
och förändringsarbete? Då är du den vi söker!
På Myrvikens hälsocentral arbetar vi som ett team och
som distriktsläkare möter du patienter i alla åldrar – från
BVC till äldrevård – vilket ger dig en spännande bredd i
jobbet!
Vi är ett välfungerande team distriktsläkare, ST-läkare och AT-läkare
tillsammans med övriga yrkesgrupper. Enheten består av distriktsläkare- och distriktssköterskemottagning samt psykologmottagning.
Utöver egen provtagningsenhet finns tillgång till röntgen och övrig
provtagning på vår husläkarmottagning, Bromma sjukhus. Vi har ett
gott samarbete med geriatriken i samma lokaler.
Vi erbjuder anpassade lösningar på arbetstider och bra arbetsmiljö
på en välfungerande vårdcentral. Löneform; individuell lönesättning
Varaktighet; tillsvidare.
* Vi tar din utveckling på allvar och vill få ditt livspussel att fungera.
Kombinera kliniskt jobb med kvalificerat chefsarbete.
Kontaktuppgifter: Enhetschef Kristina Carlsson Follingbogatan 32A,
168 62 Bromma tel: 08-12079833
Läs mer på www.regionjh.se/jobb
Ansökan per e-post till: [email protected] eller
[email protected]
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
RÖNTGENLÄKARE
MSK RADIOLOGI
Solna och Huddinge
Barnl
arnläkare
tillll barnmo
ba mottagningen i Bol
ollnäs
Sista ansö
ansökningsd
sdag 23 oktober 2016
016
ST-Läkare
tillll barnba
och ungd
gdomssj
ssjukvården
n i Hudiksvall
H
Sista ans
ansökningsdag 23 ok
oktoberr 2
2016
Är du specialistläkare i radiologi och redan har erfarenhet eller
stort intresse av att specialisera dig inom muskuloskeletal
radiologi?
Funktionsenheten för Muskuloskeletal Radiologi på Karolinska
Universitetssjukhuset är en av Sveriges främsta och internationellt erkända referensavdelningar för diagnostik och behandling
inom muskel- och skelettradiologi.
Våra specialiserade doktorer är involverade i spännande patientfall, MSK-interventioner, multidisciplinära konferenser såväl som
målmedvetna spetskompetenscenter inom ramverket för Karolinska Sarkomcentrum. Det finns stora möjligheter till utbildning,
vidareutveckling och forskning. Ring gärna för mer information.
Information om tjänsten lämnas av Funktionsenhetschef
Marius Wick, tel. 073-748 17 30
Ref-nr: K-16-220007 och K-16-220009
Välkommen med din ansökan senast 2016-10-28
regiongavleborg.se/jobb
1768
Läkartidningen
#41 2016
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
med specialistexamen i allmänmedicin
Divtasvuona suohkan
Tysfjord kommune
Läkehjälpen Olofström – en modern vårdcentral i centrala Olofström
som startades 2010. Vi är 13 anställda varav två läkarspecialister,
samt distriktssköterska, sjukgymnast och psykoterapeut. Vi har specialinriktade mottagningar för diabetes, astma/KOL och BHV.
Vårdcentralen finns i välutrustade fina lokaler på 660 kvm.
HELSE- OG OMSORGSETATEN
Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin eller legitimerad läkare med specialistexamen i allmänmedicin. Tjänsten är på heltid.
Kommuneoverlege / fastlege
För info kontakta verksamhetschef Petru Sandru, tel 0454-33769.
Ansök med CV och personligt brev till: Läkehjälpen Olofström AB,
Petru Sandru, Jämshögsvägen 1, 293 34 Olofström ELLER
[email protected] (med ämnesraden ”Allmänläkare”)
• Det er ledig 100 % stilling med tiltredelse 1. januar 2017
Kommunelege / fastlege
frantz.no
Distriktsläkare/Leg läkare
• Det er ledig 100 % stilling med tiltredelse snarest
Vi oppfordrer søkerne til å benytte elektronisk søknadsskjema
på www.tysfjord.kommune.no, der dere også vil
finne den fullstendige utlysningsteksten.
Søknadsfrist: 6. november 2016
Scan QR-kode for stillingsoversikt.
w w w. t y s f j o r d . k o m m u n e . n o
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare.
Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Överläkare/Specialistläkare/Kataraktkirurg till
Ögonmottagningen
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna
RLSV-16-070
Specialistläkare/överläkare inom Lungmedicin
Infektions- och Lungkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna
RMSE-16-172
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
VI SÖKER
ST-LÄKARE
INOM KLINISK MIKROBIOLOGI, CENTRALSJUKHUSET,
KARLSTAD
VI SÖKER DIG SOM är legitimerad läkare med behörighet att
verka inom svensk sjukvård.
Röntgenläkare,
bestäm själv när, var och hur!
Intresserad av att jobba med teleradiologi?
Direct Diagnostic Alliance (DDA) behöver utöka radiologteamet på 30 radiologer med
nya erfarna radiologer för uppdrag för över 30 svenska sjukhus, varav flera
universitetssjukhus.
Granska intressanta undersökningar inom din radiologiska profil - alltid i kreativt
samarbete med kompetenta kollegor.
Vi erbjuder en attraktiv ersättningsmodell och möjlighet att arbeta hemifrån i din egen takt.
Arbeta dagtid, kvällstid, vardagar, helger, jourveckor, deltid till heltid - det som passar dig!
Kontakta oss idag
[email protected]
www.directdiagnosticalliance.com
T. 08-123 501 50
KONTAKTA GÄRNA verksamhetschef Ann-Charlotte Ransjö,
tfn 054-19 16 02 eller överläkare Cecilia Jendle, tfn 054-19 16 06.
Läs mer om tjänsten på www.liv.se/jobb
LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och
sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med
våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så
att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland.
Stöd ögonforskningen
PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610
www.ögonfonden.se
1769
Läkartidningen
Volym 113
Etableringar och överlåtelser
tag
Ögonläkarmottagning
GYNEKOLOGMOTTAGNING ÖVERLÅTES
med nationella taxan till salu
VÄLLINGBY-VINSTA
Mycket välutrustad ögonmottagning i Blekinge säljes. IOL op med avtal
Landstinget giltigt och Excimerlaser för refraktiv kirurgi finns liksom OCT
Spektralis. Intresse finns för mig/oss att delvis jobba kvar om så önskas t v.
Lokaler godkända för vårdval med plats för två läkare.
För mer information kontakta Dr Karin Etzler;
[email protected] eller tfn 08-890076
Förfrågningar via mail : [email protected]
Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg
HSNG 2016-00343
Får även överlåtas till annan specialist i gruppen ”Vissa opererande specialister” (handkirurgi, kirurgi, urologi, plastikkirurgi, barnkirurgi, thoraxkirurgi,
neurokirurgi)
Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vardoch-halsa/Forvardgivare/Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/Annonsering-av-Ersattningsetableringar/
Allmänmedicin, ersättningsetablering i Stockholm till salu
Verksamheten bedrivs idag i Hötorgscity. Flytträtt föreligger inom
Stockholms tullar.
OBS! Etableringen är personlig men kan köpas genom köparens bolag.
Läs mer: opic.com/upphandling/ersattningsetablering eller
http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/lagreglerade/ansokningsinbjudan/
Mer info: Dr Ulf Andén tel 0704-132114 eller [email protected]
Mer info: [email protected] eller 0733-755966
Sista anbudsdag: 2016-11-10
HSN 2016-2460. Sista ansökningsdag: 2016-11-21
Vi vill ha dig.
Och din syrra. Din mamma. Din granne. Och
kanske din kompis. För tillsammans kan vi
göra världen bättre.
Vi kan se till att det finns fisk kvar i haven.
Vi kan minska koldioxidutsläppen. Och vi kan
1770
Läkartidningen
#41 2016
se till att flera hundra år gamla naturskogar
inte huggs ned på bara några dagar.
Vill du vara med? Sms:a medlem till  
eller gå in på www.naturskyddsföreningen.se.
Ett medlemskap kostar  kr/mån.
KULTUR
Foto: Fotolia/IBL
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Hundraa år med heparin
– en riktig framgångssaga
I
år kan flera jämna årsjubileer firas
med avseende på heparin, en substans som fortfarande har betydelse i modern sjukvård. Avsikten med
den här artikeln är att uppmärksamma jubilaren med en historisk och kanske subjektiv vinkling
på ämnet. Att årtalen blivit jämna
är förstås en effekt av slumpen, men vi
människor tenderar ju att vilja fira när
någon fyller jämnt.
Under ett sommararbete för 100 år sedan – år 1916 – hos fysiologiprofessorn
William Howell vid Johns Hopkins University i Baltimore, sattes medicinstudenten Jay McLean på uppgiften att renframställa prokoagulerande faktorer ur
levern. Han gick entusiastiskt in för detta
arbete, malde levrar och studerade de olika fraktionernas effekter på koagulation.
Emellertid fann han också en fraktion
som visade antikoagulerande egenskaper,
men när han berättade detta för Howell
blev han uppmanad att inte publicera
fyndet – det var ju tromboplastiska effek-
ter han skulle undersöka. I McLeans publikation från 1916 omnämns emellertid
överraskningsfyndet.
Posthumt erkändes
dock McLeans insats
bland annat i form av en
bronsplakett … på Johns
Hopkins Medical School.
En mer fullödig publikation kom två år
senare författad av Howell och Holt, där
också heparin namnges (från hepar, lever
på latin). Här finns emellertid inte McLean som medförfattare, men hans fynd
uppmärksammas (»Attention was first
called to this substance during some work
done in this laboratory by Jay McLean …«).
McLean blev givetvis bitter, funderade över den akademiska miljön och kom
huvudsakligen att ägna sig åt annan verksamhet som färdig läkare. 1959 kom hans
version av historien i Circulation under
titeln »The discovery of heparin«.
Å andra sidan var det Howell som med
sitt bredare kunnande om koagulation
satte in fyndet i ett större biologiskt
sammanhang. Posthumt erkändes dock
McLeans insats bland annat i form av en
bronsplakett (donerad 1963 av Upjohn
Company) uppsatt på farmakologiska
institutionen på Johns Hopkins Medical School, vilken presenterades av Erik
Jorpes som representant för New York
Academy of Sciences (»In recognition of
McLean’s major contribution … In collaboration with Professor William Henry
Howell«).
Erik Jorpes, ålänningen från Kökar, som
efter att ha deltagit i finska inbördeskri1771
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
Å
H
1772
Läkartidningen
#41 2016
DIKT FRÅN KLINIKEN
Illustration: Colourbox
efter kirurgi med fragment Kabi 2165, som
get kom att fullfölja sina medicinstudier
senare betecknades dalteparin eller det
vid Karolinska institutet och bli en framkommersiella namnet Fragmin (Berggångsrik biokemist därstädes, intresseraqvist et al 1986). När koden under spände sig tidigt för heparinets struktur. 1935
ning bröts efter genomförd studie visade
publicerade han »The chemistry of hepadet sig att den trombosprofylaktiska efrin«, ett grundläggande arbete. En intresfekten var jämförbar med ofraktionerat
sant fotnot låter meddela att »… all the
heparins effekt, men döm om vår förvåanalyses were made by Sune Bergström,
ning (och besvikelse) då heparinfragmenmedical student«.
tet gav fler blödningar.
Två år senare publicerade Jorpes och
Detta ledde till doskorrigeringar och
Bergström ett arbete tillsammans om heökad kunskap om administrationsinterparin [Heparin: a mucoitin polysulfuric
vall, och lågmolekylära hepariner har i
acid. J Biol Chem. 1937;118:447-57].
57]. Denne
många studier visat sig mycket effektimedicinstudent blev ju senare en synva både för profylax och behandling av
nerligen framgångsrik forskare på egna
venös tromboembolism – och dessutom
meriter och förärades 1982 års Nobelpris
säkra.
i fysiologi eller medicin för sitt arbete röEfter ytterligare tio år (1996) kom
rande prostanoider (tillsammans
ännu en studie som har haft bemed Bengt Samuelsson och sir
tydelse för profylaxsituationen.
John Vane). Den förste kliLäs mer!
Framför allt genom obduktionsnikern som använde hepaFullständig
studier i Malmö hade vi funnit
rin var sannolikt Clarence
referenslista på
att en inte obetydlig andel dödliCraaford i Stockholm – han
Läkartidningen.se
ga lungembolier uppträdde upp
försågs med substansen av
till en månad efter stor kirurgi
Jorpes men hade en del blöd– trots till synes adekvat profylax
ningskomplikationer initialt.
under en vecka.
Ungefär samtidigt visade John Scurr i
r 1976 kom tre epokgörande arLondon flebografiskt att sena postoperatibeten som analyserade olika
va venösa tromboser förekom. Med denna
heparinfraktioners effekt bland
bakgrund kunde vi i en dubbelblindad
annat på koagulationssystemet
randomiserad undersökning visa att tromoch på bindning till antitrombosfrekvensen reducerades signifikant
bin. Två av forskargrupperna
om profylax med lågmolekylärt heparin
var svenska: Ulf Lindahl, Ingegavs fyra veckor i stället för den bruklimar Björck och medarbetare
ga sjudagarskuren vid elektiv höftkirurgi
från Uppsala (Höök et al) och Lars Olof
(Bergqvist et al 1996). Senare visade vi att
Andersson (nyligen avliden) och Erik
likartad effekt av förlängd profylax föreligHolmer från Kabi tillsammans med britger vid buk- och bäckenkirurgi för malign
tiska forskare (Andersson et al). Det tredje
sjukdom (Bergqvist et al 2002). Dessa fynd
arbetet var från Rosenbergs grupp i Boshar verifierats i flera studier, och analyseton (Lam et al). Förutom att det rör sig om
rats i metaanalyser, och rekommendation
grundforskning på hög nivå kan dessa tre
om förlängd profylax finns nu med som
arbeten sägas utgöra det teoretiska unindikation vid högriskkirurgi i moderna
derlaget för vad som så småningom blev
internationella riktlinjer.
läkemedelsgruppen lågmolekylära hepaOch sedan då?
riner, för Kabis del dalteparin.
Genom att separera aktiviteten av
antifaktor X och antifaktor II fanns ett
eparinets historia har varit
underlag för att framställa heparinfragfascinerande – en kroppsegen
ment med god antitrombotisk effekt, men
substans som blivit ett myckmöjligen med mindre risk för blödningar.
et effektivt och rimligt säkert
Detta verifierades in vivo i modeller avseläkemedel. Under den senaste
ende trombos och hemostas, bland annat
tioårsperioden har konkurrenav vår grupp (Esquivel et al 1982, Bergqvist
ter dykt upp, både till hepaet al 1985). Ungefär samtidigt kom en rad
riner och till vitamin KK
K-ankliniska studier som visade att ofraktiotagonister. Det gäller så kallade direkta
nerat heparin i låga doser kunde förebygorala antikoagulantia (DOAC), så nu när
ga postoperativ venös tromboembolism,
heparinet »fyller 100 år« finns nya utmaäven mortalitet, men det fanns fortfaranningar och nya studier med resultat som
de en viss blödningsrisk. Därför var det av
förhoppningsvis kommer att gagna våra
stort intresse när de lågmolekylära hepapatienter med tromboembolisk sjukdom.
rinerna blev kliniskt tillgängliga.
Med ovanstående kunskaper i bagaget
David Bergqvist,
genomförde vi 1986 den första dubbelprofessor emeritus i kärlkirurgi,
Uppsala universitet
blindade randomiserade profylaxstudien
Samtal
Har du gjort vad du kunnat,
ägnat dig åt det du tyckte om?
Har du slitit och släpat,
hela dagen lång?
När du ser tillbaka på ditt liv,
vad är det då du ser?
Har du skrattat, njutit och älskat?
Skrikit, gråtit och ångrat?
Stångats, bråkat och kämpat?
Önskat, väntat och längtat?
Har du levt?
Har du varit på djupet,
där inget hopp finns mer?
Har du tvekat vid stupet,
inför det tvivel det ger?
Har du låtit rädslan ta över,
mot ångesten inte haft något försvar?
Känt att det du behöver,
är att lära dig hantera livets alla krav?
Kan man luta sig tillbaka,
blir det bättre med åren?
Har du på livet fått smaka,
läker tiden såren?
Vem du än är,
vilka som är dina kval,
börja med det lilla,
– lugnt och stilla –
ett samtal
Charlotta Busch, ST-läkare allmänmedicin,
Vårdcentralen Särö
(Randning: Vuxenpsykiatrisk mottagning,
Kungsbacka)
MÄNNISKOR & MÖTEN
»Mat och hälsa är nog världens
mest svårforskade ämne«
man inte tillhör en riskgrupp
så får man i sig tillräckligt
med vitaminer om man äter
en allsidig kost.
Hur kom du på tanken att skriva
den här boken?
– Jag har länge intresserat
mig för sambandet mellan
mat och hälsa. När jag skrev
min avhandling 1987 – länge
sedan nu – så tittade jag på regionala skillnader i hälsa och
relaterade dem till eventuella kostvanor. Högre konsumtion av hårt bröd i Norrbotten
jämfört med Skåne noterades,
liksom den relativt lägre förekomsten av kolorektalcancer
i norra Sverige. På SBU gjorde
vi också systematiska översikter, en om mat vid diabetes
och en om mat vid fetma. Då
gällde det kosthållning i riskgruppen, medan det som jag
tar upp i min bok gäller den
allmänna befolkningen. Det
var min sambo som föreslog
att jag som så ofta pratar om
mat och hälsa borde sammanfatta kunskaperna i en bok. Så
nu när jag är mer eller mindre
pensionär gjorde jag slag i
saken.
– Böckerna är många, men
de flesta är partsinlagor för
skribentens egen favoritdiet,
utan kritisk analys av vad som
talar emot. Jag hoppas att de
som läser min bok blir mer
kritiska läsare och inte köper
allt som står i tidningarna.
Mat och hälsa är sannolikt
världens mest svårforskade
ämne.
Finns det forskningsrön som
allmänheten borde vara mer
bekant med?
– De flesta vet att man
kan gå ner i vikt med LCHF
(lågkolhydratkost), men att
hälsan sannolikt kan påverkas negativt om man ersätter
kolhydraterna med animaliskt
fett är mindre känt. Många
–Historien visar att forskningen går framåt, men långsamt: kanske två steg framåt
och ett tillbaka. Kostgurun
Ancel Keys hade kanske fel
om faran med mättat fett,
men han hade rätt om medelhavskosten. Det mättade fettet
är kanske inte så farligt som
man trott, kanske bara lite
farligt – men definitivt inte
nyttigt.
Lever du som du lär när det
gäller hälsa och mat?
Foto: Kerstin Olsson
Vad kan din bok tillföra
den gigantiska korpus av
mat-och-hälsa-litteratur som
redan finns?
Finns det några verkligt nya
sanningar om mat och hälsa?
Epidemiologen och förre SBU-chefen Måns Rosén skrev sin
doktorsavhandling på relationen mat och hälsa. I sin nya bok
ger han en glimt av forskningens rön på området.
LCHF-anhängare, som till
exempel Robert Atkins och
Gary Taube, tar bara upp studier som är positiva men inte
de kritiska som visar andra resultat. När det gäller
5:2-metoden så tror jag inte
att den skadar – att äta mindre
är nog ofta bra i vårt överflödssamhälle. Däremot har dr
Mosley fel när han påstår att
det finns vetenskapligt stöd.
Det är mest djurstudier som
har gjorts, och inga studier på
människor har visat effekt på
sjuklighet eller dödlighet. Vi
köper också vitaminer för 740
miljoner kronor per år, men
vi skulle kunna lägga pengarna på god mat i stället. Om
MÅNS ROSÉN
YRKE: Epidemiolog, före detta
chef för SBU (Statens beredning för medicinsk och social
utvärdering), tidigare adjungerad professor vid Karolinska
institutet och Umeå universitet.
ÅLDER: 67 år.
FAMILJ: Sambo, ett barn, ett
barnbarn.
BOR: I Stockholm.
AKTUELL: Har just publicerat
boken »Sanningen om mat
och hälsa – vad säger forskningen?«, en faktabaserad vägledning i bruset av dieter och
kostråd och en introduktion till
aktuell vetenskaplig forskning
i ämnet.
– Delvis, men inte alltid. Jag
gillar fisk, grönsaker, baljväxter och olivolja och det äter vi
ganska mycket av. Men jag har
inget emot en köttbit, och gillar även godis.
Håller du själv någon speciell
diet?
– Nej, har aldrig gjort. Jag
är allätare, men det ska vara
vällagat.
Är du duktig på matlagning?
Vad får gästerna när du bjuder
på middag?
– Jag är bra, för att vara amatör vill säga. Jag kan bjuda
på tonfisktartar och rödvinsbräserad oxkind med potatispuré. I slutet av boken finns
ett middagsrecept med några
av mina favoriträtter: rostad
paprika med sardeller, oliver
och rosmarin till förrätt, fiskgryta till huvudrätt och kall
melonsoppa med färska bär
till efterrätt. Underbart gott
och dessutom nyttigt.
Att dricka till?
– Vitt vin. Förslagsvis en
Chablis och vatten.
Gabor Hont
1773
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Foto: Kennet Ruona
NYTT OM NAMN
Cancerforskarna Jiri Lukas (t v)
och Jiri Bartek belönas med Eric
K Fernströms Nordiska pris 2016.
RADARPAR BELÖNAS FÖR
FORSKNING PÅ DNA-SKADOR
Cancerforskarna Jiri Lukas och
Jiri Bartek, verksamma främst i
Danmark, får Fernströmstiftelsens
stora Nordiska pris 2016. Priset är
på 1 miljon kronor och pristagarna belönas för sin forskning
gällande kroppscellernas svar på
DNA-skador.
De två forskarna, som kommer
från Tjeckien, har samarbetat sedan 1980-talet. Jiri Lukas arbetar
i dag vid Novo Nordisk Foundation
Center for Protein Research vid
Köpenhamns universitet. Jiri
Bartek delar sin tid mellan danska
Kræftens Bekæmpelse och Karolinska institutet i Stockholm.
Forskningen som belönas studerar celler med genetiska skador.
Dessa kan vara utgångspunkten
för cancer och andra sjukdomar,
om de inte tas om hand genom aä
antingen repareras eller förmås
aä självdö.
Jiri Lukas och Jiri Bartek har
beskrivit flera av cellernas inbyggda kontroll- och reparationssystem med uppgift aä signalera när
en skada uppståä, till exempel i
samband med celldelning eller
efter exponering för yäre faktorer
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
som strålning eller kemikalier.
Fernströmpristagarna har också
hiäat markörer för celler som riskerar aä få en felaktig celldelning,
information som kan användas vid
diagnostiken av cancer.
»Men DNA-skador är inte bara
kopplade till cancer, utan spelar
också roll vid bland annat olika
neurologiska och immunologiska
sjukdomar. De kunskaper vi får
fram kan därför kanske även
tillämpas på sådana sjukdomar«,
säger pristagarna i eä pressmeddelande från Lunds universitet.
LIVSVERKSPRIS FÖR FORSKNING
KRING ALZHEIMERS SJUKDOM
Bengt Winblad,
professor vid
institutionen för
neurobiologi,
vårdvetenskap
och samhälle,
Karolinska institutet, har tillde- Bengt Winblad
lats Alzheimers
Associations
»AAIC Lifetime Achievement
Award in Alzheimer’s Disease
Research«.
Han får priset för sitt omfattande arbete med att under
en lång karriär främja forskning
inom Alzheimers sjukdom och
demens. Bengt Winblad tog emot
livsverkspriset under Alzheimers
Association International Conference 2016 i Toronto, Kanada.
NYA PROFESSORER
Följande personer har anställts
som professorer eller adjungerade professorer vid Sahlgrenska
akademin i Göteborg:
Per-Ola Andersson som adjungerad professor i hematologi;
Stefan Bergman som professor
i allmänmedicin; Mats Brittberg
som adjungerad professor i ortopedi; Bertil Marklund som adjungerad professor i allmänmedicin;
Maria Rosvall som professor i
socialmedicin; Ninni Sernert som
professor i experimentell ortopedi.
AVLIDNA
Emil Carlin, Malmö, 80 år, död
2 juni
Christer H R Backman, Umeå,
75 år, död 2 september
Christer Cederberg, Västerås,
91 år, död 4 september
Lars-Erik Jonasson, Gävle, 88 år,
död 11 september
Peter P Dekany, Södertälje, 88 år,
död 17 september
KALENDARIUM
Skåne-SÄL bjuder in till föreläsning den 18 oktober klockan
14.00 i Nya festsalen, Akademiska
föreningen, Sandgatan 2, Lund.
Olle Ekberg föreläser på temat
»Farlig förbindelse. Om konsten aä
svälja rää«.
Vinmingel. Ingen förhandsanmälan.
Basal interaktiv endoskopi i
simulatormiljö är en utbildning
som vänder sig till STT
T-läkare
som
befinner sig i början av sin STT
T-utbildning inom kirurgi. Den belyser
användandet av gastro- och
koloskopi för diagnostik och terapi
vid vanliga sjukdomstillstånd inom
kirurgi.
Kursen pågår 22 till 25 november. Anmälan görs via Svensk
kirurgisk förening.
b www.svenskkirurgi.se
Kursen, som ges i samarbete
med Patientförsäkringen LÖF och
är Lipuscertifierad, riktar sig till lärare (läkare, sjuksköterskor) som
undervisar och handleder under
grund- och specialistutbildningarna för läkare och sjuksköterskor
eller är instruktörer vid praktiska
kurser.
Målsääningen är aä förmedla
både teoretisk och praktisk kunskap om hur man skapar optimal
utbildningsmiljö för praktisk
undervisning och träning.
Kursen hålls 7–8 december på
Practicum Clinical Skills Centre,
Skånes universitetssjukhus, Lund.
Kursavgift: 9 000 kronor,
exklusive moms. Kursmaterial,
kaffe, lunch och kursmiddag ingår
i priset.
Anmälan görs antingen till kurssekreterare Anneäe Käll (anneäe.
[email protected]) eller via webbplatsen www.practicum.info
Sista ansökningsdag är
3 november. Observera aä anmälan är bindande. Vid avbokning
efter 11 november debiteras full
avgift. Information: [email protected]
Seminarium: »Kritiskt etiskt
tänkande i all högre utbildning –
tillgång, behov och åtgärder«
Heldagsseminarium om behovet
av kritiskt tänkande. Hur ska eä
kritiskt etiskt tänkandet bli en
naturlig del av den högre utbildningen? Vad ska läras ut, och av
vem?
Seminariet äger rum 19 oktober
klockan 09.00–17.00 i Beijersalen
på Kungl VetenskapsakadeKursen »Lära lärarna –
mien, Lilla Frescativägen
hur man praktiskt lär
4A, Stockholm.
ut kliniska färdigSeminariet arrangeheter« är kursen
Eä fullständigt
ras med ekonomiskt
»Training the trainers«
kalendarium finns på
stöd från Forskpå svenska. Kursen
Läkartidningen.se
ningsrådet för hälsa,
leds av docent Kerstin
arbetsliv och välfärd,
Sandelin, Karolinska
Forte. Arrangemanget
universitetssjukhuset,
är kostnadsfriä och öppet för
Stockholm, med hjälp av en
allmänheten – men anmälan till
fakultet från Practicum Clinical
evenemanget krävs.
Skills Centre, Skånes universitetsb www.kva.se
sjukhus.
Läs mer!
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
1774
Läkartidningen
#41 2016
Utvecklingschef: Elisabet Ohlin
Nyhetschef: Annica Lundbäck
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges) Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Joakim Andersson (vik)
Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa
Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik),
Felicia Lindberg (tjl), Michael
Lövtrup (tjl), Marie Ström,
Madeleine Ramberg Sundström,
Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner,
Fredrik Ölander
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
Inbjudan till fortbildningsdag
Psykiatri i
primärvården
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm, den 18 oktober 2016
Psykisk ohälsa är vanligt i befolkningen och därmed också hos människor som söker hjälp inom
primärvården. Denna gång fokuserar vi på några viktiga och ibland svårbedömda patientgrupper.
Vi belyser bemötande, bedömning, och handläggning av den suicidala patienten, vuxna patienter
med ADHD-symptom eller med personlighetssyndrom. Vi diskuterar samarbetsformer och får en
uppdatering om behandling via Internet.
Preliminärt program den 18 oktober, 2016:
12:00 – 13:00
Registrering och lunch
13:00 – 13:05
Inledning
Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
13:05 – 13:35
Den suicidala patienten.
Överläkare Ullakarin Nyberg, Stockhholm
13:35 – 14:05
Erfarenheter av 20 års konsultsamverkan mellan primärvård och psykiatri i Umeå.
Docent Owe Bodlund, Umeå
14:05 – 14:35
Patienter med personlighetssyndrom.
Professor
ffessor Lisa Ekselius, Uppsala
14:35 – 15:05
15:05 – 15:35
Kaffe
ADHD-symptom hos vuxna i primärvården.
Överläkare Dan Edvinsson, Uppsala
15:35 – 16:05
Behandling via Internet: Var står vi i dag?
Med. dr.
dr Cecilia Svanborg, Stockholm
16:05 – 16:30
Sammanfattning
Moderator
Med. dr. Anna Nager, Karolinska institutet
Programansvarig
Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
Pris
1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50%
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
Utställare
www.lakartidningen/events
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LƒKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
NU TILLGÄNGLIG: LIXIANA¨(edoxaban)
Välj LIXIANA® – endast en dos per dag!
Godkänd och subventionerad för dina vuxna patienter:
För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett
icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera
För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b
LIXIANA® ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. 17 juni!
a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA).
b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar.
Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH
msd.se
LIXIANA ® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 03/2016. ǦLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta
kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt,
hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av
recidiverande DVT och LE hos vuxna.
KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och
kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i
mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi,
nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala
vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin,
dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling
under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.
Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.
Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH.
Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00