NUKLEARMEDICIN
EN MEDICINSK SPECIALITET INRIKTAD PÅ DIAGNOSTIK OCH
TERAPI MED HJÄLP AV RADIONUKLIDER
Erika Bartholdson, Nuklearmedicinska kliniken Karolinska Sjukhuset, Solna.
Material och bilder från föreläsning av C. wassberg, Statdx, Wikipedia samt patientfall från
kliniken.
EXEMPEL PÅ PROCESSER SOM KAN STUDERAS
• Mineralomsättningen i ben
• Organgenomblödning
• Hormonproduktion
• Njurfunktion och utsöndring
• Sockermetabolism i celler
• Lymfdränage
• Skelettscinitgrafi
• Lung-, och myocardscintigrafi.
Spect hjärna
• Tyreoideascinitgrafi
• Njurscintigrafi
• FDG PET/CT
• Sentinelnode scintigrafi
Bilden avspeglar det aktuella
funktionstillståndet i ett
organ/celler
NUKLEARMEDICIN vs KONVENTIONELL
RÖNTGEN
NUKLEARMEDICIN
RÖNTGEN
• Avbildar en organprocess-ger
funktionell och kvantitativ
information
• Patologi syns tidigt
• Sämre spatiell upplösning
• Intern strålning
• Radiofarmaka är ej allergogent,
ej njurtoxiskt
• Ger en morfologisk karta över
kroppen
• God spatiell upplösning
• Extern strålning
GRUNDPRINCIP NUKLEARMEDICIN
TEKNIK SOM ANVÄNDER RADIOAKTIVA ISOTOPER/RADIONUKLIDER
VILKA KOPPLAS TILL EN BÄRARMOLEKYL/TRACERRADIOFARMAKA
Bärare
Radionukliden
sönderfaller och
avger
joniserande
strålning
Bärarmolekylen
har en funktion i
kroppen och
kommer att tas
upp i det organ
som ska
undersökas
PRAKTISKT TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
• Radiofarmaka injiceras i en ven
(oftast)
• Blodet distribuerar
radiofarmakan och fördelar den
till kroppens olika organ.
• Substanserna tas upp i
målvävnaden, radionukliden
avger strålning som detekteras i
våra kameror och signalen kan
sedan omvandlas till bilder och
kurvor.
EXEMPEL PÅ RADIONUKLIDER OCH BÄRARFÖRENINGAR
RADIONUKLIDER
BÄRARFÖRENINGAR
• 99mTc
• 123 I
• 131 I
• 111 In
• 18 F
• 11C
• 68 Ga
• DMSA
• MAG3
• DTP
• MIBI
• OCTREOTID
• FDG
• ACETAT
• MFL
• MFL
TEKNETIUM-DEN VANLIGASTE
RADIONUKLIDEN
• 99mTc Teknetium i sitt
metastabila tillstånd
• Halveringstid 6 timmar
• 140 keV
• Generator
• Flexibel inmärkning
• Breda kliniska tillämpingar
EXEMPEL PÅ ANVÄNDNINGSOMRÅDEN FÖR 99mTc
RADIOISOTOP
BÄRARMOLEKYL
UNDERSÖKNING
99mTc
MDP (metylendifosfonat)
Skelettscinitgirafi
99mTc
MAG3 (mercaptoacetyltriglycin)
Renografi
99mTc
DMSA (dimercaptosuccinat)
Njurscinitgrafi
99mTc
MAA (makroaggregat av albumin)
Lungscinitgrafi
99mTc
Nanokolloid
Sentinelnode scintigrafi
NUKLEARMEDICINSKA DIAGNOSTISKA
KAMEROR/METODER
Gammakamera/
SPECT teknik
HYBRIDTEKNIKER
PET + CT = PET/CT
SPECT + CT = SPECT/CT
PET + MR = PET/MR
PET
Positron Emission
Tomography
GAMMAKAMERAN
• Den första och vanligaste
kameran inom nuklearmedicin.
• Detekterar elektromagnetisk
gammastrålning och ger bilder,
sk skintigram.
• Data samlas in i ett plan, ofta
anteriort och posteriort
• Statiskt eller dynamiskt
SPECT
single photon emission computed tomografy
• Gammakamerateknik med
roterande detektorer - samlar in
data från olika vinklar.
• Resultatet blir en 3 D volymbilderna i tre plan bättre
lokaliseringsförmåga
Single
SKELETTSCINTIGRAFI
•
•
•
•
Planärt avbildning av hela skelettet
Vanlig undersökning
99mTc+MDP (metylendifosfonat)
MDP lagras in i skelettet vid
nybildning av ben/mineralisering.
• Visualisering av processer som går
med ökad
bennedbrytning/benuppbyggnad.
• Indikationer: Metastasering,
infektion, fraktur, proteslossning,
mm
SKELETTSCINITGRAFI
skelettmetastaser?
• Fokalt upptag i L5 med
lokalisation och utseende
talande för skelettmetastas
SKELETTSKINTIGRAFI
skelettmetastaser?
• Superscan-skelettet helt
genomsatt av metastaser.
SKELETTSCINITGRAFI
fraktur?
• Höftfraktur vänster sida
SKELETTSCINTIGRAFI BARN
• Normalt skelettskint hos barn
som växer
• Bandformade upptagsökningar i
tillväxtzonerna
SKELETTSCINITGRAFI
• Fokala upptag med utseende
och lokalisation som vid
degenerativa förändringar
LUNGSCINITIGRAFI
• Avbilda lungornas perfusion och
ventilation
• Exempel på indikationen:
diagnostik av lungemboli,
lungfunktion inför/efter
operation, mfl
• Planara bilder (gammakamera) i
flera vinklar eller spect
LUNGSCINTIGRAFI
praktiskt tillvägagångssätt
PERFUSIONSREGISTRERINGEN
• 99mTc+MAA (makroaggregat av
albumin eller
albuminmikrosfärer, 5100mikrom)
VENTILATIONSREGISTRERINGEN
technegasmetoden (vanligast)
• 99m Tc+Kolpartiklar (150nanom)
LUNGSCINTIGRAFI
• Normal perfusion och ventilation
V/P SPECT
• Segmentell upptagsdefekt i
perfusionen inom ett
normalventilerat område
Mis-match
• Hög sannolikhet för lungemboli
höger lunga
V/P SPECT
• Flera segment och
subsegmentella mis-match
områden.
• Kvotbilden hjälper till att hitta
områden med mis-match.
• Hög sannolikhet för
lungembolism.
Varför blir
remissvaret så vagt
ibland?
Svar: Pga fallgropar och
indirekt metod
Exv:
KOL/obstruktiv lungsjukdom
Pneumoni
Hjärtsvikt
Tidigare
lungemboli/lunginfarkter
Fibros
LUNGSCINITGRAFI, V/P SPECT
• Sensitivitet hög-Specificitet låg
• Indirekta tecken till patologi-deskriptivt utlåtande
• Hög, intermediär eller låg sannolikhet för lungemboli enl PIOPED kriterier.
• Klinisk sannolikhet enl Wells score ska vägas in i bedömningen av LE.
UNDERSÖKNINGAR AV NJURAR
99mTc
DMSA
• Dimerkaptosuccinat
• Tas långsamt upp i proximala
tubuliceller, utsöndras i princip ej
• Avbildar njurfunktion och ej
avflöde.
• Statisk bildtagning 2-4 timmar
efter injektion
• Indikationer; sidoskillnad
njurfunktion, parenkymskada efter
infektion exv
99mTc
MAG3
• Mercapto-acetyl-triglycin
• Tas snabbt upp i njurparenkymet
och utsöndras därefter
• Avbildar njurfunktion och
avflödesförhållanden
• Dynamisk bildtagning under ca 40
minuter
• Indikationer; funktionsfördelning
mellan njurarna, bedöma
avflödeshinder
99mTc
DMSA
99mTc
MAG3
99mTc
MAG3
Fall Mag3
• Man 70 år med blåscancer samt tumör i övre urinvägarna vänster
sida. Nu planerad för nefrouretärektomi vänster, men tacksam
renogram inför ställningstagande typ av behandling.
• Funktionsfördelning? Avflödesförhållanden?
Fall Mag3
e till konservativ behandling.
• Funktionsfördelning? Avflöde vänster?
Bedömning:
Välfungerande höger njure med ordinärt
renogram. Lätt nedsatt njurfunktion på
vänster sida. Inga hållpunkter för
avflödeshinder.
SENTINEL NODE SCINTIGRAFI
• Används för att avbilda
lymfdränaget från ett
tumörområde och att hitta
portvaktskörteln (SN) = den
första dränerande lymfkörteln
• 99mTc + nanokolloid (tas upp i
lymfsystemet)
• SN markeras på huden eller läget
beskrivs på bilden och kan tas
med vid operationspreparatet
NUKLEARMEDICINSKA DIAGNOSTISKA
KAMEROR/METODER
PET
Positron Emission
Tomography
Gammakamera/SPECT
HYBRIDTEKNIKER
PET + CT = PET/CT
SPECT + CT = SPECT/CT
PET + MR = PET/MR
PET
Positron Emission Tomography
+
• Positronstrålande radionuklider
(18 F, C 11, 68 Ga, mfl)
• Genereras i cyklotroner
• En positron och en elektron
växelverkar och bildar en
positronium (instabil tillstånd) och
annihileras/förintas genom att två
fotoner avges i motsatta riktningar
• Detektorer placerade i en ring
Positronannihilation
Positron
511 keV foton
+
511 keV foton
-Elektron
Cecilia Wassberg 2013
Radionuklider
kopplas till en
tracer/bärarmolekyl
Vanliga tracers:
FDG Fluorodeoxyglukos
(sockermolekyl)
OCTREOTID/DOTATOC
(Somatostatinanalog)
Acetat
Exempel :
18 F FDG:
tumör/metastaser/inflammation
68Ga DOTATOC: neuroendokrina
tumörer/spridning.
11C Acetat: Prostatacancer/spridning
FDG
PET+CT=PET/CT
• Numera används (sen 2001)
används hybridtekniken PET/CT
RESULTATET
• PET registreringfunktionsbedömning
• CT registrering-anatomisk karta
• fusionsbilder
18F-FDG
PET/CT-kliniska indikationer ex
Stadiumindelning
Behandlingsrespons Recidiv
Lunga
++++
+
+++
Lymfom
++++
++++
++
Malignt melanom
++
+
+++
Head-Neck
++++
+
++
Kolorektal
+++
+++
Esofagus
++
++
Oklara primärtumörer
++++
Bröst
+++
+
++
Gyn (cervix och ovarial)
++
(+)
++
Prostatacancer
FDG, andra tracers
Binjure
FDG, andra tracers
FDG PET/CT
Utredning av
tumörmisstänkta
lungförändringar
FDG PET/CT
vid utredning av
lungcancer-metastaser?
Pat med lungcancer och
patologisk ökat upptag i
förstorad mediastinal körtel
och i ett revben där man kan
ana destruktion som vid
metastaser.
FDG PET/CT
vid utredning av
lungnodulus
Upptag av FDG i lungnodulus
vilket inger misstanke om
malignitet.
FDG PET/CT
vid utredning av
misstänkt tumörrecidiv
Pat med opererad och strålad
cervixcancer. Nu stigande
tumörmarkörer och 10 mm
stor körtel påvisad vid CT.
Recidiv?
FDG PET/CT
vid lymfom
Baseline
undersökning/stadieindela
Hodgkin lymfom
FDG PET/CT
vid lymfom
Behandlingsrespons?
Det finns kvarvarande
mjukdelsförändringar framför
hjärtat med kvarvarande
metabol aktivitet/viabla
tumörceller
FDG PET/CT
vid inflammatoriska
tillstånd
FDG upptag i aorta talande för
storkärlsvaskulit
FDG PET/CT
vid malignt melanom
Fallgropar PET/CT
• Fysiologiskt upptag-högt i vissa
organ
• Små maligna förändringar
uppvisar inte alltid detekterbart
spårämnesupptag.
• Vissa tumörceller innehåller få
celler exv mucinösa tumörer
• Svårt ibland att skilja mellan
inflammation-infektion-cancer
• FDG upptag i brunt fett
TACK FÖR
UPPMÄRKSAMHETEN!