Introduktion till graftinfektioner
Tobias Kühme
MD/PhD
Kärlkliniken, SUS, Malmö
Aortaaneurysm - Definition
• ≥ 3cm
• ≥ 1,5 X normal diameter
Epidemiologi
Vanligare hos män ( 6 : 1 ) " debut " ca 10 år
senare hos kvinnor.
Förekomsten stiger med åldern. Prevalensen
ökar stadigt till ca 6 % vid 85 år.
Aneurysm tillväxen ökar exponentiellt.
Etiologi
Rökning största riskfaktorn! 7 gånger vanligare
hos rökare än hos icke-rökare.
Association med hypertoni, hyperlipidemi,
övervikt, alkohol.
Ärftlighet: Bröder ( 30 % )
Söner ( 20 % )
Kvinnliga anhöriga ( 10 % )
Bukaortaaneurysm
• Infrarenalaorta 80-90%
• Juxtarenalaorta 10-20%,
T Resch
75 % asymtomatisk accidentellt upptäckta
25 % symtomatisk / rupturerade
Diff. diagnoser (njursten, hjärtinf., ileus)
Ruptur incidens i Sverige om 10 / 100.000 per år
Aorta operationer i Sverige och i
Malmö 2014
Total 1242
Totalt 73, akut 15
Swedvasc 2014
Patientkarakteristik
• 73 aortaoperationer
15 rupturer
58 elektiva
medianålder 83.6 år
medianålder 73,4 år
Idiotiskt att operera här eller hur?
Infektionsrisk
• Vid öppen abdominal aortic-iliacal kirurgi <1%
• Vid öppen aortofemoral kirurgi <5%
(Malmö 22% infektionsfrekvens av alla ljumskingrepp)
• Endovaskulär 0,8%
Intra operativt
•
•
•
•
•
•
•
•
Operations avdelning
Dubbla handskar
Ioban 3M surgical drapes
Klorhexidinsprit
Negative Pressure Wound Therapy
Atraumatisk operation
Kort operationstid
Rökelse och offergåvor
Antibiotika profylax
• Cloxacillin profylax:
105 pat SSI 21.9%
Staphylococcus aureus n=12
Enterococcus faecalis n= 8
• Trimethoprim/sulfamethoxazole profylax:
114 pat SSI 17.5%
Staphylococcus aureus n=10
Enterococcus faecalis n= 5
Diagnostik
• Labor
-Vita
-CRP
-PCT
• Bilddiagnostik
U-ljud
CT
MR
FDG-PET
SPECT
PET-CT
U-ljud
MR
CT
FDG-PET
Golden
Pseudoaneurysm
Standardoch
Hög
Sämre
specificitet
tillgänglighet
Gasbubblor
Gasbubblor
hög
Lång
sensitivitet
undersökning
Pseudoaneurysm
Vätskeansamling
Bra
Fungerar
vid lågejgradig
med EVAR
infektion
Differentiering
Differentiering
mellan
mellan
Kan
Mindre
kopplas
beprövat
med
CT
Hematom
hematom
och
och abscess
abscess
Sämre
Ingen
strålning
anatomisk
lokalisation
Vätskeansamling
Liknande specificitet och
Tarmpatologi
Sensibilitet som CT
Bra tillgänglighet
Snabb
Hög specificitet
Relativ hög sensitivitet
PET/CT
FÖRDELAR
Kombinerar anatomiska data med
funktionella parametrar
Ökar diagnostisk räckvidden för CT
NACKDELAR
Hög strålbelastning
Jodkontrastmedel
Dyrt och otillgängligt
TILLÄMPNINGAR
Aortiter
Mykotiska aneurysm
Graftinfektioner
[18F]-fluorodeoxyglucose (FDG)
• [18F]-fluorodeoxyglucose (FDG) är
en positronstrålande sockeranalog
som tas upp som glukos, men
ackumuleras i cellen istället för att
metaboliseras och kan detekteras
med PET-kameran.
• FDG tas upp av de flesta celltyper,
med tonvikt under svält på
maligna celler, neuron och vita
blodkroppar.
Aortagraft
70-årig man elektivt opererad 8 år tidigare på SÖS med aortobifemoral bypass
för AAA. PET/CT utförd för misstänkt lungcancer.
Kraftig aktivitet längs hela protesen, ingen förhöjd aktivitet i normal aortavägg.
CRP och leukocyter normala.
Perianeurysmal inflammation post
EVAR
81-årig man som 6 månader tidigare behandlats med elektiv aortobiiliacal EVAR
på KS för AAA. Kraftig aktivitet runt säcken men inte vid stentgraften. Tolkat
som en perianeurysmal inflammation/retroperitoneal fibros.
CRP och vita normaliserades utan antibiotika inom 6 månader.
Övre raden: Asymptomatisk
patient.
64-årig man elektivt opererad
5 år tidigare med
aortobifemoral bypass.
Febertoppar. Blododling visar
Staph. aureussepsis. Kraftigt
FDG-upptag ventralt i graften.
Samma utseende på
leukocytscintigrafi.
Framgångsrik konservativ
behandling med antibiotika
Operativ terapi av aortagraft
infektioner
• Kirurgi ”The golden standart”, cut, grab and out
• Borttagning av infekterad graft är oftast farligare
än den initiala operation
• Mortalitet mellan 25-30%
• Lokalisation av graftmaterial
• Erodering av infekterat område i angränsande
organ
• Typ av bacteria
• Staph epidermidis
• Gram neg
Kontraindikationer till konservativ
behandling
• Anastomos aneurysm
• Sutur extravasering
• Arteriovenösa fistlar
• Aortoenteriska fistlar
• Aggressiva bakterier (Salmonella, etc)????
Konservativa behandlingar
• IV/ orala antibiotika
• Kontinuerlig spolning
• Kirurgisk perigraft debridering
• Muskel/ oment rapping
• Percutan dränering
Kirurgisk behandling
• Aortofemoral bypass 30 dagars mortalitet 20%
• Teknisk homograft relaterade intraoperativ
mortalitet 20%
• Homograft 30 dagars mortalitet 6%
• Extraanatomisk bypass mortalitet mellan 2530%
• Silvergraft
Extraanatomisk bypass
• Hög mortalitet 2429%
• Patency achilleshäl
• Stump Blowout
• Främmande material
• Infektionsrisk
• Amputationsfrek. 24%