MM-HALLIT 2017 ILMOITTAUTUMISLOMAKE
19.-25.3.2017 Daegu, Etelä-Korea
SUKUNIMI
SUKUPUOLI
ETUNIMI
SYNTYMÄAIKA
KATUOSOITE
PASSIN NRO
POSTINUMERO
IKÄRYHMÄ
MIES
P KK V
19.3.2017 mennessä
KAUPUNKI
PUHELIN
SÄHKÖPOSTI
SEURA
SEURALAINEN
X
LAJI
60 m
200 m
400 m
800 m
1 500 m
3 000 m
60 m aitajuoksu
3 000 m ratakävely
10 km maantiekävely
8 km maastojuoksu
Puolimaraton
Pituus
3-loikka
Korkeus
Seiväs
Kuula
Painonheitto
5ottelu
Kiekko
Keihäs
Moukari
NAINEN
PARAS TULOS 2016-2017
ILMOITTAUTUMISMAKSUT
€
NUMERO
YHTEENSÄ
Rekisteröintimaksu
38
38
WMA-maksu
34
38
Lajimaksu/laji (ei 5ottelu ja puolimaraton)
34
5-ottelu
46
Puolimaraton
52
Seuralainen
30
Seuralainen, alle 14v
19
Tuloskirja DVD:nä ja postitettuna
Tuloskirja PDF-muodossa
SAUL-maksu
10
10
YHTEENSÄ
Viimeinen ilmoittautumispäivä 16.1.2017
Ilmoittautumismaksut on maksettava 16.1.2017 mennessä SAUL:n tilille FI43 5092 0960 9387 34,
viitenumero 220. Liitä kopio maksukuitista tämän lomakkeen mukaan. Maksuja ei palauteta,
jos peruutusta ei ilmoiteta ennen 16.1.2017. Kun ilmoitat seuralaisen, kirjaa henkilötiedot.
Jos ilmoittaudut netin kautta, tätä paperista lomaketta ei tarvitse täyttää ja lähettää.
__________________________________________________________________________________
Hyväksyn, että ilmoittautumiseni saa julkaista järjestäjien nettisivuilla.
KYLLÄ
EI
Allekirjoittamalla tämän ilmoittautumislomakkeen vakuutan, että parhaan tietoni ja käsitykseni mukaan terveydentilani on hyvä, eikä osallistumiselle WMA:n MM-hallikilpailuihin ole lääketieteellistä
estettä. Otan täyden vastuun WMA:n MM-hallikilpailuihin osallistuessani mahdollisesti tapahtuvasta
onnettomuudesta, loukkaantumisesta tai vammasta itselleni tai omaisuudelleni, joka ei ole aiheutunut järjestäjän laiminlyönnistä.
Annan täten myös suostumukseni osallistua doping-testiin WMA:n MM-hallikilpailuissa 2017, jos
minut valitan testattavaksi.
Päiväys _______________________________
Allekirjoitus ___________________________________________________________
Viimeinen ilmoittautumispäivä on 16.1.2017. Tämä lomake ja kuitti kilpailumaksusta on oltava
SAUL:n toimistossa 16.1.2017 joko osoitteella SAUL/MM2017, Radiokatu 20, 00240 Helsinki tai
sähköpostilla [email protected] .