MM-HALLIT 2017 ILMOITTAUTUMISLOMAKE 19.-25.3.2017 Daegu, Etelä-Korea SUKUNIMI SUKUPUOLI ETUNIMI SYNTYMÄAIKA KATUOSOITE PASSIN NRO POSTINUMERO IKÄRYHMÄ MIES P KK V 19.3.2017 mennessä KAUPUNKI PUHELIN SÄHKÖPOSTI SEURA SEURALAINEN X LAJI 60 m 200 m 400 m 800 m 1 500 m 3 000 m 60 m aitajuoksu 3 000 m ratakävely 10 km maantiekävely 8 km maastojuoksu Puolimaraton Pituus 3-loikka Korkeus Seiväs Kuula Painonheitto 5ottelu Kiekko Keihäs Moukari NAINEN PARAS TULOS 2016-2017 ILMOITTAUTUMISMAKSUT € NUMERO YHTEENSÄ Rekisteröintimaksu 38 38 WMA-maksu 34 38 Lajimaksu/laji (ei 5ottelu ja puolimaraton) 34 5-ottelu 46 Puolimaraton 52 Seuralainen 30 Seuralainen, alle 14v 19 Tuloskirja DVD:nä ja postitettuna Tuloskirja PDF-muodossa SAUL-maksu 10 10 YHTEENSÄ Viimeinen ilmoittautumispäivä 16.1.2017 Ilmoittautumismaksut on maksettava 16.1.2017 mennessä SAUL:n tilille FI43 5092 0960 9387 34, viitenumero 220. Liitä kopio maksukuitista tämän lomakkeen mukaan. Maksuja ei palauteta, jos peruutusta ei ilmoiteta ennen 16.1.2017. Kun ilmoitat seuralaisen, kirjaa henkilötiedot. Jos ilmoittaudut netin kautta, tätä paperista lomaketta ei tarvitse täyttää ja lähettää. __________________________________________________________________________________ Hyväksyn, että ilmoittautumiseni saa julkaista järjestäjien nettisivuilla. KYLLÄ EI Allekirjoittamalla tämän ilmoittautumislomakkeen vakuutan, että parhaan tietoni ja käsitykseni mukaan terveydentilani on hyvä, eikä osallistumiselle WMA:n MM-hallikilpailuihin ole lääketieteellistä estettä. Otan täyden vastuun WMA:n MM-hallikilpailuihin osallistuessani mahdollisesti tapahtuvasta onnettomuudesta, loukkaantumisesta tai vammasta itselleni tai omaisuudelleni, joka ei ole aiheutunut järjestäjän laiminlyönnistä. Annan täten myös suostumukseni osallistua doping-testiin WMA:n MM-hallikilpailuissa 2017, jos minut valitan testattavaksi. Päiväys _______________________________ Allekirjoitus ___________________________________________________________ Viimeinen ilmoittautumispäivä on 16.1.2017. Tämä lomake ja kuitti kilpailumaksusta on oltava SAUL:n toimistossa 16.1.2017 joko osoitteella SAUL/MM2017, Radiokatu 20, 00240 Helsinki tai sähköpostilla [email protected] .
© Copyright 2024