1. No category

REFUSJON AV KORT
Fullt navn
med blokkbokstaver
Adresse:
med blokkbokstaver
Postnr./Sted
med blokkbokstaver
Telefon:
Bankkonto:
Kortnummer: ………………………………………..
(kortet må vedlegges)
____________________
Sted, dato
Kort og utfylt skjema sendes til:
Boreal Sjø AS
Regnskapsavd.
Postboks 609
8801 Sandnessjøen
____________________
Signatur korteier
FYLLES UT AV ADM.
Beløp:____________________
Dato:
Attestert:_________________________
Dato:
Anvist:___________________________