ANSÖKAN
- barnpension/efterlevandestöd/barnlivränta
Kom ihåg!
Till ansökan ska du bifoga "Dödsfallsintyg och släktutredning"
som du får hos Skatteverket.
1. Sökande (barn för vilken pension söks)
Efternamn och tilltalsnamn
Personnummer (år, mån, dag, nr)
Utdelningsadress
Postnummer och postadress
2. Avliden förälder
Efternamn och tilltalsnamn
år
Personnummer (år, mån, dag, nr)
månad
dag
Avliden
Har dödsfallet orsakats av arbetsskada/arbetssjukdom/olycksfall
vid färd till eller från arbetet?
Nej
Ja
Hade den avlidne arbetat/bott i annat land än Sverige?
Nej
Ja i land
Har barnet på grund av dödsfallet rätt till pension
eller annan ersättning från annat land?
Nej
Ja i land
Har barnet haft underhållsstöd efter den avlidne?
Nej
Ja
3. Den avlidne hade bott eller arbetat i annan land
kronor per år
4. Förälder/förmyndare (besvaras om barnet inte fyllt 18 år)
Förälder är förmyndare
Annan förmyndare
Efternamn och tilltalsnamn
Personnummer (år, mån, dag, nr)
Utdelningsadress
Postnummer och postadress
5. Studier (besvaras om barnet har fyllt 18 år)
Skolans namn och adress
Typ av utbildning
Utbildningslinje
Gymnasieskola
Grundskola
Utbildningen börjar/började (år, mån, dag)
Omfattar studierna kortare tid än 8 veckor
Nej
Ja
Annan utbildning
Avslutas (år, mån, dag)
Ersättning under studietiden
Förlängt barnbidrag
Studiehjälp
Annat studiestöd
Inget studiestöd
FK 3050 (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
6. Andra inkomster
För att Försäkringskassan ska kunna göra rätt skatteavdrag anger du här
beskattningsbara inkomster utöver barnpension
Utbetalare (namn och adress)
kronor/år före skatt
Utbetalare (namn och adress)
kronor/år före skatt
1 (4)
Personnummer
2 (4)
7. Konto för utbetalning
Jag vill att pensionen sätts in på följande konto
Bankkonto
clearingnummer
Personkonto
PlusGiro
kontonummer
Bankgiro
Bankens namn
Kontoinnehavarens namn
Utbetalning till utländsk bank
Utländska bankens namn
Utländska bankens adress
Utländska bankens postkod
Postort
Utländska bankens swiftadress
Land
8. Övriga upplysningar
9. Om Försäkringskassan behöver kontakta mig
Mitt telefonnummer dagtid (inkl. riktnummer)
Min epostadress
10. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och sanna
Jag är medveten om
att jag måste meddela
Försäkringskassan
om uppgifterna ändra
(Datum)
(Namnteckning)
FK 3050 (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Dina uppgifter kommer att behandlas i Försäkringskassans datasystem. Mer information finns bland annat i vår broschyr
"Socialförsäkringsregister".
3 (4)
Så här fyller du i "Ansökan om barnpension/efterlevandestöd/barnlivränta"
Barnpension och efterlevandestöd kan betalas ut till barn vars ena eller båda
föräldrar har avlidit.
I broschyren "Efterlevande" kan du läsa mer om villkoren för rätt till barnpension
och efterlevandestöd och hur dessa beräknas.
1. Sökande
2. Avliden förälder
Här fylls barnets
personuppgifter i.
Här fylls den avlidnes personuppgifter i. Det är viktigt att Försäkringskassan får
veta om dödsfallet orsakades av arbetsskada eller av olycksfall på väg till eller från
arbetet för att kunna besluta om rätt till barnlivränta och begravningshjälp.
3. Den avlidne hade bott eller arbetat i
annat land
Här fyller du i om den avlidne hade bott eller
arbetat i något annat land. Om det är flera länder
anger du dessa under Övriga upplysningar.
4. Förälder/förmyndare
Här lämnas uppgift om den andre
föräldern/förmyndaren.
5. Studier
Om du har fyllt 18 år lämnar du här uppgift om
dina studier. Om du har fyllt 18 år har du
fortfarande rätt till barnpension om du studerar i
grund- eller gymnasieskola eller motsvarande.
FK 3050 (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
6. Andra inkomster
Om barnet har andra inkomster utöver
barnpension, t.ex. arbetsinkomst, avtals- och
tjänstepension, behöver Försäkringskassan veta
hur stora de är för att kunna göra rätt
skatteavdrag. Skriv summan per år före skatt.
Vi behöver också veta utbetalarens namn.
4 (4)
7. Konto för utbetalning
Här fyller du i det konto du vill att pensionen ska
sättas in på. Vid utbetalning till utländsk bank
behöver vi förutom bankens namn också uppgift
om bankens adress, i vilket land den finns och
bankens swiftadress, om du känner till den.
10. Kom ihåg att skriva under ansökan!
Om barnet är under 18 år ska förälder/
förmyndare skriva under ansökan.
Till ansökan ska du bifoga "Dödsfallsintyg och
släktutredning" som du får hos Skatteverket.
Om barnet är bosatt i Sverige skickas ansökan
till Försäkringskassan, försäkringskontoret,
efterlevandepension, Box 50142, 973 24 Luleå.
Telefon 0920-76800.
FK 3050 (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Om barnet är bosatt utomlands skickas ansökan
till Försäkringskassan, försäkringskontoret
utlandsärenden, Box 1164, 621 22 Visby.
Telefon 0498-200 700.
Du kan också lämna in ansökan hos den lokala
Försäkringskassan.