REHABILITERINGSMEDICIN REHABILITERING TILL ARBETE SVANTE LARSSON Specialistläkare i rehabiliteringsmedicin, RMS Rehabiliteringsmedicin Simrishamn V erksamheten vid Rehabiliteringsmedicinska enheter riktar sig i huvudsak till personer i arbetsför ålder. Därigenom har arbetslivsinriktade åtgärder också varit framträdande inom dessa verksamhetsområden. Målet med olika rehabiliteringsinsatser är alltid att förbättra individens funktionsnivå. Genom förbättrad funktion, fysiskt och kognitivt eller psykologiskt ökar möjligheten till aktivitet och social delaktighet. Detta leder till en ökad arbetsförmåga men inte alltid till arbete. Arbetsmarknadens situation, konjunktur, arbetsplatsens utformning och organisation är faktorer som inte kunnat påverkas från sjukvårdens sida. AMI Socialmedicinska enheter och speciella kliniker inom landstingen organiserade de tidiga formerna för arbetsförmågebedömning, träning till arbete. Under 80 och 90talen var Arbetsmarknadsinstituten, AMI, regionala kompetenscentra med yrkesvägledare, arbetspsykologer och arbetskonsulenter med yrkespedagogiska uppgifter samt socialmedicinska eller rehabiliteringsmedicinska team med specialistläkare, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Ibland även med specia24 lister inom syn- eller hörselområdet. Idag är situationen en annan. AMS skalade under 90-talet av Arbetsmarknadsinstituten deras medicinska kompetens för att sedan lägga ned instituten och göra om dem till vanliga arbetsförmedlingar med viss förstärkning för personer med medicinska arbetshinder. De omfattande arbetsprövnings- och arbetsträningsavdelningar som tidigare fanns på de flesta AMI, har ersatts med ett resurssvagare AF rehabilitering. ALT, Arbetslivstjänster, som utkristalliserats från AF och AMIverksamheten erbjuder beteendevetarkompetens, intresseinventering och yrkesvägledning till Försäkringskassan och arbetsgivare i form av utredningar och arbetsprövning. Sjukvårdens ansvar för rehabilitering är enligt Hälso- och sjukvårdslagen begränsat till reaktivering och medicinsk rehabilitering, dvs träning, behandling och rehabiliteringsinsatser med målsättning att individen skall klara det dagliga livets aktiviteter, ADL. Fortsatta insatser för att underlätta arbetsåtergång ingår egentligen inte i sjukvårdens uppgift. Sjukvårdens huvudmän vill sällan beställa arbetslivsinriktad rehabilitering från de egna rehabiliteringsenheterna och Försäkringskassan har under lång tid ansett sig för- hindrad att köpa dessa arbetslivsinriktade tjänster från en offentligt finansierad sjukvård. FÖRSÄKRINGSMEDICIN Idag är den arbetsmarknadsinriktade rehabiliteringen uppdelad på många olika aktörer inom flera verksamhetsområden. Landstingets rehabiliteringsmedicinska kliniker har oftast ett smärtteam som till en del arbetar på uppdrag och finansierat av Försäkringskassan genom särskilda program där arbetsperspektivet finns med. Riksförsäkringsverket har organiserat om sina egna sjukhus och tillskapat Försäkringsmedicinska Centra vilka utför utredningar till Försäkringskassan. Fristående rehabiliteringsmedicinska enheter eller tjänsteföretag inom beteendevetenskap eller utbildning är andra aktörer inom det arbetslivsinriktade rehabiliteringsområdet. Försäkringskassan är uppdragsgivare och definierar innehåll och utformning av den service och de tjänster man är i behov av för att kunna erbjuda den hjälp och samordning man är ålagd. Försäkringskassan behöver, för att kunna bedöma den sjukskrivnes rätt till ersättning i form av sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspenSvensk Rehabilitering 4/2002 sion, ett medicinskt utlåtande som beskriver individens diagnos, aktivitetsbegränsning, arbetsförmåga och rehabiliteringspotential. De utredningar som utförs för att beskriva dessa förhållanden kallas fmu, försäkringsmedicinsk utredning eller aru, arbetslivsinriktad rehabililteringsutredning. KARTLÄGGNING De flesta som är långtidssjukskrivna pga långvarig smärta erhåller ingen som helst rehabilitering. En sammanställning av resultaten vid de rehabiliteringsenheter i landet som är anslutna till NRS, det nationella smärtregistret, ett kvalitets- och utvärderingsprogram för smärtrehabilitering, visar att det tar lång tid innan de patienter som ges möjlighet att delta i ett rehabprogram påbörjar någon form av rehabilitering. I medeltal tar det 398 dagar innan man erbjuds utredning. Hos dem som då deltar är förhoppningarna låga att de skall kunna återgå i arbete. Drygt 50% anser att det kommer att bli mycket svårt. 47% är övertygande om att de inte blir återställda. Endast 6,8% är helt övertygade om att de ska bli återställda. Att det verkligen är fråga om långa smärttillstånd är entydigt. De som kommer till utredning har i medeltal haft smärtproblem i nära 1800 dagar. Graden av smärtupplevelse är också hög, liksom smärtspridningen. Deltagarnas skattade smärta ”just nu” och ”senaste veckan” före inskrivning var i medeltal 62 respektive 66 på en VAS skala graderad från 0 till 100, där 0 är ingen smärta och 100 är värsta tänkbara smärta. Som jämförelse kan nämnas att Karolinska sjukhusets kvalitetsriktlinje är att patienten inte skall behöva ha en smärtupplevelse som överstiger 40 av 100. HELHETSBEDÖMNING Effekterna av kortare utredningar måste naturligtvis relateras till målet för insatsen. Vid bedömning och beskrivning av en aktuell situation är målet inte påverkan, förbättring eller lindring. Trots detta Svensk Rehabilitering 4/2002 kan man med fog påstå att en professionell fokusering på varje enskild individs problematik, symtom och möjligheter har en positiv terapeutisk effekt. Vid Försäkringsmedicinskt Centrum Simrishamn, har under ett år cirka 500 långtidssjukskrivna varit föremål för fmu, en tredagarsutredning där de undersökts och bedömts av specialistläkare i rehabiliteringsmedicin, sjukgymnast, arbetsterapeut, sköterska och kurator. Vissa har dessutom bedömts av ortoped, psykolog eller psykiater. Utöver detta har deltagarnas funktion analyserats bland annat med hjälp av olika simulerade arbetsstationer, VALPAR, Work Samples och den s.k stationsbanan med olika vanligen förekommande vardagliga aktiviteter samt konditionstest. Samtliga deltagare har efter utredningen fått besvara ett frågeformulär som tar upp olika kvalitetssäkringsaspekter rörande bl.a. omhändertagande, information, kunskapshöjande effekter och i vilken utsträckning deltagarna själva tycker att de haft nytta av utredningen. Svaren är förvånansvärt positiva om man betänker att de flesta remitterats till FMC från Försäkringskassan utan att själva ha begärt det och att man uppfattat åtgärden som en kontroll snarare än en behandlings- eller serviceåtgärd. Av 150 konsekutiva deltagare ansåg 96% att utredningen som helhet var bra eller mycket bra. Lika stor andel ansåg att de själva hade stor eller mycket stor nytta av utredningen och 85% uppgav att de fått bra eller mycket bra svar på de frågor de hade inför utredningen. En samlad bedömning där man kan komplettera diagnostik och utredning med att ge information om farmakologiska behandlingsmöjligheter, sjukgymnastik, ergonomi, arbetsteknikträning och eventuella hjälpmedel och även informera om samhällets möjligheter till stöd och hjälp med arbetsåtergång har en terapeutisk och motivationshöjande effekt. Den stora majoriteten av de patienter som genomgår multidisciplinära helhetsbedömningar har ökad möjlighet att uppnå förbättrad livskvalitet och därmed också större chans till social delaktighet och arbetsåtergång. FAKTA Medicinsk rehabilitering Samordnade åtgärder av medicinsk, psykologisk och social art med syfte att öka individens ADL-förmåga, oberoende och livskvalitet. Arbetslivsinriktad rehabilitering Medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska åtgärder vars syfte är att öka individens aktivitet, sociala delaktighet och förutsättningar för arbete och egen försörjning Försäkringsmedicinsk utredning Åtgärder av medicinsk art med syfte att utreda, gradera och beskriva en individs funktionsnedsättning i relation till rätten till specifik ekonomisk eller annan ersättning Rehabilitering - delat ansvar Patienten: Skyldighet att medverka i planerad rehabilitering. Arbetsgivaren: Ska identifiera och utreda behov av rehabilitering. Försäkringskassan: Ska initiera och samordna rehabilitering. Länsarbetsnämnderna: Ansvarar för rehabilitering riktad till arbetslösa med medicinska arbetshinder. Landstingen: Behandling, reaktivering, medicinisk rehabilitering 25