1. No category

Doknr. i Barium
17817
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
Giltigt fr o m
2016-12-12
Version
5
Innehållsansvarig: Therese Ramström, Arbetsterapeut, Arbetsterapi och fysioterapi Högsbo (theno1)
Godkänd av: Åsa Sand, Verksamhetschef, Verksamhet Arbetsterapi och fysioterapi (asabl)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Arbetsterapi och fysioterapi
Innehåll
Mål/syfte .................................................................................................................................. 1
Initial behandling .............................................................................................................. 1
Strategier ............................................................................................................................ 2
Axlarna .................................................................................................................................... 2
Positionering av armarna i liggande ........................................................................... 2
Positionering av armarna i sittande ............................................................................ 3
Tenodesgrepp ....................................................................................................................... 3
Förutsättningar för ett gott grepp ................................................................................ 3
Grepptyper vid tenodesgrepp ....................................................................................... 5
Ortosbehandling ................................................................................................................... 6
Syfte ..................................................................................................................................... 6
Användning ........................................................................................................................ 6
Handens position i skenan ............................................................................................ 7
Svullnadsbehandling ........................................................................................................... 8
Högläge ............................................................................................................................... 8
Lindning .............................................................................................................................. 8
Kompressionshandskar ................................................................................................. 8
Behandling och hjälpmedel ............................................................................................... 8
Kontrakturprofylax (KP).................................................................................................. 8
Led för led .......................................................................................................................... 9
Egen-KP .............................................................................................................................. 9
NMES ................................................................................................................................. 10
Ansvar ................................................................................................................................... 10
Uppföljning, utvärdering och revision .......................................................................... 10
Granskare/arbetsgrupp ..................................................................................................... 10
Mål/syfte



Full rörlighet i samtliga leder i handen och armen.
En balans i handen där fingrarna inklusive tummen är så mjuka att de öppnas när handleden
volarflekteras och att fingrarna böjs in i handflatan och tummen möter pekfingret när
handleden dorsalextenderas, se tenodesgrepp senare i texten.
Goda möjligheter att använda handen i aktivitet och minimerar risk för smärta, felställningar
och svullnad.
Initial behandling








Bibehålla ledrörlighet
Motverka svullnad
Motverka kontrakturer
Skapa förutsättningar för ett tenodesgrepp
Uppmuntra tidigt användande av handen
Observera balansen i handen relaterat till ett tenodesgrepp.
Kontroll av smärta och spasticitet i handen.
Stärka och uppehålla all fungerande muskulatur
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 10)
Doknr. i Barium
17817
Giltigt fr.o.m
2016-12-12
Version
5
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
Strategier









Tidig behandling
Högläge av arm och hand
Positionering över hela dygnet (både i sittande och liggande ställning)
Skenor
Utbildning av patient, personal och anhöriga
Observera balansen i handen
Stärka befintlig muskulatur
Aktivt använda händerna så mycket och så tidigt som möjligt
Passivt rörelseuttag (av patienten själv eller med hjälp)
Ingen hand är den andra lik och kan därför inte behandlas lika.
Axlarna
En god rörlighet i axlarna är en förutsättning för en god handfunktion och för att kunna använda sin
handfunktion i vardagen. Det är därför viktigt att tidigt och kontinuerligt ta ut rörligheten i axlarna. Den
minskade muskelstabiliteten i axeln ger en skörare led som måste behandlas med försiktighet. Att dra
i armarna eller att långvarigt låta armarna hänga riskerar att skada axelleden och ska därför undvikas.
Positionering av armarna i liggande
I syfte att bibehålla rörlighet i axlarna och motverka svullnad och smärta bör axlarna regelbundet
lagras i funktionell viloställning, se bild 1 och 2.
Bild 1. Funktionell viloställning
Bild 2. Funktionell viloställning
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 10)
Doknr. i Barium
17817
Giltigt fr.o.m
2016-12-12
Version
5
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
Positionering av armarna i sittande
För personer som inte själv kan ändra ställning på sina armar och händer ska en funktionell ställning
av armar och händer ska alltid eftersträvas. Vid sittande i rullstol ska inåtrotation av axlarna,
volarflekterad handled och raka MCP-leder undvikas. Denna ställning är vanlig om personen har korta
armstöd och armarna vilar i knäet, se bilder 3 och 4.
Bild 3. Dåligt stöd för arm och hand
Bild 4. Hand svullen pga. position i rullstol
Bild 5. Korrekt positionering
Tenodesgrepp
Målet är att skapa förutsättningar för ett passivt grepp i fingrar och tumme när handleden
dorsalextenderas samt en öppning av handen när handleden volarflekteras. Detta för att patienten
ska ha goda förutsättningar för rekonstruktiv handkirurgi om patienten sedan väljer att göra en sådan
operation.
Förutsättningar för ett gott grepp
Passiv ledrörlighet
Handled
Dig 2-5 (MCP, PIP, DIP)
Dig 1
Full dorsalextension (”driver” tenodesgreppet
samt viktigt för förflyttningar)
Full volarflektion (för bra öppning av handen)
Full extension med handleden i 0 grader
Full rörlighet, obs speciellt abduktionen
Tabell 1. Önskad ledrörlighet
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 10)
Doknr. i Barium
17817
Giltigt fr.o.m
2016-12-12
Version
5
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
Funktionell rörlighet
När handleden volarflekteras sträcks samtliga fingrar och tummen abduceras, det vill säga att handen
öppnas så det är möjligt att greppa, se bild 6.
När handleden dorsalextenderas böjs fingrarna synkroniserat in mot handflatan och tummen trycker
lätt mot pekfingrets PIP-led, se bild 7.
Eftersom tenodesgreppet drivs av dorsalextensionen i handleden är styrkan och rörligheten i denna
mycket viktig.
Bild 6. Öppning av handen för att greppa
Bild 7. Handen knyts när handleden extenderas
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 10)
Doknr. i Barium
17817
Giltigt fr.o.m
2016-12-12
Version
5
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
Grepptyper vid tenodesgrepp
Bild 8. Cylindergrepp
Bild 9. Palmargrepp
Styrt av handledsextention
Styrt av handledsextention
Bild 10. Nyckelgrepp
Bild 11. Inflätat grepp
Styrt av handledsextention
Bild 12. Handledsgrepp
Bild 13. Krokgrepp
Krokar i med handleden extenderad
och kan då dra i tröjan.
Krokar i tummen och balanserar mot handloven.
Bild 14. Mellan-fingrarnagrepp
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 10)
Doknr. i Barium
17817
Giltigt fr.o.m
2016-12-12
Version
5
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
Ortosbehandling
Syfte
Ortosens/skenans syfte är att:
 Motverka svullnad
 Bibehålla rörelseomfång och balans i leder, muskler och senor.
 Handen får vila i ”position of safety”
Användning
Skenor tillverkas så snart allmäntillståndet tillåter, inom 3 dagar från skadetillfället.
Skenor tillverkas till alla patienter som själva inte kan/orkar använda sina händer så nödvändig
pumpfunktion mot svullnad uppnås i händerna.
Syftet är att förebygga/motverka svullnad i händerna. Skenan läggs volart i syfte att skapa
kompression i handflatan, för vinklar se tabell 2, sid 8.
I det akuta skedet används generellt skenorna dygnet runt med undantag av kontrakturprofylax (KP),
luftning och hygien. När personen är mobiliserad till sittande och skenorna hindrar aktivitet används
skenorna generellt endast nattetid. En individuell bedömning är alltid nödvändig.
Skriftlig instruktion lämnas hos patienten samt dokumenteras i patientjournalen. Muntlig information till
vårdpersonalen ska lämnas. Strumpa (typ tubi-grip) ska alltid användas i syfte att skapa luftspalt
mellan hud och skena samt av hygieniska skäl.
Om tryck uppkommer ska skenan tas av och märket markeras med penna. Efter 20 minuter görs en
ny kontroll. Om märken försvunnit kan skenan åter användas. Om inte, måste skenan eller banden
justeras. Vårdpersonalen instrueras att alltid observera eventuella tryck när de tar av skenorna och
kontakta ansvarig arbetsterapeut vid problem.
Innan utskrivning ska man ha provat att trappa ut användandet och utvärderat om skenorna behövs.
Viktigt att då observera svullnad och rörelseomfång under några veckor. Om personen av någon
anledning skulle få en period av mycket låg aktivitetsnivå med händerna, t.ex. infektion, är det möjligt
att det tillfälligt finns behov av att använda skenorna igen. Därför rekommenderas patienten att spara
sina skenor även om de inte behövs i dagsläget.
Kontinuerlig uppföljning av handens rörlighet under de första månaderna är nödvändig. Det är viktigt
att så tidigt som möjligt justera behandlingen för att optimerar förutsättningarna att nå målen (minimal
svullnad, full ledrörlighet och tenodesgrepp).
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 10)
Doknr. i Barium
17817
Giltigt fr.o.m
2016-12-12
Version
5
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
Handens position i skenan
Bild 15. Fästbanden håller handen i skenan
Bild 16. Handen vilar i skenan
Banden fästs generellt enligt bilder 15 och 16. Vid behov av att fixera handen mer i skenan
(exempelvis p.g.a. spasticitet) eller för ytterligare kompression (vid uttalad svullnad) kan elastiska
band över hela skenan användas, se bilder 17 och 18. En individuell bedömning är alltid nödvändig.
Bild 17. Hela band på ortosen för ökad
fäste, kompression och fixering
Bild 18. Banden fästs på undersidan på respektive sida
Var
Underarmen
Handleden
Hur
Pronerad
Ca 20graders extension
MCP i fingrarna
70 graders flektion
IP i fingrarna (DIP o PIP)
Raka
Tumme (CMC, MP,IP)
CMC; Abducerad, sikta mot
pekfingrets PIP-led
MP; rak
IP; rak eller lätt flekterad
Varför
Motverka supinationsställning
Stabil, funktionell ställning på
handleden. Bibehålla längd i
finger extensorerna. Inte töja
finger flexorerna.
God balans mellan
fingerflexorer, extensorer och
intrinsics. Motverka kloställning.
Bibehålla full extension av
piplederna, bibehålla längd i
intrinsics, motverka kloställning.
Inte töja i tummens extensorer,
motverka adducerad tumme.
Positionera tummen för ett gott
nyckelgrepp
Tabell 2. Handens position i grund skena.
Referens: Fess EE & Philips CA (1987). Hand splinting: principles and methods. St Louis: Mosby
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 10)
Doknr. i Barium
17817
Giltigt fr.o.m
2016-12-12
Version
5
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
Svullnadsbehandling
Högläge
Viktigt att personal och patient instrueras till att alltid positionera händerna i högläge när patienten
ligger ner. Lagra hela armen och inte bara hand/handled! När patienten är mobiliserad till sittande ska
denne instrueras att lyfta händerna så högt och så ofta han/hon kan. Om patienten inte kan det är det
viktigt att händerna positioneras så att underarmen inte hänger ner eller att handleden flekteras och
på så sätt stasar återflödet, se bild 19.
Bild 19. Armen i högläge med stöd från axeln.
Lindning
Om handen trots skenor och högläge är svullen lindas handen i syfte att få en kraftig kompression.
Lindas finger för finger. Lindning fungerar som en behandling av akut svullnad. För långvarig
behandling bör annan behandling övervägas.
Kompressionshandskar
Vid behov kan kompressionshandskar användas. Observera så att handskarna verkligen ger rätt
kompression. Risk finns att de bara ger kompression på handryggen och inte i handloven, på så sätt
flyttas bara svullnaden volart. Eftersom återflödet framför allt ligger dorsalt är denna behandling
kontraindicerat. Prova att avveckla handskarna när patienten kommit igång i aktiviteter som
rullstolskörning och mer ADL. Utvärdera med regelbunden svullnadsmätning. Om handskarna hindrar
i aktivitet är detta kontraindicerat eftersom muskelaktivitet är en mer effektiv behandling.
Behandling och hjälpmedel
Kontrakturprofylax (KP)
I det akuta skedet är det viktigt att arbetsterapeuten har daglig kontroll av
rörligheten/svullnadsutveckling samt att motverka sammanväxningar i senorna samt smörja leder och
senskidor genom att genomföra led-för-led kontrakturprofylax. Det är dock viktigt att tänka på att
handen har minskat muskelskydd och trolig svullnad vilket gör att handen är skör och måste hanteras
försiktigt vid KP, se bild 20 och 21.
KP Hela handen och handleden
20. Böj upp handleden och
böj in fingrarna. Kontrollera
speciellt böjningen i MCP-leden.
Bild 20-21. Kontrakturprofylax generell
21. Böj ner handleden och sträck ut fingrarna
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 8 (av 10)
Doknr. i Barium
17817
Giltigt fr.o.m
2016-12-12
Version
5
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
Led för led
22. Böj in fingret med
sträckt MCP-led
(intrinsic stretch)
23. Sträck fingret med
böjd MCP-led.
24. Böj in fingret helt.
Bild 22-24. Kontrakturprofylax led för led
Upptäcks stramhet någonstans behövs ytterligare specifik KP. Flexion i tummens IP-led eller
abduktion är exempel på det.
Egen-KP
Så fort personen själv kan ta ansvar instrueras denna till egen KP förslagsvis genom att
knyta handen emot knäet med början med knogleden (MCP) och sedan lägga handloven mot knäet.
Därefter stryka ut fingrarna raka längs knäet eller motsatt underarm (se bild 25-27). Samt instrueras
till högläge. Även när patienten kan ta ansvar för egen KP fortsätter arbetsterapeuten att kontrollera
händerna regelbundet under hela vårdtiden och justerar behandlingen vid behov.
25. Böj med knogleden (MCP).
26. Rulla ner handen så
handloven når knäet.
27. Sträck ut fingrarna.
Se till att fingrarna
sträcks och att knogarna
inte översträcks. Böj inte
upp handleden om inte
fingrarna kan hållas raka.
Bild 25-27. Egen-KP.
Tänk på:
 Ge endast stöd för handleden när det behövs!
 Om man har kort handske ska man tänka på att den inte hindrar flektion eller extension i
handleden.
 Viktigt att handsken inte går upp i handflatan så att den hindrar flektion i MCP.
 Uppmana patienten att ta av sig handskarna när han/hon inte behöver dem. Detta är speciellt
viktigt om man måste ha längre handskar för att kunna bromsa rullstolen, men som då hindrar
handledsrörligheten.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 9 (av 10)
Doknr. i Barium
17817
Giltigt fr.o.m
2016-12-12
Version
5
RUTIN
Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB
NMES
Neuromuskulär Elektrisk Stimulering (NMES). Med hjälp av elektroder på huden stimuleras
muskelaktivitet. Detta kan vara ett behandlingsalternativ för att behandla svullnad eller för att
stimulera funktionell rörlighet i svag muskulatur.
Ansvar
Samtliga arbetsterapeuter inom ryggmärgsskaderehabilitering Sahlgrenska och Högsbo sjukhus.
Uppföljning, utvärdering och revision
Verksamhetsutvecklaren ansvarar för att rutinen revideras.
Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient.
Granskare/arbetsgrupp
Johanna Wangdell, arbetsterapeut, Verksamhet Avancerad rekonstruktion av extremiteter (CARE),
Johanna Olofsson, arbetsterapeut, Arbetsterapi Sahlgrenska, Robert Wennberg, arbetsterapeut,
Arbetsterapi Sahlgrenska, och Therese Ramström, arbetsterapeut, Arbetsterapi och Fysioterapi
Högsbo.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 10 (av 10)