‫מדינת ישראל‬
‫הצהרה על מימוש הזכות לשעת הורות לעניין‬
‫סעיף ‪7‬ב לחוק עבודת נשים‪ ,‬התשי"ד‪1954-‬‬
‫)בהתאם לפסקה ‪)31.152‬ג( לתקשי"ר(‬
‫אני הח"מ‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫מען‬
‫טלפון‬
‫ס" ב‬
‫שעובד‪/‬ת במקום עבודה _____________________מצהיר‪/‬ה כי אממש את הזכות לשעת הורות יחד עם בן‪/‬בת זוגי‪,‬‬
‫שם המעסיק‪/‬העסק‬
‫בימים_____ בשבוע )סה"כ____ ימים בשבוע(*‪.‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי לא איעדר מהעבודה‪ ,‬מכוח זכאותי לשעת הורות‪ ,‬בימים שלהלן‪ ,‬שבהם ייעדר בן זוגי מהעבודה‬
‫מכוח זכאותו לפי סעיף ‪7‬ב לחוק; הצהרתי זו אמת ואני מתחייב‪/‬ת לנהוג לפיה‪.‬‬
‫למילוי על ידי בן הזוג השני‪:‬‬
‫אני הח"מ‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫מען‬
‫טלפון‬
‫ס" ב‬
‫שעובד‪/‬ת במקום עבודה ___________________מצהיר‪/‬ה כי אממש את הזכות לשעת הורות יחד עם בן‪/‬בת זוגי‪,‬‬
‫שם המעסיק‪/‬העסק‬
‫בימים_____ בשבוע )סה"כ____ ימים בשבוע(*‪.‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי לא איעדר מהעבודה‪ ,‬מכוח זכאותי לשעת הורות‪ ,‬בימים שלהלן‪ ,‬שבהם ייעדר בן זוגי מהעבודה‬
‫מכוח זכאותו לפי סעיף ‪7‬ב לחוק; הצהרתי זו אמת ואני מתחייב‪/‬ת לנהוג לפיה‪.‬‬
‫__‪___/____/‬‬
‫_______________‬
‫________________‬
‫חתימת הורה ‪1‬‬
‫חתימת הורה ‪2‬‬
‫תאריך‬
‫________‬
‫* לגבי מקומות עבודה שבהם החלוקה היא שונה‪ ,‬לפי פרקי הזמן הקבועים לעניין אותו מקום‬
‫מדף ‪(12/16) 2303/1‬‬