‫טופס רישום‬
‫כנס הדסה לרופאי הקהילה‬
‫לקרדיולוגיה וכלי דם‬
‫יום ד' | ‪ | 11.1.2017‬מלון כפר המכביה‪ ,‬ר“ג‬
‫אנא מלאו את הפרטים והחזירו את טופס הרישום באמצעות פקס‪/‬מייל‪1533-7650516 .‬‬
‫פרטים אישיים‬
‫תואר ‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫פרטי‬
‫‬
‫שם‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫משפחה‬
‫‬
‫שם‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫תפקיד ‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫עבודה‬
‫מקום ‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫כתובת ‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫טלפון ‬
‫‬
‫‬
‫ פקס ‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫סלולרי ‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫אימייל ‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫ההשתתפות בכנס מיועדת לרופאי משפחה‪ ,‬פנימאים‪ ,‬גריאטרים‪,‬‬
‫קרדיולוגים והינה ללא עלות לנרשמים מראש‬
‫ייזום והפקה‬
‫פורום מדיה בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 53378‬ת"א ‪ | 61534‬טל‪ 03-7650504 .‬פקס‪/‬מייל‪ | 1533-7650516 .‬מייל ‪[email protected]‬‬