‫טופס רישום‬
‫כנס העדכונים‬
‫לרופאי הקהילה בירושלים‬
‫יום רביעי | ‪ | 1.2.2017‬מלון מצודת דוד ירושלים‬
‫אנא מלאו את הפרטים והחזירו את טופס הרישום באמצעות פקס ‪03-6493667‬‬
‫פרטים אישיים‬
‫‬
‫שם פרטי‬
‫‬
‫שם משפחה‬
‫‬
‫תפקיד‬
‫‬
‫מקום עבודה‬
‫‬
‫כתובת‬
‫‬
‫טלפון‬
‫‬
‫פקס‬
‫‬
‫סלולרי‬
‫‬
‫אימייל‬
‫ההשתתפות בכנס הינה ללא עלות ומיועדת לרופאי משפחה וקהילה‬
‫מכל קופות החולים‪ .‬מספר המקומות מוגבל‬
‫פורום מדיה בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 53378‬ת"א ‪ | 61534‬טל‪ 03-7650500 .‬פקס ‪ 03-6493667‬מייל ‪[email protected]‬‬