ERITYISLIIKUNTAKORTTIHAKEMUS
□ Ensimmäinen hakemus
□ Kortin uusinta
ETU- JA SUKUNIMI: _______________________________________________________________________
OSOITE: ________________________________________________________________________________
PUHELINNUMERO: _______________________________________________________________________
SÄHKÖPOSTIOSOITE: ______________________________________________________________________
HENKILÖTUNNUS: ________________________________________________________________________
DIAGNOOSI JA KELAKORTIN TUNNUS: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Jos avustajan mukana olo on välttämätön, perustele tähän miksi: __________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Liitteet: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Haen korttia
□ vuodeksi (50€)
□ ½ vuodeksi (30€)
Päätöksen saa lähettää minulle sähköisessä muodossa (s-postiosoite ilmoitettu yllä)
□ kyllä
□ ei
HAKEMUKSET TOIMITETAAN:
Hyvinkään liikuntapalvelut, liikuntasihteeri
Teerimäenkatu 6, 05900 Hyvinkää
Hakemuksen käsittelyaika n. 2 viikkoa.
Kortin hinta 50€ / vuosi tai 30 € / ½ vuotta. Ei ikärajaa.
Kortti on voimassa vuoden tai puoli vuotta ostopäivästä, jonka jälkeen se voidaan myöntää uudelleen. Myönnetyt
kortit lunastetaan Sveitsin uimalan kassalta (3 kk:n kuluessa). Korttia ei lunasteta takaisin jälkikäteen. Korttia
näyttämällä saa kertarannekkeen tullessaan uimalaan. Kortti on voimassa arkisin klo 15 saakka.