1. No category

Tvångsvård kan förhindras
- med patienten som samarbetspartner
I Sverige vårdas dagligen 3 000 patienter med hjälp av tvångsvårdslag. De flesta av
dem har en psykossjukdom. Återfall i psykos är vanligt och leder i många fall till att
patienten behöver vård med tvång.
Att tvångsvårda patienter innebär många gånger att vi vårdpersonal ställs inför etiska
dilemman. Det är oerhört svårt att veta hur vi på bästa sätt ska hjälpa en patient som
uppenbart behöver vård, men inte inser det själv. Trots att vi strävar efter att ge
patienterna ett så gott, tryggt och respektfull omhändertagande som möjligt blir det
inte alltid så bra som vi önska.
Patienter som tvångsvårdas är sårbara och utsatta. Det är för många en traumatisk
upplevelse. Det är inte ovanligt att patienter har vård skador i form av PTSD. Särskilt
utsatta är patienter som tvångsvårdas för första gången. Patienter uttrycker att de är
rädda på grund av sina psykossymtom, för medpatienterna och för personalen. De
vet inte som ska hända och hur länge de ska behöva stanna på sjukhuset. Negativa
vårderfarenheter skapar misstro mot psykiatrin och försvårar kommande allians. Det
kan medföra att patienten inte vågar berätta om sina symtom, och/eller drar sig
undan vid försämring i stället för att söka vård.
Från min forskning har jag dragit slutsatsen att tvångsvård även kan leda till negativa
konsekvenser för personalen. Att vårda svårt sjuka patienter kan göra personal
hårdhudad. Man slutar reflektera över patienternas utsatthet och att se människan
bakom symtomen. Med hjälp av en Individuell samarbetsplan (ISP) ges patienten
möjlighet att berätta för de som vårdat henom hur de upplevt att vårdas med tvång.
Patienten får tillfälle att bearbeta sin upplevelse och personalen får feedback på
omhändertagandet de gett. Tillsammans med sina vårdkontakter kan patienten sen
diskutera hur framtida tvångsvård kan förhindras.
ISP är utformad utifrån en studie som genomfördes under år 2008–09 (Andreasson &
Skärsäter 2012) på Psykiatri Psykos i Göteborg. Syftet var att beskriva patienters
uppfattningar om hur omhändertagandet vid tvångsvård kan förbättras. Det som
framkom var vikten av att få känslomässigt och praktiskt stöd samt att få hjälp att
förstå och kunna vara så delaktig och självständig som möjligt inom ramarna för
tvångsvård. Tvångsvård kan ses som ett nödvändigt skydd, men skulle i många fall
kunnat undvikas. I studien framkom även att den fysiska och psykiska vårdmiljön är
viktig för tryggheten. Rutiner upplevs ibland onödiga, kränkande och svåra att förstå.
När vi brister i våra rutiner skapas ett onödigt lidande för patienten.
Den Individuella Samarbetsplanen
ISP ingår i vårdprogrammet Integrerad psykiatri och som en av strategierna för
återfallsprevention. Ungefär 70-80 % av patienter som vårdas på Psykiatri Psykos i
Göteborg har erfarenhet av tvångsvård. En implementering av ISP pågår där sedan
hösten 2015.
Men hjälp av ISP kan patienten göra sin röst hörd även om hen är sjuk och i stunden
inte kan att föra sin talan. ISP är i första hand ett instrument som är utformat för
patienter som vårdats enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), men delar av
den kan även användas av patienter som aldrig tvångsvårdats. ISP utformar
patienten med stöd av sin case manager efter vårdtidens slut, när hen mår stabilt och
känner sig redo.
ISP består av tre delar; en del för utvärdering av senaste tvångsvårdstillfället
alternativt av sin tidigare tvångsvårdserfarenhet, en handlingsplan vid Tidiga tecken
och en del där patienten ges möjlighet att utforma sin delaktighet vid tvångsvård.
Denna del kommer byta namn till Delaktighet vid psykiatrisk sjukhusvård i samband
med uppdatering av ISP materialet under våren 2017.
Utvärderingsdelen
Patienten intervjuas om sina erfarenheter och betygsätter det omhändertagande de
fått, på en betygsskala mellan 1-5, där 1 är mycket missnöjd och fem mycket nöjd.
Medelbetyget hittills är 3,1. Det indikerar att många patienter är nöjda med den vård
de fått, men att många patienter också har negativa erfarenheter från sina
tvångsvårdstillfällen. Patienten får lämna synpunkter; vad de värdesatt och vad de
saknat i omhändertagandet. De tillfrågas om tvångsvård och tvångsåtgärder hade
kunnat förhindras och i så fall hur. Enligt preliminära resultat anser drygt hälften av
patienterna som återhämtat sig efter att de tvångsvårdats att tvångsvård hade kunnat
undvikas. De ger ofta konkreta förslag på hur. Patienter har över lag varit mycket
positiva till att få utvärdera sin tvångsvård. Det gäller även patienter med äldre
tvångsvårdserfarenheter (som inte tvångsvårdats på10-20 år). Det finns patienter
som upplever det för känslomässigt svårt att återkomma i tankar och ord till
tvångsvårdstiden. De patienterna kan ändå erbjudas använda ISP andra två delar, se
nedan.
Delaktighet vid tvångsvård (DT)
Patienter som förstår att de varit sjuka, att det finns en risk att behöva vård med
tvång igen, kan erbjudas att utforma en DT. (I samband med uppdateringen av DT,
till Delaktighet vid psykiatrisk sjukhusvård, kommer alla patienter kunna erbjudas
utforma denna del, även de som inte tycker att de varit sjuka). I DT formulerar
patienten vilket praktiskt och känslomässigt stöd hen behöver för ett gott och tryggt
bemötande vid ett eventuellt framtida tvångsvårdstillfälle. Hur tvångsåtgärder kan
förhindras eller hanteras och om hen önskar restriktioner. DT har endast aktiverats
vid ett fåtal tillfällen, men det har upplevts positivt av patienterna. DT har vid ett
tillfälle aktiverats i samband med frivillig vård (HSL). Då har konvertering till LPT
kunnat undvikas, vilket brukar bli den vanliga följden för denna patient.
1
Handlingsplan vid tidiga tecken
Alla patienter kan erbjudas att utforma en Handlingsplan vid Tidiga tecken enligt ISP,
även de som aldrig tvångsvårdats. Det är en fördel om patientens Resursgrupp (dvs.
närstående och vård/stödkontakter) är med i utformandet. I Handlingsplanen
beskriver patienten sina Tidiga tecken på försämring och medlemmarna i
Resursgruppen hur de uppmärksammar att patienten mår sämre. Därefter följer en
åtgärdsplan som omfattar vad patienten kan göra själv och vilket stöd hen önskar av
sin omgivning. Patientens läkare kan ge en ordination, t ex hur ordinarie medicin kan
höjas. På så vis kan patienten ha en flexibel medicindos.
Överenskommelse enligt ISP
I nästa del erbjuds patienten att göra en överenskommelse med oss, om hur
situationen ska hanteras om omgivningen, men inte patienten själv observerar en
försämring och behov av ökade behandlingsinsatser. Patienten formulerar vilket
bemötande hen behöver för att acceptera att ta emot vård. Patienter ger ofta
konkreta förslag på vad vi ska säga eller göra. Patienten formulerar också vilka
behandlingsinsatser hen tror sig behöva och hur närstående ska involveras i
situationen. Patienten erbjuds även möjligheten att kryssa i färdiga förslag på
åtgärder. De är åtgärder som patienter i Andreasson & Skärsäter (2012) studie ansåg
kan förhindra tvångsvård, se nedan. Syftet med överenskommelsen är att förhindra
att symtomen blir så allvarliga att det leder till negativa konsekvenser i form av att
behöva läggas in på sjukhuset med tvångsvård, eller att skada/förstöra för sig själv
eller för någon annan.
☐ Om någon i min omgivning, men inte jag själv, uppmärksammar att jag har Tidiga tecken vill jag ha
ett möte för att diskutera åtgärder för att förhindra återinsjuknandet.
☐ Jag vill få möjlighet att välja mellan olika alternativa lösningar, t.ex. ta emot medicin eller läggas in
på sjukhus
☐ Om jag väljer att inte ta emot rekommenderad vård vill jag informeras om vad det kan innebära för
mig.
Överenskommelsen har aktiverats 17 gånger. Vid tio av tillfällena kunde återfallet
hanteras i öppenvården. Vid ett tillfälle fick patienten sjukhusvård enligt HSL LPT
vård kunde inte undvikas vid 5 tillfällen, vid två av dessa erbjöds inte alternativet
intensiv vård i öppenvård, på grund av självmordsplaner. För en patient fungerade
inte överenskommelsen alls. Hen fick föras med polis till sjukhus för LPT vård.
För flera av patienterna har det medfört positiva konsekvenser när
överenskommelsen lett till att sjukhusvård kunnat undvikas. De som tidigare drog sig
undan av rädsla att bli tvångsvårdade vågar prata mer öppet om de får ökade
symtom. De aktiverar själva sina Handlingsplaner vid Tidiga tecken och kontaktar sin
öppenvård. Patienterna har fått erfarenheten att det finns alternativ till sjukhusvård
vid ett eventuellt återinsjuknande. I de fall där överenskommelsen inte lett till att
tvångsvård kunnat förhindras får patienten när hen mår bättre möjlighet att uppdatera
överenskommelsen tillsammans med sina vårdkontakter.
2
Användandet av ISP leder till ett personcentrerat arbetssätt där patienten ses som
expert på sin egen hälsa, som en resurs. ISP ökar patienters möjlighet till
självständighet. Risken att patienten känner sig onödigt tvångsvårdad minskar. Det
innebär en trygghet för både patienten och närstående att veta hur situationen ska
hanteras för att minska konsekvenserna vid tecken på ett återinsjuknande.
Referens
Andreasson E. & Skärsäter I. (2012) Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory
treatment: Basis for an action plan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 19, 15–22
Eva Andreasson
psykiatrisjuksköterska
fil.mag.
[email protected]
Nå Ut teamet, Psykiatri Psykos
Sahlgrenska Universitetssjukhus
T. 0707-85 51 04
3