VÅRDVAL SKÅNE
Ansökan om
Ackreditering och Avtal
LARO-mottagning i Vårdval
Skåne
UPPGIFTER OM SÖKANDE
Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX.
FIRMA-/FÖRETAGSNAMN
Företagets/personens fullständiga namn
Organisationsnr/Personnr
Utdelningsadress
Postnummer
Telefonnummer
Faxnummer
E-postadress till funktionsbrevlåda
Hemsida
Kontaktperson (annan än verksamhetschef)
Telefonnummer
Postadress
E-postadress
NAMN PÅ ENHET/MOTTAGNING
Namn på enhet/mottagning
Telefonnummer för patienter
Gatuadress
Verksamhetschef
Postnr
Telefonnummer
Ort
E-postadress
Om lokal saknas, ange i vilken ort/stadsdel som verksamheten ska etableras
1. ÄRENDEBESKRIVNING
För att kunna ta upp en ansökan i Hälso-och sjukvårdsnämnden (HSN) måste en fullständig ansökan
vara inkommen till Region Skåne minst 60 dagar före datum för sammanträde i HSN.
Ansökan skickas till Diariet, Region Skåne, adress: se nedan.
Därefter görs en kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar. I samband med denna kan
Vårdgivaren komma att kontaktas av Region Skåne för kompletteringar.
Efter kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar kontaktar avtalsförvaltare Vårdgivaren för
genomgång av beskrivning av uppdragets utförande enligt bilaga 1 nedan. Oftast bjuds Vårdgivaren in
till en genomgång hos Region Skåne, Dockplatsen 26 i Malmö.
Först när både ekonomiska och verksamhetsmässiga förutsättningar tillstyrkts av Hälso- och
sjukvårdsavdelningen tas ärendet upp i HSN.
 Kryssa i tillämplig ruta.
2016-12-20 REVIDERAD
2. EKONOMISK OCH JURIDISK STÄLLNING
Vårdgivaren ska uteslutas från ackreditering/godkännande om Vårdgivaren eller företrädare för denne
enligt en lagakraftvunnen dom är dömd för sådan brottslighet som anges i Lag om valfrihetssystem
LOV 2008:962 7:
•
•
•
•
•
•
•
•
medlemskap i en kriminell organisation, eller
brott som innefattar korruption, bestickning, bedrägeri eller penningtvätt
är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tillsvidare har
inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud.
är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande
förfarande.
inte fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter, eller skatt, i det egna landet eller i det
land verksamheten kommer att bedrivas.
verksamhetschef eller annan person i ledande ställning, enligt lagakraftvunnen dom, är dömd för brott
mot person inom ramen för sin yrkesutövning eller dömts för annat brott ägnat att allvarligt rubba
förtroendet för vårdgivarens förmåga eller personliga lämplighet att fullfölja åtagandet.
verksamhetschef eller annan person i ledande ställning har gjort sig skyldig till eller är under utredning
för allvarligt fel i yrkesutövningen.
av Socialstyrelsen/Inspektionen för vård och omsorg eller av allmän förvaltningsdomstol genom
lagakraftvunnet beslut helt eller delvis förbjudits bedriva verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen
(2010:659). Detta gäller under förutsättning att den förbjudna verksamheten inverkar på detta avtals
fullgörande.
Genom att behörig företrädare undertecknar ansökan så intygar Vårdgivaren att förhållanden under ovanstående
punkter inte föreligger vid ansökan.
 Härmed intygas att undertecknad Vårdgivare i förekommande fall är
•
•
•
•
registrerad i aktiebolags-, handels-, eller föreningsregistret hos Bolagsverket.
Undantag från kravet på registrering medges för enskild näringsidkare
registrerad för F-skatt hos Skatteverket
registrerad som arbetsgivare hos Skatteverket i de fall då detta är nödvändigt
har fullgjort lagstadgade skyldigheter avseende betalningar av sociala avgifter och skatter
Särskilt för utländska vårdgivare
 Kopia på intyg från behörig myndighet att vårdgivaren i hemlandet fullgjort föreskrivna
registreringar och betalningar.
Intyget får vara högst (fyra) 4 månader gammalt vid ansökan om ackreditering.
Särskilt för vårdgivare som inte behöver skicka in årsredovisning till Bolagsverket
 Kopia på årsredovisningar, förenklade årsbokslut eller inkomstdeklarationer för de senaste två (2)
räkenskapsåren .
Särskilt för vårdgivare vars finansiella stabilitet garanteras av moderbolag, bank eller
utlåtande av revisor.
 Intyg om moderbolagets garanti, bankgaranti eller utlåtande från revisor bifogas.
2016-12-20 REVIDERAD
Särskilt för bolag under bildande:
 Beskrivning av nuläge, förutsättningar och tidplan för att /Vårdgivarens bolag ska kunna etableras,
samt en ekonomisk plan för verksamheten, intygad av revisor/bank, bifogas. Vårdgivarens bolag ska
vara bildat vid avtalstecknandet. Vårdgivaren ska vid samma tillfälle inneha F-skatt.
3. FÖRSÄKRAN OM VERKSAMHETENS BEDRIVANDE
Innan verksamhet påbörjas åtar sig Vårdgivaren att som juridisk person ingå ett avtal för varje
mottagning enligt ”Förfrågningsunderlag för Ackreditering och Avtal för LARO-mottagning i Vårdval
Skåne, g ä l l a n d e 2 0 1 7 ” .
4. LARO-MOTTAGNINGEN
 Vårdgivaren försäkrar att man kan uppfylla förutsättningarna i ”Förfrågningsunderlag för
Ackreditering och Avtal för LARO-mottagning i Vårdval Skåne gällande 2017” och leva upp till
avtalet för att ansökan ska kunna godkännas och avtal kunna tecknas. Vårdgivaren ska skriftligen i
denna ansökan om ackreditering beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser,
för att uppfylla de av Uppdragsgivaren fastställda kraven.
5. AVTAL
Vårdgivaren önskar teckna avtal för beskriven LARO-mottagning fr.o.m.:
________________________
(Datum 20xx-xx-xx)
6. ÅTERKALLANDE AV ACKREDITERING
 Vårdgivaren är medveten om att Uppdragsgivaren kan återkalla ackrediteringen för LAROmottagningen om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva LARO-mottagning.
Uppdragsgivaren har rätt att återkalla ackrediteringen om Avtalet avseende den aktuella LAROmottagningen har sagts upp. Uppdragsgivaren äger rätt att säga upp avtalet efter politiskt beslut om
tillbaka dragande av vårdval.
 Vårdgivaren är medveten om att verksamheten ska påbörjas tidigast tre (3) månader och senast nio (9)
månader efter att det politiska organet för vårdvalet tagit upp ansökan till prövning. Om Vårdgivaren inte
påbörjat verksamheten inom nio (9) månader måste ny ansökan om Ackreditering/Avtal göras.
2016-12-20 REVIDERAD
 Vi har tagit del av ”Förfrågningsunderlag för Ackreditering och Avtal för LARO-mottagning i
Vårdval Skåne gällande 2017” och intygar att uppgifterna ovan och i bilagor är korrekta.
__________________________
Datum
___________________________________
Underskrift
____________________________________
Namnförtydligande
Ansökan skickas eller lämnas in till:
Region Skåne
Diariet, Rådhus Skåne
291 89 Kristianstad
Märk kuvertet med Vårdval Skåne – LARO-mottagning
Vid frågor kontakta
www.skane.se/vardgivareservice
2016-12-20 REVIDERAD
BILAGA TILL ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR ACKREDITERING AV
LARO-MOTTAGNING
Beskrivning av verksamhet
A. Kort beskrivning enligt nedanstående indelning av hur Uppdraget skall fullgöras
inkluderande bifogande av kopia av eventuella underleverantörs- respektive samarbetsavtal,
undertecknade av båda parter.
1. Hälsoinriktat arbetssätt
2. Medicinskt åtagande
3. Åtagande om psykisk ohälsa
4. Barn som far illa, barn som närstående samt våld i nära relationer.
5. Information riktad till patient och närstående.
6. Samverkan
7. Smittskydd
8. Verksamhetsförlagd utbildning
9. Forskning och utveckling
10. Bemanning och kompetens
Underleverantörsavtal
Namn på underleverantör
Gatuadress, postnr och ort
Namn på underleverantör
Gatuadress, postnr och ort
Namn på underleverantör
Gatuadress, postnr och ort
2016-12-20 REVIDERAD
B. Redovisning av bemanning och kompetens för att fullfölja Uppdraget
Ange i tabellen antal personer och tjänstgöringsgrad för samtliga yrkeskategorier på
enheten/mottagningen.
Antal personer
Yrkeskategori
Tjänstgöringsgrad
Antal personer
Yrkeskategori
Tjänstgöringsgrad
Antal personer
Yrkeskategori
Tjänstgöringsgrad
Antal personer
Yrkeskategori
Tjänstgöringsgrad
Antal personer
Yrkeskategori
Tjänstgöringsgrad
Antal personer
Yrkeskategori
Tjänstgöringsgrad
C. Tillgänglighet
Enhetens lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning och utrustade
enligt medicinska och andra krav för att tillgodose Barns och vuxnas behov vad avser en god
och säker miljö, och i övrigt vara anpassade för Uppdraget. Lokalerna ska vara tillgängliga
avseende allmänna kommunikationsmedel och parkeringsmöjlighet ska finnas i närheten.
Samtliga vårdlokaler ska vara utformade och inredda så att en god hygienisk standard kan
tillgodoses. Lokalerna ska ha förutsättningar för sekretesskyddad och ostörd kontakt.
Lokalerna bör vara genomgångna enligt Checklista för lokaler från Myndigheten för
Delaktighet www.mfd.se
Ange ev. förbättringsområden enligt denna Checklista
D. Övriga upplysningar
2016-12-20 REVIDERAD