Ansökan och individuell studieplan för Vuxenutbildningen
Inte för sökande att fylla i:
Förnamn
Färdighetsträning
Yrkes Vux
Efternamn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer
Telefonnummer/Mobiltelefon
E-postadress
Folkbokföringskommun
Hermods Ankomstdatum
Initialer SYV
Modersmål
Ort
Födelseland
Kurs/ämne/utbildning
Kursstart
Kursslut
Antas Du till utbildning, kommer skolan att skicka antagningsuppgifterna till CSN via ADB – media
Personuppgifter i denna ansökan kommer att registreras i enlighet med PUL Personuppgiftslagen § 25 som underlag för antagning till våra kurser/utbildningar.
Heltid
Deltid
%
Studiemedel/CSN
Söker ej
Sysselsättning före utbildningen:
Arbete heltid
Arbete deltid
Studerande Komvux
Studerande annan skolform
Sjukskriven
Föräldraledig
Annat:
Jag kommer att studera på
Studiefinansiering:
Annat
Egenföretagare
Arbetssökande
Tidigare studier och arbete (Bifoga kopia på grundskole- och gymnasiebetyg, personbevis och intyg
från Arbetsförmedlingen vid arbetslöshet.) Ofullständig ansökan behandlas ej
Saknar nioårig grundskola
Slutbetyg/examensbevis.
Folkhögskola
Avslutad nioårig grundskola
Samlat betygsdokument
Utländsk utbildning antal år:
Slutförd 2-årig gymnasieutb.
Studier komvux
SFI betyg/intyg
Studiebevis
Annan utbildning:
Syfte med studierna
Behörighetskomplettering för högre studier
Vidarutveckla mig inom yrket
Annan orsak, ange vilken:
Förtydliga målen:
Eventuella hinder
för inlärning
Datum
Sökandes underskrift
Inträde på arbetsmarknaden
Ändra yrkesval
Beslut från Hedemora Lärcentrum
(fylls ej i av sökande)
Beslut fattat i
20
Berättigad till utbildning inom Vuxenutbildning
Beviljas
Motivering:
Underskrift rektor
Ja
Nej
Beviljas ej
Telefonnummer
Namnförtydligande
Ninni Broström
Stämpel
Övrigt – skolans anteckningar
Övrigt
Personuppgifter i denna ansökan kommer att registreras i enlighet med PUL Personuppgiftslagen § 25 som underlag för
antagning till våra kurser/utbildningar.
Skicka ansökan till Vuxenutbildningen i din hemkommun.
Är Du skriven i Hedemora Kommun skickar du ansökan till:
Hedemora Vuxenutbildning
Box 201
776 28 HEDEMORA
Telefon vxl: 0225-340 00