Anmälan till socialtjänsten Region Gotland vid misstanke eller kännedom om
att barn far illa enligt 14 kap 1 § socialtjänstlagen
Observera att blanketten kan enbart fyllas i för hand.
Datum
Barnet/ungdomen anmälan avser:
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Adress
Telefonnummer
Postnummer
Postadress
Är barnet/ungdomen informerad om att anmälan skrivs?
Ja
Nej
Observera att om anmälan gäller misshandel eller sexuella övergrepp ska
vårdnadshavare/föräldern inte informeras om att anmälan skrivs.
Vårdnadshavare/förälder 1
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Adress
Telefonnummer
Postnummer
Postadress
Är vårdnadshavaren/föräldern informerad om att anmälan skrivs?
Ja
Nej
Vårdnadshavare/förälder 2
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Adress
Telefonnummer
Postnummer
Postadress
Är vårdnadshavaren/föräldern informerad om att anmälan skrivs?
Ja
Nej
1
Anmälan upprättad av
Jag lämnar uppgifterna i tjänsten
Förnamn
Jag lämnar uppgifterna som privatperson (har rätt att
vara anonym)
Efternamn
Arbetsplats
Postnummer
Yrkestitel
Adress
Ort
Telefonnummer
E-postadress
Återkoppling önskas huruvida en utredning inletts, inte har inletts eller redan pågår
Ja
(gäller ej för privatpersoner)
Beskriv anledningen till anmälan (om detta utrymme ej är tillräckligt fortsätt på sådan 3)
Var befinner sig barnet nu?
Finns det fler barn i familjen?
Ja
Nej
Vet ej
Om ja, hur många barn och i vilken ålder?
Datum och underskrift
Anmälan skickas till Region Gotland, Individ- och familjeomsorgen, 621 81 Visby
2
Kompletterande information till anledning till anmälan:
3