Sida 1(1)
Ifyllt medgivande skickas till:
Dalslands Miljö- och Energiförbund
Kansliet
Box 19
668 21 DALS ED
(Plats för Miljö- och Energiförbundets stämpel)
Yttrande från angränsande markägare gällande jordvärmepump
Fastighet där jordvärmeanläggningen ska installeras
Fastighetsbeteckning:
Kommun:
Ägare till berörd fastighet (grannen)
Fastighetsägare:
Fastighetsbeteckning:
Adress (gata, postnr, ort):
Telefon:
Karta
Fastighetsägaren har sett ritningar över anläggningen, daterade:
Yttrande:
Fastighetsägaren har inget att erinra
Fastighetsägaren vill påtala följande:
Undertecknad ägare till angiven fastighet (grannen) är medveten om att installationen kan
innebära begränsningar beträffande placering av eventuell värmepump på den egna fastigheten.
Underskrift
Ort
Fastighetsägares underskrift
Datum
Namnförtydligande
Dalslands Miljö- och Energinämnd är myndighet för kommunerna Bengtsfors, Dals-Ed, Färgelanda och Mellerud
Postadress
Dalslands Miljö
& Energiförbund
Box 19
668 21 ED
Reviderad: 2017-01-01
Telefon
0534-939430
Fax
0534-19083
Ändrad av: JP
E-post
[email protected]
Org. nr.
222.000.0877