Sida 1(2)
Ifylld rapport skickas till:
Dalslands Miljö- och Energiförbund
Kansliet
Box 19
668 21 Ed
(Plats för Miljö- och energiförbundets stämpel)
Anmälan om cistern eller rörledningar som tagits ur bruk
Om cisternägaren/fastighetsägaren själv rengör cisternen ska kvitto på att rengöringsvattnet är omhändertaget och
transporterat för destruktion, lämnas till Miljö- och energikontoret. Om cistern som tagits ur bruk åter ska användas, måste
den först besiktigas och om den är anmälningspliktig, åter anmälas till Miljö- och Energikontoret.
Cisternägare
Fastighetsägare (om annan än cisternägare)
Namn:
Namn:
Adress:
Adress:
Postnr och postadress:
Postnr och postadress:
Person- eller organisationsnummer:
Person- eller organisationsnummer:
Telefon dagtid:
Telefon dagtid:
E-postadress:
E-postadress:
Fastighetsbeteckning:
Uppgifter om anläggningen
□ Cistern i mark
□ Rörledningar i mark/golv
□ Cistern ovan mark, utomhus
□ Rörledningar ovan mark, utomhus
Cisternens volym, m3:
Vätska (diesel, eldningsolja…):
□ Cistern inomhus
□ Rörledning inomhus
Dalslands Miljö- och Energinämnd är myndighet för kommunerna Bengtsfors, Dals-Ed, Färgelanda och Mellerud
Postadress
Dalslands Miljö
& Energiförbund
Box 19
668 21 ED
Reviderad: 2017-01-01
Telefon
0534-939430
Fax
0534-19083
Ändrad av: JP
E-post
[email protected]
Org. nr.
222.000.0877
Sida 2(2)
Åtgärder
Ja
Cistern avrustad/tagen ur bruk:
□
□
□
□
□
Rörledningar tagna ur bruk:
Cistern tömd och rengjord:
Rörledningar tömda och rengjorda:
Cistern skrotad:
Datum
Nej
□
□
□
□
□
Vem har utfört rengöringen?
Namn/Företag:
Telefon:
De uppgifter som lämnas på denna blankett kommer att användas för att fullgöra vårt tillsynsansvar enligt miljöbalken. De
kan också komma att lämnas till andra myndigheter. Uppgifterna lagras digitalt.
Underskrift
Ort
Sökandens underskrift
Datum
Namnförtydligande
Dalslands Miljö- och Energinämnd är myndighet för kommunerna Bengtsfors, Dals-Ed, Färgelanda och Mellerud
Postadress
Dalslands Miljö
& Energiförbund
Box 19
668 21 ED
Reviderad: 2017-01-01
Telefon
0534-939430
Fax
0534-19083
Ändrad av: JP
E-post
[email protected]
Org. nr.
222.000.0877