Kontonummer (ifylles av MedMera Bank)
ANSÖKAN COOP KAPITALKONTO
Varför behöver
banken ställa så
många frågor?
MedMera Bank är enligt lag skyldig att förebygga och försvåra förekomsten av penningtvätt och finansiering av terrorism. Det är bland annat därför Banken
behöver ställa olika frågor vid ansökan om sparkonton i Banken. För att öppna ett sparkonto behöver du vara medlem eller ha ett giltigt Coop MedMera-kort.
1. KONTOHAVARE
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Förnamn (tilltalsnamn)
Efternamn
Gatuadress (Obs! Folkbokföringsadress)
Postnummer
Ort
E-post
Telefonnummer
2. HAR DU SVENSKT MEDBORGARSKAP?
Ja
Nej
3. HAR DU ANDRA MEDBORGARSKAP? OM JA, ANGE I VILKET LAND/LÄNDER DU HAR MEDBORGARSKAP I.
Ja
Nej
Land 1
Land 2
4. VISTAS DU STADIGVARANDE I ANNAT LAND ÄN SVERIGE? OM JA, ANGE I VILKET LAND/LÄNDER DU VISTAS STADIGVARANDE.
Ja
Nej
Land 1
Land 2
5. ÄR DU SKATTSKYLDIG I ANNAT LAND ÄN SVERIGE? OM JA, ANGE I VILKET LAND/LÄNDER DU ÄR SKATTSKYLDIG I.
FYLL ÄVEN I SKATTSKYLDIGHETSNUMMER.
Nej
Land 1
Skattskyldighetsnummer 1
Land 2
Skattskyldighetsnummer 2
6. ÄR DU EN PERSON I POLITISK UTSATT STÄLLNING (PEP), DET VILL SÄGA HAR DU ELLER HAR DU TIDIGARE HAFT EN
HÖGRE POLITISK POST ELLER STATLIG BEFATTNING? OM DU ÄR NÄRA MEDARBETARE ELLER FAMILJEMEDLEM SKA
DU OCKSÅ SVARA JA.
Ja
1612
Ja
Nej
Observera att du behöver besvara frågorna angående syftet med ditt sparande
1(2)
som
följer på nästa sida. Utan samtliga uppgifter har MedMera Bank inte möjlighet att
hantera din ansökan.
SYFTET MED DITT SPARANDE
7. VILKET ÄR DET HUVUDSAKLIGA SYFTET MED DITT SPARANDE?
Privat konsumtion
Ekonomisk trygghet
Löpande utgifter
Till närstående
8. HUR STORT BELOPP KOMMER DU SÄTTA IN PER TILLFÄLLE?
Upp till 10 000 kr
Mellan 10 001-50 000 kr
Mer än 50 000 kr
9. HUR MÅNGA INSÄTTNINGAR KOMMER DU GÖRA PER ÅR?
1-5 insättningar/år
6-12 insättningar/år
12 insättningar/år eller fler
10. KOMMER INSÄTTNING ATT SKE FRÅN UTLÄNDSK BANK?
Ja
Nej
11. VAR KOMMER DINA SPARPENGAR IFRÅN?
Lön/pension
Arv
Gåva
Bidrag
Inkomst av kapital
Försäljning av fastighet eller annan egendom
12. HUR MÅNGA UTTAG KOMMER DU ATT GÖRA PER ÅR?
1-5 uttag/år
6-12 uttag/år
12 uttag/år eller fler
13. TILL VILKET KONTO/KONTON ÖNSKAR DU GÖRA UTBETALNINGAR TILL?
Du har möjlighet att registrera upp till två konton för utbetalningar. Du behöver bifoga underlag som styrker att kontot du vill föra över pengarna till är
ditt egna konto. Exempelvis en kopia på ett kontobevis eller kontoutdrag där fullständigt namn och kontonummer framgår.
Bankens namn
Ort
Clearingnummer
Kontonummer
Bankens namn
Ort
Clearingnummer
Kontonummer
14. UNDERSKRIFT
Härmed intygar jag att lämnade uppgifter är fullständiga och korrekta. Jag intygar att jag har läst och godkänt kontovillkoren i dess helhet. Genom att lämna
min e-postadress och/eller mitt mobilnummer samtycker jag till att bli kontaktad av och erhålla erbjudanden från MedMera Bank och dess samarbetspartners.
Glöm inte
bort att!
Du behöver bifoga en tydlig kopia på giltig ID-handling samt underlag som styrker att kontot du vill föra över pengar till är ditt eget. Exempelvis
kopia på ett kontobevis eller kontoutdrag där fullständigt namn och kontonummer framgår. Utan dessa uppgifter har vi inte möjlighet att hantera
din ansökan.
Kontohavare
Ort och datum
1612
Underskrift
Namnförtydligande
Skicka in ansökan portofritt till; MedMera Bank AB, Svarspost 20662395, 171 20 Solna
S1 00KAPPDF1612
2(2)