1. No category

Ansökan om utbetalning av
tjänstegrupplivförsäkring
1(2)
Kundservice 020-51 50 40
www.spv.se
Skicka blanketten till:
SPV
851 90 Sundsvall
Bra att veta innan du fyller i
Vi betalar ut ersättning från tjänstegrupplivförsäkringen till make, maka, registrerad partner,
sambo och barn. Undantag finns när den avlidne ändrat det i ett särskilt förmånstagarförordnande. Dödsboet kan också få ersättning från tjänstegrupplivförsäkringen i form av
begravningshjälp.
Tillsammans med ansökan ska du skicka med ett Dödsfallsintyg med släktutredning som du
beställer från Skatteverket på 0771-567 567.
1. Personuppgifter (den avlidne)
Förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
2. Uppgifter om make, maka eller registrerad partner
Förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Hade du eller den avlidne ansökt om skilsmässa?
☐ Ja
☐ Nej
3. Uppgifter om sambo
Fyll i om du var sambo med den avlidne.
Förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
4. Uppgifter om barn på dödsfallsintyg med släktutredning
Saknas det barn till den avlidne i släktutredningen?
☐ Ja, skriv namn på barnen som saknas under punkt 8, övriga upplysningar
☐ Nej
5. Uppgifter om tjänstegrupplivförsäkring från annat försäkringsbolag
Du kan endast få ersättning från en tjänstegrupplivförsäkring.
Kommer du att ansöka om tjänstegrupplivförsäkring även hos ett annat försäkringsbolag?
☐ Ja, fyll i vilket försäkringsbolag
☐ Nej
6. Fyll i kontonummer till make, maka, registrerad partner, sambo och barn
Konto till barn under 18 år måste vara ett överförmyndarsprärrat konto. För det kontot måste du skicka med ett kontobevis från
banken.
Förnamn och efternamn
Bankens namn
Kontonummer (inklusive clearingnummer)
Förnamn och efternamn
Bankens namn
Kontonummer (inklusive clearingnummer)
Förnamn och efternamn
Bankens namn
Kontonummer (inklusive clearingnummer)
Förnamn och efternamn
Bankens namn
Kontonummer (inklusive clearingnummer)
2(2)
Förnamn och efternamn
Bankens namn
Kontonummer (inklusive clearingnummer)
Förnamn och efternamn
Bankens namn
Kontonummer (inklusive clearingnummer)
Förnamn och efternamn
Bankens namn
Kontonummer (inklusive clearingnummer)
Förnamn och efternamn
Bankens namn
Kontonummer (inklusive clearingnummer)
7. Uppgifter för utbetalning av begravningshjälp
Fyll i uppgifter om dödsboets kontonummer. I annat fall betalar vi ut på ett utbetalningskort.
Bankens namn
Dödsboets kontonummer (inklusive clearingnummer)
8. Bouppteckningsintyg
Vi skriver ut bouppteckningsintyg till den som gör dödsboanmälan eller bouppteckning. Fyll i namn och adress dit du vill att det
ska skickas.
Namn
Adress
Postnummer och ort
9. Övriga upplysningar
Här kan du exempelvis fylla i om det saknas uppgifter i dödsfallsintyg med släktutredning, om någon vuxen har förvaltare eller
god man, om det finns väntade barn eller om det finns anledning att tro att förmånstagare har orsakat dödsfallet.
10. Underskrift
Datum
SPVGR3 Fastställd 201512
Namnförtydligande
Namnteckning
Telefonnummer dagtid