PORIN PERUSTURVAKESKUS
Asiakkaan asemasta ja oikeuksista
annetun lain mukainen
MUISTUTUS
Muistutus voidaan jättää sosiaaliasiamiehelle,
toimialueen osastopäällikölle tai sosiaalijohtajalle
Päivämäärä
Ei liitetä asiakkaan
asiakirjoihin
Sukunimi, etunimet (puhuttelunimi alleviivataan)
ASIAKKAAN
HENKILÖTIEDOT
Henkilötunnus
Osoite
Postinumero ja –toimipaikka
Puhelin
Alaikäisen holhooja ja hänen osoitteensa
Nimi
MUISTUTUKSEN
TEKIJÄ
(jos muu kuin
asiakas)
Osoite
Postinumero ja –toimipaikka
Toimipiste
MUISTUTUKSEN
KOHDE
Ketä/keitä muistutus koskee (esim. nimi- ja virka-asema)
Mistä asiasta halutaan muistuttaa?
MUISTUTUKSEN
AIHE
Puhelin
Ehdotukset asiantilan korjaamiseksi
VAATIMUKSET
Muistutuksen
tekijän allekirjoitus
ASIAKKAAN
SUOSTUMUS
_______________________________________________
Suostun siihen, että työntekijä saa antaa osastopäällikölle/sosiaalijohtajalle/sosiaaliasiamiehelle ne minua koskevat
tiedot, jotka ovat tarpeen tämän muistutuksen selvittämistä varten, sen estämättä, mitä viranomaisen salassapitovelvollisuudesta on säädetty.
Asiakkaan
allekirjoitus
______________________________________________________________________

MUISTUTUKSESTA ANNETTU VASTAUS (tarvittaessa eri liitteellä)
Nimi
VASTAUKSEN
ANTAJA
Katso liite
virka-asema
MUISTUTUKSEN
JOHDOSTA
TEHDYT TOIMENPITEET
Ao. työntekijöitä
Päiväys,
allekirjoitus ja
nimen selvennys

on kuultu

ei ole kuultu
______________________________________________
Muistutuksen johdosta annettuun päätökseen ei saa hakea muutosta valittamalla. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja
oikeuksista § 23)
Palautettu, pvm.
ASIAKIRJAT
Asiakirjat liitteineen palautetaan muistutuksen tekijälle