1. No category

FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Innhold
Regelverket for
helseundersøkelse av
yrkesdykkere
•
•
•
•
Jan Risberg
Organisatoriske rammer for yrkesdykking
Regelverket
Kontroversielle spørsmål
Det du IKKE vil lære:
– Vurdering av samtlige kombinasjoner av helsesvikt
og deres betydning for dykking
Helse for stridsevne
11.01.2017
FORSVARET
•
2
11.01.2017
4
Forsvarets sanitet
3 spørsmål til dere
•
11.01.2017
FORSVARET
Forsvarets sanitet
•
Helse for stridsevne
1
Organisering av dykking
• Ervervsmessig dykking (yrkesdykking)
I Helsedirektoratets veiledning for leger som skal undersøke yrkesdykkere
er det listet mange, men langt fra alle tilstander. Hvordan skal du
risikovurdere og saksbehandle tilstander som ikke er beskrevet (f.eks
osteoporose)
Du påviser (tilfeldig funn) en bilyd som viser seg å skyldes
mitralinsuffisiens hos en 40 år gammel dykker. Ingen annen kjent sykdom.
Hvilke kriterier legger du til grunn for å underkjenne/godkjenne ham?
En 35 år gammel dykker har hatt to anfall med urolithiasis siste 2 år. Har
avgått spontant før billeddiagnostisk us (klinisk diagnose). Ingen
komorbiditet. Kan han dykke? Begrensninger?
Helse for stridsevne
11.01.2017
– Innaskjærs yrkesdykking
– Utaskjærs dykking
• Fritidsdykking
• Militær dykking
Helse for stridsevne
3
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Hjemmel for helseundersøkelse
Hvor finner dere info?
• Innaskjærs dykking
• www.dykkemedisin.no
• Myndigheter
– Forskrift om utførelse av arbeid
• § 26-11 Den som arbeidsgiver setter til å utføre arbeid under vann eller
økt omgivende trykk, skal ha dykkerbevis som dekker den
dykkeaktiviteten som skal utføres og ha gyldig helseerklæring.
– Petroleumstilsynet
– Helsedirektoratet/
Fylkesmannen i Rogaland
– Direktoratet for
Arbeidstilsynet
• §26-42
– Helseerklæring skal utstedes av godkjent dykkerlege. Slik helseerklæring er
gyldig i ett år.
– Arbeidstaker som ved legeundersøkelse viser seg å ha sykdom eller skade som
øker risiko for ulykke eller helsefarer ved dykkeoperasjoner, skal ikke
benyttes til slikt arbeid.
– Arbeidsgiver kan kreve at dykker skal fremstille seg til ny legeundersøkelse
når arbeidsgiveren eller dykkeren erfarer helsesvikt som kan ha betydning for
dykkerens helse eller evnen til å ivareta egen og andres sikkerhet.
• Norges Dykkerforbund
Helse for stridsevne
11.01.2017
5
Helse for stridsevne
11.01.2017
6
1
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Hjemmel for helseundersøkelse
Hjemmel for helseundersøkelse
• Utaskjærs dykking
• Oppsummering
– Forskrift om helsekrav for personar i arbeid på
innretningar i petroleumsverksemda til havs §12
– In-shore
• Særlige krav til helse for person som skal delta i
bemannede undervannsoperasjoner og dermed utsettes
for forhøyet omgivende trykk
• Sertifiseringsundersøkelse med risiko for ulykke eller
nedsatt helse som eksklusjonskriterium.
• Helseovervåking ikke pålagt
– For person som skal oppholde seg under forhøyet omgivende
trykk, gjelder helsekravene i § 11. I tillegg gjelder de
særskilte helsekrav som Helsedirektoratet har fastsatt for
dykkere.
Helse for stridsevne
11.01.2017
– Off-shore
• Sertifiseringsundersøkelse med sikkerhetstrussel som
eksklusjonskriterium
• Helseovervåking også hjemlet/pålagt
Helse for stridsevne
7
FORSVARET
11.01.2017
8
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Ny(des2014)veiledning
Retningslinjene
• Formalia:
• Helsekravfordykkere
inkludertiveiledning
forhelsekravfor
petroleumsarbeidere
– Undersøkelsen kan bare utføres av av leger som
har dokumentert kunnskap om:
• relevant norsk regelverk og
• forhold på innretninger til havs (petroleumsleger og
dykkerleger) og forhold knyttet til bemannede
undervannsoperasjoner (dykkerleger).
– Arbeidstilsynetharuttalt
atretningslinjeneogså
skalleggestilgrunnfor
helseundersøkelseavinshoredykkere
Helse for stridsevne
– Grunnutdanning ( 5 dagers kurs tilsv. kurs i Sjøforsvaret)
» Kurs i petroleumsmedisin må gjennomføres innen 3 år
– Oppdateringskurs: 1 dag/3. år
11.01.2017
Helse for stridsevne
9
FORSVARET
11.01.2017
10
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Retningslinjene
Åsøkeomgodkjenning
• Formalia:
• Gåtilriktignettside
hosFMROsom
omhandler
godkjenningavleger
• FølglenkentilHdirsin
sideforgodkjenningav
leger…
Helse for stridsevne
– Frekvens
• Før start opplæring som yrkesdykking
• Deretter årlig
• Skjemavelde
– Helseerklæring utleveres dykker
• In-shore: Kopi til Høgskolen i Bergen, Dykkerutdanningen
– Egenerklæring og klinisk undersøkelseskjema oppbeveres
hos legen
– Ikke krav om bruk av skjema for registrering av kliniske
funn – EPJ OK.
11.01.2017
11
Helse for stridsevne
11.01.2017
12
2
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Helseerklæringen
Arbeidstilsynet
Helse for stridsevne
11.01.2017
Helse for stridsevne
13
FORSVARET
11.01.2017
14
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Petroleumstilsynet
Nye retningslinjer
• Undersøkelsesomfang Vanlig klinisk us
–
–
–
–
–
–
–
Helse for stridsevne
11.01.2017
11.01.2017
16
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Nye retningslinjer
Undersøkelsesomfang
Senere
Helse for stridsevne
15
FORSVARET
1. Gang
Rtg thorax: PA insp (første gangs us hvis ikke tatt siste 3 år)
Dynamisk spirometri (FVC, FEV1 og PEF)
EKG (vanl 12. avledn) (hvert 5. år etter fylte 40 år)
Standardisert arbeidsbelastning
Rentone audiogram (250 - 6000 Hz)
Hb
U-Stix
Formalia- saksbehandling
Rtg
thorax
EKG
Spirometri
Audiogram
U-stix
Hb
Ytelsestest
X
X
X
X
x
X
X
/5 år
etter
40 år
X
X
X
X
X
• Off-shoredykkere
– Framstillersegforhelseundersøkelsehos
dykkerelege
– Dykkerlegentarstillingtilomhelsekraveneer
oppfylt
– Hvisoppfyltehelsekrav:Dykkerlegenutsteder
helseerklæring
• Dykkerlegenkangiinnskrenketgyldighetstid
Helse for stridsevne
11.01.2017
17
Helse for stridsevne
11.01.2017
18
3
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Formalia- saksbehandling
Formalia- saksbehandling
• Off-shoredykkere
• Off-shoredykkere
– Helsekraverikkeoppfylt
– PrøvingavsakhosFMRO
• Dykkerlegeutstedererklæringomikkeoppfylte
helsekrav
• Dykkerenbegrunnersaken(evtklargjøromhaner
uenigikonklusjonellermenerdetergrunnlagfor
dispensasjon)
• Detaljerteopplysninger(attestert)omarbeid
• Legenformidlermedisinskeopplysninger
– Begrunnervedtaket
• Informererdykkerenomathankanfåsakenprøvetfor
FMRO
– Begrunnerhvilkehelsekravsomikkeeroppfylt
– Gigjernevurderingavdispensasjonsgrunnlag
Helse for stridsevne
11.01.2017
FORSVARET
11.01.2017
20
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Formalia- saksbehandling
Formalia- saksbehandling
• In-shoredykkere
– Dykkerlegenutstederhelseerklæring
– Erensakkyndiguttalelsesommyndighetene(Atil)
kreveratarbeidsgiverinnhenterfragodkjent
dykkerlege
– Avslagskalbegrunnes(HPL§15)
– Kjennelse/konklusjonkanikkepåklages
– Arbeidstakerkanframstillesegforannenlegefor
nyhelseundersøkelse
• Off-shoredykkere
– Fylkesmannens(FMRO)avgjørelsekanpåklages
• Klagenemnd
• Trefferendeligvedtak
– FMRObiståriklageprosessen
Helse for stridsevne
11.01.2017
Helse for stridsevne
21
FORSVARET
11.01.2017
22
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
De absolutte
kontraindikasjonene
•
•
•
•
Helse for stridsevne
19
Retningslinjene
• Syn og hørsel
Tidligere spontanpneumothorax
Insulinkrevende diabetes (/Type 1)
Epilepsi
Symptomgivende astma
– Hørselstap snitt £ 35 dB < 500-1000-2000 Hz og £
60 dB 3000-4000
– Oppfatte talestemme på 2m binauralt uten bruk av
høreapparat
– Korrigert visus ³ 0,5 binokulært
• Ukorrigert visus ≥0,1 binokulært (hvis ikke døgnlinser)
Helse for stridsevne
11.01.2017
23
Helse for stridsevne
11.01.2017
24
4
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
”Verktøykasse” for
sertifiserende leger
”Verktøykasse” for
sertifiserende leger
• Vurdering av fysisk yteevne. Minimum 13x
oksygenopptak i hvile (13 METS):
• Tidligere epilepsi:
– Gullstandard:
– Off-shore: Dispensasjonssøknad
• Max VO2
–
–
–
–
• Epikrise
<30 år: >45 ml/min/kg
30-50 år: 40 ml/min/kg
>50 år: >35 ml/min/kg
Kvinner: 10% lavere
– Anfall og/eller medisinering siste 5 år?
• Nytt EEG+Spesialisterklæring
• Spirometrikrav:
– Alternative metoder??
– FVC eller FEV1 > 80%?
– FEV1/FVC>75% (evt 70%)
• Indirekte målt VO2 max (Se over)
• Cooper test (12 min)
• Step test
Helse for stridsevne
11.01.2017
FORSVARET
11.01.2017
28
”Verktøykasse” for
sertifiserende leger
• Overvekt (?):
• Utredning for anstrengelsesutsløst obstruksjon
– BMI<30
• Løp ca 10-15 min ved 60-70% av maks kapasitet (HR ca 140-160)
• Mål FEV1 og PEF etter 10 og 20 min
• FEV1 redusert med mer enn 10% eller PEF redusert med mer enn 15% er
positiv på anstrengelsesutløst astma
• Individuell rådgiving
– BMI>30
•
•
•
•
– Skal ikke dykke
• Reversibilitetstest
• Salbutamol (Ventoline) 0,4 mg; Terbutalin (Bricanyl 0,75 ug)
• Mål FEV1 etter 15 og 30 min
• Bedring i FEV1 på mer enn 12% er positiv test. 10-12% bedring vurderes
individuelt
• Ikke skikket til dykking
Helse for stridsevne
11.01.2017
Måling av Kroppsfett (KF)
Vurdering av sameksisterende risikofaktorer
Rådgiving
KF>30%
– Krav om vektreduksjon og ny ktrl (innen 6 mnd)
– Hvis manglende vektreduksjon
» Dispensasjonssøknad
» Standardisert test av fysisk yteevne
Helse for stridsevne
27
FORSVARET
De vanligste (?)
problemstillingene
Forsvarets sanitet
De vanligste (?) problemstillingene
• Lunge
• Hjerte/kar (forts)
– Kontraindikasjoner
•
•
•
•
26
Forsvarets sanitet
”Verktøykasse” for
sertifiserende leger
Forsvarets sanitet
11.01.2017
FORSVARET
Forsvarets sanitet
FORSVARET
Helse for stridsevne
25
– Hypertensjon
KOLS
Anstrengelses- og kuldeutløst astma (også hvis velregulert)
Bulløs lungesykdom
Spontanpneumothorax
• Grad 1 (<160/100)
– Kan få helseerklæring i inntil 6 mnd i påvente av utredning og behandling
– Unngå betablokker
– ACE hemmere tolereres vanligvis godt (obs hoste)
• Hjerte/kar
– Perifere sirkulasjonsforstyrrelser (arteriell insuff.)
– Iskemisk hjertesykdom
• Kontraindikasjon
• Diskvalifiserende hvis symptomgivende
• PCI: OK etter 6u
• ACB: Billeddiagnostikk (CT eller MR) av thorax for å utelukke
arrdannelse
– Klaffestenoser
• Diskvalifiserende hvis symptomatiske
– Ikke antikoagulasjon
Helse for stridsevne
11.01.2017
29
Helse for stridsevne
11.01.2017
30
5
FORSVARET
Forsvarets sanitet
FORSVARET
De vanligste (?)
kontraindikasjonene
Forsvarets sanitet
De vanligste (?)
problemstillingene
• Nervesystemet
• Annet
– Epilepsi
– Sekvele trykkfallssyke
• I utgangspunktet kontraindisert
• Unntak:
• Kontraindikasjon hvis manifest sekvele – ellers 3 mnd
– Diabetes
– Anfallsfri og medikamentfri siste 5 år
– Negativt EEG
– Off-shore: Dispensasjonssøknad
• Absolutt kontraindikasjon:
– Insulinkrevende diabetes
• Relativ kontraindikasjon:
– Hodetraumer – ikke omtalt i veileder
– Medikamentregulert
• Intrakraniell kirurgi: Sterk relativ kontraindik
• Obs bevissthetstap > 30 min
• Vanligvis akseptabelt:
– Kostregulert
– Migrene – ikke omtalt i veileder
– Kroniske muskel/skjelettproblemer (ikke omtalt i veileder)
• NSAID bør ikke kombineres med dykking
• Vurder konservativt
– Differensialdiagnostisk vanskelig mot TFS
Helse for stridsevne
FORSVARET
Forsvarets sanitet
11.01.2017
11.01.2017
32
FORSVARET
De vanligste (?)
problemstillingene
Forsvarets sanitet
Kontraindikasjonerhosdykkere
• Urolithiasis
• Medikamentbruk
– 3mndobservasjonstid
– Kontraindisert (jfr veiledning)
• Antikoagulantia
• Medikamenter som maskerer symptomer på TFS
• Disp.søknadhvis>1anfallsiste5år
• Kraniefracturermedkommunikasjonmellombihuler
ogkraniehule
• Mb.Meniere,ørebenskirurgi
– Sedativa, psykotrope medikamenter, nevroleptika, NSAID sterke analgetika
• Medikamenter som reduserer krampeterskel
– Antabus. Obs Antidepressiva og Zyban
• Medikamenter som interagerer med hyperbart oksygen
– Bleomycin, Adriamycin
– Minimum1årsobservasjonstid.Spes.Erklæring
– Akseptable
•
•
•
•
Helse for stridsevne
31
P-piller (alle)
Antihistaminer (obs tretthet) og skopolamin plaster (?)
Calciumantagonister, diuretika
Antibiotika
Helse for stridsevne
• Obstruktivsøvnapne
– MådispensasjonsbehandlesFMRO
11.01.2017
33
Helse for stridsevne
11.01.2017
34
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Kontraindikasjonerhosdykkere
• Hernie:Kontraindikinntilop
• Inflammatorisktarmsykdom
– MåsøkeFMROomdisp(forutsettervelregulert)
• Gallesten
– x1:Dykkerlegekanutstedehelseerklæringetterinnhenting
avspes.erklæring
– x2siste5år:Måsøkedisp(forutsetterlavresidivrisiko)
Helse for stridsevne
11.01.2017
35
6