INTYG OM SJUKVÅRD GLASÖGONBIDRAG "HJÄLPMEDEL" KVITTO - FAKTURAUNDERLAG Optikern insänder ett exemplar tillsammans med aktuellt recept och samlingsfaktura till: Landstinget Dalarna, Kst 50140, Box 1030, 831 29 Östersund. Personnummer (tio siffror) Bidragsgrupp Barn 0 till och med 8 års dagen Efternamn (textas) Prisma glas Förnamn Lästillägg icke presbyoper (under 35 år) Adress Filterglas p.g.a. ljuskänslighet Postnummer Postadress Folkbokföringsadress (om annan än ovansående) Postnummer Postadress Bidraget avser Glasögon enligt recept Inlämnings-/besöksdatum: Byte av trasiga/repade glas SPECIFIKATION Antal Kostnad inkl. Bidragsdel arbete o moms ej moms Enstyrkeglas ≤ ±6,00 D och/eller cyl ≤ -2,00 D Höger Vänster Enstyrkeglas > ±6,00 D och/eller cyl > -2,00 D och/eller prismaglas Höger Vänster Bifokala och/eller prismaglas > 3 prd/glas Höger Vänster Progressiva/Trifokala och/eller prismaglas > 3 prd/glas Höger Vänster Kundens del inkl. båge och övrigt Totalkostnad Åtgärdat enl gällande regler och riktigheten i ovanstående prissättning intygas. Exp optiker (stämpel) Datum Namnteckning leg. optiker Riktigheten i ovanstående uppgifter intygas. Undertecknad har erhållit information om villkoren för erhållande av bidrag till glasögon och är införstådd med skyldigheten att återlämna felaktigt erhållet bidrag. Datum Namnteckning kund/målsman Syncentralen, Falu Lasarett, 791 82 Falun, 023-49 27 32
© Copyright 2024