INTYG OM SJUKVÅRD
GLASÖGONBIDRAG "HJÄLPMEDEL"
KVITTO - FAKTURAUNDERLAG
Optikern insänder ett exemplar tillsammans
med aktuellt recept och samlingsfaktura till:
Landstinget Dalarna, Kst 50140, Box 1030,
831 29 Östersund.
Personnummer (tio siffror)
Bidragsgrupp
 Barn 0 till och med 8 års dagen
Efternamn (textas)
 Prisma glas
Förnamn
Lästillägg icke presbyoper (under 35 år)
Adress
Filterglas p.g.a. ljuskänslighet
Postnummer Postadress
Folkbokföringsadress (om annan än ovansående)
Postnummer Postadress
Bidraget avser
 Glasögon enligt recept
Inlämnings-/besöksdatum:
 Byte av trasiga/repade glas
SPECIFIKATION
Antal
Kostnad inkl.
Bidragsdel
arbete o moms ej moms
 Enstyrkeglas ≤ ±6,00 D och/eller
cyl ≤ -2,00 D
Höger
Vänster
 Enstyrkeglas > ±6,00 D och/eller
cyl > -2,00 D och/eller prismaglas
Höger
Vänster
Bifokala
och/eller prismaglas > 3 prd/glas
Höger
Vänster
Progressiva/Trifokala
och/eller prismaglas > 3 prd/glas
Höger
Vänster
Kundens del inkl.
båge och
övrigt
Totalkostnad
Åtgärdat enl gällande regler och riktigheten i
ovanstående prissättning intygas.
Exp optiker
(stämpel)
Datum
Namnteckning leg. optiker
Riktigheten i ovanstående uppgifter intygas. Undertecknad
har erhållit information om villkoren för erhållande av bidrag
till glasögon och är införstådd med skyldigheten att
återlämna felaktigt erhållet bidrag.
Datum
Namnteckning kund/målsman
Syncentralen, Falu Lasarett, 791 82 Falun, 023-49 27 32