‫חיסכון ארוך טווח‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ פקס‪ 03-7336948 :‬׀ פקס פנסיה וגמל‪03-7329021 :‬‬
‫‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫שאלון עיסוקים‪/‬תחביבים מסוכנים‬
‫פרטי הסוכן‬
‫מס' הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם מבוטח‬
‫שאלון טייס‬
‫סוג הטייס‬
‫‪ ‬מסחרי (שם החברה __________) ‪ ‬ריסוס ‪ ‬משטרה ‪ ‬ניסוי‬
‫‪ ‬חיפוש נעדרים וחילוץ ‪ ‬כיבוי אש ‪ ‬מדריך טיסה ‪ ‬חניך טיסה‬
‫סוג המטוס‬
‫‪ ‬נוסעים‬
‫‪ ‬הליקופטר‬
‫משקל מטוס‬
‫‪ ‬קל (עד ‪ 9‬נוסעים)‬
‫‪ ‬תובלה‬
‫‪ ‬אולטרה לייט‬
‫‪ ‬בינוני (עד ‪ 19‬נוסעים )‬
‫‪ ‬התקנה‪/‬חשמל‪/‬כבלים‪/‬צילום‪/‬פרסום‪/‬מזג אויר‪/‬פיקוח תנועה‬
‫‪ ‬טייס חובב‬
‫‪ ‬ריסוס‬
‫‪ ‬טרקטורון מעופף‬
‫‪ ‬כבד (מעל ‪ 19‬נוסעים)‬
‫מספר שעות שנתיות‬
‫ציין‪___________________________________ :‬‬
‫טייס צבאי ‪ -‬ציין את מסגרת הפעילות‬
‫‪ ‬מילואים‬
‫‪ ‬סדיר ‪ /‬קבע‬
‫אופי פעילות‬
‫‪ ‬תובלה‬
‫‪ ‬מבצעי‬
‫‪ ‬אחר‪ :‬נא פרט_______‬
‫סוג תחביב‬
‫דאייה ‪ ‬ממונעת ‪ ‬לא ממונעת‬
‫מספר שעות שנתיות _____________‬
‫גלישה אווירית ‪ ‬ממונעת ‪ ‬לא ממונעת‬
‫מספר שעות שנתיות _____________‬
‫צניחה חופשית מספר צניחות בשנה _____________‬
‫מצנחי רחיפה מספר שעות שנתיות _____________‬
‫מירוצי מכוניות‪/‬אופנועים סוג התחרות __________________________ תדירות ____________________________ ‪ ‬בארץ ‪ ‬בחו"ל‬
‫טרקטורון ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫תחרויות אופניים ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫מרתון‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫טריאתלון‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫איש הברזל ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫באנג'י מספר קפיצות בשנה _____________‬
‫גלישה ממצוקים‪/‬סנפלינג‪/‬טיפוס הרים מיקום ______________________ מספר פעמים בשנה ____________‬
‫שימוש בציוד בטיחות ‪ ‬כן ‪ ‬לא במידה ובחו"ל ‪ -‬מה הגובה ___________‬
‫סקי מים ‪ ‬לא תחרותי ‪ ‬תחרותי פרט‪__________________________________________________________________________ :‬‬
‫אופנוע ים ‪ ‬לא תחרותי ‪ ‬תחרותי פרט‪__________________________________________________________________________ :‬‬
‫צלילה מספר כוכבים ‪/‬עומק _______________________‬
‫גלשן רוח ‪ ‬לא תחרותי ‪ ‬תחרותי פרט‪__________________________________________________________________________ :‬‬
‫גלשן רוח ‪ +‬מצנח ‪ ‬לא תחרותי ‪ ‬תחרותי פרט‪____________________________________________________________________ :‬‬
‫סקי שלג ‪ ‬לא תחרותי ‪ ‬תחרותי פרט‪__________________________________________________________________________ :‬‬
‫אומנות לחימה סוג_________________________ ‪ ‬לא תחרותי ‪ ‬תחרותי פרט‪___________________________________________ :‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300103070‬מהדורת ינואר ‪ | 2017‬דף ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬
‫חיסכון ארוך טווח‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ פקס‪ 03-7336948 :‬׀ פקס פנסיה וגמל‪03-7329021 :‬‬
‫‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫שאלון הצעות פוליסת בחברות אחרות‬
‫שם מבוטח‬
‫סוג ביטוח‬
‫שם החברה‬
‫סכום מצטבר‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫פרט סיבה‬
‫תנאי קבלה ‪ /‬דחיות‬
‫ריסק‬
‫כפל תאונה‬
‫אי כושר עבודה‬
‫נכות מתאונה‬
‫סוג ביטוח‬
‫שם החברה‬
‫סכום מצטבר‬
‫פרט סיבה‬
‫תנאי קבלה ‪ /‬דחיות‬
‫ניתוחים‬
‫מרפא‬
‫סיעודי‬
‫השתלות‬
‫תרופות‬
‫הצהרה‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬מצהיר בזה שכל תשובותיי נכונות ומלאות ושלא העלמתי דבר העשוי להשפיע על ההחלטה לקבלת ההצעה לביטוח‪ .‬ידוע לי ששאלון זה‬
‫מהווה חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח‪ ,‬ובמקרה ותשובותיי אינן נכונות ומלאות או במקרה והעלמתי דבר כאמור לעיל לא יהיה הביטוח בתוקף‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ ׀‬
‫חתימה המבוטח‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300103070‬מהדורת ינואר ‪ | 2017‬דף ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬