הפניקס חברה לביטוח בע"מ וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433 קוד מסמך נספח ב' -ייפוי כוח מאת המועמד לביטוח 3011 עבור חברת הביטוח _____________________ אני ________________________________ (שם מלא) ,ת.ז ,______________________________ .מייפה את כוחו/ה של חברת ביטוח /סוכן _______________________________ לדרוש ולקבל עבורי ועבור בני משפחתי אלה: ( _________________________________________________________ .1שם ומספר ת.ז). ( _________________________________________________________ .2שם ומספר ת.ז). ( _________________________________________________________.3שם ומספר ת.ז). ( _________________________________________________________ .4שם ומספר ת.ז). כל מידע הנדרש לו/ה לדעתו/ה לצורך הליך התאמת ביטוח כאמור בסעיף (8א) לחוזר צירוף לביטוח ,לרבות קבלת דף פרטי הביטוח ,קבלת העתק מטופס גילוי נאות של הפוליסה המקורית ודוח שנתי אחרון שנשלח אלי. ייפוי כוח יהיה בתוקף 30ימי עבודה מיום חתימתו. ✗ תאריך שם פרטי שם משפחה חתימת המועמד לביטוח ת.ז. פרטים נוספים הליך ההתאמה נעשה בקשר עם פוליסת: ביטוח למקרה פטירה (“ריסק”) ביטוח מפני אובדן כושר עבודה ביטוח בריאות ביטוח בריאות קולקטיבי ביטוח כללי (מבנה משועבד) אנא ציין מספרי פוליסות ככל שידוע___________________________________________________________________ : פרטי הסוכן /המשווק שם הסוכן /המשווק מספר רישיון מספר טלפון נייד (נדרש לצורך אבטחת המידע שיעבור) *** ככל שלא תצוין כתובת דואר אלקטרוני למשלוח המידע ,המידע יישלח באופן מאובטח ,לכתובת הדואר האלקטרוני ממנה התקבל ייפוי הכוח. הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד כתובת דואר אלקטרוני למשלוח המידע*** ✗ חתימת הסוכן /המשווק | 300106284מהדורת דצמבר | 2016דף 1מתוך 1
© Copyright 2024