Checklista för SVPL – ssk
Datum:_______________
Ssk sign:_________
Namn:
___________________________________________________________________________
Personnummer:
___________________________________________________________________________
Orsak till inläggning:
___________________________________________________________________________
Hälsohistoria:
___________________________________________________________________________
Socialt - ansvarsfördelning:
___________________________________________________________________________
Ansvarig läkare/vårdgivare:
___________________________________________________________________________
Planerade uppföljningsbesök:
___________________________________________________________________________
Läkemedel:
Övertag/egenvård?
Apodos?
Ändringarna gjorda i apodos?
Medicinskåp i hemmet?
Behövs dosett?
Medicindelning?
Vem hämtar ut ev. recept?
Finns mediciner i hemmet?
Elimination:
Inkontinensmaterial?
Förbrukningsmaterial:
Sårvårdsprodukter?
Tillbehör till sondmatning?
Speciell omvårdnad/Medicintekniska produkter:
Beslut om Palliativ vård – brytsamtal?
Läkemedelspump?
Sondmatspump?
Postadress
Box 501
267 25 BJUV
Besöksadress
Mejerigatan 3
Telefon
042 - 850 00
Telefax
042 - 782 32
Postgiro
3 45 82-7
Bankgiro
415-8549
E-post
[email protected]
Org.nr
SE212000-104101
Riskdiagnoser:
Trycksår:
___________________________________________________________________________
Fall – Pågående standardvårdplan för Fallprevention:
___________________________________________________________________________
Nutrition:
___________________________________________________________________________
Samtycke:
NPÖ:
___________________________________________________________________________
Övrigt:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________