Bilaga
till ansökan om rehabiliteringsstöd
Ärendenummer hos AFA Försäkring
Fullmakt och samtycke (fylls i av personen som rehabiliteras)
Genom att underteckna denna blankett lämnar jag
• fullmakt för min arbetsgivare eller annan sökande enligt nedan att ansöka om rehabiliteringsstöd hos
AFA Sjukförsäkringsaktiebolag och ta del av alla handlingar i ärendet
•
samtycke till att AFA Sjukförsäkringsaktiebolag behandlar mina personuppgifter i det aktuella ärendet
avseende rehabiliteringsstöd.
Datum (åååå-mm-dd) för underskrift
-
Namnteckning
-
Personnummer
Namnförtydligande
Information om behandling av personuppgifter
Vid ansökan om rehabiliteringsstöd är AFA Sjukförsäkringsaktiebolag personuppgiftsansvarigt för behandling av
dina personuppgifter. Den som ansöker lämnar uppgifter till oss och vi hämtar också själva uppgifter från SPAR
(Statens personadressregister). Uppgifterna använder vi för att kunna pröva ansökan om rehabiliteringsstöd.
Alla uppgifter som lämnas till oss behandlas i enlighet med personuppgiftslagen som avser att skydda individers
integritet. Vill du veta vilka personuppgifter vi har om dig, eller begära rättelse av felaktiga uppgifter, behöver vi
en skriftlig begäran från dig. Din begäran skickar du till AFA Försäkring Registerutdrag, 106 27 Stockholm.
Du måste ange ditt personnummer och själv underteckna din begäran.
Försäkran (fylls i av ansökande företag eller organisation)
Genom att skriva under denna försäkran bekräftar jag att de uppgifter som har lämnats i ansökan är riktiga samt
att uppgifterna i rehabiliteringsplanen/-beskrivningen, avtalet med rehabiliteringsproducenten (eller offerten) och
fakturakopiorna är korrekta. Jag är medveten om att AFA Sjukförsäkringsaktiebolag har en ensidig rätt att bevilja
eller avslå en ansökan om rehabiliteringsstöd.
Datum (åååå-mm-dd) för underskrift
-
Namnteckning
-
Telefonnummer (även riktnr)
Namnförtydligande
Organisationsnummer
Företagets eller organisationens namn
001
F3010
F3010 16.10
1
-
Postadress
AFA Försäkring
106 27 Stockholm
Besöksadress
Klara Södra Kyrkogata 18
Kundwebbsupport
Telefon vx
08-696 49 49
08-696 40 00
Kundcenter
Telefax
0771-88 00 99
08-696 45 45
Internet och e-post
Org-nr
www.afaforsakring.se
502033-0642