Blanketten tolkas maskinellt
Skriv tydligt
Vi kommunicerar digitalt
Ansökan om ersättning av kostnader
för individuell arbetslivsinriktad rehabilitering
AGS-fonden och AGS-KL Rehabilitering
Ansökan fylls i av sökande (arbetsgivare, Försäkringskassan eller Arbetsförmedlingen)
1 Personuppgifter
Namn
Personnummer
(ååmmdd-nnnn)
-
Mobiltelefonnummer
E-post
2 Sökande
Sökande (namn på arbetsgivare, Försäkringskassa eller arbetsförmedling)
-
Organisationsnummer
Kontaktperson
Mobiltelefonnummer
Telefonnummer (även riktnr)
E-post
3 Anställningsuppgifter
Ange när anställningen började
(åååå-mm-dd)
-
Om anställningen upphört,
ange slutdatum
-
-
-
Yrke/sysselsättning
Ange den anställdes yrkeskategori
Om anställningen regleras av
kollektivavtal, ange fackförbund
Arbetare
Tjänsteman
Byggnadsarbetareförbundet
Fastighetsanställdas
förbund
Handelsanställdas förbund
IF Metall
Pappersindustriarbetareförbundet
GS (Facket för skogs-,
trä- och grafisk bransch)
Svenska Elektrikerförbundet
Transportarbetareförbundet
F0013 15.06
F0013 001
1
Annat fackförbund
Postadress
Rehabilitering - AFA Försäkring
Box 3433
103 68 Stockholm
Besöksadress
Kundcenter
Telefon vx
Internet
Org-nr
08-696 40 00
Telefax
Klara Södra Kyrkogata 18
0771-88 00 99
08-696 45 45
www.afaforsakring.se 502033-0642
4 Uppgifter om rehabiliteringen
Vilken rehabiliteringsåtgärd är aktuell?
Missbruksbehandling
Psykologsamtal
Stresshanteringskurs
Omskolning/arbetsprövning
Livsstilsförändringskurs
Annan rehabiliteringsåtgärd
Under vilken tidsperiod kommer rehabiliteringsåtgärden att genomföras (åååå-mm-dd)
Fr.o.m.
-
-
T.o.m.
-
-
5 Sökt bidrag
Sökandens kostnad (exklusive moms) för rehabiliteringsåtgärden?
Belopp (exklusive moms) som söks från AFA Försäkring?
Obs! AFA Försäkring kan maximalt lämna 50% av rehabiliteringskostnaden i stöd.
6 Rehabiliteringsproducent
Rehabiliteringsproducentens namn
Telefonnummer (även riktnr)
Skicka med
•
•
Kopia på rehabiliteringsplanen eller rehabiliteringsbeskrivningen
Kopia på avtal med rehabiliteringsproducenter
Ansökan skickas till: Rehabilitering - AFA Försäkring, Box 3433, 103 68 Stockholm
Obs! Ansökan till AGS-KL Rehabilitering ska ha inkommit till AFA Försäkring inom 3 månader
från det att rehabiliteringsåtgärden påbörjats. Ansökan kan senare kompletteras med handlingar.
Fullmakt finns
Innan du skickar handlingar till oss behövs en fullmakt från den personen som du söker rehabiliteringsbidraget för.
7 Sökandens underskrift Riktigheten av lämnade anställnings-, företags- och rehabiliteringsuppgifter intygas
Datum (åååå-mm-dd) för underskrift
Namnförtydligande
2
-
F0013 001
-
Namnteckning