BARN- OCH
UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN
SIDA
ANSÖKAN
1 (2)
Om inackorderingstillägg
Skickas till:
Huddinge kommun
Barn- och
utbildningsförvaltningen
Ekonomienheten
141 85 Huddinge
Elev
Efternamn, förnamn
Personnummer (10 siffror)
Gatuadress
Postnummer
Telefonnummer dagtid
Telefonnummer kvällstid
Ort
Studieort
Skolans namn
Skolort
Utbildning (program, inriktning)
Årskurs
Tid för vilken inackorderingstillägg sökes
Hela höstterminen
Hela vårterminen
fr.o.m.
fr.o.m.
t.o.m.
t.o.m.
Inackorderingsadress
Bostadsadress
Postnummer
Telefon
Ort
Reseavstånd
Uppge reseavstånd mellan bostadsort och studieort - färdväg
Avstånd i km
Från till
Övriga upplysningar kan lämnas på baksidan
Mottagare av bidrag – var god texta
Efternamn, förnamn
c/o
Gatuadress
Postnummer
Ort
Utbetalning
Bankkonto
Bankens namn
Plusgiro/personkonto
Clearingnummer
Bankkontonummer
Elevens och målsmans försäkran och underskrift
Ändras förhållanden skall detta anmälas. Återbetalningsskyldighet föreligger vid felaktiga uppgifter. Härmed försäkrar jag att de
uppgifter som lämnas i denna ansökan är sanningsenliga
BUF-GY-0502.150813
Datum
Elevens underskrift
Målsmans underskrift
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON OCH TELEFAX
WEBB OCH E-POST
ORGANISATIONSNR
Barn- och utbildningsförvaltningen
Gymnasieavdelningen
141 85 Huddinge
Gymnasietorget 1, 3 tr.
Huddinge
08-535 300 00
08-535 360 03
www.huddinge.se
[email protected]
212000-0068
SIDA
2 (2)
Övriga upplysningar
Huddinge kommuns beslut
Reseavståndet godkänt
Ja
Nej
Inackorderingstillägget beviljat
Ja
Nej
Beslutat belopp per månad för angiven tid
Beviljas under tiden
…………………………………..kronor
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
HT
VT
Fr.o.m.
t.o.m