Vårdval Västernorrland
Bilaga 1 Ansökan
Allmän barn- och ungdomstandvård
Version 2017
1
1. Uppgifter om sökande
Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande.
Namn på
Vårdgivare
juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare)
Organisationsnummer: *)
Postadress:
Telefon:
Webbplats:
Namn på vårdenhet*
organisatorisk enhet inom hälso- och sjukvården som tillhandahåller hälso- och sjukvård och leds av verksamhetschef eller motsvarande
*Dessa uppgifter redovisas till IVO, Vårdgivarregister. Utdrag från IVO – vårdgivarregister med tillhörande
registreringsnummer ska vid avtalstecknande skickas in till Landstinget Västernorrland.
**) Organisationsnummer
 för aktiebolag, uppge organisationsnummer
 för handels- och kommanditbolag, uppge dels bolagets organisationsnummer och dels
deltagarnas organisations- eller personnummer
 för enskild firma, uppge personnummer
Behörig företrädare i samband med ansökan
Behörig företrädare i samband med tecknande av
kontrakt
Kontaktperson 1, ansvarig för ansökan
Befattning:
Telefon:
Mobil:
E-post:
Kontaktperson 2, ansvarig för kontraktet
Befattning:
Telefon:
Mobil:
E-post:
Verksamhetschefens namn:
Verksamhetschefens kompetens:
Datum för planerad driftstart
Besöksadress, tilltänkt lokal
2
Anvisningar för ansökan
Intresserade vårdgivare inbjuds härmed att ansöka om att bli godkända för att få bedriva
allmän barn- och ungdomstandvård inom valfrihetssystemet. Ansökan avser rätt att bedriva
vård vid en eller flera mottagningar.
Uppdrag och förutsättningar för barn- och ungdomstandvård
Valfrihetssystemet innebär att barn- och ungdomstandvård genomförs av godkända
vårdgivare såväl offentliga som privata utifrån ersättning som landstinget beslutar.
Fritt val innebär att medborgaren har rätt att välja den vårdgivare som landstinget godkänt och
tecknat avtal med inom ramen för Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV).
För att kvalificera sig till att bli vårdgivare inom barn- och ungdomstandvård förutsätts att
ansökan lämnas in och att företaget erhåller ett godkännande för detta. Denna ansökan
genomförs enligt LOV.
Process för vårdval





Ansökan
Godkännande
Avtalstecknande
Verifiering
Verksamhetsstart
Ansökan
Ansökan sker skriftligt genom att ansökningsblanketten lämnas tillsammans med övriga
begärda handlingar.
Mottagande av ansökan sker löpande, vilket innebär att det inte finns ett sista datum när
ansökan ska vara inlämnad.
En (1) ansökan ska lämnas per vårdenhet som sökande vill bedriva verksamhet vid.
Ansökan lämnas i ett exemplar i original.
Ansökan ska vara skriftlig, på svenska och undertecknad av för det sökande företaget behörig
företrädare. Företrädare för företag under bildande ska även ha nödvändiga fullmakter och
tillstånd för att kunna föra företagets talan fullt ut och underteckna ett eventuellt avtal.
Samtliga krav ska besvaras punkt för punkt. Om hänvisning till annat dokument görs är det
viktigt att det tydligt framgår under vilken punkt eller rubrik som informationen finns. Under
punkten övrig information i ansökningsblanketten kan annan information som sökande vill
åberopa lämnas. Om ansökan inte är komplett ifylld, begärda underlag saknas eller om
sökande inte lämnar av landstinget begärda kompletteringar kan handläggningstiden förlängas
eller ansökan avslås.
Om beslut fattas om att avbryta inrättande av valfrihetssystem så kommer samtliga sökande
att underrättas.
3
Avlämnade av ansökan
Ansökan ska skickas i elektroniskt format till nedanstående mailadress:
[email protected] märkt med ”Vårdval Västernorrland Primärvård”
Ansvarig handläggare
Vårdvalschef
Lov barn och ungdomstandvård
Landstinget Västernorrland
871 85 Härnösand
Telefon: 0611-80 000
Om underlaget för ansökan upplevs som otydligt i något avseende är det viktigt att ansvarig
handläggare kontaktas i ett så tidigt skede som möjligt så att missförstånd kan undvikas.
Sekretess
Inkommen ansökan är som regel offentlig handling. Om inte sökande anger annat kommer
landstinget att tolka det som att inte någon information i ansökan omfattas av sekretess.
Sökande som vill att sekretess ska råda måste skriftligen begära detta och precisera vilka
uppgifter som avses samt vilken skada som skulle drabba leverantören om uppgifterna röjs.
Det är landstinget som beslutar och avgör om uppgifterna kan sekretessbeläggas utifrån
gällande lagstiftning.
Villkor för godkännande av ansökan
För att en sökande ska få bedriva allmän barn- och ungdomstandvård förutsätts att denna
ansöker om och godkänns av landstinget för att bedriva denna verksamhet.
Sökande vårdgivare prövas mot de krav som ställs enligt förfrågningsunderlaget. Sökande kan
komma att uteslutas om någon av punkterna enligt 7 kap. 1§ LOV föreligger. Sökande som
uppfyller ställda krav kommer att godkännas av landstinget.
Beslut kommer att meddelas inom 60 dagar efter det att ansökan inkommit.
Om ansökan avslås och sökande anser sig felaktigt behandlad har denne möjlighet att ansöka
om rättelse av beslutet. Sådan ansökan om rättelse lämnas till Förvaltningsrätten i Umeå.
Ansökans giltighetstid
Sökande är bunden av ansökan till dess avtal undertecknats, dock längst i sex (6) månader
efter det att beslut om godkännande meddelats.
Om ansökan blir föremål för rättslig prövning förlängs ansökans giltighetstid fram till dess att
avtal kan tecknas.
Ingående av avtal
Efter meddelande om beslut lämnats, tecknas avtal med godkänd sökande. Ett bindande avtal
uppkommer när det skriftliga avtalet undertecknats av båda parter. Avtalet baseras på hela
underlaget för denna ansökan.
Verifiering
Innan avtalad vårdgivare får starta verksamhet vid en mottagning ska denna verifieras.
Verifiering innebär att landstinget kontrollerar att de avtalsmässiga förutsättningarna för
4
åtagandet är uppfyllda. Detta kan ske genom besök i den aktuella verksamheten, genomgång
av handlingar eller på annat sätt som landstinget finner lämpligt.
Vid verifiering kontrolleras bl.a. lokaler, personalens kompetens, utrustning m.m. uppfyller
ställda krav. När vårdgivaren uppvisar att alla förutsättningarna för uppdraget är uppfyllda
godkänner landstinget driftstart av mottagningsverksamhet.
Om det vid verifieringen visar sig föreligga brister vidtas någon av följande åtgärder:
 Verksamheten får starta men ersättningen från landstinget reduceras helt eller delvis.
 Verksamheten får inte starta innan bristerna är åtgärdade.
 Avtalet sägs upp till förtida upphörande varvid godkännandet automatiskt återkallas.
2. Förutsättningar och godkännande av vårdgivare
Nedan ska ansökande vårdgivare ange om denne tagit del av hela förfrågningsunderlaget,
samt om ansökande vårdgivare accepterar detta underlag. Vidare ska ansökande vårdgivare
ange om denne uppfyller kraven i förfrågningsunderlaget. Genom att acceptera
förfrågningsunderlaget förbinder sig ansökande vårdgivare att arbeta och driva verksamheten
i enlighet med de bestämmelser och villkor som återfinns i förfrågningsunderlaget.
I förfrågningsunderlaget betecknas förekommande krav i den löpande texten med att
begreppet ”ska” anges.
I fältet anmärkning/kommentar har sökande möjlighet att lämna information eller övriga
kommentarer eller redovisningar som sökande vill framhålla. Utrymmet är inte begränsat utan
expanderar normalt efter utrymmesbehov. Räcker inte textfältet till går det bra att bifoga detta
i separat bilaga med hänvisning till bilage- och sidnummer.
Ansökande vårdgivare ska ange om denne har tagit del av, accepterar samt uppfyller de
krav som föreskrivs i:
Förfrågningsunderlag 2017
Tagit del av:
Ja
Nej
Accepterar:
Ja
Nej
Uppfyller kraven:
Anmärkning/kommentar:
Ja
Nej
Bilaga 1 Avtal
Tagit del av:
Ja
Nej
Accepterar:
Ja
Nej
Uppfyller kraven:
Anmärkning/kommentar:
Ja
Nej
5
Till undertecknad ansökan ska ansökande vårdgivare bifoga
Redogörelse av verksamhetsidé, inriktning och mål för verksamheten.
Beskrivning om hur verksamheten ska bedrivas för att uppfylla de fastställda krav
som åligger vårdgivaren enligt ”Förfrågningsunderlag 2013” och tillhörande avtal.
Beskrivning av tilltänkt lokal och hur den uppfyller kraven enligt
”Förfrågningsunderlag 2013” punkt 3.8
Kopia på företagets registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet
(motsvaras i Sverige av Bolagsverket), under förutsättning att
registreringsskyldighet föreligger
Skatteverkets blankett SKV 4820, ska vara ifylld av Skattemyndigheten.
Uppfyllt
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
http://www.skatteverket.se/foretagorganisationer/blanketterbroschyrer/blanketter/info/4820
Ja
Nej
Kopia av anmälan till Socialstyrelsen enligt 2 kap. 1-3 §§ patientsäkerhetslagen
(2010:659).
Ja
Nej
Kreditupplysning från Upplysningscentralen (UC) eller liknande som påvisar en
stabil ekonomi med riskklassificering 3 eller högre. Detta intyg får inte vara äldre
än 3 månader. Om riskklassificering ej kan erhållas se ”Förfrågningsunderlag
2017” punkt 7:3.
Redogörelse för eventuella underleverantörer och former för hur samverkan ska
ske, ”Förfrågningsunderlag 2013” punkt 5.9
Namn på planerad verksamhetschef samt redovisning av dennes dokumenterade
erfarenhet och adekvat kompetens för efterfrågat uppdrag.
Kopia på legitimation för de tandläkare som kommer att utföra uppdraget för
vårdgivarens räkning
Beskrivning om hur vårdgivaren uppfyller följande krav enligt
förfrågningsunderlaget p. 4.8, dvs: ”All personal som behandlar barn ska ha
aktuell barnkompetens vilket inbegriper kunskap om barns och ungas specifika
behov samt om familjers villkor och situation. Barnkompetens innefattar också
kunskap om barns psykosociala utveckling samt kompetens i kommunikation och
bemötande av barn och föräldrar/vårdnadshavare. Vårdgivaren ska sträva efter
att öka sin kompetens inom barn- och ungdomstandvården”.
Redogörelse för hur vårdgivarens kvalitetsledningssystem ska utformas och hur
vårdgivaren ska uppfylla den lagstiftning som finns rörande detta. Redogörelsen
ska belysa det som efterfrågas i ”Förfrågningsunderlag 2013” punkt 4.1
Beskrivning om hur det interna miljöarbetet ska utformas, ”Förfrågningsunderlag
2013” punkt 4.10
Bilaga
nr
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
6
Kopior av för detta uppdrag relevanta försäkringsbrev. Om sökande inte innehar
försäkringar vid tidpunkt för ansökan, ska information lämnas om försäkringar
som denne har för avsikt att teckna, ”Förfrågningsunderlag 2013” punkt 5.10
Eventuellt övriga bilagor som ansökande vårdgivare vill åberopa.
Ja
Nej
Ja
Nej
3. Underskrifter
Ansökande vårdgivare utfäster i och med sin underskrift en sanningsförsäkring avseende
uppfyllanden av i Förfrågningsunderlag 2017 förekommande krav.
Behörig företrädare för vårdgivaren
Ort och datum
Ort och datum
Namn
Namn
Namnförtydligande
Namnförtydligande
7