APURAHAHAKEMUS
lääketieteellistä tutkimusta varten
Ida Montinin Säätiö
PERUSTETTU VUONNA 1971
HAKIJA
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
Korkein suoritettu tutkinto/vuosi
Kotiosoite
Postinumero ja postitoimipaikka
Sähköpostiosoite
Puhelin
Verotuskunta
Nykyinen toimipaikka/opiskelupaikka
Tutkimustyön suorituspaikka
HAKEMUKSEN ALA (täytettävä ehdottomasti)
ASTMA
SYÖPÄTAUDIT
SYDÄNTAUDIT
TUTKIMUKSEN AIHE (Tutkimussuunnitelma liitteenä)
APURAHAN KÄYTTÖTARKOITUS (esim. tutkijan ajankäytön rahoitus)
HAETTU MÄÄRÄ
euroa
Pankkitilin numero
VIIMEISEN KOLMEN VUODEN AIKANA SAADUT APURAHAT (Vuosi, apurahan antaja ja määrä)
VIREILLÄ OLEVAT APURAHAHAKEMUKSET
1
APURAHAHAKEMUS
lääketieteellistä tutkimusta varten
Ida Montinin Säätiö
PERUSTETTU VUONNA 1971
TÄRKEIMMÄT AIKAISEMMAT TOIMI- JA TYÖPAIKAT
VIISI TÄRKEINTÄ JULKAISUA VIIMEISELTÄ VIIDELTÄ VUODELTA
PERUSTELUT APURAHAN SAAMISEKSI
Hakemusta koskeva kirjallinen työn ohjaajan tai valvojan suositus voidaan liittää hakemukseen tai lähettää
suoraan säätiölle
Hakemuksen liitteet (enintään viisi A4-sivua)
Antamiani tietoja saa tallentaa ja luovuttaa toisille suomalaisille apurahoja jakaville yhteisöille apurahojen
jaon ja käytön valvontaa varten.
Paikka
Päivämäärä
Hakijan allekirjoitus
2