Husk der kan være 2 resultater i samme svar!
Hændelse:
En 12-årig pige ses i konsultationen pga. vedvarende hoste. Hun har haft feber i
begyndelsen af forløbet, hun er ikke akut medtaget, og ved stetoskopi høres kun lettere
raslelyde. Lægen beslutter at tage svælgprøve for atypisk lungebetændelse.
Mor ringer til praksis og får at vide at prøven er negativ. Da pigen stadig hoster, tilses hun
igen, og her opdages, at prøvesvar var negativ for Chlamydia pneumoniae, men den var
positiv for Mycoplasma pneumoniae.
Analyse:
Ved abnorme blodprøver kan dette som regel ses tydelig i prøvesvar. Dette er indtil videre
ikke muligt for mikrobiologiske prøver. Man er derfor nødt til at læse teksten nøje hver
gang. Der er visse analyser, der kan analyseres på samme podningsmateriale (eks.
klamydia og GK, og som her atypisk lungebetændelse) og svarene afgives samlet. Indtil
videre er eneste løsning at have særlig opmærksomhed når svar gives.
Denne og lignende hændelser samles, og vi vil arbejde for at muligheder for lignende fejl
mindskes ved mere tydelig svar afgivelse. Vi kender ikke omfanget af denne type
hændelse, og det vil derfor være en god ide at rapportere til DPSD, når sådan noget er
sket. Det kan gøres på https://dpsd.cscscandihealth.com/Form/PublicSubmission.aspx?form=DPSD_Public
Husk du kan få besøg af patientsikkerhedskonsulenten i din klinik eller
efteruddannelsesgruppe.
Ynse de Boer