Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen, der trådte i kraft 1. september 2010. Udvidelsen medfører, at alle sundhedspersoner i primær- og sekundærsektoren skal rapportere alle utilsigtede hændelser (UTH) og fejl i forbindelse med patientbehandling/sundhedsydelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) i Sundhedsstyrelsen Der er i Sundhedsaftalerne 2010 – 2014 beskrevet, hvordan arbejdet med utilsigtede hændelser skal organiseres i Region Sjælland. Formål Det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Rapporteringerne til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) skal medvirke til at identificere indsatsområder, mønstre og tendenser og efterfølgende tiltag til forbedring af patientsikkerheden og øget kvalitet. Den tværsektorielle organisering skal medvirke til at sikre, at viden formidles til aktører i egen organisation og til andre aktører, det være sig sygehuse, ydere i praksissektorer og kommuner. Der skal sikres en spredning af viden både vertikalt og horisontalt i den enkelte kommune og på tværs mellem kommuner, regionale primærsektor og sygehuse. Den tværsektorielle gruppe skal arbejde med rapporterede utilsigtede hændelser, der opstår i samarbejdet mellem en eller flere sektorer og sikre:  Videndeling, herunder læring og igangsættelse af forebyggende initiativer i kommuner og i region  Opfølgning  Forslag til igangsættelse af systemanalyser  Evaluering af såvel samarbejdsstrukturen som de iværksatte initiativer Organisation Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe mødes fire gange årligt. Den regionale risikomanagerfunktion samt en kommunal repræsentant udgør formandskabet i gruppen. Den kommunale repræsentant til formandskabet udpeges en gang årligt ved årets begyndelse. Ved behov vil der nedsættes ad hoc-grupper og med eventuel inddragelse af eksterne sundhedsfaglige konsulenter. Gruppen refererer til Den Administrative Styregruppe. Vers. 1.0. 01-02-2015 SUNDHEDSAFTALE 2015-2018 Side 1 Den regionale risikomanagerfunktion varetager sekretariatsbetjeningen og mødeledelsen af gruppen. Gruppens sammensætning Medlemmerne udpeges af de enkelte interessenter fra følgende sammensætning:  De regionale risikomanagere  Den regionale patientsikkerhedsansvarlige  En risikomanager fra hver sygehusenhed og psykiatrien  En patientsikkerhedsansvarlig/risikomanager fra hver kommune  Det præhospitale område: en risikomanager fra Falck, Roskilde Brandvæsen og Præhospitalt Center  PLO Opgaver. Opgaver:  Utilsigtede hændelser af principiel eller alvorlig karakter drøftes med henblik på at uddrage relevant information samt videndeling med henblik på læring  Formidling af informationer til de øvrige parter i sundhedsvæsenet med henblik på læring  Gruppen kan foreslå, at der foretages analyser af mønstre og tendenser på såvel alvorlige som ikke alvorlige utilsigtede hændelser med henblik på læring  Monitorering af samarbejdet og opfølgning på sundhedsaftalen  Udarbejde løbende rapporter/pjecer, som indeholder et læringsperspektiv. Stoffet formidles til Den Administrative Styregruppe samt relevante samarbejdsfora.  Udarbejde årsrapport som forlægges Den Administrative Styregruppe i maj måned  Proaktiv indsats med forslag til konkrete fokusområder, hvor der er evidens for en særlig risiko for patienterne mellem sektorerne. Udviklingen indenfor udvalgte fokusområder kan med fordel følges og monitoreres, hvorefter indsatsen evalueres og eventuelle nye fokusområder fastlægges  Mellem møder i netværket formidler de enkelte repræsentanter og analysegrupper resultater og iværksatte initiativer via mailinglisten, som sekretariatet vedligeholder  Gruppen kan foreslå, at der afholdes konferencer/seminarer mv., hvis det findes relevant. Sekretariatet varetager den praktiske del heraf Formandskabet:  Indkalder til møder  Udarbejder dagsorden  Udarbejder strategier med henblik på læring og videndeling  Organiserer: monitoreringen af det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde samt rapporter og opgørelser til Den Administrative Styregruppe og øvrige relevante samarbejdsfora Sekretariatsbetjeningen:  Varetager de praktiske forhold  Vedligeholder malingliste  Distribuerer informationer o. lign.  Skriver referat Side 2 Resultater Monitoreringen af data omfatter:  Antal rapporter om tværsektorielle hændelser  Rapporter om mønstre og tendenser i rapporterede hændelser  Antal systemanalyser  Iværksatte initiativer og forslag til implementering  Oversigt over gennemførte handlingsplaner Data bør suppleres af viden fra andre proaktive patientsikkerhedstiltag og viden fra andre regioner og lande. Der udfærdiges en årsrapport som forelægges Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftalerne i maj måned samt relevante samarbejdsfora. Kommissoriet revurderes primo 2015. Side 3