Rev. januar 2017
Henvisningsskema til børnegruppe i Familiecentret
Servicelovens § 11 stk. 3
Det forudsættes at Forældremyndighedsindehaveren har sagt ja til denne henvisning.
Skemaet sendes til Familiecentret: [email protected]
Dato:
Barnets navn:
Barnets cpr. nr.:
Hvem har barnet bopæl hos:
Hvem har forældremyndigheden:
Adresse:
Tlf. nr.
Mail:
Har barnet tidligere været med i en børnegruppe i FC: nej
Henvisers navn:
ja
tlf. nr.:
Årsag til henvisning:
Forælder/nær pårørende har eller har haft et medicin-, stof- eller alkoholproblem:
Forælder/nær pårørende er eller har været psykisk syg:
Forælder/nær pårørende som både har haft/eller har et misbrugsproblem og
psykisk sygdom:
Hvem i familien har en eller flere af ovenstående problematikker ?