Fertilitets- og Endokrinologisk Klinik,
Sjællands Universitetshospital, Roskilde
Vejledning i opsamling af sædprøve til Holbæk
Fertilitetsklinik
Fremgangsmåde:
1. Undgå sædudtømmelse i de sidste 3 døgn inden prøven opsamles.
2. Vask hænder og penis med vand og sæbe, skyl sæben grundigt af og tør efter.
3. Brug det udleverede prøveglas, der er mærket med mandens navn og
personnummer. Det er vigtigt, at al sæden opsamles i glasset.
4. Skru låget godt fast.
5. Prøveglasset holdes tæt ved kroppen, indtil det afleveres på klinikken.
6. Prøven må højst være 2 timer gammel ved aflevering i klinik.
7. Sædprøven skal afleveres - som aftalt med sygeplejerske.
Identifikation:
Eget CPR-nummer
Eget navn
Evt. hustrus CPRnummer
Evt. hustrus navn
Aflevering af
sædprøve aftalt med
sygeplejerske
Dato
Klokkeslæt
□ 8.00
□ 8.30
*Prøvedato
*Klokken
*Antal døgn uden
sædudtømmelse
*Sted ved
sædudtømmelse
*Mandens
underskrift og dato
Modtaget
sædprøve i klinik
(INIT, dato & klokkeslæt)
* Udfyldes af manden
Sædprøveseddel til Holbæk 2016
Bilag til dok. nr.: 226572
□ 9.30
□ hjemme
□ klinik