Tulosta
Kurssihakemus (RAY)
-
kuntoutumiskurssit, avokuntoutusryhmät, teemakurssit
Täytä hakemuksen kaikki kohdat ja varmista, että mukana ovat tarvittavat liitteet. Lisätiedot www.epilepsia.fi ja p-. 050 401 5636.
Hakijan tiedot
Henkilötunnus ______________ Etunimi ja sukunimi ____________________________________________
Puhelinnumero_______________ Sähköpostiosoite ______________________________________________
Lähiosoite _______________________________________________________________________________
Postinumero _________________ Postitoimipaikka _______________________________________________
Hakemus
Kurssi, jolle haet ___________________________________________________________________________
Kurssiaika ___________________ Kurssipaikka _________________________________________________
Mitä toivot kurssilta? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Sairautta koskevat tiedot
Milloin sairastuit epilepsiaan? _________________________________________________________________
Epilepsiatilanteesi tällä hetkellä (mm. kohtaustilanne viimeisen vuoden aikana): _________________________
________________________________________________________________________________________
Epilepsiaa hoitava lääkäri: ___________________________________________________________________
Epilepsian hoitopaikka: ______________________________________________________________________
Muut sairaudet: _______________________________ Sairastumisaika: _______________________________
Muut hoitopaikat: ___________________________________________________________________________
Tarvitsetko sairautesi vuoksi toisen henkilön apua?
En
Kyllä, minkälaista apua?
___________________________________________________________________________________
Käytätkö apuvälineitä?
En
Kyllä, mitä apuvälineitä?
__________________________________________________________________________________________
Mikä on säännöllinen lääkityksesi? _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Työ- ja opiskelutilanne
Olen
□ opiskelija
□ työssä
□ työtön
□ työkyvyttömyyseläkkeellä tai
kuntoutustuella
□ vanhuuseläkkeellä
□ sairauslomalla, ajalla__________________
□ muu, mikä: __________________________
Ammatti (myös entinen): _______________________________________________________________________
Koulutus: ___________________________________________________________________________________
Asuminen
□ asun yksin
□ asun perheen kanssa
□asun palvelutalossa
□ muu, mikä: _______________________
Kurssille hakeva läheinen (jos paikkoja läheisille) ja osoite, ellei sama kuin hakijan:
Nimi
Syntymäaika
___________________________
_________
Suhde kuntoutujaan
___________
___________________________
_________
____________
___________________________
_________
____________
___________________________
_________
____________
___________________________
_________
____________
___________________________
_________
____________
Osoite
Muiden kurssille hakevien perheenjäsenten pitkäaikaissairaudet, avustuksen tarve ja mahdolliset apuvälineet:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
□ Suostun siihen, että kuntoutusasiani käsittelyssä tarpeellisia tietoja saadaan antaa kuntoutuksesta huolehtiville
viranomaisille sekä pyytää näiltä kuntoutusasiani hoitamisessa tarvittavia tietoja.
Paikka: ____________________________________ Aika: ______________________________________________
Huoltajan / hakijan allekirjoitus: ____________________________________________________________________
Liitä hakemukseen lääkärin suositus (B-lausunto tai muu suositus kurssille), jonka perusteella voit hakea matkakulukorvausta Kelalta.
Viikonloppukursseille haettaessa riittää esim. kopio viimeisimmästä lääkärintodistuksesta tai sairauskertomuksesta. Kurssin matkakulut jäävät silloin
itse maksettavaksi.
Kurssihakemus ja sen liitteet eivät saa olla vuotta vanhempia.
Lähetä hakemus: Epilepsialiitto / Kurssit, Malmin kauppatie 26, 00700 Helsinki.