hakulomakkeella
HAKEMUS Aurinkopainotteiset sopeutumisvalmennuskurssit atoopikoille Kanariansaarilla Haen kurssille, merkitse ajankohta: alkujakso Gran Canaria Henkilötiedot: Nimi: Katuosoite: Puhelin päivisin: jälkijakso Ikä: Postinumero: Sähköposti: Henkilötunnus: Postitoimipaikka: Tarve sopeutumisvalmennukselle (voit tarvittaessa jatkaa vastauksia erilliselle paperille): Miksi sopeutumisvalmennus on sinulle tarpeen, ja miten odotat hyötyväsi siihen osallistumisesta? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Kerro lyhyesti tämänhetkisestä elämäntilanteestasi, miten atopia vaikuttaa siihen (esim. sosiaalinen, taloudellinen tai sairauden tämänhetkinen tilanne)? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Minkälaisten asioiden käsittelyä pitäisit kurssilla tärkeänä? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Ihotyyppi ja atooppinen ihottuma: Kuvaile miten luonnonvalo ja mahdollinen saamasi valohoito vaikuttavat atooppiseen ihottumaasi: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Rastita oikea vaihtoehto: I Iho palaa auringossa, ei rusketu II Iho palaa helposti, vähäinen rusketus III Iho palaa joskus, selvä rusketus IV Iho ei juurikaan pala auringossa, ruskettuu helposti □ □ □ □ Sairauslomat atooppisen ihottuman vuoksi viimeisen vuoden aikana: □ ei □ kyllä, ________päivää Osastohoidot atooppisen ihottuman vuoksi viimeisen vuoden aikana: □ ei □ kyllä, ________päivää Allergiat ja muut sairaudet (jatka tarvittaessa erilliselle liitteelle): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Nykyinen lääkitys (myös perus- ja lääkevoiteet): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Avun tarve päivittäisissä toiminnoissa tai liikkumisessa: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Työelämätilanne: □ opiskelija, □ työssä, □työtön, □ eläkkeellä Väritä punaisella jatkuvasti hoitoa vaativat alueet ja sinisellä ajoittain hoitoa vaativat alueet: Aikaisemmat hoidot ja kuntoutus: □ valohoidot, viimeksi_____________ □ kortisonivoiteet □ Protopic/Elidel □ Sandimmun □ muut hoidot ___________________ □ ilmastokuntoutus, vuonna ________ □ muu kuntoutus, mikä ____________ Alkoholin käyttö: □ _______ annosta viikossa / kuukaudessa / vuodessa (alleviivaa sopiva) □ en käytä alkoholia (1 annos = pullo olutta/siideriä/lasi viiniä tai annos väkeviä) Tupakointi: □ en tupakoi □ tupakoin _______ savuketta päivässä Hoitavan lääkärin nimi:____________________________________________________________ Puh:__________________________________________________________________________ Osoite:________________________________________________________________________ Hyväksyn, että hoitaviin lääkäreihini saa ottaa yhteyttä ______________________________________________________________________________ aika ja paikka hakijan allekirjoitus Liitteet: Hakemuksen liitteeksi tarvitaan lääkärin suositus, jossa tulee riittävät tiedot sairaudesta ja lääkityksestä sekä kuntoutuksen tarpeellisuudesta hakijalle. Mikäli haluat hakea Kelan kuntoutusrahaa tai matkakulukorvausta kotimaan matkoista, tulee hakemukseen liittää lääkärin B-lausunto, joka sisältää suosituksen kuntoutuksen tarpeellisuudesta. Palauta hakemus osoitteeseen Iholiitto ry, Teija Launis, Karjalankatu 2 B, 3. krs, 00520 Helsinki 1/2016/TL
© Copyright 2024