Inkomstuppgift
för beräkning av avgift 2017
Jag/vi lämnar ej inkomstuppgifter och godkänner därmed maxtaxan
Personuppgifter sökande
Hemmavarande make/maka/sambo
Personnummer
Personnummer
Namn
Namn
Gatuadress
Gatuadress
Postadress
Postadress
Telefon
Telefon
Uppgifter som hämtas från Pensionsmyndigheten, Försäkringskassan och Skatteverkerket
gällande tilläggspension, inkomstpension, garantipension, premiepension, änkepension, sjukersättning/aktivitetsersättning, bostadstillägg samt inkomster av kapital, behöver inte fyllas i.
Alla inkomster uppges per månad före skatteavdrag
Sökande
Make/maka/sambo
Tjänstepension (AMF, Alecta m.fl)
Tjänstepension (AMF, Alecta m.fl)
Kompletteringspension (KPA)
Kompletteringspension (KPA)
Utländsk pension
Utländsk pension
Livränta
Livränta
Övrig inkomst
Övrig inkomst
Kostnad per år
Kostnad per år
God man, förvaltare
God man, förvaltare
Boendekostnad hyreslägenhet eller bostadsrätt
Hyra kr/mån
kr/mån
Hushållsel ingår i hyran
Värmekostnad
kr/mån
Värme ingår i hyran
Bostadsrättslån ränta
kr/år
Boendekostnad eget hus
Fastighetslån ränta
Boyta
kr/år
Taxeringsvärde
kvm
70% av räntekostnaden för lån på fastighet eller bostadsrätt, tas med i beräkningsunderlaget.
Vid boende i eget hus eller bostadsrätt, räknas uppvärmningskostnader fram genom en
schablonbesräkning på 168 kr/kvm, samt en schablonberäkning på 208 kr/kvm för att få fram
övriga driftskostnader. Pensionsmyndighetens föreskrift samt beräkningsgrund följs.
Alla inkomster och utgifter ska styrkas med kopia på t ex skattedeklaration,
hyresavi, utbetalningsbesked, faktura eller liknande.
Övriga upplysningar
Jag vill att min faktura ska betalas via autogiro. Skicka blankett till mig.
Annan mottagare för faktura och avgiftsbeslut
Namn
Telefon
Gatuadress
God man
Postadress
Närstående
Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifter jag lämnat i denna blankett är fullständiga och
sanningsenliga. Jag är medveten om att jag är skyldig att anmäla framtida förändringar som kan
påverka min avgift. Personuppgifter registreras i sekretesskyddat datasystem och hanteras enligt
personuppgiftslagen, PUL.
Datum
Namnteckning sökande
Datum
Namnteckning make/maka/sambo
Datum
Namnteckning ombud/god man
Blanketten återsändes till:
Mönsterås Kommun
Socialförvaltningen
Box 54
383 22 Mönsterås
För information ring: 0499-17102
0499-17105
kr